fbpx Glemte ordet «minimum» i medisinlisten – endte med lovbrudd Hopp til hovedinnhold

Glemte ordet «minimum» i medisinlisten – endte med lovbrudd

Medisinliste
BEKLAGER: – Vi beklager hendelsen, og vi lærer av det, sier kommunalsjef Trygve Øverby. Trysil kommune har gått over til digitale legemiddellister. Mangler dobbeltkontrollen, kommer det varsel. (Listen på bildet er ikke fra Trysil.) Illustrasjonsfoto: Marit Fonn
Medisinlisten ble ikke ble dobbeltkontrollert av sykepleier. – Det er opp til dem som deler ut medisinene, at listene er oppdaterte, korrekte og signerte, sier fylkeslege Harald Vallgårda.

Hjemmetjenesten i Trysil avsluttet antibiotikakuren til en eldre mann uten at dette var bestemt av lege. Dette er lovbrudd, fastslår Fylkesmannen i Innlandet.

Det er avisen Østlendingen [for abonnenter] som skriver om saken 4. februar.

Fikk to epikriser fra sykehuset

Ifølge avisen var det pårørende som klaget til Fylkesmannen. Våren 2018 ble pasienten skrevet ut fra sykehus. Det ble skrevet to epikriser etter sykehusoppholdet. Pasienten skal ha antibiotika i «minimum to måneder», sto det i den ene. I den andre sto det «minimum tre måneder».

Likevel ble antibiotikabehandlingen avsluttet etter to måneder.

Behandlingen pasienten fikk av hjemmesykepleien i Trysil kommune, var ikke forsvarlig, skriver Fylkesmannen i et brev til Trysil kommune.

Hvordan kunne dette skje?

Håndskrevet medisinliste – utelot ordet «minimum»

Hjemmesykepleien laget en håndskrevet medisinliste ut fra epikrisen fra sykehuset.

Det var ingen elektronisk meldingsjournal mellom hjemmesykepleien og fastlegen før tre måneder etter at pasienten ble sendt hjem fra sykehuset, heter det i brevet, skriver Østlendingen.

I den håndskrevne medisinlisten skrev den ansatte «i to måneder», ikke «minimum to måneder».

Hjemmesykepleien sluttet altså å gi antibiotika etter to måneder – uten at dette var avtalt med lege.

Fylkeslegen: – De ansatte må holde seg til rutiner og prosedyrer

– Hva er det mest alvorlige i denne saken?

– At det ikke er oppdaterte og kontrollerte legemiddellister når det deles ut legemidler til pasientene, sier fylkeslege Harald Vallgårda til Sykepleien.

– De ansatte må holde seg til rutiner og prosedyrer, så det ikke blir feilmedisinering.

– Menneskelig svikt forekommer ofte

Hendelsen fikk ingen alvorlige konsekvenser for pasienten, opplyser Trygve Øverby, kommunalsjef for helse, omsorg og sosial i Trysil.

– Men det er ikke avgjørende for utfallet i saken, sier fylkeslege Vallgårda

– Hvor vanlig tror du dette er?

– Menneskelig svikt forekommer jo ofte. Jeg vet ikke hvor vanlig det er å ikke oppdatere legemiddellistene, men vi får jo sånne saker både titt og ofte.

Ingen konsekvenser for ansatte

Saken har ikke fått følger for noen av de ansatte i hjemmesykepleien.

– Men det blir et press på institusjonen, som har ansvar for at prosedyrene blir fulgt. Det blir en påminnelse om at man må skjerpe seg, og ansatte blir mer bevisst på å unngå å gjøre feil, sier Vallgårda.

– Når det kommer brev fra Fylkesmannen, er det alvor. Det er ingen småsak når Fylkesmannen er involvert.

Legen forskriver, sykepleier oppdaterer

Harald Vallgårda håper på ringvirkninger, og at det vil bli snakket om avgjørelsen fra Fylkesmannen.

Det er legen, enten det er sykehuslegen, sykehjemslegen eller fastlegen, som forskriver medisinene:

– Men det er opp til dem som deler ut medisinene at listene er oppdaterte, korrekte og signerte, sier fylkeslege Harald Vallgårda.

Kommunalsjefen: – Vi beklager, og vi lærer

– Menneskelig svikt skjer. Vi har rundt 400 pasientoverganger i året, altså skifte mellom sykehus, hjemmetjeneste og sykehjem, sier kommunalsjef Trygve Øverby.

– Vi beklager hendelsen, og vi lærer av det.

Øverby påpeker at feilen skjedde fordi listen ikke ble dobbeltkontrollert av sykepleier.

Men rutinene er blitt bedre, forteller han:

– Nå kommer det opp et rødt varsel i rapporteringssystemet for medisinering, dersom dobbeltkontroll ikke er gjort. Før hadde vi manuelle systemer for å føre lister.

Med det digitale systemet er det nesten umulig at slike glipper skal skje igjen, mener Øverby.

– Men vi kan aldri garantere at menneskelig svikt ikke vil skje igjen.

– Hvordan blir de inolverte ansatte fulgt opp?

– Avdelingsleder har fulgt dem opp, blant annet med samtaler, sier Øverby.

– Samhandlingen mellom sykehus og kommune foregår ikke alltid like godt

– Hva syns du er det mest alvorlige i saken her?

– At det faktisk skjedde, og at det kunne fått alvorlige konsekvenser for pasienten, sier Trygve Øverby.

– Vi beklager hendelsen, og vi lærer av det.

Kommunalsjefen legger til:

– Det som skjedde, er vårt ansvar, men samhandlingen mellom sykehus og kommune foregår ikke alltid like godt. Det blir nok bedre etter hvert som de digitale systemene er mer samkjørte.

Som følge av pliktbruddet har Fylkesmannen bedt kommunen vurdere hvilke forhold som har påvirket og bidratt til lovbruddet.

Kommunen er også blitt bedt om å lage en tiltaksplan innen 1. april.

Les også:

Undersøkelse: Får ikke tak i sykepleier for å gjøre dobbeltkontroll

Medisiner
HENLAGT: Vi mener det ikke er vilkår for å legge ned påstand om tvungen behandling i form av psykisk helsevern i denne saken, sier politiadvokat Cathrine Krohn ved Vest politidistrikt. Foto: Bo Mathisen
Utfører du dobbeltkontroll i henhold til retningslinjene?

Om du kan svare «ja, i alle ledd etter prosedyren», er du i selskap med drøyt halvparten av sykepleierne i en spørreundersøkelse Sykepleien har utført. (Se faktaboks nederst.)

53 prosent av de nærmere 1300 spurte sykepleierne krysset nemlig av for dette på spørsmålet om dobbeltkontroll.

Les også: Tre av ti sykepleiere frykter ukentlig å gjøre feil som skader pasientene

Den andre halvparten svarte slik på spørsmålet om de selv utfører dobbeltkontroll i henhold til retningslinjene: 

24 prosent svarte «ja, men ikke i alle ledd». Litt færre, 20 prosent, svarte «ikke alltid». 2 prosent svarte «ofte ikke», mens 1 prosent svarte «sjelden eller aldri» på dette spørsmålet. 

De aller fleste, 85 prosent, svarte at de kjenner prosedyren for dobbeltkontroll der de jobber. For 12 prosent var ikke dette en aktuell problemstilling, og 4 prosent svarer at de ikke kjenner til denne prosedyren der de jobber.

Får ikke tak i sykepleier

De som ikke utfører dobbeltkontroll i alle ledd etter prosedyren, svarer også om årsaker til dette. Langt de fleste peker på at forholdene er slik at de ikke får tak i en sykepleier til. En annen årsak flere krysser av på, er at det tar for mye tid. 

Helsedirektoratet ga i 2018 ut et læringsnotat om dobbeltkontroll.

Her blir det pekt på flere årsaker til at det skjer feil rundt dobbeltkontrollen. Forstyrrelser og avbrytelser under kontrollen og å gjøre kontrollen på «autopilot» kan føre til at det blir feil. Her er årsaker som listes opp i læringsnotatet:

  • Varierende eller manglende forståelse av hvordan dobbeltkontroll skal utføres.
  • Det tas for gitt at dobbeltkontroll er en effektiv barriere, uten at det stilles spørsmål ved om den virker.
  • Dårlig etterlevelse av krav til dobbeltkontroll, blant annet begrunnet med tidsnød og mangel på kvalifisert personale.
  • For dårlig tilpasning av skriftlige prosedyrer/krav til hva som er mulig å følge i praksis.
  • Forstyrrelser og avbrytelser under kontrollen.
  • For stor tillit til kolleger.
  • Ansvarsfraskrivelse når det er flere involverte.
  • Kontrollen gjøres på «autopilot», slik at feil ikke oppdages

Seks punkter for riktig dobbeltkontroll

Hva må så til for å gjøre riktig dobbeltkontroll? I læringsnotatet er det satt opp seks punkter for å få til dette:

1. Opplæring som sikrer en felles forståelse av at kontrollen, skal starte med ordinasjon og jevnlig repetisjon av dette.

2. Kontrollen skal utføres uavhengig og selvstendig; man skal ikke stå sammen eller muntlig fortelle hva som skal kontrolleres.

3. Dobbeltkontrollen bør begrenses til legemidler/situasjoner der feil kan gi alvorlige følger for pasient.

4. Fysisk og organisatorisk tilrettelegging slik at kontrollen kan utføres uten unødige forstyrrelser og med kvalifisert personale tilgjengelig.

5. Registrer de feilene som avdekkes i dobbeltkontrollen. Det gir bedre kjennskap til og kunnskap om hvilke feil som oppstår i håndteringen av legemidler. Dermed kan det gjøres tiltak for å unngå slike feil.

6. Lukket legemiddelsløyfe med strekkodekontroll vil begrense behovet for dobbeltkontroll. Men manuelle kontroller vil fortsatt være nødvendig ved for eksempel tilberedning og der den automatiserte prosessen fravikes.

Dobbeltkontroll

Ifølge Legemiddelhåndteringsforskriften defineres dobbeltkontroll slik: «(…) når to personer, som hver for seg, og ved å signere manuelt eller elektronisk, bekrefter at en oppgave er utført korrekt, og i henhold til eventuelt fastsatt prosedyre». Rundskriv til forskriften anbefaler at dobbeltkontroll utføres i de trinnene av legemiddelhåndteringen der det er størst risiko for feil, og spesielt for legemidler der feil kan få alvorlige følger for pasienten.

Hvordan dobbeltkontroll skal utføres vil beskrives mer detaljert i prosedyrer på det enkelte sykehus. Det er for eksempel i prosedyren ved St. Olavs hospital presisert at legemiddel, dose, administrasjonsmåte og eventuelt hastighet skal kontrolleres mot legens forordning i kurven. Det står også hvilke legemidler/situasjoner som skal dobbeltkontrolleres.

Kilde: Læringsnotat fra Meldeordingen, Helsedirektoratet

Om undersøkelsen:

Spørreundersøkelsen ble sendt ut til 10 000 sykepleier fra et randomisert uttrekk av Norsk Sykepleierforbunds medlemsregister.

2008 personer har besvart undersøkelsen, 1410 av dem har besvart den fullstendig.

Undersøkelsen ble sendt ut på e-post. Det ble sendt ut to påminnelser. Det ble gitt informasjon om at undersøkelsen var helt anonym og at redaksjonen tar ansvar for at kommentarer eller fortellinger som blir gjengitt ikke skal kunne føres tilbake til aktørene.