Glemte ordet «minimum» i medisinlisten – endte med lovbrudd

Hjemmetjenesten i Trysil avsluttet antibiotikakuren til en eldre mann uten at dette var bestemt av lege. Dette er lovbrudd, fastslår Fylkesmannen i Innlandet.

Det er avisen Østlendingen [for abonnenter] som skriver om saken 4. februar.

Fikk to epikriser fra sykehuset

Ifølge avisen var det pårørende som klaget til Fylkesmannen. Våren 2018 ble pasienten skrevet ut fra sykehus. Det ble skrevet to epikriser etter sykehusoppholdet. Pasienten skal ha antibiotika i «minimum to måneder», sto det i den ene. I den andre sto det «minimum tre måneder».

Likevel ble antibiotikabehandlingen avsluttet etter to måneder.

Behandlingen pasienten fikk av hjemmesykepleien i Trysil kommune, var ikke forsvarlig, skriver Fylkesmannen i et brev til Trysil kommune.

Hvordan kunne dette skje?

Håndskrevet medisinliste – utelot ordet «minimum»

Hjemmesykepleien laget en håndskrevet medisinliste ut fra epikrisen fra sykehuset.

Det var ingen elektronisk meldingsjournal mellom hjemmesykepleien og fastlegen før tre måneder etter at pasienten ble sendt hjem fra sykehuset, heter det i brevet, skriver Østlendingen.

I den håndskrevne medisinlisten skrev den ansatte «i to måneder», ikke «minimum to måneder».

Hjemmesykepleien sluttet altså å gi antibiotika etter to måneder – uten at dette var avtalt med lege.

Fylkeslegen: – De ansatte må holde seg til rutiner og prosedyrer

– Hva er det mest alvorlige i denne saken?

– At det ikke er oppdaterte og kontrollerte legemiddellister når det deles ut legemidler til pasientene, sier fylkeslege Harald Vallgårda til Sykepleien.

– De ansatte må holde seg til rutiner og prosedyrer, så det ikke blir feilmedisinering.

– Menneskelig svikt forekommer ofte

Hendelsen fikk ingen alvorlige konsekvenser for pasienten, opplyser Trygve Øverby, kommunalsjef for helse, omsorg og sosial i Trysil.

– Men det er ikke avgjørende for utfallet i saken, sier fylkeslege Vallgårda

– Hvor vanlig tror du dette er?

– Menneskelig svikt forekommer jo ofte. Jeg vet ikke hvor vanlig det er å ikke oppdatere legemiddellistene, men vi får jo sånne saker både titt og ofte.

Ingen konsekvenser for ansatte

Saken har ikke fått følger for noen av de ansatte i hjemmesykepleien.

– Men det blir et press på institusjonen, som har ansvar for at prosedyrene blir fulgt. Det blir en påminnelse om at man må skjerpe seg, og ansatte blir mer bevisst på å unngå å gjøre feil, sier Vallgårda.

– Når det kommer brev fra Fylkesmannen, er det alvor. Det er ingen småsak når Fylkesmannen er involvert.

Legen forskriver, sykepleier oppdaterer

Harald Vallgårda håper på ringvirkninger, og at det vil bli snakket om avgjørelsen fra Fylkesmannen.

Det er legen, enten det er sykehuslegen, sykehjemslegen eller fastlegen, som forskriver medisinene:

– Men det er opp til dem som deler ut medisinene at listene er oppdaterte, korrekte og signerte, sier fylkeslege Harald Vallgårda.

Kommunalsjefen: – Vi beklager, og vi lærer

– Menneskelig svikt skjer. Vi har rundt 400 pasientoverganger i året, altså skifte mellom sykehus, hjemmetjeneste og sykehjem, sier kommunalsjef Trygve Øverby.

– Vi beklager hendelsen, og vi lærer av det.

Øverby påpeker at feilen skjedde fordi listen ikke ble dobbeltkontrollert av sykepleier.

Men rutinene er blitt bedre, forteller han:

– Nå kommer det opp et rødt varsel i rapporteringssystemet for medisinering, dersom dobbeltkontroll ikke er gjort. Før hadde vi manuelle systemer for å føre lister.

Med det digitale systemet er det nesten umulig at slike glipper skal skje igjen, mener Øverby.

– Men vi kan aldri garantere at menneskelig svikt ikke vil skje igjen.

– Hvordan blir de inolverte ansatte fulgt opp?

– Avdelingsleder har fulgt dem opp, blant annet med samtaler, sier Øverby.

– Samhandlingen mellom sykehus og kommune foregår ikke alltid like godt

– Hva syns du er det mest alvorlige i saken her?

– At det faktisk skjedde, og at det kunne fått alvorlige konsekvenser for pasienten, sier Trygve Øverby.

– Vi beklager hendelsen, og vi lærer av det.

Kommunalsjefen legger til:

– Det som skjedde, er vårt ansvar, men samhandlingen mellom sykehus og kommune foregår ikke alltid like godt. Det blir nok bedre etter hvert som de digitale systemene er mer samkjørte.

Som følge av pliktbruddet har Fylkesmannen bedt kommunen vurdere hvilke forhold som har påvirket og bidratt til lovbruddet.

Kommunen er også blitt bedt om å lage en tiltaksplan innen 1. april.