Dokumentasjon er en sentral del av det pasientnære arbeidet

Jeg leser med interesse Sykepleiens artikkel den 19. september om sykepleieres bruk av elektronisk pasientjournal (EPJ). Undersøkelsens funn om sykepleieres nærmere to timer bruk av EPJ daglig fremstilles som overraskende – og uønsket. 

De fleste vil være enige om at dobbeltdokumentasjon eller bruk av flere overlappende systemer samtidig er tidsmisbruk. Men artikkelen blir ensidig når dokumentasjon framstilles som motsetning til pasientnært arbeid. Her trengs supplerende perspektiver, for dokumentasjon i klinisk sykepleie utgjør en sentral del av det pasientnære arbeidet.

Sikrer kontinuitet og pasientsikkerhet i sykepleien

Å skriftliggjøre informasjon om den enkelte pasient, nedtegne funksjonsnivå, hva som er viktig for vedkommende og familien, samt planlegge og evaluere tiltak i en sykepleieplan er avgjørende i en kontinuerlig sykepleietjeneste. Ikke minst skal omsorgen være forutsigbar uavhengig av hvem som er på vakt. 

Dokumentasjon av høy kvalitet forutsetter også kompetanse som kan identifisere og formulere den enkelte pasients ønsker, verdier, opplevelser og forståelse av egen sykdom og situasjon, viser en studie av Ekman og medarbeidere fra 2011. En studie foretatt av Canzan og medarbeidere fra 2014 viser at sykepleiere definerte god planlegging og evaluering som del av omsorg i sykepleie selv om denne ikke alltid var direkte synlig for pasientene.

Administrasjon av legemidler er en del av den nødvendige dokumentasjonen. Tenk konsekvensene om ikke kveldsvakten har dokumentert at ordinert smertelindring er gitt og nattevakten gir dosen på nytt? Elektronisk kurve bidrar til økt pasientsikkerhet av legemiddelhåndtering – og krever tidsbruk for sykepleierne.

Dokumentasjon ivaretar omsorg og kvalitet

På en typisk dagvakt brukes dokumentasjonstiden blant annet til å hente frem informasjon om pasientene, justering av sykepleieplan når situasjonen endrer seg, vurderinger av iverksatte tiltak, meldinger til kommunen ved utreiseplanlegging, samt nødvendige innlogginger i elektronisk kurve for å kontrollere og signere for legemidler og infusjoner til ulike tidspunkt. 

Selv om dokumentasjonsarbeidet utføres ved en skjerm, ved pasientsengen eller på et annet rom, sentrerer det likevel rundt de pasientene sykepleier har ansvar for og er nødvendig for å ivareta omsorg, kontinuitet, kvalitet og pasientsikkerhet for den enkelte pasient. 

Treghet, innloggingsproblemer og systemfeil nevnes som frustrerende faktorer i Sykepleiens artikkel. Lav systemfunksjonalitet, svak opplæring, systemusikkerhet og opplevelse av tidspress bidrar til å øke frustrasjonsnivået for sluttbrukerne og kan arte seg som teknologisk stress, viser en studie av undertegnede og kolleger fra 2022. 

Dokumentasjon blir en belastning når andre oppgaver presser på

Opplevelsen av dokumentasjonen som en tidstyv,som stjeler tid fra pasientnært arbeid, ligger ikke alltid i dokumentasjonen i seg selv. Dokumentasjonen kan imidlertid oppleves som en merbelastning kombinert med mange av de andre oppgavene sykepleier har å gjøre; i møte med pasient, med pårørende, med andre fagpersoner og andre omsorgsnivå. 

Høy pasientgjennomstrømning kan øke mengden dokumenter og reduserer samtidig sykepleiernes tilgjengelige tid. Det kan gi mangelfull informasjon om pasienten i dokumentasjonen som resultat. 

Sykepleietjenestens tidsutfordringer ligger dermed ikke utelukkende i å få ned dokumentasjonstiden, men i vel så stor grad i å rydde tid slik at sykepleiere kan utøve og dokumentere systematisk personsentrert sykepleie og omsorg. 

Ansvarlige sykehuseiere, kommunesektor og myndigheter må sørge for å avlaste sykepleiere for oppgaver som like godt kan gjøres av andre slik at tid frigjøres til å ivareta alle sider ved det pasientnære arbeidet, inkludert dokumentasjon i EPJ.