1024 treff for Litteratur
Samarbeid med pårørende i sykehjem
SAMMENDRAG: Artikkelen beskriver et fagutviklingsprosjekt om samarbeid med pårørende i sykehjem og har fokus på prosessen og utfordringer knyttet til fagutviklingsarbeid i en slik kontekst. Å drive fagutviklingsarbeid i en sykehjemsavdeling er en tidkrevende prosess. Det kreves aktiv innsats for å forankre prosjektet i avdelingen og gi personalet en opplevelse av at prosjektet er deres. Artikkelen har beskrevet deler av prosessen i fagutviklingsprosjektet «Samarbeid med pårørende i en rehabiliterings- og korttidsavdeling». Prosessen har vært «kronglete», og krevd justeringer underveis. Vi mener at denne prosessen gir et realistisk bilde av noen av de utfordringene man kan stå overfor når det iverksettes fagutviklingsprosjekter i sykehjem. Det er også viktig å synliggjøre problematiske og utfordrende prosesser slik at andre kan lære av disse erfaringene.
«Samarbeid med pårørende» er et av flere
fagutviklingsprosjekter som gjennomføres i regi av
Undervisningssykehjemsprosjektet i Oslo (USP). Hensikten med å
drive fagutviklingsprosjekter er å kvalitetsutvikle sykehjemmets
tjenestetilbud på en systematisk måte. Dette innebærer at
situasjonen/problemområdet som fagutviklingsprosjektet omhandler
kartlegges før det blir iverksatt tiltak/handlinger. Prosjektet må
også evalueres systematisk. De ulike fasene i fagutviklingsarbeid
er beskrevet i en tidligere artikkel(1).
Bakgrunn for prosjektet
Avdelingen hadde selv meddelt USP at den ønsket samarbeid med
pårørende som satsingsområde for fagutvikling.
Fagutviklingsprosjektet startet høsten 2001, og ble gjennomført på
en korttids- og rehabiliteringsavdeling som har to
pasientkategorier:
1. Pasienter som er i en rehabiliteringsprosess
2. Pasienter som er på korttidsopphold av ulike årsaker.
Et godt samarbeid med pårørende er viktig for å nå avdelingens
mål; at rehabiliteringspasienter som kommer til avdelingen skal
kunne klare seg hjemme, når dette er faglig forsvarlig. Hensikten
med korttidsopphold kan være svært varierende. Det kan for eksempel
være å avlaste pårørende slik at den eldre kan fortsette å bo
hjemme, eller å gi hjemmeboende eldre sosial kontakt for en
periode.
Fagutviklingsprosjektets mål var å utvikle mer systematiske
planer og rutiner for hvordan samarbeidet med pårørende skal være i
den tiden pasienten er i avdelingen. Det gjelder både
rehabiliteringspasienter og pasienter på korttidsplass. Da
prosjektet startet, fantes det skriftlige planer for samarbeid med
rehabiliteringspasienters pårørende. Personalet ønsket imidlertid å
videreutvikle disse og å arbeide med å anvende planene mer
systematisk. Det fantes ingen tilsvarende skriftlige planer for
pasienter på korttidsplass.
Funn i litteraturen
Samarbeid mellom pårørende og personale i sykehjem er i liten
grad beskrevet i litteraturen (2). Studiene konsentrerer seg
hovedsakelig om situasjoner med permanent flytting til sykehjem.
Det ble ikke funnet litteratur som fokuserer på samspillet mellom
familien/pårørende og personalet i en rehabiliterings- og
korttidsavdeling i sykehjem. Det ble imidlertid funnet en artikkel
med fokus på relasjonen mellom personalet og aldersdemente
personers pårørende i en korttidsavdeling (avlastningsopphold) i
sykehus (3). Vi mener at flere aspekter i litteraturen om permanent
flytting er relevante også for samarbeidet mellom personale og
pårørende i en rehabiliterings- og korttidsavdeling.
Litteraturen vi har funnet tar hovedsakelig de pårørendes
perspektiv (2,4,5), og fokuserer særlig på situasjonen rundt
flyttingen til sykehjem (6,7,8). Pårørendes behov etter at et
familiemedlem er flyttet til sykehjem og familiens involvering i
sykehjemmet, har i liten grad vært studert (2,9,10). For personalet
er det viktig å ha kunnskap om pårørendes opplevelser og reaksjoner
i forbindelse med at en som står dem nær skal ha et opphold på
sykehjem. Det er også viktig å ta hensyn til pårørendes perspektiv
når planer for samarbeid med dem skal utvikles.
Relasjonen mellom pårørende og sykehjemspersonale
Det er beskrevet at mange pårørende opplever det som vanskelig
å få kontakt med personalet, og at de opplever at personalet ikke
har tid til dem i en travel hverdag. Fordi pårørende ser lite til
personalet kan relasjonen oppleves som overflatisk (2,3). Samtidig
beskrives personalet som hyggelig og pårørende beundrer dem.
Pårørende uttrykker at de har forståelse for personalets stressete
og vanskelige arbeidssituasjon, men de gir ikke uttrykk for dette
overfor personalet. Pårørende er usikre på hvordan de skal
kommunisere sine erfaringer, og mangel på kommunikasjon fører også
til at personalet ikke får anerkjennelse for det de gjør.
Kommunikasjonsproblemer kan føre til usikkerhet og mistillit (6) og
til konflikter (9). Personalet mister en informasjonskilde som
kunne gitt den eldre personen forbedret pleie (2).
Studier av samspillet mellom pårørende og personalet påpeker at
pårørende opplever at det er de som må ta ansvar for å etablere
kontakt og kommunikasjon med personalet. De må også ta ansvar for å
oppsøke personalet for å få informasjon (2,3). Pårørende opplever
at personalet ikke er aktive nok når det gjelder å be dem om
informasjon (3). Hvordan kontakten blir, er avhengig av hvor aktive
de pårørende er. I situasjoner hvor de er passive, gis bare helt
nødvendig informasjon. Dersom pårørende aktivt tar initiativ til
kontakt og oppsøker informasjon, kan det utvikles en mer positiv
relasjon, og derved bedres informasjonen (2).
Pårørende har ofte en lang «karriere» som omsorgsgiver for sine
nærmeste før de kommer i kontakt med sykehjemmet (11). Mange mener
at de har en «ekspertkunnskap» i forhold til sitt familiemedlem som
de ønsker å formidle til personalet, slik at den kan danne grunnlag
for pleien (2,6,9). De pårørende anser det som svært viktig at
deres meninger og synspunkter tas alvorlig, og at deres beskrivelse
av pasientens tidligere livshistorie blir trodd og tatt hensyn til
(10).
Det er beskrevet at i mange situasjoner kan pårørende ta ut
sinne og frustrasjon overfor personalet, og for enkelte kan dette
bli den dominerende oppfatningen av pårørende. I mange tilfeller
mangler personalet strategier for å takle slike situasjoner og
ønsker å beskytte seg mot det de oppfatter som urettferdige klager.
Dette kan føre til at enkelte forsøker å unngå kontakt med
pårørende (3). I stedet for å se på slike reaksjoner fra pårørende
som en mulighet til å forbedre tilbudet i avdelingen, oppleves de
som personlig kritikk. Ved aktivt å oppsøke pårørende, er det mulig
å skape en kultur med rom for åpenhet til å diskutere problemene
(3).
Relasjonen mellom pårørende og personalet kan også være preget
av mangel på forståelse for den andre parts situasjon (9). Nolan og
Dellasega (9) påpeker at det er svært viktig at relasjonen mellom
personalet og pårørende oppfattes som en toveisprosess, og at
personalets opplevelser og erfaringer også synliggjøres. Pårørende
må dessuten ha kunnskap om hva sykehjemmet kan tilby, så det ikke
skapes urealistiske forventninger. En god relasjon innebærer også
at pårørende respekterer og verdsetter personalet og dets
kompetanse, og at de anerkjenner den relasjonen personalet
etablerer til beboeren (12). Det er også viktig at personalet er
bevisst på betydningen av familie og venner i sykehjemmet, og at
beboeren blir oppfattet som en unik person (2,13,14). For å få en
positiv relasjon, er det viktig at personalet også er vàr for
pårørendes følelser og opplevelser (10). En økt bevisstgjøring på
dette området, vil øke forståelsen for familiens behov (2).
Tiltak for bedre samhandling
Det hevdes at selv med kunnskap om hva som er viktig for å
etablere gode relasjoner mellom pårørende og personalet, gjøres det
lite systematisk arbeid for å bruke denne kunnskapen i praksis. Det
er nødvendig å erkjenne at aktiv innsats for å etablere et godt
samarbeid med pårørende er en viktig del av oppgavene i et sykehjem
(9).
Det bør være enighet blant personalet i en avdeling om hva som
er god praksis i forhold til å involvere pårørende (3). Det er
nødvendig at det avsettes tilstrekkelig tid til dette arbeidet og
at det klargjøres hvem som er ansvarlig. Det er nødvendig å skape
anerkjennelse for og avklare rollene i relasjonen (6,9). Relasjonen
til pårørende bør oppfattes som gjensidig, og pårørendes bidrag som
viktig for det tilbudet som gis i avdelingen (3). Det er også
viktig å skape et vennlig og åpent miljø, som oppfordrer til besøk
(9). Når det legges vekt på å skape en positiv og mer likeverdig
relasjon mellom personalet og pårørende, reduseres konfliktene (9).
Litteraturen om samhandling mellom pårørende og personalet
legger vekt på behovet for å forbedre kommunikasjonen mellom disse
gruppene (2,9,15). Personalet bør bli mer tilgjengelig for
pårørende og være sitt ansvar bevisst når det gjelder å etablere
gode relasjoner (6). Det må også bli en økt bevisstgjøring i
forhold til pårørendes erfaringer, opplevelser og følelser. Noe som
vil påvirke relasjonen positivt, er et samarbeid mellom pårørende
og personalet i forbindelse med konkrete oppgaver (2).
Generelle tiltak som foreslås for å forbedre personalets
kommunikasjon og samhandling med pårørende, er å øke den enkeltes
kunnskap og gi muligheter for refleksjon. Dette kan for eksempel
skje ved internundervisning. Andre tiltak for å forbedre relasjonen
er individuelle og planlagte samtaler, og å utvikle metoder for
toveis tilbakemelding om forhold som angår beboeren og relasjonen
mellom pårørende og personalet. Pårørendes engasjement bør også
dokumenteres (10).
Det er beskrevet at pårørende ønsker økt involvering (2), også
i forbindelse med korttidsopphold (3). Pårørende mener at en av
årsakene til at de er for lite involvert, er relasjonen mellom dem
og personalet (3). Ønsket om å involvere seg mer under et
korttidsopphold knyttes til pleie, planlegging av hjemreise eller
overføring til sykehjem. For at pårørende skal oppleve at de er
tilstrekkelig involvert, er det viktig at de får informasjon, at de
deltar i beslutningsprosesser, at det er noen de kan kontakte når
de har behov for det og at de opplever at tjenesten er tilpasset
deres behov (3).
Flere funn i litteraturen hadde betydning for dette
fagutviklingsprosjektet, spesielt i prosjektets senere fase. Et
viktig moment som blir påpekt, er at pårørende ofte opplever at de
må ta ansvar for å etablere kontakt og kommunikasjon med
personalet, og selv oppsøke personalet for å få informasjon.
Pårørende synes heller ikke at personalet er aktive nok når det
gjelder å innhente informasjon fra dem, og at kontakten er avhengig
av hvor aktive de pårørende er (2,3). Dette dokumenterer
betydningen av å arbeide aktivt for å lage best mulige planer og
«standardiserte» rutiner for samarbeidet med pårørende, slik at
samarbeidet i minst mulig grad blir opp til den enkelte pleier
eller pårørende.
Prosessen i fagutviklingsprosjektet
Avklaring av fokus
Gjennom samtaler med avdelingsleder og i personalmøter
utkrystalliserte «Vanskelige samtaler med pårørende» seg som et
aktuelt problemområde. Personalet hadde en opplevelse av at
problemene ofte oppsto i samtaler om hensikten og målet med
oppholdet i avdelingen, og om pasienten kunne reise hjem etter
oppholdet. Personalet hadde også en oppfatning av at disse
vanskelige samtalene ofte oppsto i formelle møter. Personalets
umiddelbare ønske var å lære seg teknikker for å håndtere slike
situasjoner på en god måte.
Systematisk kartlegging av problemområdet
Til tross for at temaet ble drøftet i flere møter med
personalgruppen, var det vanskelig å få tak i hva disse vanskelige
samtalene egentlig innebar, grunnen til at de oppsto og hvor ofte
de forekom. Derfor var det viktig å kartlegge situasjoner med
vanskelige samtaler på en systematisk måte. God kunnskap om
problemområdet er vesentlig for å kunne finne frem til gode og
relevante tiltak.
En arbeidsgruppe begynte å utarbeide et kartleggingsskjema som
kunne beskrive noen kjennetegn ved vanskelige samtaler. Gruppen
besto av to fra personalet og en ansatt i USP. Skjemaet ble drøftet
i flere personalmøter hvor alle i avdelingen kunne komme med
synspunkter. Kartleggingen skulle avdekke faktorer som avdelingen
måtte være særlig oppmerksom på når planer og rutiner for samarbeid
med pårørende skulle videreutvikles. I skjemaet ble følgende
forhold kartlagt: Når og hvor oppsto situasjonen, pårørendes
relasjon til pasienten, kjennetegn ved pasienten (kjønn, alder,
sivil status, bosted), hvor pasienten var innlagt fra, type plass i
avdelingen, diagnose, tema for samtalen, og hvordan pårørende var
informert om pasientens situasjon.
Kartleggingsskjemaet var ferdig i slutten av januar 2002. I
perioden 1. februar til 15. juni 2002 skulle skjemaet fylles ut
hver gang personalet opplevde en samtale med pårørende som
vanskelig. Det kunne innebære at det ble fylt ut flere skjemaer for
én pasient. Det var opp til den enkelte å definere hva som var en
vanskelig samtale.
Presentasjon og kritisk vurdering av resultatene
I denne perioden ble det bare fylt ut fem kartleggingsskjemaer,
og to av skjemaene gjaldt samme pasient. Til tross for et så lite
antall utfylte skjemaer velger vi, for å gi leseren en best mulig
oversikt, å presentere noen av resultatene i tabells form (se
tabell 1).
Fem skjemaer som angår fire pasienter er et lite grunnlag å
trekke bastante konklusjoner på. Vi ser imidlertid at resultatene
«utfordrer» noen av de antakelsene personalet hadde om vanskelige
samtaler med pårørende. Tre av situasjonene oppsto på pasientens
rom, det vil si i en uformell samtale. Personalet mente at de
vanskelige samtalene var knyttet til formelle møter. Personalet
hadde også en antakelse om at de vanskelige samtalene ofte
omhandlet spørsmålet om pasienten var i stand til å klare seg
hjemme eller ikke. Kartleggingsskjemaene viste imidlertid at i fire
av fem situasjoner var temaet i samtalen faglige spørsmål knyttet
til rehabiliteringen. En av personalets antakelser var også at
«vanskelige møter» med pårørende hadde sammenheng med mangelfull
informasjon. Av tabellen fremgår det at det var avholdt møte med
alle pasientenes pårørende, og personalets vurdering var at
pårørende hadde fått informasjon. Dette kan tolkes på minst to
måter; at informasjonen var utilstrekkelig eller ikke ble formidlet
på en god måte, eller at det er andre forhold enn mangel på
informasjon som har betydning i disse situasjonene. Litteraturen
dokumenterer at informasjon er viktig for å oppnå en god relasjon
med pårørende. Spørsmålet er om det er innholdet i informasjonen
eller måten den blir gitt på som gjør informasjonen mangelfull.
Vurdering av hva som skjedde i forbindelse med
kartleggingen
Fordi det bare ble utfylt fem skjemaer i kartleggingsperioden,
startet en prosess i avdelingen for å finne ut hva dette kunne
skyldes. Mulige årsaker til at skjemaet ikke var utfylt ble drøftet
åpent, blant annet i personalmøter. Spørsmål som ble stilt i denne
fasen var: Har det ikke oppstått situasjoner med vanskelige
samtaler i denne perioden? Ifølge en deltaker i arbeidsgruppen
hadde personalgruppen diskutert flere slike episoder. Det var
derfor grunn til å anta at det hadde vært flere situasjoner enn de
fem som ble kartlagt. Da var det viktig å spørre: Det har oppstått
situasjoner, men kartleggingsskjemaet ble ikke utfylt. Er det mulig
å finne en eller flere forklaringer på dette? I samtalene rundt
dette spørsmålet kom det frem at i tidsrommet for kartleggingen av
vanskelige samtaler var det omorganiseringer i sykehjemmet og
avdelingen samtidig som det var skifte av avdelingsleder.
Personalet hadde opplevd denne perioden som svært arbeidskrevende,
og kartleggingsarbeidet hadde derfor kommet i bakgrunnen.
En annen viktig faktor var at det i samme periode ble innført
en «bestiller-utfører»-modell i bydelen som innebar at bydelen
opprettet et «bestillerkontor». Beslutningene om hvilke
tjenestetilbud personer i bydelen skal få, tas nå på dette nivået.
Avdelingen erfarte at bydelens bestillerkontor hadde overtatt en
del av kontakten med pårørende, spesielt på områder personalet
mente var «utløsende faktorer» for vanskelige samtaler.
Noe som også kan ha hatt betydning for at ikke flere vanskelige
samtaler med pårørende ble kartlagt, hadde med personalets
oppfatning av problemområdet å gjøre. Flere uttrykte at det var høy
terskel for å definere en situasjon eller et møte som «vanskelig».
De ga uttrykk for at det i ettertid var lett å tenke: «Jeg klarte
det - det var jo ikke så vanskelig. Andre har klart det uten å
kalle det en vanskelig situasjon, og da må jo jeg også klare det».
Det kom også frem at slike samtaler ikke lenger ble betegnet som
«vanskelige», men «utfordrende».
Et tredje forhold som sannsynligvis også hadde betydning, var
personalets motivasjon. Til tross for at kartleggingsskjemaet ble
utarbeidet i en arbeidsgruppe bestående av personalet fra
avdelingen og diskutert på flere personalmøter, kan det i ettertid
se ut som om personalets eierforhold til skjemaet ikke var godt
nok. Enkelte uttrykte at de så på kartleggingsskjemaet som USPs
skjema. Et annet moment var at enkelte syntes det var vanskelig å
forstå betydningen av å kartlegge over en såpass lang periode. Det
tok for lang tid før de kunne se noen resultater.
Avklaring av prosjektets videre utvikling
Det ble holdt flere møter i avdelingen for å avklare om det var
grunnlag for å fortsette prosjektet, og eventuelt i hvilken form.
Flere forhold måtte vurderes i denne fasen. Selv om USP ønsket å
fortsette kartleggingen av vanskelige samtaler med pårørende, var
det viktig å ta hensyn til personalets motivasjon og ønsker. De fem
utfylte skjemaene viste at pårørende hadde fått informasjon, men ga
ingen opplysninger om innholdet i informasjonen.
Litteraturgjennomgangen hadde klarlagt forhold som var av
betydning, og relevante tiltak som kunne forbedre relasjonen. Dette
ga et grunnlag for å arbeide videre med å kvalitetssikre og utvikle
informasjonen som gis til pårørende.
Høsten 2002 deltok flere i personalgruppen på et seminar hvor
ett tema var samarbeid med pårørende. Dette ga inspirasjon til å
fortsette prosjektet, men nå med fokus på å utarbeide konkrete
retningslinjer for samarbeidet med pårørende. Det ble derfor en
avveining mellom USPs ønske om å fortsette kartleggingen, og at
innholdet skulle styres av at det var avdelingens prosjekt. Å
fortsette arbeidet på en slik måte at en ivaretok personalets
motivasjon for å arbeide med prosjektet ble besluttet.
Justering av prosjektet
Etter denne «krisen» i fagutviklingsprosjektet, gikk arbeidet
over i fase II som startet med å beskrive kvalitetsmål for
samarbeidet med pårørende i avdelingen. I tillegg ble det beskrevet
tiltak som personalet mente kunne bidra til å nå målene. Hensikten
var å videreutvikle de rutinene for samarbeid med pårørende som
allerede eksisterte i avdelingen. Systemer og planer som har til
hensikt å sikre at det gis informasjon til pårørende, at pasientens
opphold i avdelingen og hjemreisen planlegges systematisk og i god
tid og at pårørende informeres om dette, er under utarbeidelse.
Dette arbeidet pågår fortsatt og er basert på at informasjon er en
viktig forutsetning for å få til et godt samarbeid med pårørende.
Arbeidet er også basert på litteratur som beskriver hvordan
pårørende opplever samarbeidet med personalet.
Avsluttende refleksjoner
Å drive fagutviklingsarbeid i en sykehjemsavdeling er en
tidkrevende prosess. Det kreves aktiv innsats for å forankre
prosjektet i avdelingen og gi personalet en opplevelse av at
prosjektet er deres. Samtidig kreves det at prosjektet holdes
«levende» for personalet i en travel hverdag preget av oppgaver og
situasjoner som må løses her og nå. Dette er en utfordring,
spesielt når man opplever at det personalet er opptatt av kan være
svært situasjonsbetinget. Valget av fokus på vanskelige samtaler
med pårørende tidlig i fagutviklingsprosjektet, var sannsynligvis
et eksempel på dette. Avdelingen hadde opplevd et par spesielt
vanskelige situasjoner i tiden rett før dette valget ble tatt.
Oppsummering
Artikkelen har beskrevet deler av prosessen i
fagutviklingsprosjektet «Samarbeid med pårørende i en
rehabiliterings- og korttidsavdeling». Prosessen har vært
«kronglete», og krevd justeringer underveis. Vi mener at denne
prosessen gir et realistisk bilde av noen av de utfordringene man
kan stå overfor når det iverksettes fagutviklingsprosjekter i
sykehjem. Det er også viktig å synliggjøre problematiske og
utfordrende prosesser slik at andre kan lære av disse erfaringene.
Litteratur:
1. Bergland Å, Hestetun M, Sellevold GS. Systematisk
fagutvikling i sykehjem - en måte å bedre tjenesten på. Erfaringer
fra tre fagutviklingsprosjekter ved Undervisningssykehjemmet i
Oslo. Sykepleien 2003;91(7):36-41.
2. Hertzberg A, Ekman S, Axelsson K. Staff activities and
behaviour are the source of many feelings: relatives' interactions
and relationships with staff in nursing homes. Journal of Clinical
Nursing 2001;10(3):380-8.
3. Walker E, Dewar BJ. How do we facilitate carers' involvement
in decision making? Journal of Advanced Nursing 2001;34(3):329-37.
4. Dellasega C, Nolan M. Admission to care: facilitating role
transition amongst family carers. Journal of Clinical Nursing
1997;6(6):443-51.
5. Nolan M, Walker G, Nolan J, Williams S, Poland F, Curran M,
Kent, BC. Entry to care: positive choice or fait accompli?
Developing a more proactive nursing response to the needs of older
people and their carers. Journal of Advanced Nursing
1996;24(2):265-74.
6. Sandberg J, Lundh U, Nolan MR. Placing a spouse in a care
home: the importance of keeping. Journal of Clinical Nursing
2001;10(3):406-16.
7. Kellett UM. Transition in care: family carers' experience of
nursing home placement. Journal of Advanced Nursing
1999;29(6):1474-81.
8. Ryan AA, Scullion HF. Nursing home placement: an exploration
of the experiences of family carers. Journal of Advanced Nursing
2000;32(5):1187-95.
9. Nolan M, Dellasega C. «It's not the same as him being at
home»: creating caring partnerships following nursing home
placement. Journal of Clinical Nursing 1999;8(6):723-30.
10. Hertzberg A, Ekman S. «We, not them and us?» Views on the
relationships and interactions between staff and relatives of older
people permanently living in nursing homes. Journal of Advanced
Nursing 2000;31(3):614-22.
11. Romøren TI. Den fjerde alderen. Funksjonstap, familieomsorg
og tjenestebruk hos mennesker over 80 år. Gyldendal Akademisk.
Oslo, 2001.
12. Heiselman T, Noelker LS. Enhancing mutual respect among
nursing assistants, residents, and residents' families.
Gerontologist 1991;31(4):552-5.
13. Hertzberg A, Ekman S. How the relatives of elderly patients
in institutional care perceive the staff. Scandinavian Journal of
Caring Sciences 1996;10(4):205-11.
14. Duncan MT, Morgan DL. Sharing the caring: family
caregivers' views of their relationships with nursing home staff.
Gerontologist 1994;34(2):235-44.
15. Kellett UM. Searching for new possibilities to care: a
qualitative analysis of family caring involvement in nursing homes.
Nursing Inquiry 1999;6(1):9-16.
– Døden kan være et vanskelig tema, også for sykepleiere
– For de fleste sykepleiere er ikke døden teoretisk ukjent, men for noen kan møte med en døende pasient i praksis oppleves vanskelig på et personlig plan, skriver innleggsforfatterne.
Kols gir angst
Pasienter med kronisk obstruktive lungesykdom (KOLS) har et kronisk sykdomsforløp, sykdommen er økende i befolkningen og gir høy sykelighet. Vi vet mye om fysisk helse hos denne pasientgruppen, men er vi like gode på sammenhengen mellom fysisk og psykisk helse? Ifølge en skandinavisk undersøkelse utført i 2005 øker risikoen for reinnleggelser hvis pasienten har angst (1), likeledes har pasienter som er innlagt for KOLS høy forekomst av angst (2). Forskning viser også at det er en sammenheng mellom sigarettrøyking og angst, det vil si at vi kan anta at angst er en etiologisk agent hos pasienter med kols (3).
Min erfaring er at sykepleiere og leger som behandler denne pasientgruppen er for lite oppmerksomme på at for eksempel symptomer som pustebesvær også kan være et symptom på angst. Det er dette litteraturen beskriver som «anxiety-dyspnea-anxiety cycle», og som jeg vil legge vekt på i denne artikkelen.
Angst-dyspnea-angst sirkelen
Dette er begreper som er godt dokumentert i litteraturen (4), men jeg har erfart at vi ikke klarer å anvende denne kunnskapen på en systematisk måte i pasientbehandlingen på sykehus. Pustebesvær er subjektivt og er hovedsymptomet på en mulig akutt forverring av sykdommen. Samtidig kan pustebesvær være et symptom på angst, eller et reelt anfall av pusteproblemer kan føre til angst eller panikk. Denne sirkelen er vond å bryte, og blir håpløs for pasientene å leve med, fordi de ikke har lært hvordan de skal skille mellom disse to faresignalene. Det kan igjen føre til at pasientene bruker trygghetssøkende strategier, noe som kan resultere i at de isolerer seg. På kort sikt vil pasientene oppleve at det å unngå aktiviteter som krever mer lungefunksjon demper dyspnea-angstsymptomene, og de får mer kontroll. På lang sikt vil derimot symptomene de prøver å få kontroll over ha motsatt virkning. Angsten kan forsterke seg, også i andre situasjoner. Pasientene trenger å lære løsningsorienterte strategier, og de trenger mer kunnskap for å bli bevisste på hvordan angsten kan styre livene deres, og hvordan de selv kan ta tilbake kontrollen på en hensiktsmessig måte. Pasientene jeg møter beskriver ofte pustebesvær som en opplevelse som tar fra dem evnen til å tenke og handle logisk; de handler ofte i panikk når medikamentene ikke virker.
Enkelt screeningsverktøy
HAD - Hospital Anxiety and Depression scale er et enkelt psykometrisk screeningsinstrument som kan kartlegge både angst og depresjon og som er mye brukt som forskningsinstrument (5). Skjemaet er et selvrapporteringsskjema som består av totalt 14 spørsmål, hvorav sju er relatert til angst. Skjemaet egner seg godt til daglig klinisk bruk, både til inneliggende og polikliniske pasienter, og kan følge pasientjournalen. Skjemaet kartlegger følelser, og ved å summere skårene på angstdelen vil vi få en rask oversikt om pasienten for eksempel har symptomer på angst, og i så fall hvilken alvorlighetsgrad. Skjemaet fanger også opp symptomer på angst som kan være belastende, men som ikke krever noen spesifikk behandling. Har vi opplysninger om angst kan dette brukes på en bevisst måte hvis pasienten i tillegg har pustebesvær eller forverret pustefunksjon. Dette er nyttig og viktig klinisk informasjon fordi hvis pasienten har en forverring i pustefunksjonen (FEV1/FVC) så medfører dette gjerne at legen for eksempel endrer medikamenter, eller styrken på medikamentene. Enhver forverring disse pasientene får betyr at lungefunksjonen blir gradvis varig redusert, med de konsekvenser det medfører. Hvis pusteanfallet derimot skyldes angst, som er like reelt, men ikke livstruende, så kan behandlingen rettes mot dette symptomet.
Det overordnede målet med kolsbehandling er å sikre at pasienten har en pustefunksjon som fungerer så lenge som mulig, noe som igjen kan sikre lengre levetid. Hvis vi «ignorerer» angstproblematikken, som igjen kan føre til det pasienten opplever som et pusteanfall, så er min erfaring at pasientens reaksjoner og handlinger er følgende: 1) Pasienten tar gjerne ekstradoser med inhalasjonsmedikamenter av atroent/ventoline, men opplever ingen bedring. 2) Pasientens pusteanfall vedvarer og kan føre til panikk 3) Pårørende eller pasienten ringer til sykehuset og blir lagt inn som øyeblikkelig hjelp. Ved å lære mer om angst-dyspnea-angst sirkelen kan vi både heve pasientens livskvalitet og samtidig unngå unødige innleggelser og sykehusopphold. Vi kan sette angst på dagsorden ved hjelp av enkle samtaleteknikker. Hvis pasienten har skår som uttrykker en angstbelastning, kan vi bevisstgjøre pasienten på dette ved å gjennomgå skjemaet. Vi viser til at for eksempel «det å være nervøs og urolig» (spørsmål 1 på HAD skjemaet) er et symptom på angst og kan medføre panikkanfall som kan forveksles med pusteanfall. Og fordi det var et panikkanfall så virket ikke ekstradosene med atrovent/ventoline. Dette er en forenklet problemstilling som bør problematiseres, slik at vi tenker oss at også et reelt pusteanfall ofte fører til angst og panikk. Å nyansere dette krever kunnskap om angst, og en mer reflektert og bevisst holdning når vi møter denne pasientgruppen. På den måten åpner vi opp for å diskutere dette sammen.
Fremtidens pasientbehandling
Det er særlig tre behandlingstiltak som er viktige for denne pasientgruppen; treningsprogrammer, psykofarmakologi og terapi (2). I forhold til angst har særlig sistnevnte gruppe vist lovende resultater, men det må utføres mer kontrollerte, randomiserte kliniske studier for å studere nærmere hvilken effekt dette har på angst. Like viktig synes jeg det er å stille flere etiologiske spørsmål. Ubesvarte spørsmål i forhold til hvordan vi skal behandle angst-dyspnea-angst sirkelen vil for eksempel være: 1) Hvilke risikofaktorer kan predikere utvikling av angst hos pasientgruppen? 2) Er røyking eller bruk av alkohol risikofaktorer for å utvikle angst, eller er det slik at pasienter som røyker eller bruker alkohol har større risiko for å utvikle angst på grunn av etiologiske faktorer? Eller sagt på en annen måte: Er pasienter som har begynt å røyke i utgangspunktet mer disponert for å utvikle angst? Epidemiologiske studier viser at noen forfattere antyder dette (6), og i psykiatrisk litteratur har man nærmest konkludert med at det er slik (7). Men hvilken innvirkning har for eksempel bruk av antiinflammatoriske medikamenter og brokodilatorer på utviklingen av angst? Mange av pasientene bruker i tillegg beroligende medikamenter daglig, men vi vet lite om hvordan de ulike farmakologiske midlene virker sammen. Ikke stigmatiser angst og angstutvikling på pasientgruppen, ta den på alvor og lær pasientene mestringsteknikker. Jeg håper denne lille oppsummeringen kan inspirere sykepleiere til å ta opp angstproblematikken både med pasientene og med behandlende lege.
Litteratur
1. Gudmundsson T, Gislason T, Janson C, et al. Risk factors for rehospitalisation in COPD: role of health status, anxiety and depression. Eur Respir J 2005;26: 414-19.
2. Brenes GA. Anxiety and chronic obstructive pulmonary disease: prevalence, impact and treatment. Psychosom Med 2003 Nov- Des; 65(6): 963-70.
3. Wagena EJ, Van Amelsvoort Ludovic GPM, Kant I, Wouters Emiel FM. Chronic Bronchitis, Cigarette Smoking, and the Subsequent Onset of Depression and Anxiety: Results from a prospective populations-based chort study. Psychosomatic Medicine 2005; 67: 656-60.
4. Bailey PH. The dyspnea-anxiety-dyspnea cycle- COPD patients`stories of breathlessness. «It`s scary when you can`t breathe». Qual. Health Res 2004 Jul,14(6): 760-78.
5. Zigmond AS, Snaith RP. The hospital anxiety and depression scale. Acta Psychiatr Scand 1983; 67:361-70.
6. Maurer J, Rebbapragada V, Borson S, Goldstein R, et al. Anxiety and depression in COPD. Current understanding, Unanswered questions, and research needs. Chest 2008; 134: 43S-56S.
7. Moussas, G, Tselebis A, Karkanias A, Stamouli D, et al. A comparative study of anxiety and depression in patients with bronchial asthma, chronic obstructive pulmonary disease and tuberculosis in a genereal hospital of chest disease. Annals of General Psychiatry 2008; 7:7
Det er viktig at helsepersonell er klar over at angstproblematikk ofte er en underliggende årsak til symptomer hos kols-pasienter.
Hvordan kan sykepleieren styrke pasientens håp?
SAMMENDRAG: Artikkelen er skrevet på bakgrunn av en studie hvor problemstillingen er: Hvordan kan sykepleieren styrke kreftpasientens håp der kurativ behandling er avsluttet? Med utgangspunkt i det kvalitative forskningsintervjuet, ble to sykepleiere på en sykehusavdeling som primært driver med palliativ behandling av svært syke kreftpasienter, spurt om hva som styrker pasientens håp. Sykepleierne understreket at opplevelsen av noe godt var viktig i forhold til det å håpe. Å oppleve gode øyeblikk kan gi pasienten håp til å fortsette å leve og kjempe mot sykdommen. Gode opplevelser handler om å få et godt stell, men også om ikke å ha smerter eller kvalme. Ved å være til stede både fysisk og psykisk signaliserer sykepleieren at hun tåler pasientens desperasjon og motløshet, og det kan gi pasienten en følelse av verdi som dermed kan være en hjelp ut av håpløsheten. Sykepleierne er også opptatt av å hjelpe pasientene med å fullføre mål. Dette er en måte å vise pasienten respekt på. Respekt er en grunnleggende verdi i sykepleier-pasient relasjonen, og er vesentlig i forhold til å styrke pasientens håp. Sykepleierens evne til å se og lytte, vil gi pasienten en fornemmelse av nærvær, eller det motsatte. Kommunikasjon handler ikke bare om å lytte. Måten det kommuniseres på er også viktig i forhold til det å styrke pasientens håp. Å øke sykepleieres bevissthet om hvilken kraftkilde som ligger i ordet håp, kan bedre håpets vilkår i vår travle hverdag.
De fleste sykepleiere er enig i at håp er viktig for at
pasienten skal kunne ha et best mulig liv. Dette gjelder også for
kreftpasienten som ikke lenger er under kurativ behandling - som
denne artikkelen retter fokus mot. Sykepleieren spiller en viktig
rolle med tanke på å styrke og i verste fall svekke pasientens håp
(1), og spørsmålet i denne artikkelen er hvordan sykepleieren kan
styrke pasientens håp.
Marie Aakre (1995) er bekymret for håpets muligheter i våre
helseinstitusjoner. Hun mener at det mangler både livskompetanse i
vår kultur og profesjonskompetanse i helsevesenet for det å gi håp
til pasienter. Dette fordi vårt menneskesyn handler om det gode
liv, og ikke om det å kjenne på lidelse og død. Hvis håpet skal
trives må vi våge helhet. Lidelsen og de vonde nyhetene må tre fram
og artikuleres, og dermed kan håpet begynne å spire (2).
Studier gjort om håp har stort sett omhandlet pasienters
opplevelse av hva som gir håp, eller hva sykepleieren mener er
viktig for at pasienten skal ha håp (1, 3). Denne artikkelen
fokuserer på hvilke konkrete sykepleierintervensjoner sykepleieren
kan gjøre for å styrke pasientens håp, fordi kunnskap om dette vil
øke sykepleierens trygghet og bedre pasientens livskvalitet og håp
(4).
Studiens problemstilling er:
Hvordan kan sykepleieren styrke kreftpasientens håp der kurativ
behandling er avsluttet?
og hensikten er å få kunnskap om hvilke håpsfremmende
intervensjoner sykepleieren kan bruke for å styrke håpet hos
kreftpasienter.
Av praktiske hensyn vil pasienten bli betegnet med «han» og
sykepleieren vil bli betegnet med «hun».
Litteratur
Det er skrevet en hovedoppgave i sykepleievitenskap om håp som
ble knyttet til kronisk syke (5), og flere hovedoppgaver der håp er
knyttet til åndelige behov (6, 7, 8). Rustøen har skrevet flere
bøker og artikler i både norske og internasjonale tidsskrifter om
livskvalitet og håp. Disse er i hovedsak relatert til
nydiagnostiserte kreftpasienter (4).
Herth (3) har gjort et studie på terminale pasienter på
bakgrunn av Dufaults og Martocchios (9) begrepsklargjøring av håp.
Disse blir det ofte referert til i litteratur om håp, og de vil
også ligge til grunn for denne artikkelen.
Håp har en affektiv dimensjon der både optimisme og noe følelse
av usikkerhet er vesentlige aspekter (9). Håp gir en følelse av
glede og lek. Det fremkaller positive hendelser (3). Håp gir en
følelse av mening uansett prognose. Det betyr at mennesker finner
mening her og nå, uansett hvordan fremtiden blir (10, 11). Kari
Martinsen nevner ikke fenomenet håp, men snakker om livsmot. Hun
sier at ved å styrke livsmotet i den andres lidelse, så forsøker en
å forløse de positive erfaringene i den andres lidelse. Det gjør
sykepleieren ved hjelp av sitt faglige skjønn, der blikk, hørsel og
følsomme ord er vesentlig for å kunne forstå ulike sider hos den
andre (12).
Det følelsesmessige i håpet blir påvirket og påvirker den
kognitive dimensjonen. Hvordan den enkelte tenker, ønsker,
forestiller seg, tror, husker, lærer, generaliserer og bedømmer i
forhold til håp blir viktig her. Dufault og Martocchio hevder at
det er viktig at håp er basert i virkeligheten til den håpende.
Sykepleierens og pasientens virkelighet er ofte forskjellig (1).
Forskjellen mellom pasientens og sykepleierens håp blir ofte i
litteraturen kalt urealistisk håp (4). Travelbee sier at selv om
pasientens håp er urealistisk og sannsynligvis ikke vil oppfylles,
så er håpsprosessen virkningsfull (11).
Håp er en indre kraftkilde for mennesker til å gå videre i
livet (13). Det gir en indre styrke og energi (1). Dufault og
Martochio snakker om den håpendes handlingsorientering. Handlingen
kan foregå innenfor det psykologiske, fysiske, sosiale eller
religiøse planet. Handling innenfor det psykologiske planet kan
være mentale aktiviteter, som å planlegge og ta avgjørelser. Det
kan være å sette seg mål og ideer, men ikke nødvendigvis mål og
ideer som kan oppfylles (1, 10, 3, 11).
Handling innenfor det fysiske planet handler om hva mennesker
konkret gjør. Det kan være å spise, være i aktivitet eller hvile.
Handlinger innenfor det sosiale og religiøse planet handler om å ha
relasjon til andre mennesker, Gud eller til andre levende ting som
kjæledyr og natur (9, 13, 3, 14).
Metode
Med utgangspunkt i det
kvalitative forskningsintervju (15, 16) ble to sykepleiere
på en sykehusavdeling, som primært driver med palliativ behandling
av svært syke kreftpasienter, spurt om hva som styrker pasientens
håp. Metoden - det kvalitative forskningsintervju - ble valgt fordi
hensikten med undersøkelsen var å forstå og beskrive sykepleiernes
livsverden; hvordan sykepleierne mente at de kunne styrke
pasientens håp.
Det ble brukt en semistrukturert intervjuguide med åpne
spørsmål. Spørsmålene var som følger:
1. Hvordan kan du som sykepleier styrke pasientens håp?
2. Uttrykker alvorlig syke pasienter håp, og eventuelt hvordan?
3. Er det forskjell på menn og kvinner i forhold til hva som
gir håp?
4. Hvordan møter du håpløshet?
5. Hvordan møter du urealistisk håp?
For å sikre høyest mulig validitet og reliabilitet i
undersøkelsen ble det, før båndspilleren ble igangsatt, kort
fortalt om studiens hensikt og avklart om informantene hadde
spørsmål. Dette for å få en så god interaksjon mellom informant og
intervjuer som mulig. Underveis i intervjuene ble det foretatt en
intersubjektiv validering, det vil si at det stadig ble
sjekket med informantene om intervjueren forsto dem riktig. Dette
for å sikre at intervjueren og informanten hadde en felles
forståelse av det som ble undersøkt. Det ble også foretatt en
debrifing etter at intervjuene var gjort, for å klargjøre
eventuelle spørsmål som informanten hadde bekymret seg for
underveis (15, 16).
Analysen ble utført ved hjelp av transkripsjon, fortetning og
kategorisering. Ved fortetning ble mening kortet ned til utsagn, og
ved kategorisering ble intervjuet kodet ned til kategorier.
Tolkningen etterpå foregikk på tre nivåer:
1) selvforståelse,
2) common sense (normal forståelse), og
3) teoretisk tolkning.
I første analysenivå er det respondentenes syn på
problemstillingen som kommer fram, og ikke forskerens forståelse. I
andre analyse nivå går man utover det respondenten mener om temaet
og trekker inn mer generell kunnskap for å berike og sette funnene
i en større kunnskapsmessig sammenheng. I tredje analysenivå
knyttes funnene opp mot teorien i studien (16). De tre
analysenivåene vil bli behandlet sammen under diskusjonsavsnittet.
Utvalg
Utvalget i studien er et skjønnsmessig utvalg
(ikke-sannsynlighetsutvalg) bestående av to sykepleiere som
arbeider på en avdelingen for svært kreftsyke pasienter. De har
henholdsvis fem og nesten tre års erfaring fra denne
sykehusavdelingen, og til sammen henholdsvis ni og tretten års
praksis fra sykehus.
Utvalget er lite; bare to informanter. I kvalitative studier er
det ikke mengden, men bredden, dybden og helheten som disse to
representerer i forhold til problemstillingen som er det viktigste
(17).
På forhånd ble det innhentet muntlig samtykke fra informantene.
Det ble informert om at deltakelsen var frivillig, og at de når som
helst kunne trekke seg fra undersøkelsen. Informantene ble også
informert om at de ble sikret full anonymitet, og at kassettbåndene
ble slettet umiddelbart etter at studiet var fullført.
Diskusjon
Presentasjon av funn, analyse og drøfting gjøres samtidig, slik
at sitatene kan bli knyttet direkte til tolkningen på de tre
nivåene nevnt under metodedelen. På grunn av artikkelens lengde, er
det nødvendig å foreta et utvalg av hvilke temaer som skal
behandles. Av viktige tema som ikke blir vektlagt i denne omgang,
kan nevnes begrepet forsoning og kjønnsperspektivet. Motløshet blir
ikke behandlet som et eget tema, men blir nevnt under flere av de
andre punktene.
De gode opplevelsene
Sykepleierne understreket at opplevelsen av noe godt var viktig
i forhold til det å håpe. Å oppleve gode øyeblikk kan gi pasienten
håp til å fortsette å leve og kjempe mot sykdommen. Gode
opplevelser handler om å få et godt stell, men også om ikke å ha
smerter eller kvalme.
- Jeg kom inn til en kvinne som er veldig negativ, som virker
motløs, tappet for krefter. Jeg hjelper henne med morgenstellet.
Hun får en dusj. Jeg bruker tid, smører kroppen hennes godt.
Småsnakker med henne. Snakker litt om den vanskelige situasjonen
hennes. Veksling mellom samtale og stell. Hun får lagt seg i en ren
seng. Hun får en fersk avis. Hun får munnstell og noe godt å
drikke. Radio. Vi fortsetter å småsnakke litt. Etter disse timene
sa hun at hun hadde det mye bedre. Nå var det bedre å være til.
- Håp om å få en god natt søvn. Håp om at smertene skal bli
mindre, at kvalmen skal bli mindre. Alt dette er i forhold til min
erfaring viktig i forhold til håp.
- Bare det å sitte oppe når familien er der, å være litt fin
da. Ikke ha vondt akkurat da.
Måten pasienten blir stelt på, det vil si hvordan sykepleieren
tar i pasienten, hvordan hun hjelper han ut av sengen, hvordan hun
vrir opp kluten, betyr mye for opplevelsen av godt eller vondt. Det
handler om det gode håndlaget som er varsomt og faglig kompetent.
Sykepleieren stryker over en hånd eller en panne med omtanke, med
en holdning som uttrykker at
jeg skal ta vare på deg (18). Det gode håndlaget som ikke
er likegyldig, men nærværende, gir pasienten følelse av å bli
behandlet som et individ som fortsatt har stor egenverdi tross
sykdommen, og det er vesentlig for håpet (19, 3).
Litteratur som omhandler fenomenet håp, sier lite om
betydningen av et godt stell, men vektlegger omgivelsenes
betydning. Dersom pasienten erfarer at forholdene er dominert av
tro og håp, så kan pasienten merke at håpet styrkes (4). Atmosfæren
inne på pasientrommet var vesentlig for at den motløse damen igjen
opplevde håp. Hun merket at sykepleieren utstrålte håp og var
engasjert og medfølende.
Gode opplevelser handler også om å ha lite smerter og kvalme og
det påvirker også håpet (3, 14). Av hensyn til artikkelens lengde,
blir imidlertid ikke det drøftet i denne omgang.
Betydning av nærvær
Betydning av nærvær var noe begge respondentene trakk fram som
viktig, særlig i møte med motløse pasienter. Det handler om å være
til stede både fysisk og psykisk. Ved det signaliserer sykepleieren
at hun tåler deres desperasjon og motløshet, og det kan gi
pasienten en følelse av verdi som dermed kan hjelpe pasienten ut av
håpløsheten. Sitater som underbygger dette er:
... at vi gjør en forskjell ved nærværet.
- Jeg sa ikke så mye, jeg var der og hørte hva hun sa.
- Det er mye å være der... Noen ganger tror jeg også vi bare
skal ta imot håpløsheten og så kommer man kanskje videre neste dag.
Herth hevder at det er det psykiske nærværet som er viktig, det
vil si hvordan familie og helsepersonell snakker med, og henvender
seg til, den syke. Det hjelper ikke å være hos pasienten med sin
kropp hvis tankene er et helt annet sted. Det handler om å bekrefte
pasientens verdi ved å være helt og holdent til stede også i
vanskelige situasjoner (3).
I relasjoner mennesker inngår med hverandre finner de mening
med livet. Det er i disse relasjonene livsmotet og livsmulighetene
settes i spill. Det er her tilliten, åpenheten og gleden kan vokse
fram (12). Det er ikke bare pasientens tilknytning til sykepleieren
som er av betydning i forhold til å styrke håpet. Relasjoner til
andre mennesker som sin nærmeste familie, til Gud, til kjæledyr og
natur kan også ha betydning (1, 9, 3). Respondentene nevnte lite
det at familien kan gi pasienten håp. Betydningen av å tro på en
gud ble det ikke snakket om. Familien ble kun nevnt som en ressurs
for å hjelpe sykepleieren der hvor pasienten ikke kunne meddele
sine behov. Åndelige behov og håp er i litteratur ofte nært knyttet
sammen (10, 3, 6, 14, 7, 8). Siden døden er en naturlig del av
hverdagene på sykehusavdelingen der intervjuene ble foretatt, er
det underlig at ikke åndelige behov var noe respondentene nevnte i
forhold til hva som kunne styrke håp hos denne pasientgruppen.
Spørsmålet er om den åndelige delen av pasientpleien fortsatt stort
sett er prestens oppgave.
Mål og kontroll
Mål og kontroll er to beslektede fenomener som begge ble nevnt
i intervjuene. Pasienten har mål om å klare visse gjøremål, og hvis
det lykkes gir det en følelse av kontroll.
Sykepleierne er opptatt av å hjelpe pasientene med å fullføre
mål. Dette er en måte å vise pasienten respekt på. Respekt er en
grunnleggende verdi i sykepleier-pasient relasjonen, og er
vesentlig i forhold til å styrke pasientens håp. Sitater som
underbygger dette er:
- En kvinne er veldig glad i klær og vet at hun er dødssyk. Hun
hadde som mål å få nye klær. Vi bidrar med at hun kan få kjøpe seg
nye klær. Hun dør ikke så lenge etterpå. En annen har et mål om å
få en bytur og å se skolen - se de kjente stedene sine. Han ser ut
som han kan dø når som helst, men blir hjulpet ut i en bil. Han kan
dø i løpet av bilturen, men han får den. Han døde kanskje dagen
etterpå eller to dager etterpå.
- De fikk veldig viktige ønsker og mål oppfylt, i situasjoner
der de kan dø når som helst. Da går vi i takt med dem. Det den
dypeste respekt vi kan vise og en god måte å dø på for dem.
Det at pasienten får fullføre mål som for dem har stor
betydning, gir en følelse av glede og håp (9,3). Det kan gi en
indre styrke og energi, som er vesentlig for hvordan livet oppleves
den siste tiden (1). Det kan hjelpe pasienten til å holde
oppmerksomheten på mulighetene istedenfor begrensningene.
Litteratur bekrefter også at det å sette mål kan gi en økt følelse
av kontroll, som dermed fremmer mestring (4).
Det verken å være avhengig av andre eller miste kontroll over
daglige aktiviteter, var noe begge respondentene opplevde at
pasientene håpet på og som var viktig for deres livskvalitet.
Respondentene uttrykte at de prøvde å legge til rette for at
pasientene skulle få beholde kontroll så lenge som mulig. Sitat som
underbygger dette er:
A- Håp, det er å utsett å sette inn kateter, for å få kateter
er å miste kontroll. Håp er å beholde så mye kontroll som mulig.
Håp er alt det som en daglig dag kan innebære. Klare å komme opp i
rullestol, komme ut av rommet, ut i spisestuen. Håp om å kunne
spise selv, håp om å klare å snakke slik at de andre forstår.
Cutcliffe hevder at hvis sykepleier og pasient danner en
relasjon, der avgjørelser blir tatt i fellesskap, og likeverd er en
sentral verdi, så vil pasienten føle at han fortsatt har kontroll
over livet sitt og det vil frigjøre krefter og håp. Ordet
danner er vesentlig i denne sammenheng, da denne
demokratiske sykepleier-pasient-relasjonen ikke er noen selvfølge
ifølge litteraturen. Den må stadig arbeides med (19). Respondentene
i undersøkelse var i stor grad opptatt av å behandle pasienten som
likeverdig part i relasjonen. Det kommer de stadig tilbake til i
intervjuene.
Kommunikasjon
Ord for å gi pasienten håp, eller ord som trøst, var slik
respondentene uttrykte det, ikke noe som styrket pasientenes håp.
Sykepleierintervensjonene for å styrke kreftpasientens håp, handlet
heller om å lytte og observere. Sitat som underbygger det er:
- Og hvis jeg kan tåle å lytte, hvis jeg kan tåle det ikke å
gjøre så mye bestandig.
St. Josefs-søstrene har sagt om trøsten:
- Ord, især menneskeord er fattige, fryktelig fattige like
overfor sann lidelse. Tenk på det, når du ved sykesengen føler at
din sikkerhet forsvinner, Heller dyp taushet enn en fylde
ord... (her referert i Nordtvedt - 18, s. 81).
Respondentene nevnte ikke at observasjon var vesentlig i
forhold til forstå pasienten, men ved all form for kommunikasjon,
også ved lytting, er blikket til stede. Nordtvedt hevder at
observasjon ikke bare er kunnskap og begripelse, men det er også å
gi noe til et annet menneske. Blikk er etikk; det er en holdning.
Det er samtale, mottakelse og imøtekommelse. Observasjon handler om
å:
.....ta imot pasienten, ikke bare i hans styrke og
selvstendighet, eller i hans sårbarhet og svekkethet, men også å gi
styrke, tilføre livsmot og understøtte den trengende. (18,
s.80).
Sykepleierens evne til å se og lytte, vil gi pasienten en
fornemmelse av nærvær, eller det motsatte. Betydning av nærvær i
forhold til håp er tatt opp tidligere i artikkelen.
Kommunikasjon handler ikke bare om å lytte. Måten det
kommuniseres på er også viktig i forhold til det å styrke
pasientens håp. En respondent var opptatt av det og sa:
- Måten jeg snakker på, hvordan stemmen min er, måten kroppen
min er...hele min måte å kommunisere på er viktig for å gi
pasienten håp.
Måten å kommunisere på; det vil si både kroppsholdning,
stemmens tone og ansiktsuttrykk gir signaler til pasienten. Hvis
pasienten merker en positiv holdning fra sykepleieren, så kan det
styrke håpet (1). Martinsen snakker om at det er ikke hva som sies,
men det er uttrykket; hvordan det sies, som gir troverdighet.
- Det er tiltalens tone uttrykt i talens ord og kroppens
ordløse tale som rekker inn i normene som gir troverdighet, som
viser om en tar den annen imot eller ikke (20, s. 89).
Et annet hjelpemiddel en av respondentene brukte for å styrke
pasientens håp var pasientfortellinger. Hun stilte pasienten åpne
spørsmål om hvordan livet hadde artet seg tidligere og ba pasienten
fortelle. Disse tilbakeblikkene brukte sykepleieren for at
pasienten kunne finne fram til ting han ville bearbeide, men det
var pasienten som tok avgjørelsen om hva han ville gjøre med det
han hadde fortalt. Sitat som underbygger dette er:
... kan fortelle historier fra livet sitt.... vi skal ta imot
og så bearbeider de litt selv samtidig når de forteller....
Litteratur bekrefter at historiene kan hjelpe pasienten til å
bearbeide sykdom (14). Samtalene kan ha en terapeutisk funksjon i
seg selv. De kan gi grunnlag for større forståelse og klarhet som
dermed minker frykten. Når frykten er borte kommer håpet fram (10,
21).
Men disse pasientfortellingene fordrer at pasienten orker og er
i stand til å snakke, og det er det ikke alle som er. Da kan en mer
styrt samtale, hvor sykepleieren hjelper pasienten til å fortelle
hvordan han har det, være riktig.
Pasientfortellingene kan også peke på gode minner som kan få
håpet fram i en vanskelig situasjon. Dette aspektet blir ikke nevnt
av respondentene, men litteratur bekrefter at historier som får
fram gode minner har en slik funksjon (3).
Urealistisk håp
For å kunne klare å leve i den ekstremt vanskelige situasjonen
som det er å ha en uhelbredelig kreftsykdom, opplevde begge
sykepleierne at urealistisk håp var en nødvendighet. Det er en
hjelp til å kunne mestre den vanskelig situasjonen som det å leve
med en dødelig sykdom er.
- Det er en avlastning for psyken, som en av respondentene
uttrykte det. I møte med det urealistiske håpet, var sykepleierne
forsiktige med hva de sa til respondentene. De lyttet mest og lot
dem være i sin forestillingsverden, fordi det var helt naturlig.
Ingen av sykepleierne nevnte hvor lenge pasientene var i disse
drømmefasene, men det virket som om pasientene stadig vekslet
mellom drøm og virkelighet. Sitater som underbygger dette er:
- En kvinne, veldig syk. Møter henne på et tidspunkt hvor det
er sannsynlig at hun dør i løpet av dager, få uker. Hun sier at til
høsten skal jeg trene; dette var om våren..... Samtidig som hun på
et annet plan i sin bevissthet, som kanskje var fortrengt akkurat
da, men som kom fram timer, dager etterpå visste at hun skulle dø.
.... når vi er på vei mot livets slutt, så går vi ut og inn av
bevisstheten om å skulle dø.... Det er for vanskelig, for
smertefullt å leve i bevisstheten om snarlig død hele tiden.
- For å klare i det hele tatt å leve, så har de en dobbelthet.
De planlegger ett år framover om ting de skal gjøre, samtidig vet
de at det kanskje bare er snakk om uker før de skal dø. Prater som
om de ikke var syke. Det er helt normalt.
- Jeg tror det skulle ekstremt gode grunner til at jeg skulle
realitetsorientere. Det kan være et annet ord for overgrep iblant.
I alle fall å trå over en grense man ikke bør trå over.
En av respondentene poengterte at det var viktig å sjekke ut
med legen om pasienten var informert om sin tilstand. Hvis
pasienten hadde fått vite hva som feilte ham, så sa sykepleieren at
hun kunne gjøre følgende:
- Jeg drømmer sammen med dem. Det er veldig fint... Jo mer jeg
er klar over det, jo mer kan jeg være med på drømmene og ikke dra
dem tilbake til det virkelige.
Det er skrevet lite om hvilken ressurs det urealistiske håpet
er for pasienten. Sykepleierne beskriver hvordan drømmene er
nødvendig for det å kunne mestre livet og for å bevare håpet.
Drømmene bringer noe positivt inn i livet. Her finner pasienten
fram til de gode opplevelsene som er vesentlig for at han skal
kunne håpe. Det at sykepleieren drømmer sammen med pasienten vitner
om at pasienten blir tatt alvorlig, at han blir vist respekt (3).
I litteraturen er det beskrevet at det er viktig for
sykepleieren å ta utgangspunkt i pasientens verden, om det så er en
verden som består av mange urealistiske drømmer. Hvis ikke kan
sykepleieren ta håpet fra pasienten (1, 9).
Konklusjon
Studien har sett på sykepleiernes erfaringer med hva de mener
styrker pasientens håp. I samtalene med sykepleierne kom det fram
at det var
de små ting som hadde betydning for håpet. Å gi håp handler
ikke om det å si noe, men heller om å lytte til lidelsen. Å gi håp
handler ikke om å stelle pasienten, men måten det blir gjort på.
Hvordan sykepleieren vrir opp kluten, hvordan hun tar i pasienten
og hvordan hun smører har stor betydning. Dette kan virke
selvfølgelig og banalt, men hvorfor er enkelte likevel bekymret for
håpets vilkår i våre institusjoner? Er det fordi det ikke er tid og
rom for det å lytte i en travel hverdag, og at sykepleierne ikke
får kompetanse på dette området? Det gode stellet blir heller
kanskje ikke vektlagt i en hverdag som blir mer og mer teknologisk
og avansert. Å øke sykepleieres bevissthet om hvilken kraftkilde
som ligger i ordet
håp, er vesentlig for at det blir lagt til rette for dette
i institusjonen. Det trengs derfor videre forskning på hva slags
konkrete sykepleiehandlinger som styrker pasientens håp, da det vil
øke sykepleierens trygghet og dermed bedre pasienters livskvalitet
og håp.
Litteratur
1: Benzein E, Saveman BI. Nurses' perception of
hope in patients with cancer: A palliative care perspective. Cancer
Nursing 1998; 1 (Vol. 21):10-16.
2: Aakre M. Når det ikke lenger er håp. Omsorg
1995; 4: 36-38 og 44.
3: Herth K. Fostering hope in terminally-ill
people. Journal of Advanced Nursing 1990; 15: 1250-1259.
4: Rustøen T. Håp og livskvalitet - en utfordring
for sykepleieren? Oslo: Gyldendal Norsk forlag, 2001.
5: Lohne V. Noe å leve for - En analyse av begrepet
håp i en sykepleiesammenheng. Hovedfagsoppgave. Oslo: Institutt for
Sykepleievitenskap, Universitetet i Oslo, 1987.
6: Mjølnerød H. Pasientens åndelige/eksistensielle
dimensjon. Hovedfagsoppgave. Oslo: Institutt for
Sykepleievitenskap, Universitetet i Oslo, 1997.
7: Strøm B. Åndelig omsorg ved livets slutt.
Hovedfagsoppgave. Oslo: Institutt for Sykepleievitenskap,
Universitetet i Oslo, 1997.
8: Thorsnes SL. Å leve med usikkerhet.
Hovedfagsoppgave.. Oslo: Institutt for Sykepleievitenskap,
Universitetet i Oslo, 1999.
vDufault K, Martocchio BC. Hope: Its Spheres and Dimensions.
Nursing Clinics of North- America 1985; 2 (Vol 20): 379-391.
9: Busch CJ. Håbets Kilde. Omsorg, 1995; 4: 16-22
og 24.
10: Travelbeee J. Mellommenneskelige forhold i
sykepleie. Oslo: Universitetsforlaget, 1999.
11: Martinsen K. Fra Marx til Løgstrup. Oslo: Tano
A/S, 1997.
12: Eriksson K. Pausen. Stockholm: Almquist &
Wiksell, 1987b.
13: Post-White J, Ceronsky C, Kreitzer MJ,
Nickelson K, Drew D, Mackey KW, Koopmeiners L, Gutknecht S. Hope,
Spirituality, Sense of Coherence, and Quality of Life in Patients
With Cancer. Oncology Nursing Forum 1996; 10 (Vol. 23): 1571-1579.
15: Hummelvold JK, da Silva AB. Det kvalitative
forskningsintervju som metode for å nærme seg den psykiatriske
sykepleiers profesjonelle livsverden i kommunehelsetjenesten. Vård
i Norden 1996; 2 (Vol. 16): 25-32.
16: Kvale S. InterViews - An introduction to
qualitative research interviewing. Thousand Oaks, CA: SAGE
Publications, Inc, 1996.
17: Malterud K. Kvalitative metoder i medisinsk
forskning. Oslo: Tano Aschehoug, 1996.
18: Nordtvedt P. Sykepleiens grunnlag - Historie,
fag og etikk. Oslo: Tano Aschehoug, 1998.
19: Cutcliffe JR. How do nurses inspire and instill
hope in terminally ill HIV patients? Journal of Advanced Nursing
1995; 5 (Vol. 22): 888-895.
20: Martinsen K. Fenomenologi og omsorg. Tre
dialoger. Oslo: Tano Aschehoug, 1996.
21: Cohen MZ, Dawson C. Bone Marrow
Transplantation: The Battle for Hope in the Face of Fear. Oncology
Nursing Forum 2000; 3 (Vol. 27): 473-480.
Har du tid til det da?
Alternativ fagdag
Våren 2003 vedtok Stortinget forslaget til ny lov om alternativ
behandling som trådte i kraft 1. januar i 2004 (1). Loven sier at
befolkningen skal få bedre informasjon om alternativ behandling ved
at helsepersonell opparbeider seg kunnskap innen feltet. Utfordring
ved utformingen har vært balansen mellom pasientens valgfrihet og
behov for beskyttelse. En økende andel av befolkningen benytter seg
av alternativ behandling. Som følge av denne utviklingen ba
Stortinget Regjeringen i 1995 om å nedsette et utvalg for å utrede
hvilken plass alternativ medisin skulle ha innenfor helsevesenet og
for å vurdere godkjenningsordninger for alternativ medisin.
Temadag
På bakgrunn av dette har bacheolorutdanningen i sykepleie ved
Universitetet i Stavanger (UIS) siden 2005 hatt en temadag med
fokus på komplementær og alternativ medisin (KAM). Dette er i tråd
med Rammeplan og fagplan for utdanningen.
Nasjonalt forskningssenter innen komplementær og alternativ
medisin (NAFKAM) ble opprettet i 2000 etter initiativ fra Norges
Forskningsråd. Målet er å gi forståelse av hva alternativ medisin
kan bidra med for å redusere sykdomsopplevelse og derigjennom bidra
til bedre livskvalitet og mestring. Ved siden av forskning skal
også NAFKAM være en rådgiver for utdanninger på universitets- og
høgskolenivå.
Sykepleierens rolle
I Rammeplan for sykepleieutdanning 2004, 3.3. står det:
Studentene skal etter endt utdanning ha handlingsberedskap til å
forholde seg til alternative behandlings- og lindringsmodeller. Vi
opprettet en komité i 2004 bestående av fire representanter for å
planlegge temaets plassering, innhold og aktuell litteratur. To
ansatte representerte bachelorutdanningen i sykepleie og underviser
i tilstøtende fagområder, mens den tredje representanten var
fagansvarlig for videreutdanning i kreftsykepleie. Den fjerde
representanten har blant annet sett på sykepleierens rolle i
spenningsfeltet mellom en biomedisinsk og en biopsykososial
tradisjon (2). To av disse representantene var på Nasjonalt
forskningssenter innen komplementær og alternativ medisins (NAFKAM)
konferanse for helsefagutdanningen i 2006 for å få ideer til
planlegging av undervisningsopplegg. Videre ble det foretatt
datasøk etter aktuell litteratur. Vi ønsket å lage et dagsseminar.
Kunnskap og forståelse
I forbindelse med smerteundervisningen ved bachelorutdanningen
ved UIS har vi en lang tradisjon med å trekke inn enkelte metoder
innen KAM. Studentene får en hel dag med teori og øvelser i
avspenning, visualisering, musikkterapi, terapeutisk berøring og
massasje. Denne innsikten vil kunne ha direkte overføringsverdi til
andre pasientgrupper i det kliniske felt. Det vektlegges at
metodenes effekter i hovedsak er et resultat av ytre stimuli som
fører til at pasientens kognitive, emosjonelle og fysiologiske
ressurser mobiliseres (3). Med dette som naturlig bakgrunn ble
ulike forslag til program utarbeidet.
I 2005 leide vi inn en lege med tilleggsutdanning i homøopati,
urtemedisin og ernæring som dekket de mest sentrale tilbud i inn-
og utland samt lovgivning.
Holistisk veiledningsprogram
I 2006 ble en heilpraktiker trukket inn. Heilpraktiker er
tittelen på en naturterapeut i Tyskland som er godkjent av det
offentlige helsevesen til ervervsmessig praktisering av
naturmedisin. I tillegg dekket egne lærere innledningsvis en
vitenskapsteoretisk forankring og lovverk knyttet til KAM. En lærer
tilknyttet UIS hadde en presentasjon av et holistisk
veiledningsprogram «Health Creation Mentor», til pasienter utenfor
sykehus. Læringsmålene for studieåret 2007–2008 er at studentene
skal ha forståelse for behandlingsmetodene og det filosofiske
grunnlaget, samt tilegne seg kunnskap om de mest brukte metodene. I
tillegg finnes litteraturliste og studiespørsmål knyttet til temaet
i undervisningsplanen.
I 2007 ble opplegget gjennomført ved at det ble innleid en
sykepleier med lang erfaring innen feltet, også som utøver. I
tillegg ble den vitenskapsteoretiske overbygningen beholdt og
informasjon om holistisk veiledning.
Gode tilbakemeldinger
Tilbakemeldingene fra studentene og andre interesserte har
overveiende vært bra. Med bakgrunn i våre erfaringer vil vi til
neste år beholde den vitenskapsteoretiske overbygningen som en
introduksjon til feltet. I tillegg planlegger vi å trekke inn tre
personer som til daglig praktiserer innenfor feltet, men som
representerer ulike retninger. Vi vil også beholde orienteringen
vedrørende lovverk og veiledningsprogrammet «Health Creation
Mentor». Vi finner det også naturlig å invitere interesserte
studenter fra alle helsefagutdanningene ved UIS og praksisfeltet
som et viktig ledd i kunnskapsformidling og brobygging. Videre ser
vi at litteraturlisten kontinuerlig må revideres da det stadig
kommer ny aktuell litteratur på området.
Forankring i praksis
Ifølge Thorne mfl. (4) kan metodene innen KAM generelt forstås
som en kritisk komponent i egen mestring, og ikke nødvendigvis som
avslag av tradisjonell medisinsk behandling eller urealistisk søken
etter helbredelse. Dette støttes også av Furnham (5) som trekker
frem at mange brukere av KAM opplever at behandlingen er mer
naturlig og effektiv samtidig som de har en aktiv rolle selv. Andre
grunner som fremheves er at metodene i større grad fremskaffer
lindring spesielt ved kroniske plager. Til sist pekes det på mindre
fare for bivirkninger og et mer positivt pasient-behandlerforhold
enn tilfellet er ved enkelte medisinske behandlingsformer. Egeland
(6) viser i sin studie av pasienter, som opplevde bedring mot alle
odds, at håp, egenkontroll og selvhjelp i form av visualisering,
meditasjon og avspenning hadde sentral plass. I forlengelsen av
dette påpeker Buchwald mfl. (7) at den alternative
behandlingsverden ikke bare tilbyr håp om helbredelse, men at
behandlingen også påvirker pasientenes livskvalitet. Daniel (8)
legger i tillegg stor vekt på pasientens medvirkning og kontroll
for å forbedre helsen.
Forankring i praksis
Det er en utstrakt kursvirksomhet med vekt på ulike
tilnærminger innen KAM, og vi vet at sykepleiere ofte melder seg på
slike kurs. Med den kunnskap vi allerede har i bagasjen blir det
viktig å være med på å skape en pleiekultur som synliggjør
metodenes anvendelsesmuligheter i større grad og bidrar til en
trygg forankring i praksis. Nasjonalt informasjonssenter for
alternativ behandling (NIFAB) vil være en viktig informasjonskilde
for både pasienter og helsearbeidere når det gjelder å spre nyheter
innen feltet både nasjonalt og internasjonalt.
Buckwald og kollegaer (7) fremhever i sin studie at
sykepleieren må være klar i rollen sin, noe som innebærer å være en
respektfull dialogpartner. Videre gis det konkrete råd til
sykepleiere som møter pasienter som benytter alternativ behandling:
* lytt interessert til pasientens beskrivelse av behandlingen
* fokuser på opplevelsen av behandlingens betydning
* ikke gå inn i rådgiving om konkrete metoder
* støtt pasienten i å være en kritisk bruker
Dialog viktig:
KAM introduseres i bachelorutdanningen i sykepleie slik at
studentene får mer kunnskap om pasientens valg. Vi må ta på alvor
at befolkningen ønsker stor grad av valgfrihet når det gjelder
ulike behandlingsformer innen feltet. Vi vet at mange pasienter
benytter ulike komplementære og alternative behandlingsformer ved
siden av konvensjonelle behandlingstilbud. Dermed må det tilstrebes
en balanse mellom valgfrihet og beskyttelse. Da er det ekstra
viktig at helsepersonell kan gi saklig informasjon og eventuelt
henvise til aktuelle nettsted. Sykepleieren tilhører den gruppen
som har mest kontakt med pasientene og har både forpliktelser og
ansvar. Det innebærer ikke at vi skal gi råd eller veilede i valg
av behandling, men være en respektfull dialogpartner. Det er viktig
at sykepleierne med sitt sentrale ståsted er med på å bygge opp
nettverk mellom institusjoner og fagfolk for implementering av
tilbud i trygge former så vel som deltakelse i
forskningsprosjekter.
Litteratur:
1. Ot.prp. nr. 27 (2002-2003). Om lov om alternativ behandling
av sykdom mv.
2. Dysvik E. Smertens nature slik den tematiseres innenfor
ulike teoretiske rammer. Omsorg 2005; 3: 39-46.
3. Nortvedt F, Nesse JO. Smertelindring, utfordring og
muligheter. Oslo: Universitetsforlaget, 1989.
4. Thorne S, Paterson B, Russell C, Schultz A.
Complementary/alternative medicine in chronic illness as informed
self-care decision making. International Journal of Nursing Studies
2002; 39: 671-683.
5. Furnham A. Complemetary and alternative medicine: shopping
for health in post-modern times, s. 151-165. I: White R.
Biopsychosocial medicine, an integrated approach to understanding
illness. Oxford: Oxford University Press 2005.
6. Egeland E. Eksepsjonelle kreftpasienter. Klinisk sygepleje
2006; 4: 14-22.
7. Buchwald D, Svenningsen LM, Svendsen LN. En alternativ vej.
Sygeplejersken 2005; 15: 26-29.
8. Daniel R. The cancer directory. London: Harper Thorsons
2005.
Bachelorstudentene i sykepleie ved Universitetet i Stavanger har fått en egen fagdag med fokus på alternativ og komplementær medisin.
Operasjonssykepleieres praksis må bygge på både erfaringskunnskap og oppdatert forskning
Operasjonssykepleiere ønsker å jobbe mer kunnskapsbasert. Det krever at avdelingene fokuserer mer på kvalitet enn kvantitet, skriver Tine Tae Hee Johnsen.
Sykepleierutdanningen kan være med på å forebygge moralsk stress og utbrenthet blant sykepleiere
Utdanningene bør beskrive og forklare det moralske stresset som kan møte dem som sykepleiere. Det kan gi dem et grunnlag for selvivaretakelse og egenomsorg.
Diabetespleie som virker
En regner med at det er minst 90 000 til 120 000 personer som
har diagnostisert diabetes i Norge i dag (1). I tillegg kan mange
ha en udiagnostisert diabetes, og forekomsten er trolig langt
høyere. Prevalensen er økende i mange land (2), og beregninger som
er gjort tyder på at det kan være rundt 366 millioner med diagnosen
på verdensbasis i 2030. Det er av avgjørende betydning at
helsetjenesten har nødvendig kompetanse og tilfredsstillende
tilgang på godt kvalifisert personell til å ivareta denne gruppen
pasienter i årene som kommer.
Gjennom
Nasjonal strategi for diabetesområdet 2006-2010 (3) ønsker
regjeringen å danne en helhetlig ramme for å mobilisere alle
involverte sektorer og organisasjoner for å redusere de
samfunnsmessige, menneskelige og økonomiske følgene av diabetes i
Norge.
En best mulig helsetjeneste
Studier fra andre land kan tyde på at så mange som 30-40
prosent av pasienter ikke mottar pleie og omsorg basert på best
tilgjengelig kunnskap. Hele 20-25 prosent av den gitte omsorgen er
unødvendig og også muligens skadelig (4). Innen diabetesfeltet
diskuteres det hvordan vi kan revidere vår kliniske praksis i
forhold til ulike kvalitetskriterier og standarder. Begreper som
clinical governance og
clinical audit er knyttet opp mot dette, og vil bli viktige
fokuseringsområder i fremtiden (5, 6).
For å kunne leve godt med diabetes og å forebygge eller
forsinke utviklingen av sendiabetiske komplikasjoner må den enkelte
ha et godt behandlingsopplegg og tilbud om en kontinuerlig og
systematisk oppfølging (7). Behandling og oppfølging må basere seg
på beste tilgjengelig kunnskap fra forskning, som sammen med
kunnskap fra klinisk erfaring og kunnskap fra brukere av
helsetjenesten danner grunnlaget for beslutninger og tiltak. Å
arbeide kunnskapsbasert innebærer at forskningsbasert kunnskap,
erfaringsbasert kunnskap og brukernes egne kunnskaper og
preferanser integreres (8).
Kunnskapsbasert praksis i studieløpet
I Klinisk videreutdanning i diabetessykepleie ved Høgskolen i
Bergen er kunnskapsbasert praksis systematisk integrert i
studieløpet. Utdanningen er organisert som et deltidsstudium over
tre semester og gir til sammen 45 studiepoeng. I tillegg gis det
mulighet for å ta en påbyggingsmodul i forskningsmetode og
vitenskapsteori; totalt 60 studiepoeng.
Studiet er bygget opp med i alt 9 samlinger. I tillegg kommer
150 timer klinisk praksis (dvs 3-4 uker). Foruten denne
fordypningspraksisen som inngår i studiet arbeider studentene i
deltids- eller fulltidsstillinger; i sykehus, i
primærhelsetjenesten eller innenfor andre relevante
helsetjenestetilbud.
Systematisk opplæring
Metodekunnskap er sentralt innenfor kunnskapsbasert praksis.
Gjennom en kritisk holdning til faget skal studentene kunne finne
fram til og anvende forskningsbasert kunnskap i eget arbeid
Prosessen fra et informasjonsbehov er identifisert til ny kunnskap
kan implementeres i praksis illustreres i figur 1 (9). Studentene
trenger kompetanse i å formulere presise spørsmål (trinn 1-2).
Dernest må de kunne legge opp en søkestrategi som gir tilgang på
relevant litteratur (trinn 3), samt kritisk lære å vurdere denne
litteraturen (trinn 4-5). Slik får de et bedre grunnlag for å
reflektere over fagutøvelsen og eventuelt implementere ny kunnskap
i praksis (trinn 6).
Det forventes at studentene i løpet av studiet setter seg inn i
og tar i bruk forskning fra alle kunnskapsområder både i
selvstudier, i fordypningspraksis og i arbeidet med
fordypningsoppgaven. I studiet inngår det en egen opplæringsmodul i
kunnskapsbasert praksis. Denne modulen starter med en introduksjon
av bibliotekets tjenester og en innføring i kunnskapsbasert
praksis, og avsluttes med innlevering av studentens eget
fordypningsarbeid.
Studentene trenes i litteratursøk, i å være kritisk til
informajsonskilder, og får en innføring i kjernespørsmål og
studiedesign. Øvelser i kritisk analyse og argumentasjon er viktige
deler av denne modulen, og studentene lærer hvordan resultatene kan
implementeres i praksis.
Video som pedagogisk verktøy
Diabetessykepleier på legekontor
Tabell 1. Eksempel på kunnskapsbasert øvelse relatert til møte i
diabetesteam Internt fagseminar Litteratur:
I et tverrfaglig samarbeid er det vesentlig at
diabetessykepleier kan uttrykke seg klart og poengtert, og kunne
framstå med en tydelig sykepleiefaglig identitet. Som
diskusjonspartner er det viktig å kunne bidra når det gjelder å
begrunne pleie- og behandlingsmessige tiltak ut fra beste
tilgjengelig kunnskap. Kunnskapsbasert praksis som metode er et
godt verktøy i en slik sammenheng. Studentene trener på slike
ferdigheter gjennom rollespill og bruker videoopptak som pedagogisk
verktøy. Øvelser i kunnskapsbasert kommunikasjon og argumentasjon
kan bidra til at diabetessykepleier blir bedre i stand til å
begrunne faget sitt og derved i større grad kan få gjennomslag for
tiltak og oppfølging (Tabell 1.).
Du får ordet fordi du har fremmet en sak på sakslisten. Saken
heter: "Forebygging av type 2 diabetes".
Mange studier og erfaringer tilsier at forekomsten av type 2
diabetes er i enorm vekst. Som diabetessykepleier ser du trenden
helt klart blant deres pasienter også.
Du ønsker nå å presentere en sak for de andre i diabetesteamet
og vil foreslå at det gjøres en kartlegging av pasientene deres med
hensyn til diabetes, nedsatt glukosetoleranse og risikoindivider.
Videre ønsker du å etablere tiltak (livsstilsintervensjon) hos dere
som kan bidra til forebygging av diabetes.
Tips til litteratur som kan hjelpe deg til å fremme
saken:
Med utgangspunkt i tema for fordypningsoppgavene forbereder
studentene i løpet av studiet en presentasjon til et internt
fagseminar. Presentasjonene gjøres til gjenstand for kritisk
refleksjon ved opposisjon fra en medstudent. Hovedhensikten med
dette fagseminaret er øvelse i å presentere eget arbeid, vise hvor
en henter kunnskap fra og hvordan den anvendes. I tillegg får den
enkelte trening i kritisk analyse og vurdering av andres arbeid.
Som avslutning på studiet arrangeres det en åpen fagkonferanse
hvor studentene forbereder innlegg eller har posterpresentasjon der
fordypningsarbeidene presenteres i sin helhet. Denne dagen er åpen
for alle interesserte og representerer et nasjonalt forum for
fagutvikling for sykepleiere innen diabetes.
Implementering i praksis
Endringsarbeid er en sammensatt og kompleks prosess. Det er
både individuelle og organisatoriske faktorer som kan være
barrierer eller hindringer for implementering av kunnskapsbasert
praksis (10). Manglende metodekunnskap til å finne, forstå og tolke
forskningsresultater kan være en hindring, men det er også miljø-
og holdningsmessige barrierer (11). Mye tyder på at det er et stort
forbedringspotensial knyttet til å etablere gode systemer for at
den enkelte kan holde seg oppdatert og anvende ny kunnskap i en
travel praksishverdag. Integrering av kunnskapsbasert praksis i
studieløp i høgskolene vil slik sett kunne være et viktig bidrag
til kvalitetsforbedring i praksis. Et viktig fokus for framtidig
forskning må likevel være å utvikle en større forståelse for
faktorer som medvirker til profesjonell og organisatorisk endring,
og å identifisere mer effektive strategier for implementering (4).
1. Stene LC, Midthjell K, Jenum AK et al. Hvor mange har
diabetes mellitus i Norge?
Tidsskr Nor Lægeforen 2004; 124: 1511 - 4.
2. Wild S, Roglic G, Green A.. Sicree R. King H. Global
prevalence of diabetes: estimates for the year 2000 and projections
for 2030,
Diabetes Care 2004; 27:1047-53.
3. Nasjonal strategi for diabetesområdet 2006-2010.
Helse- og omsorgsdepartementet. 2006.
4. Grimshaw JM, Eccles MP. Is evidence-based implementation of
evidence-based care possible?
Med J Aust 2004; 180:6Suppl:S50-51.
5. Muir Gray JA.
Evidence-based healthcare. Edinburgh: Churchill
Livingstone, 2001.
6. Khunti K, Baker R, Ganguli S. Clinical governance for
diabetes in primary care: use of practice guidelines and
participation in multi-practice audit.
British Journal of General Practice 2000; 50:877-81.
7. Vaaler S, Møinichen T, Grendstad I.
Diabeteshåndboken. 3. utg. Oslo: Gyldendal Akademisk.,
2004.
8. Nortvedt MW, Hansen TA Evidens basert sykepleie - hvorfor er
begrepet stadig mer aktuelt og hva innebærer det for praksis?
Tidsskr Sykepl 2001; 16: 59-61.
9. Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten. Hva er
kunnskapsbasert praksis?
http://www.kunnskapssenteret.no/filer/kunnskapsbasert_praksis.ppt#389,7,Lysbilde 7
(PDF).
10. Ring N, Malcolm C, Coull A, Murphy-Black T & Watterson
A. Nursing best practice statements: an exploration of their
implementation in clinical practice.
Journal of Clinical Nursing 2005; 14;9:1048-58.
11. McCaughan D, Thompson C, Cullum N, Sheldon TA, Thompson DR.
Acute care nurses' perception of barriers to using research
information in clinical decision-making. Journal of Adv Nurs 2002;
39;1:46-60.