Her går det galt

- Mennesker gjør feil. Derfor er det viktig å rette tiltak mot systemnivået som kan hindre menneskelige feil å nå fram til pasienten, skriver Kunnskapssenterert i en pressemelding.

Meldeordningen i Kunnskapssenteret har mottatt nesten 500 meldinger om uønskede pasienthendelser knyttet til manglende oppfølging av prøver og undersøkelser. Prøvesvar blir forvekslet, forsinket, glemt, forlagt og forsvinner. Feil skyldes også IKT- og transportproblemer.

6 Hovedkategorier

Kunnskapssenteret har sortert uheldige hendelser inn i seks hovedkategorier. 

• Identitetsforveksling 
• IKT-problemer 
• Prøvesvar som ikke kommer til rette person
• Feil eller forsinkelser på laboratoriet 
• Prøven kan ikke analyseres pga. feil ved prøve, oppbevaring eller frakt 
• Rekvisisjoner eller prøver som forsvinner.

– Svikten skyldes ofte en kombinasjon av menneskelige feil og mangelfulle rutiner og kan reduseres gjennom systemrettede tiltak, sier seksjonsleder Øystein Flesland i Kunnskapssenteret i en pressemelding.

Alvorlighetsgrad

Mer enn hver femte meldte hendelse ga mild eller moderat pasientskade, mens nesten hver tiende ga alvorligere konsekvenser. De fleste meldingene beskriver hendelser som ikke resulterte i skade på pasient eller som har ukjent skadegrad. (Se figuren under)

Løsningen

Her er listen over hva Kunnskapssentert mener må gjøres for å hindre at det fortsettes å gjøre feil knyttet til manglende oppfølging av prøver og undersøkelser.

• Gjennomfør hendelsesanalyse for å identifisere konkrete områder for systemsvikt (en overordnet anbefaling).
• Automatiser laboratorierekvisisjoner og eliminer manuell innleggelse av data (navn og personnummer) på andre steder enn ved primæridentifikasjon.
• Innfør trådløs strekkodeteknologi for å bekrefte pasientidentitet.
• Sikre korrekt og enhetlig prøvetaking for innlagte pasienter.
• Fjern alle papirer og etiketter i prøvetakingsrom, undersøkelsesrom og operasjonsrom før ny pasient tas inn på rommet og lag en enkel sjekkliste for å sikre at dette er gjort.
• Utvikle og tillate bare IKT-systemer som kan kommunisere med hverandre.
• Test ut nye teknologiske løsninger og evaluer disse med faste intervaller. 
• Evalueringsindikatorer lages av alle berørte parter.
• Sørg for ekstra kontroll når teknologi og manuelle rutiner kombineres.
• Etabler opplæringsprogram og trening i alle tekniske prosedyrer for alt relevant personell i alle avdelinger.
• Sørg for at kliniske avdelinger og medisinske serviceavdelinger samarbeider om entydige rutiner og undervisningsopplegg.