SYKEPLEIE OG NPM

Jeg var ferdig sykepleier våren 1984. Det begynner å bli en tid siden det nå. All den tiden, alle disse årene, som sykepleier, også med tilleggsutdannelse etter hvert, har gitt meg et mangfold av erfaringer, og uendelig mye kunnskap og kompetanse innen dette fagfeltet.

Selv om jeg de første årene som sykepleier jobbet i generelle indremedisinske avdelinger, og en tid i en urologisk avdeling, så kan jeg med hånden på hjertet si at det er geriatrien, altså den sykepleie som har med syke eldre mennesker gjøre, som i alle disse årene har vært mitt fagbeite, og som har gjort meg til en klok og kyndig sykepleier her.

Etter som tiden har gått har det dukket opp mye nytt i livet, og i verden. Facebook er ett nytt fenomen. Her kom jeg på et tidspunkt i kontakt med en side som het «Norge har råd til å gi alle en verdig død». Senere forsvant denne siden, nærmere bestemt i 2014, den 10. februar, ble denne siden borte, og den nye siden «Verdig eldreomsorg» dukket opp.

På denne tiden var jeg i en jobbsituasjon, som sykepleier i sykehjem i Trondheim, der det overhodet ikke fantes sykepleiefag igjen. Å kunne og å ville yte sykepleie var en hemsko. Jeg hadde havnet i et system der det å ha mål og mening, med tanke på pasientene, de syke, hjelpetrengende eldre, var uønsket og hele systemet hindret meg i å bruke mine kunnskaper og ferdigheter. Frustrasjonen min var på topp, og jeg ble mer og mer engasjert i denne siden. Jeg skrev om faget og de syke, hjelpetrengende eldre, og jeg fikk publisert det jeg skrev på bloggen til denne siden. Jeg kommenterte også under innlegg der, og ble samtidig også bedre og bedre kjent med sidens dyktige og engasjerte administrator Trine Jaksland Graff. Etter hvert utnevnte hun meg også til moderator på siden.

I tillegg til å synliggjøre sider ved dagens norske eldreomsorg der syke, hjelpetrengende eldre og deres pårørende blir godt tatt hånd om, og også der de blir ofre og påføres stadig mer lidelser, var hun veldig klar på at en god eldreomsorg betyr nok fagfolk hos pasientene. Mer enn nok dokumenter og måleskjemaer gir ikke en god nok eller forsvarlig og verdig eldreomsorg. Hun anbefalte å støtte Helsetjenesteaksjonen, som siden starten i 2013 var tydelig på at nå måtte vi ta faget tilbake og få bort New Public Management (NPM) og dens mål- og resultatstyring.

Dette hadde jeg skrevet om i Klassekampen i mai 2013, http://helsetjenesteaksjonen.no/V01/aktuelle-nyheter/anne-merete-hage-det-koster-a-vaere-kamerat/og var helt i tråd med min egen fagforståelse og fagpraksis. Jeg hadde også skrevet om noe lignende i min artikkel i Nursing Philosophy, i 2005 ( http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1466-769X.2005.00231.x/abstract). «A philosophical analysis of the concept empowerment; the fundament of an education-programme to the frail elderly ».

På siden «Verdig eldreomsorg » fant jeg noe som jeg virkelig brant for, og som jeg trodde på, langt inne i mitt faglige og menneskelige hjerte og hode.

Eldreomsorgen i Norge i år 2016 er ikke akseptabel mange steder, og måten den drives på er totalt forvrengt og feil. Og dette skjer når vi nå står foran en formidabel eldrebølge, med stor sannsynlighet for veldig mange hjelpetrengende eldre. Noe må gjøres, for vi kan ikke fortsette i det spor vi stadig er i og stadig utvikler i dag.

Dette betyr i klartekst at vi kan ikke fortsette å utvikle eldreomsorgen vår innen effektiviseringstenkningen i New Public Management.

Ja, det er egentlig ganske så merkverdig da. Mens vi stadig jobber innenfor denne rammen her i Norge, og da også innen eldreomsorgen, så har Christoffer Hood kommet til en oppsiktsvekkende konklusjon. Hood var den som i 1991 navnga den forvaltningspolitiske reformbølge som hadde til hensikt å øke den offentlige sektor sin effektivitet gjennom markedsgjøring, prestasjonsledelse og nye informasjonsteknologier. Navnet på bølgen var New Public Management.

Christoffer Hood og Ruth Dixon har nå etter tredve år med NPM evaluert styringsmetoden, og kommet til følgende konklusjon: Med NPM blir offentlig sektor både dyrere og dårligere! Konklusjonen er også støttet av den danske forskeren professor Jacob Torfing.

Så når vi stadig vekk her i Norge snakker om at vi ikke har grenseløst med penger, men må bruke midlene godt, også i offentlig sektor; hvordan kan vi da fortsette å holde oss til denne mål- og resultatstyringen som NPM står for?

--- --- ---

Noen gode kolleger og venner av meg skrev om myndiggjøring da de drev med et ledelsesstudie for noen år siden. De kom da i kontakt med et begrep for eldreomsorgen som kalles IKOS, «individbasert kompetansestyring». Dette er et begrep, et verktøy, som har noe for seg, tror jeg. Men da må det videreutvikles, og ta konsekvensen av Hood og Dixon sin konklusjon, og frigjøres fra NPM. Her må det, slik en dyktig kollega av meg har tatovert på armen sin, en «tankeomplassering» til.

Denne tankeomplassering vil jeg nå i det følgende bruke litt tid og plass på.

Målet for IKOS er «kvalitet, arbeidsmotivasjon og effektivitet, gjennom riktig bruk av kompetanse». Arbeidsmotivasjon er bygd på Antonovsky sitt helseperspektiv og hans begrep om å oppleve en sammenheng. Ved å gi frihet og ansvar til tjenesteansvarlig og primærkontakt skal IKOS bidra til en større opplevelse av kjernekomponentene hos Antonovsky; forståelighet, håndterbarhet og meningsfullhet, og dermed gi en følelse av sammenheng i arbeidssituasjonen.

Muligens har IKOS, slik det til nå har blitt brukt, for stort slektskap med NPM? NPM har som sin intensjon brukerinnflytelse og medbestemmelse. Myndiggjorte medarbeidere som skal gi en mer effektiv tjeneste. Imidlertid har NPM feilet på et særdeles vesentlig punkt i dette med å myndiggjøre, eller «empower», medarbeiderne. NPM bygger på en tenkning, en forståelse av at det finnes noe absolutt rett og feil. NPM bygger på en forståelse av at det finnes en fasit for alt. NPM bygger på en forståelse av at alt kan årsak og virkning-forklares. Dette innebærer ikke sannheten. Sannheten er ikke så enkel når det gjelder mennesker. Muligens når det gjelder biler, men ikke for mennesker.

Leonard Cohen har skrevet en flott sang om å miste en kjær person, «Alexandra leaving». Sangen er så utrolig vakker. Dessuten er den klok. Et sted i sangen skriver han: «do not choose a cowards explanation, that hides behind, the cause and the effect». En særdeles viktig strofe.

William Edwards Deming var en fremragende matematiker. Ingeniør, statistiker, professor, forfatter, lektor og organisasjonsveileder. Han var klar på at tall og matematikk kommer til kort i en del situasjoner, som i organisasjonsutvikling. Alt kan bare ikke måles.

Trondheim kommune har til det absolutte effektivisert sine tjenester i pleie- og omsorg, i tråd med NPM. Og det innebærer også at ansvar alltid sendes nedover til den enkelte medarbeider. Trondheim kommune er ikke alene om dette i vår iver etter mål- og resultatstyring. Se til Horten og det sykehjemmet der ingen dagvakter kom på vakt. Hva var kommunens konklusjon? «Menneskelig svikt»! Se til barneavdelingen i Kristiansund og barnedødsfallet der. Hva er det ikke Helseforetaket forsøker å gjøre; jo, sende skylden over på den fremragende barnelegen som gjorde alt som sto i hennes makt for den lille gutten.

Hva var det jeg selv, som en kompetent sykepleier i Trondheim kommune daglig kjente på? Jo, at jeg ikke hadde tid til å tenke, eller muligheter til å gjøre det beste for pasientene. At systemet var så låst i forhold til sine begrensede ressurser at det ikke var mulig å gi god behandling, god pleie, eller god omsorg. Jeg var ikke myndiggjort i Trondheim. Jeg var totalt uten innflytelse i min egen arbeidsdag. Derfor ble jeg så frustrert. Og jeg hadde perioder med sykdom med uendelig stive nakkemuskler.

Akkurat denne tilkortkommenheten på grunn av mangel på innflytelse, mangel på ressurser, hadde også nattevakten i Horten, og barnelegen i Kristiansund.

DET SKAL IKKE VÆRE SLIK I NORGE I DAG!

Det er her jeg skriver noe veldig viktig vedrørende myndiggjøring, i min artikkel i «Nursing Philosophy », fra 2005. Om begrepet myndiggjøring skal bli tatt på alvor, så må mennesker bli betraktet som individer med både behov og rettigheter, og selv de mest hjelpetrengende individer har behov som de helt klart er ute av stand til å ivareta selv. Likevel har de rett på mer, og ikke mindre, kontroll over egne liv.

Å fremme denne utvidede kontrollen betyr imidlertid ikke at disse individer og deres behov skal ignoreres. Mens det tradisjonelt har vært slik at helseprofesjoner har forsvart og forebygget, ved å være profesjonelle eksperter med kunnskap om løsninger de kan yte til sine klienter, så vektlegger myndiggjøring at klientene selv innehar en del bestemte kompetanser, og at det ikke bare er en, men mange løsninger. Det er også blitt pekt på elementet av valg som er innebygd i begrepet myndiggjøring. Slik er det nødvendig å påpeke at det kan være vanskelig for profesjonelle å akseptere resultater som ikke er de mest helsefremmende, men dog valget til utdannede mennesker.

Noen har påpekt at når pasientmyndiggjøring er opplevelsen av å føle seg sterk, blir det viktige spørsmål hvordan kan pasienter oppleve seg som sterke? En tilnærming til dette spørsmålet er helseopplysningstilnærmingen, hvor en innebygd antakelse er at helsepersonell myndiggjør pasientene for å få dem til å forandre atferd i en positiv retning. Dette innebærer imidlertid at makten/styrken ikke kommer fra pasienten, men fra de helseprofesjonelle. Denne myndiggjøringsforståelsen kan da bli beskyldt for å være både en skjult form for kapitalisme (pasientene gjør selv det helsepersonell gjør for lønn), og også en skjult form for paternalisme (helseprofesjonelle bestemmer at det er best for pasienten å ta hånd om egen helse)»

Når jeg nå, mange år etterpå leser hva jeg den gang skrev, så er det jo så aldeles grunnleggende og klart hvordan New Public Management har tatt til seg dette begrepet myndiggjøring for å effektivisere, akkurat på den grunnleggende feilaktige måten som jeg her skriver om. Leser man Paulo Freire, som med sin «De undertryktes pedagogikk» har lagt alle såkorn til begrepet myndiggjøring, så ser man også hvordan dette i dagens NPM-samfunn har fått en totalt forvrengt form i offentlig sektor. (Dette kan jeg ikke skrive mer om her, men jeg kan gjerne utdype Freire sin teori i neste blogg.)

Må bare nevne en utdyping av dette som jeg skrev i min artikkel den gang da. Noen har eksemplifisert utfordringen med farmasøytiske enighetsprogrammer, som kategoriseres som pasientmyndiggjøring. På tross av dette er de i sin ånd dialektiske motsetninger til myndiggjøring. Hovedhensikten med disse enighetsprogrammene er å spare penger, mens pasientmyndiggjøring er å verdsette og respektere individenes preferanser, uavhengig av pris.

Til nå har jeg her i første omgang vektlagt dette med å forstå pasientmedvirkning, myndiggjøring og NPM. Samtidig sa jeg at jeg ville si noe om potensialet for en bedre eldreomsorg i framtiden, med IKOS.

Jo, jeg tror på det. IKOS har det i seg, som en mulighet. Men dette verktøyet må frigjøre seg fra NPM, og fra NPM sitt misforståtte myndiggjøringsbegrep. Både pasienter og fagpersonale, skal myndiggjøres i IKOS, i tråd med Paulo Freire sin pedagogikk, og i tråd med denne filosofiske forståelse av empowerment jeg beskrev i min artikkel. Individbasert kompetansestyring, både for pasient og for fagperson, det er hva IKOS har potensialet i seg til å bli.

Om bestiller og utførerenheter fjernes, og bemanningen av fagkompetente mennesker ute der de eldre, syke og hjelpetrengende menneskene er, blir flere, så er vi kommet langt. Alle unødvendige dokumenter, som finnes en masse i dagens pleie- og omsorgstjenester, til frustrasjon både for fagfolk og for pasienter, må bort. Dokumentene som skal finnes skal ha en mening for en best mulig tjeneste til pasientene det gjelder. Ikke for at tjenesten skal kunne forsvare seg i tilfelle klager og anmeldelser, slik det er i dag.

Fragmenterte prosjekter som fjerner respekten for det hele mennesket og helhetsforståelsen i pasientpleien, som Riktig legemiddelbruk, Livsgledesertifisering, Kostkoffert og mye mer må bort, og det må kuttes i utgifter til slike programmer som fjerner fagfolk fra det de i henhold til sine funksjonsbeskrivelser skal ta hånd om. Ansvaret må ligge hos fagfolkene nær pasientene, men da må de også ha mulighetene til å ta dette ansvaret, til pasienten sitt beste. I hovedsak vil det si at det må være nok bemanning med riktig kompetanse der pasientene er.

Det må ikke være slik at om ikke nattevakten går litt utover sine definerte oppgaver og ansvar, så kan det godt forekomme at vedkommende går av jobb uten at dagvakten er på plass. Det må ikke være slik at om ikke legen overdramatiserer og går ut over eget ansvar og egne muligheter, så dør pasientene. Det må ikke være slike at dyktige fagfolk slutter fordi jobben i eldreomsorgen er meningsløs og bare fremmer stress og maktesløshet.

Å ivareta faglig ansvar som sykepleier i eldreomsorgen er å sørge for at pasientene bruker riktige medisiner til enhver tid. Det handler om å tilrettelegge for at pasientene får delta i aktiviteter og slikt som beriker hverdagene deres, utover det rent medisinske. Det handler om å følge med på matinntak og ernæringstilstand, etter den enkelte pasient sitt behov. Det handler om å ha gode, og konstruktive dialoger, med pasient, med pårørende, med tilsynslege, og så videre, hver bidige dag, etter som det er behov for det. Det handler om å kunne faget, og det handler om å kjenne pasienten, og kunne opprettholde kontinuitet og trygghet.

Det er sykepleieren i hjemmesykepleien, som er primærsykepleier, eller som er primærsykepleier i korttidsavdelingen, som best kjenner pasient og pårørende, og kan skrive en begrunnet realistisk søknad om sykehjemsplass. Det er denne sykepleieren som vet noe om hvorfor denne pasienten mener det er i sykehjemmet vedkommende kan få det optimale hjelpetilbud, fordi vedkommende også har en kritisk dialog med pasient og med pårørende, omkring pasientens totale helsetilstand og kommunale tilbud. Det er denne sykepleieren som vet om ektefelle synes det er vondt at ens andre halvdel skal flytte. Det er primærsykepleier i sykehjemmet som kan gi tilbud til ektefelle om å spise middag sammen med ektefelle og/eller overnatte på vedkommendes rom en eller tre netter innimellom. Det er primærsykepleier nær pasienten som kjenner pasient og nettverk og kan skape fleksible tilbud, ikke firkantede dokumenter i rette, uklanderlige juridiske termer, slik bestiller og utførerkonsulentene gjør, etter en times samtale med pasient og kanskje pårørende.

Dette er nå blitt et særdeles langt dokument, en lang blogg. Håper den ikke har kjedet deg, men gitt et innblikk i at det faktisk finnes muligheter for å få en bedre eldreomsorg, uten de altfor store merkostnader, om en bare er villig til å gi tid, respekt og tillit til fagfolk med kompetanse.