Denne artikkelen bygger på et samarbeidsprosjekt mellom Oslo
kommune, Tåsenhjemmet og sykepleierutdanningen ved Høgskolen i Oslo
og Akershus. Prosjektet ble tildelt samarbeidsmidler for perioden
2010–2011, og vi har brukt modifisert aksjonsforskningsdesign som
metode (1). Målet var å fremme kunnskapsbasert sykepleie på
sykehjemmet, samt å utvikle en allerede god praksisplass.
Tåsen sykehjem
Sykehjemmet har 140 pasienter og 130 stillinger hvorav 46 er
sykepleiere. Hjemmet er inndelt i seks avdelinger med tre langtids
somatiske avdelinger, en skjermet enhet, en korttidsavdeling og en
trygghetsavdeling. Sykehjemmet tar hvert år imot 24
førsteårsstudenter i tre praksisperioder over åtte uker. 60
førsteårsstudenter fordelt over fire praksisperioder deltok i
prosjektet. Studentene ble fordelt gjennom høyskolens ordinære
fordeling av praksis. Fire lærere var involvert. Prosjektleder var
med i alle periodene. I artikkelen omtaler vi ulike intervensjoner
for å styrke praksisopplæringen og hva vi erfarte må til for å
fremme et vellykket samarbeid mellom høyskole og sykehjem.
Historikk
Historisk sett har praksisopplæring av studenter endret seg i
takt med revidering av utdanningens rammebetingelser. Randi Nord
skrev allerede i 1981 (2 s. 186) «Det er styrke i enhet, og
sykepleiens største problem er kanskje mangel på enhet. Det
eksisterer en barriere mellom sykepleierutdanning og
sykepleieservice». Flere forfattere har siden fokusert på
utviklingen av praksisopplæringen i Norge, spesielt endringer som
har vært knyttet til at utdanningen er blitt løsrevet fra
yrkesfeltet, administrativ og pedagogisk selvstendiggjøring, samt
studentens statusendring fra elever til høyskolestudenter (3-6).
Ulike studier har fokusert på sykepleierstudenters læring i
praksis og forholdet mellom teori og praksis i utdanningen (3,7-9).
Under praksisperioden utvikler studentene sin profesjonelle
handlingskompetanse innenfor andre handlingskontekster enn de
høyskolen representerer til daglig (10). Dette problematiseres som
et gap mellom teori og praksis i utdanningen, til tross for at man
har prøvd ut nye modeller for praksisundervisning (11-13).
Rammeplanen
Rammeplanen for sykepleierutdanningen (2008) gir retningslinjer
for ansvarsfordelingen mellom høyskolen og praksisfeltet. I tillegg
er det vanlig at den enkelte høyskolen inngår avtaler med
praksisfeltet, både om antall studenter, praksisperiodens varighet,
veiledningstilbud, økonomisk kompensasjon og gjensidige
forpliktelser. Ifølge rammeplanen skal man utarbeide en gjensidig
forpliktende ansvarsfordeling. Videre skal avtalen sikre at
veiledningsarbeidet er tydelig lederforankret (s. 11) og at
veileder er kompetent til å veilede studenter. Slik kompetanse
innebærer å vurdere faglighet, herunder etiske aspekter ved
yrkesutøvelsen, samt skikkethet. I tillegg skal veileder
fortrinnsvis være sykepleier. Utdanningsinstitusjonene har ansvar
for systematisk å bygge veiledningskompetanse.
Praksismodeller
Tradisjonelt har mester/svenn-modellen hvor en sykepleier har
ansvar for en student (3,7,14), vært mest anvendt som modell for
praksisundervisningen. Denne modellen er basert på erfaringslæring
og situert læring, hvor studentene lærer og reflekterer sammen med
en erfaren sykepleier. En annen modell er tospannmodellen, hvor to
og to studenter går sammen til samme brukere. De to studentene
lærer av hverandre og veiledningen gis av en eller flere
sykepleiere (15). Tospannmodellen er knyttet opp mot et
sosiokulturelt læringssyn (9), mens mester/svenn-modellens
læringssyn er basert på at studenten lærer av
eksperten(7).
I praksisperiodene har studenten rollen som legitim, perifer
deltaker i ulike praksisfellesskap (10). Det betyr at studenten
tilegner seg den typen kunnskap som handler om hvordan den aktuelle
yrkesutøvelsens problemer og fenomener manifesterer seg i praksis.
Gjennom å handle aktivt innenfor ulike kontekster i samspill med
andre deltakere erfarer studenten mening, fellesskap og tilegner
seg praktiske ferdigheter. Slik utvikler studenten sin
yrkesidentitet gjennom gradvis å kvalifiseres til sykepleier (16).
Pilotstudie
Den første praksisperioden i prosjektet ble utformet som en
pilotstudie og fant sted på en korttids- og
rehabiliteringsavdeling, hvor åtte førsteårsstudenter hadde sin
praksisperiode. Hele pleiepersonalet hadde ansvar for veiledning av
studentene, samtidig som en studentkoordinator i 20 prosent
stilling fungerte som bindeledd mellom de ansatte i avdelingen og
høyskolen. Studenter, lærer og ansatte skulle sammen utvikle,
implementere og evaluere kunnskapsbasert sykepleie. Vi etablerte to
fokusgrupper med ansatte og studenter som skulle ledes av lærere
fra høyskolen. Det ble avtalt faste møter en gang i uken
strukturert etter trinnene i kunnskapsbasert praksis (17).
Ikke vellykket
Seks måneder etter prosjektstart viste imidlertid resultatene at
organiseringen ikke var vellykket på grunn av uklare forventninger.
På bakgrunn av dette ble det fra høsten 2010 fokusert mer på
samarbeid. Tospannmodellen ble gjeninnført og
praksiskoordinatorfunksjonen avviklet. Man innførte forberedende
møter før studenten kom ut i praksis og velkomstmøter da studentene
startet praksisperioden. Intensjonen var å bli kjent både med
hverandre og praksisstedet, gi informasjon, stille spørsmål og
diskutere, samt å avklare gjensidige forventninger. I alle
praksisperiodene ble det i tillegg avviklet tre felles fagmøter.
Hensikten var at ansatte, studenter og lærere skulle etablere et
felles faglig fokus. Tema var sykepleiedokumentasjon, etikk,
kunnskapsbasert sykepleie og refleksjon over praksis. I tillegg ble
det tilbudt undervisning i kunnskapsbasert sykepleie i alle
prosjektets faser. Vi gjennomførte også et to dagers kurs i
kunnskapsbasert sykepleie overfor åtte sykepleiere inne på
høyskolen (17, 18). I løpet av to praksisperioder hadde studentene
en studieoppgave knyttet til fagutvikling og kunnskapsbasert
sykepleie.
Evaluering
Prosjektet ble kontinuerlig evaluert og resultatene er basert på
skriftlige og muntlige evalueringer fra studenter og
kontaktsykepleiere etter hver praksisperiode og prosjektleders
dagboknotater. Halvparten av de 60 studentene og 46 sykepleiere som
var involvert i prosjektets siste del, besvarte spørreskjemaene.
Ifølge Bjørk og Bjerknes (5) bidrar klare avtaler mellom
høyskole og praksisfelt til å kvalitetssikre praksisstudiene, og et
godt samarbeid mellom ansatte i høyskole og praksis er svært viktig
for studentenes læring (19, 20). Hovedfunnene i prosjektet viser at
samarbeid er særlig viktig innen to hovedområder: 1) faste
samarbeidsmøter og 2) synliggjøring av rollene i høyskolen og
praksisfeltet.
Møter
Det forberedende møtet viste at forutsigbarhet skaper trygghet
både for ansatte ved sykehjemmet og høyskolen. Alle avdelinger var
representert og møtet ble evaluert positivt av alle. Sykepleierne
oppfattet velkomstmøtene som viktig, nødvendig og noe som må
fortsette. Enkelte ønsket at det skulle være mer informativt og ha
en klarere hensikt.
Studenter og lærere opplevde møtene som informative og
positive, men noe travelt når mange studenter skulle formidle sine
forventninger. Dette førte til at sykepleier og lærer ikke alltid
fikk mulighet til å konkretisere sine forventninger.
Felles fagmøte
Studentene evaluerte spesielt etikkdiskusjonen i fagmøtene
positivt. Her hadde de med seg etiske dilemmaer som ble diskutert i
grupper. De ansatte som møtte opp var aktive og opplevde møtene som
positive. Refleksjon over praksis med rollespill som en av metodene
ble også evaluert positivt av de ansatte og de fleste av
studentene. De andre temaene på fellesmøtene ble både positivt og
negativet evaluert av studentene.
På fagmøtene møtte fra tre–fire til ingen sykepleiere opp. Vi
stilte derfor følgende spørsmål på siste evalueringsskjema: Hva
skal til for at du er med på møtene? Sykepleierne svarte: Bedre
planlegging og prioritering. På spørsmål om hvilke temaer de ønsker
å diskutere, var svaret: Samarbeid, svake studenter og regler for
studentene. Høyskolen på sin side ønsket å ta opp sykepleiefaglige
temaer som dokumentasjon, kunnskapsbasert sykepleie og etikk. Det
kan tenkes at misforståelsen handler om at vi har uklare
forventninger til hverandre, at formidlingen fra skolens side har
vært uklar eller at interessen for det man skulle ta opp ikke ble
opplevd som relevant.
Mer informasjon
Bedre tilrettelegging, mer informasjon om prosjektets hensikt og
mål, samt undervisning om kunnskapsbasert praksis for
kontaktsykepleierne, ville sannsynligvis ha gjort
kontaktsykepleierne bedre forberedt og motivert dem til å delta mer
aktivt på fagmøtene. Sykepleiere som skal delta i slike prosesser
må ha en egeninteresse for å delta, det avhenger ikke bare av at
avdelingssykepleier legger til rette.
Kanskje er det slik at skolens ansatte er mer opptatt av teori
enn å se den virkeligheten sykepleierne opplever i det daglige. Vår
erfaring tilsier at lærer bør være til stede i avdelingen sammen
med studentene og pleiepersonell og at lærer og studentansvarlig
sykepleier samarbeider om de svake studentene. Dette forutsetter at
både lærer og sykepleier er bevisst sin egen rolle knyttet til
studentveiledning.
Veiledning
Sykepleier i praksis har i dag fått større ansvar for veiledning
og oppfølging av sykepleierstudentene (21). Mange opplever dette
ansvaret som krevende, men også spennende. De fleste
kontaktsykepleierne i prosjektet hadde ansvar for to studenter hvor
studentene gikk i tospann. At studentene er på forskjellig nivå
blir nevnt av flere som utfordrende.
Studentene har i hovedsak en positiv oppfatning av
kontaktsykepleier når det gjelder oppfølging og kunnskap.
Kunnskapsrike kontaktsykepleiere blir framhevet. Studentene
verdsetter også tilgjengelighet og det å bli sett. Gode
rollemodeller framheves som viktig og Tåsenhjemmet framstår som et
godt sted å være i praksis. Studentene som er misfornøyde med
kontaktsykepleierne begrunner dette med manglende tilstedeværelse
på grunn av sykdom eller ferie. Noen studenter forteller om
språkproblemer som gjør at misforståelser lett kan oppstå.
I hvitt
Lærerveilederne «gikk i hvitt» en til to ganger i uka og hadde
veiledningsdager med studentene hvor de var med i stell. Nesten
alle studentene var fornøyde med rollen lærer har hatt i
praksisperioden. De opplevde nærhet, at de ble sett, fikk god
oppfølging, og at lærerne var tilgjengelige og stilte krav til dem.
De som ikke var fornøyde kritiserte pedagogiske metoder og
manglende evne hos lærer til å gi konstruktiv kritikk og ros. Det
var heller ikke alle som satte pris på at læreren var med på
morgenstellet.
Tilgjengelighet
Sykepleier forventer at lærer skal gi retningslinjer for
veiledning, være rådgiver for kontaktsykepleier, kontaktperson
mellom student og sykepleier samt forberede og planlegge
praksisperioden. De ønsker at læreren er synlig og tilgjengelig og
at han eller hun tar tak i problemer som oppstår. Mange er fornøyde
slik det er i dag, mens andre ønsker at lærerne er mer til stede i
praksis. Samtlige synes de det er positivt at læreren går i hvitt
og er med studentene i stell. En sykepleier skriver: (Det er) en
nødvendighet for aktivt å observere i situasjonen, til tross for at
det kan være noe stressende for studenten. Viktig å ha faglig
diskusjon etterpå … bør observere gjennom hele dagen – hvordan
studentene møter de fysiske, psykiske og sosiale behovene hos
beboer. Ved å kle seg i hvitt ble lærerveileder en legitim del av
praksisfellesskapet (10). Lærerne opplevde selv at det å gå i hvitt
når de veiledet studentene var viktig. Nærhet, både til
pleiepersonalet og praksissituasjonen, bidro til å synliggjøre både
svakheter og styrker hos studenten. Flere studier konkluderer med
at et godt samarbeid mellom ansatte i høyskole og praksis er svært
viktig for studentenes praksisopplæring (19, 20). Derfor er
rolleavklaring svært viktig i det videre samarbeidet mellom
høyskoler og praksis.
Trygghet og tid
Samarbeidsprosjektet mellom Tåsenhjemmet og Høgskolen i Oslo og
Akershus viser at nærhet, tillit, trygghet og tid er viktig for
samarbeidet og et aktivt læringsmiljø. At lærer og
kontaktsykepleier var til stede i praksis over tid betydde også
mye. Tospannmodellen med kontaktsykepleierordning og at lærer «går
i hvitt» sammen med studentene og sykepleiere fremmer samarbeid.
Til sammen bidro dette til å utvikle kunnskap i praksis gjennom
eksempelvis kunnskapsbasert sykepleie. Tåsenhjemmet erfarte det som
positivt å ta imot et større antall studenter og vil videreføre
samarbeidsprosjektet.
Faste samarbeidsmøter er viktig. Det forberedende møtet hvor
kontaktsykepleiere, fagutviklingssykepleiere og lærere møtes før
studentene kommer, skaper forutsigbarhet og rom for å diskutere
faglige og pedagogiske spørsmål og avklare roller. Velkomstmøte og
de faglige fellesmøtene fortsetter, men hensikten må være klar og
møtene kontinuerlig evalueres. Fagutviklingssykepleier vil fortsatt
fungere som bindeledd mellom høyskole og sykehjem. Det er et felles
ansvar å motivere til sykepleiefaglig engasjement. Vi tror våre
erfaringer vil være nyttige for andre lærere og sykepleiere med
ansvar for studenter slik at sykehjem kan leve opp til
Tåsenhjemmets visjon: et godt og trygt sted å være for både
pasienter og pårørende, pleiepersonalet, studenter og lærere.
Litteratur
1. Malterud K. Kvalitative metoder i medisinsk forskning:
en innføring. Oslo: Universitetsforlaget, 2003.
2. Fagermoen MS. Sykepleie: fag og utdanning. Oslo:
Universitetsforlaget, 1981.
3. Bjerknes MS, Kollstad M, Granum V. Praksisundervisning
i sykepleierutdanningen: kunnskap, undervisning, læring i
praksisfeltet. Oslo: Gyldendal, 1988.
4. Bjerknes MS, Bjørk IT. Praktiske studier: perspektiver
på refleksjon og læring. Oslo: TANO, 1994.
5. Bjørk IT, Bjerknes MS. Å lære i praksis: en veiviser
for studenten. Oslo: Universitetsforlaget, 2003.
6. Heggen K. Sykehuset som «klasserom»: praksisopplæring i
profesjonsutdanninger. Oslo: Universitetsforlaget, 1995.
7. Benner P, Heggen K. Å utdanne sykepleiere: behov for
radikale endringer. Oslo: Akribe, 2010.
8. Jarvis P, Gibson S. The teacher practitioner and mentor
in nursing, midwifery, health visiting and the social services. UK:
Stanley Thornes, 1997.
9. Jensen KT. Å være student i en feltbasert utdanning: en
analyse av studenters fellesskap, som kontekst for læring og
identitetsdannelse. Oslo: Unipub forlag, 2006.
10. Nygren P. Handlingskompetanse: om profesjonelle
personer. Oslo: Gyldendal akademisk, 2004.
11. Kristoffersen NJ, Lillemoen L. Group supervison for
nurses responsible for student follow-up in clinical practice:
developing competence in supervision. Norsk Tidsskrift for
Sykepleieforskning 2010;12(2): 3–14.
12. Dau S, Nielsen G. Educational barriers in the
development of the clinical nursing profession. Klinisk Sygepleje
2011;25(2): 66–76.
13. Flateland S, Kristiansen A, Söderhamn U. Nursing
students› learning – learning in practice through participation in
a reflection group. Nordisk Sygeplejeforskning 2011;1(1): 5–18.
14. Benner P. Fra novise til ekspert: dyktighet og styrke
i klinisk sykepleiepraksis. Oslo: I samarbeid med Munksgaard, 1995.
15. Bryn V, Hovdsveen RK, Slettebö Å, Syvertsen AL,
Veitsle KC. Home care services: clinical practice in pair.
Sykepleien Forskning 2009;4(1): 44–50.
16. Wenger E. Praksisfællesskaber: læring, mening og
identitet. København: Reitzel; 2004.
17. Nortvedt MW, Jamtvedt, G. Gravholt, B., Reinar L.M Å
arbeide og undervise kunnskapsbasert: en arbeidsbok for
sykepleiere. Oslo: Norsk Sykepleierforbund, 2007.
18. Bjørk IT, Solhaug M. Fagutvikling og forskning i
klinisk sykepleie: en ressursbok. Oslo: Akribe, 2008.
19. Koontz AM, Mallory JL, Burns JA, Chapman S. Staff
nurses and students: the good, the bad, and the ugly. Medsurg
Nursing: Official Journal Of The Academy Of Medical-Surgical Nurses
2010;19(4): 240.
20. Dunn SV, Hansford B. Undergraduate nursing students›
perceptions of their clinical learning environment. Journal of
Advanced Nursing 1997;25(6): 1299–306.
21. Grönvold L, Solvoll B-A. Clinical supervisors›
opinions on nursing students› written reflections. Norsk Tidsskrift
for Sykepleieforskning 2010;12(3):
48–58.