Hastebehandler omstridt krefttest

Før jul satte helseminister Anne-Grete Strøm-Erichsen ned foten for Helsedirektoratets planer om å stoppe hpv-testing. Hun garanterte at testingen skulle fortsette.

Nå har direktoratet i ekspressfart lagt premisser som utelukker en av testene. I et brev fra direktoratet varsles det endringer i eksisterende retningslinjer fra 1. februar i år. Fagmiljøene har fått frist til lørdag med å komme med innspill.

- Dette handler for mye om følelser og for lite om fag, mener avdelingssjef Gunnar Skov Simonsen på avdeling for mikrobiologi og smittevern ved Universitetssykehuset i Nord-Norge.

Han mener direktoratet burde vært mer ydmyke overfor faglige argumenter.

Overmoden sak

Hpv-test brukes for å plukke ut de kvinnene som har risiko for å få livmorhalskreft. Stridens kjerne har hele tiden vært hvilken test som er best. Helsedirektoratet har hevdet at en av testene som er i bruk utsetter kvinner for unødig risiko, men er kraftig motsagt av patologer og mikrobiologer, som bruker testen i praksis.

Likevel mener prosjektdirektør Hans Petter Aarseth i Helsedirektoratet at saken er overmoden.

- Vi kan ikke lenger utsette kvinner for en risiko vi mener ligger i dagens praksis, sier han.

Nyttig test

Direktoratet frykter at kvinner kan få falske negative svar. Det vil si at de har hpv-virus som kan medføre kreftrisiko, men det fanges ikke opp.

Den ene typen test, hpv m-rna, undersøker fem ulike virus. Det er mellom tolv til femten typer som antas å kunne gi kreft, men det er stor forskjell i hvor aggressive de forskjellige typene er. M-rna-testen finner de fem mest aggressive. Denne testen avdekker hpv-infeksjoner som er blitt kroniske, og det er de som kan gi kreft. Den andre typen test, hpv dna, kan undersøke for langt flere typer, men skiller ikke mellom forbigående og kroniske infeksjoner. En forbigående infeksjon gir ikke kreftrisiko. Det betyr at kvinner vil teste positivt for hpv, uten at de har reell risiko for sykdom.

I brevet fra direktoratet, som er sendt 15. desember, står det at den hpv-testen som velges må testes mot minimum tolv av de vanligste hpv-typene som kan føre til kreft.

Avdelingssjef Rune Lilleng ved avdeling for patologi på Drammen sykehus har gode erfaringer med å teste for m-rna. Han har aldri opplevd det som en risiko å benytte den.

- I vurderingen av hva som skal gjøres inngår ikke bare hpv-svaret, sier han.

- Men også resultatet av den mikroskopiske undersøkelsen av celleprøven.

Heller ikke avdelingssjef Ingjerd Lien Kvelstad ved avdeling for patologi på sykehuset Innlandet frykter at m-rna-testen utsetter kvinner for unødig risiko.

- Vi bruker denne testen og ønsker å fortsette med det, sier hun.

Mer treffsikker

På UNN brukes det også m-rna-test. Gunnar Skov Simonsen er ikke redd for at det utsetter kvinner for risiko. Derimot mener han denne typen test er mer treffsikker.

- Dette er snakk om screening, sier han.

- Det er viktig å finne flest mulig av dem med risiko for sykdom, men det er også viktig at vi finner dem med reell risiko og ikke engster for mange unødig.

Også han peker på at svaret på hpv-test vurderes sammen med celleprøve. Er en kvinne hpv-negativ, blir hun likevel kontrollert med ny celleprøve.

Spørsmålet er om direktoratet da mener det utsetter kvinner for risiko når det gjøres på denne måten.

- Ja, hvis de følger algoritmen for hpv-testing, nei, hvis de gjør som på UNN, sier Aarseth.

Ved å legge til en ekstra celleprøve etter negativ hpv-test, går de utover algoritmen som skal følges ved hpv-testing.

- Hvorfor kan man ikke gjøre som på UNN?

- Fordi det vil medføre en betydelig ekstrakostnad som det ikke er dokumentert nytteeffekt av.

Før jul uttalte direktoratet at utgiftene til testing ikke var tema i vurderingen.

- Hadde vi visst det var en gevinst, skulle vi gjerne brukt ti millioner, sa Aarseth da.

- Men de som bruker m-rna-testen mener den er til stor klinisk nytte, lytter dere til dem?

- Vi gjør for så vidt det, men vi må forholde oss til det vedtatte algoritmen og gjøre den best mulig, slik at vi finner flest mulig kvinner som har risiko for å få livmorhalskreft. Om vi skal forandre algoritmen, er en annen diskusjon.

Evaluering gir ikke svar

Også internasjonalt diskuteres det hvilken type test som er best egnet i screeningprogram mot livmorhalskreft.

Den norske hpv-testingen er et prøveprosjekt i regi av Kreftregisteret, og skulle vært evaluert. Fagfolk har tidligere bedt om at praksis ikke endres før evalueringen er klar. Nå sier Aarseth at en evaluering ikke vil gi relevante svar i denne diskusjonen. Derfor må direktoratet bygge avgjørelsene på annen kunnskap og erfaring.

Han erkjenner at fagfolk har fått kort frist.

- Men vi mente at det var gjort så mye forarbeid i dennen saken at det var nok tid.

Gunnar Skov Simonsen minner om at hpv-testing er et faglig vanskelig område med ulike meninger. Han synes det er merkelig at direktoratet allerede har valgt side.

- Det undrer meg at direktoratet vil ekskludere én type test uten å gjøre det innenfor en ramme som gir mer kunnskap om hvilken test som er best, sier han.

FAKTA:

Hpv

Humant papillomavirus (hpv) er årsak til nesten all livmorhalskreft. Viruset er svært smittsomt og overføres ved sex. De fleste blir smittet en eller flere ganger i livet. Vanligvis går infeksjonen over av seg selv, men hos noen få blir den kronisk. Det er disse som har risiko for kreft.

Fordi kreften utvikler seg over tid gjennom celleforandringer, er den mulig å forebygge. Celleforandringer kan oppdages og fjernes, slik at kreft kan unngås. I Norge anbefales alle kvinner mellom 25 og 69 år å ta celleprøver fra livmorhalsen hvert tredje år. Etter at dette ble satt i system, er både forekomst og dødelighet av sykdommen redusert. Men det er et problem at celleprøver ikke fanger opp alle kvinner med alvorlige celleforandringer. Derfor brukes hpv-test i tillegg til celleprøve når celleprøven viser lette eller usikre celleforandringer. Årlig oppdages det slike forandringer hos tusenvis av norske kvinner. Svaret på hpv-testen brukes i vurderingen av hvordan disse skal følges opp.

Å fjerne celleforandringer

Alle kvinner med alvorlige celleforandringer anbefales å få dem fjernet. Det gjøres ved å operere bort en bit av livmorhalsen. Inngrepet regnes for å være enkelt og kalles konisering. Men det gir økt risiko for prematur fødsel ved senere graviditet.

3 000 norske kvinner koniseres hvert år. Mange av dem ville aldri utviklet kreft, men det er i dag umulig å vite hvilke alvorlige celleforandringer som vil utvikle seg til kreft og hvilke som ikke vil det.

Hpv-test

Det fins to hovedtyper hpv-tester.

Hpv dna-test finner dna av hpv-viruset, det vil si at virus er til stede på livmorhalsen. Testen sier ingen ting om virusinfeksjonen er forbigående eller kronisk. Flere av dna-testene undersøker for tolv eller flere hpv-virus som antas å kunne føre til livmorhalskreft.

Hpv m-rna-test finner kreftfremkallende proteiner som produseres når viruset har endret cellens arvemateriale. Denne testen er positiv hos kvinner med alvorlige celleforandringer. Det er disse som har risiko for å utvikle kreft. Den m-rna-testen som brukes i Norge undersøker fem ulike hpv-virus.