fbpx Beslutningsstøtteverktøy sårbehandling | Sykepleien

Strukturert vurdering av sår

TIMES er et verktøy for strukturerte vurderinger av sår som kan legge til rette for kontinuitet, oppdaterte behandlingsplaner og redusert helingstid. Ved å fylle ut punktene i denne applikasjonen vil du få en god beskrivelse av såret. Vi har i tillegg lagt til noen generelle forslag til tiltak på hvert TIMES-punkt.

En vurdering med TIMES anbefales brukt ved hvert bandasjeskift, men måling av sårstørrelsen kan gjøres hver andre til fjerde uke. Les gjerne denne artikkelen for en mer inngående beskrivelse av verktøyet. Når du bruker TIMES, skal du også være klar over at alle sår skal ha en sårdiagnose. Etterspør sårdiagnosen hvis den ikke foreligger. Husk at hovedprinsippet i møte med pasienter med sår alltid skal være en helhetlig tilnærming til pasienten.

Hvis det ikke er bedring i sårets tilstand i løpet av to til fire uker etter at optimal behandling er igangsatt, må behandlingen revurderes, og du må bedømme om pasienten skal henvises til spesialister.  

Slik legger du TIMES sårvurdering til på mobilen din

Slik lager du snarvei på iPhone
1) Trykk på firkanten med pil og sveip til du ser «Legg til hjemskjerm»-merket.
2) Gi snarveien et navn, for eksempel «TIMES».

Slik lager du snarvei på Android
1) Trykk på menysymbolet (de tre prikkene) og velg «Add to Home screen» eller «Legg til på startside» på norsk.
2) Gi snarveien et navn, for eksempel «TIMES».

Hva vil du kalle undersøkelsen

Kun for egen identifisering, f. eks. "Morgen fredag", "Rom 201" eller liknende.

Sårets bredde

Mål såret horisontalt der såret er på sitt bredeste. Tallene er målt i millimeter, f. eks. 35 mm

Sårets høyde

Mål såret vertikalt der såret er på sitt høyeste. Tallene er målt i millimeter, f. eks. 35 mm

T01
I02
M03
E04
S05

Strukturert vurdering av sår

TIMES er et verktøy for strukturerte vurderinger av sår som kan legge til rette for kontinuitet, oppdaterte behandlingsplaner og redusert helingstid. Ved å fylle ut punktene i denne applikasjonen vil du få en god beskrivelse av såret. Vi har i tillegg lagt til noen generelle forslag til tiltak på hvert TIMES-punkt.

En vurdering med TIMES anbefales brukt ved hvert bandasjeskift, men måling av sårstørrelsen kan gjøres hver andre til fjerde uke. Les gjerne denne artikkelen for en mer inngående beskrivelse av verktøyet. Når du bruker TIMES, skal du også være klar over at alle sår skal ha en sårdiagnose. Etterspør sårdiagnosen hvis den ikke foreligger. Husk at hovedprinsippet i møte med pasienter med sår alltid skal være en helhetlig tilnærming til pasienten.

Hvis det ikke er bedring i sårets tilstand i løpet av to til fire uker etter at optimal behandling er igangsatt, må behandlingen revurderes, og du må bedømme om pasienten skal henvises til spesialister.  

Slik legger du TIMES sårvurdering til på mobilen din

Slik lager du snarvei på iPhone
1) Trykk på firkanten med pil og sveip til du ser «Legg til hjemskjerm»-merket.
2) Gi snarveien et navn, for eksempel «TIMES».

Slik lager du snarvei på Android
1) Trykk på menysymbolet (de tre prikkene) og velg «Add to Home screen» eller «Legg til på startside» på norsk.
2) Gi snarveien et navn, for eksempel «TIMES».

T

T - tissue (vev)

Vevet i sårbunnen kan beskrives ved å gjengi farger og struktur. Det kan være flere farger og strukturer i såret på samme tid.

Hvilken farge og hvilken struktur har sårbunnen?

Hvilken farge har sårbunnen?
Kan være:

Friskt granulasjonsvev

Mulig tiltak:

Ro, fuktighet og minst mulig skade på vevet

Kan være:

Begynnende huddannelse   

Mulig tiltak:

Ro, fuktighet og minst mulig skade på vevet

Kan være:

Mulig lokal infeksjon eller inflammasjon

Mulig tiltak:

Debridering av kyndig personell og/eller bruk av antibakterielle midler

Kan være:

Fibrin eller gul nekrose 

Mulig tiltak:

Debridering av kyndig personell og bruk av antibakterielle midler

Kan være:

Nekrose eller tørket hematom

Mulig tiltak:

Debridering og antibakterielle midler. Tørre, svarte nekroser skal man i noen tilfeller la ligge.

Hvilken struktur har sårbunnen?
Kan være:

Nekrotisk vev

Mulig tiltak:

Debridering og antibakterielle midler. Tørre, svarte nekroser skal man i noen tilfeller la ligge. 

Kan være:

Senilt granulasjonsvev

Mulig tiltak:

Bør skjæres bort med skalpell av kyndig personell

Kan være:

Normal sårsekresjon

Mulig tiltak:

Fortsett med samme behandling forutsatt at såret blir mindre

Kan være:

Forhøyet sårsekresjon

Mulig tiltak:

Endre behandling, avhengig av årsaken til den økte sekresjonen

Kan være:

Hypergranulasjon

Mulig tiltak:

Vurder lokalt antibakterielt middel og sterk kortisonkrem i såret

Kan være:

Høy bakteriell aktivitet i såret

Mulig tiltak:

Omfattende debridering av kyndig personell og sanering av ikke-levedyktig vev

Kan være:

Bakteriell biofilm

Mulig tiltak:

Debridering og antibakterielle midler

I

I - infeksjon eller inflammasjon

Inflammasjonsfasen er en naturlig del av sårhelingen fordi den bidrar til å reparere skadet vev, men vanskelig helende sår kan stagnere i inflammasjons- og proliferasjonsfasen (nydannelsesfasen). Enkelte symptomer i inflammasjonsfasen likner på infeksjonstegn, men det er viktig å klargjøre om såret er i inflammasjonsfasen, eller om det er en sårinfeksjon fordi behandlingen er ulik.

Har såret noen tegn på inflammasjon eller infeksjon?
Kan være:

Gå videre til neste punkt

Kan være:

Mangelfull kompresjon og/eller høy inflammasjon eller sårinfeksjon

Mulig tiltak:

Avklar årsaken til økningen og sett igang tiltak

Kan være:

Hypergranulasjon, høy bakteriell byrde

Mulig tiltak:

Vurder oppstart av lokalt antibakterielt middel og sterk kortisonkrem i såret

Kan være:

Kartlegg årsaken til smerten. Lokal inflammasjon eller sårinfeksjon?

Mulig tiltak:

Undersøk lokale og systemiske infeksjonstegn

Kan være:

Lokal inflammasjon eller infeksjon

Mulig tiltak:

Undersøk lokale og systemiske infeksjonstegn

Kan være:

Lokal inflammasjon eller infeksjon

Mulig tiltak:

Vurder om det er nytilkommet eller økende. Undersøk årsaken, og iverksett tiltak.

Kan være:

Høy bakteriell aktivitet

Mulig tiltak:

Undersøk lokale og systemiske infeksjonstegn. Ta bakteriell prøve i samråd med lege.

Kan være:

Infeksjon

Mulig tiltak:

Undersøk lokale og systemiske infeksjonstegn. Vurder oppstart av antibakteriell behandling.

M

M - moisture (sårvæske)

Produksjon av sårvæske er en naturlig reaksjon ved vevsskade. Generelt avtar mengden sårvæske når såret heles, men i vanskelig helende sår kan det forekomme store mengder sårvæske over tid fordi de er lenge i inflammasjonsfasen. Store sår væsker mer enn små. 

Hvilken mengde sårvæske i såret, og hvilken farge/konsistens har sårvæsken? Vær klar over at vurdering av mengde er subjektivt og avhenger av skiftefrekvens og valg av bandasje.

Hvilken mengde væske er det i såret?
Kan være:

Såret er i ferd med å hele, eller sårhelingen har stoppet opp

Mulig tiltak:

Ved sårheling: ro, fuktighet og varme. Ved stagnert sårheling: vurder å debridere og/eller endre behandingen.

Kan være:

Aktivitet i såret. Kan være både gunstig og ugunstig.

Mulig tiltak:

Observer sårets utvikling og størrelse

Kan være:

Uhensiktsmessig behandling, mangelfull kompresjon og/eller høy bakteriell aktivitet

Mulig tiltak:

Sjekk kompresjonsbehandlingen og om lokal sårbehandling er tilfredsstillende utført

Hvilken farge/konsistens har sårvæsken?
Kan være:

Sannsynlighet for Pseudomonasinfeksjon

Mulig tiltak:

Produkter som inneholder PHMB, jod eller eddik

Kan være:

Kan inneholde fibrin pga. inflammasjon eller infeksjon

Mulig tiltak:

Observer infeksjonstegn

Kan være:

Kan inneholde protein pga. inflammasjon eller infeksjon, rester av nekroser, eller det kan være egenskaper ved enkelte bandasjer

Mulig tiltak:

Grundig vurdering av såret, inklusiv undermineringer

Kan være:

Kan skyldes feil- eller underernæring (sårvæsken inneholder proteiner)

Mulig tiltak:

Kontroller at kompresjonsbehandling er tilfredstillende utført

Kan være:

Normalt i små mengder

Mulig tiltak:

Ingen tiltak

Kan være:

Vurder om bandasjen har skadet sårbunnen

Mulig tiltak:

Beskytt sårbunnen

E

E – edges (sårkantene)

Beskriv sårkantene og endring av størrelse.

Beskriv sårkantene
Kan være:

Indikasjon på at såret heles

Mulig tiltak:

Beskytt nydannet vev

Kan være:

Kan skyldes vedvarende trykk, f.eks. ved feilstillinger i føttene. Hos diabetikere kan det være kallus.

Mulig tiltak:

Regelmessig fjerning av kyndig kliniker

Kan være:

Skyldes inflammasjon eller infeksjon

Mulig tiltak:

Avklar om det er infeksjon i såret. Vurder effekten av eventuell kompresjon.

Kan være:

Hemmer sårhelingen

Mulig tiltak:

Vurder bandasjevalg og skiftefrekvens. Beskytt sårkantene med barrierekrem eller sinksalve.

Har sårets størrelse endret seg?
Kan være:

Normalt, det vi ønsker

Mulig tiltak:

Forutsatt at såret lukker seg innenfra, er dette positivt. Fortsett behandlingen så sant TIMES er tilfredsstillende.

Kan være:

Vurder effekten av pågående behandling sammen med konklusjonen fra TIMES

Mulig tiltak:

Sjekk at oppsatt prosedyre er fulgt. Hvis den er fulgt, må ny prosedyre vurderes.

Kan være:

Feil behandling eller svikt i behandlingen.

Mulig tiltak:

Sjekk at oppsatt prosedyre er fulgt. Hvis den er fulgt, må ny prosedyre vurderes.

S

S – surrounding skin (huden omkring såret)

Hudproblemer følger ofte vanskelig helende sår og kan virke inn på sårhelingen.

Hudproblemer følger ofte vanskelig helende sår og kan virke inn på sårhelingen.
Kan være:

Hudsykdom, dårlig sirkulert hud, aldersbetingede endringer

Mulig tiltak:

Generell hudpleie. Smør med fuktighetskrem.

Kan være:

Sårvæske

Mulig tiltak:

Vurder bandasjevalg og skiftefrekvens. Bruk barriereprodukter der huden kan komme i kontakt med urin og avføring.

Kan være:

Irritasjon av produkter, kroppsvæsker, sårvæske eller stase på grunn av venøs hypertensjon

Mulig tiltak:

Vurder bandasjevalg og skiftefrekvens

Kan være:

Virker negativt inn på sårhelingen

Mulig tiltak:

Vurder kompresjonsbehandling

Kan være:

Hudsykdom

Mulig tiltak:

Vurder type eksem og hensiktsmessig behandling

Kan være:

Tegn på venøs hypertensjon og/eller tidligere venøst leggsår

Mulig tiltak:

Livslang kompresjonsbehandling med tilpassede strømper

TIMES Rapport

19.04.2024
mm
mm

T - Tissue (vev)

I - Infeksjon eller inflammasjon

M - Moisture (sårveske)

E - (sårkantene)

S - Surrounding skin (huden omkring såret)

Ingen informasjon blir lagret på noen server ved utfylling av rapporten. Hvis du ønsker å bevare resultatet, finnes det en mulighet for å eksportere sluttrapporten til en PDF-fil. Vi henviser til personvern og lokale rutiner for bruk av eksportfunksjonen. 

Vektøyet er utviklet i samarbeid med Edda Johansen og Arne Langøen og vil være under uvikling i samarbeid med klinikere.

Annonse
Annonse