Stor variasjon i sykehjemstilbud

Hvor god er eldreomsorgen i Norge? Dette spørsmålet ender vanligvis opp med en diskusjon om hvorvidt det er nok sykehjemsplasser. Men i realitetene er det tilgjengeligheten av eksisterende plasser som er avgjørende, og dette avhenger av pasientsirkulasjonen i korttidssengene. Denne rapporten viser at eldreomsorgen i Bergen og Stavanger er «bedre» enn i Oslo og Trondheim. Dette er de eneste kommunene i Norge som har mer enn 1000 sykehjemsplasser, og kan derfor i denne sammenheng betegnes som «storbyer».

Mindre pasientsirkulasjon
Analysen er en videreføring av en undersøkelse som ble publisert i «Sykepleien» nr. 3/07, som viste at tilgjengeligheten i sykehjem i de store byene i Norge var dårligere enn landsgjennomsnittet (1). Dette skyldtes ikke at dekningen av sykehjemsplasser var dårligere i de store byene, tvert imot. Oslo hadde for eksempel 20,9 sykehjemssenger per 100 innbygger fra 80 år og oppover, mens landsgjennomsnittet var 19,0.
Vi har for enkelhets skyld valgt å bruke betegnelsen «sykehjem» om alle pleie- og omsorgsinstitusjoner for eldre og funksjonshemmede, siden sykehjem nå utgjør så mye som 93 prosent av plassene.
Årsaken til at de store byene hadde færre korttidsplasser, var lavt utskrivingsnivå og mindre pasientsirkulasjon. I hovedsak skyldtes dette et lavere utskrivingsnivå for korttidsplassene i sykehjemmet.
I Norge sto korttidsplassene for 81 prosent av utskrivingene fra sykehjem i 2005, og det er derfor innlysende at det er utskrivingen fra korttidsplassene som bestemmer hvor mange plasser som blir ledige, og dermed tilgjengeligheten til sykehjem. I denne sammenheng er utskrivingstall alene litt misvisende da cirka 12 prosent av disse utskrivingene var interne overflyttinger fra kort- til langtidsplass. Dette påvirker i liten grad funnene i denne undersøkelsen fordi denne andelen er relativt lik i kommunene.
Følgende spørsmål blir besvart i denne analysen:

* Hvorledes er sirkulasjonen i korttidsplassene i de store byene?
* Er det store interne forskjeller og hva kan i så fall være årsakene?
* For å gi denne analysen en nasjonal dimensjon, vil vi i tillegg bruke gjennomsnittet for norske kommuner som en referanse.

Oppholdstidens lengde
Sirkulasjonen i kort- og langtidssenger er fundamentalt forskjellige, selv om sengene ligger i samme institusjon og i en del tilfeller i samme bygningskropp. Langtidsplassene dominerer rent plassmessig, og er den typiske endestasjon for behandlingskjeden i eldreomsorgen. I 2005 skyldtes rundt 80 prosent av utskrivingene fra dette nivået dødsfall. De øvrige var overflyttinger til annen institusjon, og i noen tilfelle feilplasseringer.

For korttidsplassene er bildet helt annerledes. I Norge var kun 7,5 prosent av utskrivingene forårsaket av dødsfall. De fleste utskrivingene var til vanlig bolig eller omsorgsbolig, mens 10–15 prosent var overflyttinger til langtidsplass. En liten pasientstrøm gikk til sykehus.

Hva forteller dette? Langtidsplassene er preget av en enveisstrøm som ender med døden, og disse pasientene har i gjennomsnitt cirka to års oppholdstid, men mange ligger mye lenger.
I korttidssengene har pasientstrømmen en helt annen dynamikk. Korttidssengene kan sammenlignes med et veikryss og pasientstrømmene går i alle retninger, men hovedstrømmen ut fra korttidsplassene går til vanlige boliger med hjemmebaserte tjenester. I gjennomsnitt var varigheten av et korttidsopphold 28 dager i Norge i 2005, og dette er noe av årsaken til at det ikke er ventetid for sykehjemsinnleggelser i mange norske kommuner. Hadde sykehjemmene kun hatt langtidsplasser ville så godt som alle sykehjem i Norge hatt lange køer. Utfordringen for sykehjemsdriften blir dermed å la den fungere som et veikryss og ikke som en enveiskjørt blindgate.

Tallmateriale
I denne analysen benytter vi offisielle tall fra Statistisk sentralbyrå for 2005, og disse er sendt inn av kommunene selv i et felles nasjonalt format. Tallene forteller om antall plasser samt utskrivinger fra kort- og langtidsplassene, samt oppgaver for dødelighet. Ved hjelp av folketall for aldersgruppen 80 år og eldre som utgjør majoriteten av brukere av sykehjem, kan dekning og sirkulasjon for sykehjem beregnes.
Per 31.12.2005 var det 215.876 innbyggere i denne aldergruppen i Norge og 21,4 prosent av alle i Norge som var 80 år og eldre bodde i de fire byene Oslo, Bergen, Trondheim og Stavanger. Dette betyr at mer enn hver femte nordmann som er 80 år og eldre bor i «storby». Kun disse fire byene hadde til sammen mer enn 1000 sykehjemsplasser, derfor er det greitt å skille dem ut som en gruppe.

Dekning og sirkulasjon
Tabell 1 viser to viktige parametrene for korttidssengene. Følgende budskap er viktige: Alle storbyene unntatt Trondheim har en markert bedre dekning av korttidssenger i sykehjem sammenliknet med gjennomsnittet for norske kommuner. Normen for andelen av sykehjemssengene som bør øremerkes til korttidsopphold, er av sentrale helsemyndigheter fastsatt til 15 prosent. Tabellen viser at det kun var Stavanger som hadde innfridd denne målsetningen, mens Oslo og Bergen lå like under. For landet som helhet var andelen kun 13,1 prosent korttidsplasser, og med nesten 41.000 sykehjemsplasser betyr dette en «manko» på 779 korttidsplasser i sykehjem. Men her har de fire største byen i Norge et bedre resultat for dekningen av korttidsplasser som er mye bedre enn landsgjennomsnittet, og dermed i utgangspunktet en bedre mulighet for god tilgjengelighet. 

  Tabell 1. Dekningsstatistikk for korttidssengene i de fire største byene i Norge sammenlignet med det nasjonale gjennomsnittet. 2005

	Dekning av korttidssenger per 100, 80 år +	Prosent av landsgjennom- snittet	Andel korttids-plasser av alle sykehjemssengene	Prosent av lands-gjennomssnittet
Oslo	3,02	121	14,5	110,7
Bergen	3,30	132	14,7	112,2
Trondheim	2,67	107	13,9	106,1
Stavanger	3,41	137	15,6	119,1
Norge	2,49	100	13,1	100,0

Dataene i Tabell 2 viser imidlertid at dekningen bare betyr en liten del i forhold til tilgjengeligheten. Den bestemmes i hovedsak av utskrivingsaktiviteten som igjen bestemmer størrelsen på sirkulasjonen. Disse to faktorene utgjør til sammen tilgjengeligheten til plassene. Utskrivingsstatistikken framgår av Tabell 2.
For sirkulasjon i korttidssengene – antall utskrivinger per seng per år – dokumenterer Tabell 2 en todeling for storbyenes del: Bergen og Stavanger ligger flere nivåer over Oslo og Trondheim. Dette betyr store forskjeller mellom storbyene. Det viktigste funnet er imidlertid at alle fire storbyer ligger relativt langt under landsnivået.Trondheim og Oslo har en sirkulasjon som ligger 20 til 25 prosent lavere enn landsgjennomsnittet. 

Tabell 2. Utskrivingsstatistikk for korttidssengene i de fire største byene i Norge sammenlignet med det nasjonale gjennomsnittet. 2005

	Antall utskrivinger per korttids-seng per år	Prosent av lands-gjennomsnittet	Antall utskrivinger per korttidsseng 100, 80 år +	Prosent av landsgjennom-snittet
Oslo	8,51	65,5	25,72	79,5
Bergen	10,65	82,0	35,14	108,6
Trondheim	9,35	72,0	25,01	77,3
Stavanger	11,69	90,0	39,90	123,3
Norge	12,99	100,0	32,35	100,0

Tabell 2 (de to kolonnene til høyre) viser at Stavanger hadde den beste tilgjengeligheten til sykehjem i dette materialet, mens Trondheim kom dårligst ut. Forskjellene var betydelige, og tabellen understreker det som har vært kjent lenge: Bosted bestemmer tilgjengelighet til sykehjemsbehandling i Norge. Det som er mest oppsiktsvekkende i Tabell 2 er at forskjellene er så store og at den gode dekningsgraden i Oslo og Trondheim spises opp av lange liggetider og lav sirkulasjon i sengene. Kontrastene utgjøres av Stavanger og Trondheim, idet Stavanger hadde 59 prosent bedre tilgjengelighet til korttidsplasser i sykehjem sammenliknet med Trondheim. For de eldre er dette er som å bo i to forskjellige verdener.

«Resirkulering» av pasienter
Et viktig spørsmål i pleie- og omsorgsideologien er om en kan utnytte sykehjemmene bedre ved å øremerke noen av korttidsplassene til planlagte avlastningsopphold, kombinert med opphold i egen bolig. På denne måten vil en kunne avlaste presset på langtidsavdelingen.
Tabell 3 viser hvorledes dette forholder seg i storbyene sammenlignet med det nasjonale gjennomsnittet.
Det viktigste funnet er at det er relativt lav forekomst av gjentatte utskrivinger av samme person innenfor en periode på ett år, kun et gjennomsnitt på 0,39 utskrivinger i tillegg til «førstegangsutskrivingen». Storbyene skiller seg lite ut fra det nasjonale mønsteret bortsett fra i Bergen, der «resirkulering» forekommer i meget begrenset omfang.

Dødelighet
Bare et fåtall av utskrivingene fra korttidsplasser skyldes dødsfall, men nettopp det forhold at det skjer kan fortelle mye om dynamikken i sykehjemsdriften. Dødsfallene i korttidsplasser har som regel to helt ulike årsaker: På den ene siden er antallet høyt i kommuner med kroniske køer, der langtidspasientene blir liggende i korttidssenger fordi det ikke er plass i langtidsavdelingen. 

Tabell 3. «Resirkulering» av pasienter i korttidssenger. 2005

 

	Antall opphold per person utskrevet fra korttidsplass	Prosent av nasjonalt gjennomsnitt
Norge	1,39	100,0
Oslo	1,45	104,5
Bergen	1,20	86,3
Trondheim	1,40	100,5
Stavanger	1,51	108,3

På den annen side står kommuner som ikke har ventelister. Disse har høy sirkulasjon og «open return», der terminale og meget syke pasienter tør å reise til eget hjem i den siste fasen av livet. Pasienten og de pårørende vet at det alltid står en plass ledig, og trenger derfor ikke tviholde på sykehjemsplassen de har fått.
Hvorledes kan en vite hvilken av disse kategoriene en kommune er i? Svaret er enkelt: Dette kan en fastslå ved å se på den totale utskrivingsstrøm fra sykehjem. I den første gruppen er den alltid lav, i den andre som regel høy.

Tabell 4 viser dødeligheten i korttidssengene i Norge og i storbyene i 2005. Her er det flere interessante funn:

* Dødeligheten var generelt meget lav, kun litt under ett dødsfall per korttidsseng i løpet av ett år.
* Dødeligheten i korttidssengene i storbyene var lavere enn landsgjennomsnittet, bortsett fra i Trondheim.
* Andelen av utskrivingene fra korttidssenger som skyldtes dødsfall var også lav, kun 7,5 prosent på landsbasis.
* For denne variabelen var det en markert todeling av pasientstrømmene i storbyene, med lav andel i Bergen og spesielt Stavanger, mens Oslo og Trondheim hadde betydelig større andeler.

Konklusjon: Storbyene skiller seg fra landsgjennomsnittet når det gjelder mønsteret for dødelighet i korttidssengene, men mønsteret er ikke entydig. Trondheim og Oslo markerer seg med høyere dødelighet enn Bergen og Stavanger. 

Tabell 4. Dødeligheten i korttidssengene i storbyene og i Norge. Antall og andeler, og prosent av landsgjennomsnittet.  2005

	Antall døde utskrevet fra kortidsseng i løpet av ett år	Prosent av lands-gjennomsnittet	Andel av utskrivingene fra korttidssenger som skyldtes dødsfall	Prosent av lands-gjennomsnittet
Oslo	0,70	72,2	8,3	110,3
Bergen	0,59	60,9	5,6	74,3
Trondheim	1,02	104,5	10,9	145,1
Stavanger	0,43	44,5	3,7	49,5
Norge	0,97	100,0	7,5	100,0

Trolig tyder dette på en sterkere køsituasjon i langtidsavdelingene slik at relativt flere syke langtidspasienter i Trondheim og Oslo blir liggende i ventekø i korttidsavdelingene til de dør.
Dødsfall i korttidsavdeling utgjorde 29 prosent av alle dødsfall i sykehjem i Norge i 2005, og en kan ikke analysere disse dødsfallene isolert siden denne delen av pasientstrømmen vil være avhengig av to andre faktorer: Den samlede sykehjemsdekning og dødeligheten i langtidsavdelingene. Disse dataene finnes i Tabell 5:

Tabell 5.  Sykehjemsdekning totalt og dødelighet i langtidsavdelingene i storbyene og i Norge. Absolutte tall og prosenter av landsgjennomsnittet. 2005

	Dekning av sykehjemssenger per 100 innb. 80 år +	Prosent av landsgjennomsnitt	Utskrevne pasienter fra langtidssengene per 100 innb. 80 år +	Prosent av landsgjennomsnitt
Oslo	20,88	110,0	7,96	106,7
Bergen	22,37	117,8	7,22	96,8
Trondheim	19,30	101,6	7,06	94,6
Stavanger	21,89	115,3	8,59	115,1
Norge	18,98	100,0	7,46	100,0

Tolkning: Bortsett fra Trondheim, som hadde omtrent samme sykehjemsdekning som resten av Norge, lå storbyene 10–15 prosent høyere enn landsgjennomsnittet. Når det gjelder utskrivingsnivået i langtidsavdelingene lå Bergen og Trondheim på et lavere nivå enn landsgjennomsnittet. Tilgjengeligheten til de relativt få ledige langtidsplassene var dermed relativt lavt i disse to kommunene, mens den var over landsgjennomsnittet i Oslo og særlig Stavanger.

Hvorledes henger dette sammen med funnene i Tabell 1 og 4? Ut fra den modellen som ble beskrevet innledningsvis stemmer modellen og dataene meget godt overens for Trondheim og Stavanger. Disse storbyene representerer ytterpunktene i dette materialet: Stavanger har den beste sykehjemsdekningen, har god pasientsirkulasjon og tilgjengelighet, slik at denne kommunen markerer seg med en god eldreomsorg i SSB-statistikken. Trondheim har en dekning av sykehjem som ligger omtrent på landsbasis, men pasientsirkulasjonen er den laveste i dette materialet, både for kort- og langtidssenger. Tilgjengeligheten synes å være lav, og den relativt høye dødeligheten i korttidssengene tyder på ubalanse i forholdet mellom behandlingskapasiteten i kort- og langtidsavdelinger.

Oslo har en middels god sirkulasjon i langtidssengene, men meget lav sirkulasjon i korttidssengene. Når det gjelder denne delen av sykehjemsdriften har Oslo en profil som ligner meget på Trondheims. Dette betyr lav tilgjengelighet til sykehjem til tross for god dimensjonering av plassene, og skyldes den lave sirkulasjonen i korttidssengene.

Bergen er den storbyen som skiller seg mest ut. Sirkulasjonen i langtidsavdelingene er lavere enn landsgjennomsnittet, mens korttidsavdelingene har en relativt god sirkulasjon. Tilgjengeligheten til sykehjem i Bergen er den nest beste i dette materialet, og bedre enn landsgjennomsnittet. Dette er trolig forklaringen på at dødeligheten i korttidsavdelingene er lav, slik at det var mindre behov for å «resirkulere» pasientene i sykehjemmet. Bergen hadde dessuten mye lavere dødelighet i sykehjem totalt sett, enn de øvrige kommunene. Dette tyder på at sykehus og hjemmesykepleie i Bergen var mer involvert i den terminale pleien, noe som vil avlaste sykehjemsdriften. (1).

Oppsummering og konklusjon
Denne undersøkelsen viser at fire storbyer i Norge (de eneste kommunene med mer enn 1000 sykehjemssenger) hadde en god dekning av både kort- og langtidssenger i 2005. Unntaket er Trondheim som lå på landsgjennomsnittet. Når det gjelder øremerking av sengene til korttidsopphold lå dermed storbyene bedre an enn landsgjennomsnittet.
Når det gjelder sirkulasjon og tilgjengelighet er bildet mer komplekst. Her lå Stavanger på topp, tett fulgt av Bergen. Disse byene hadde bedre tilgjengelighet til sykehjem enn landsgjennomsnittet. Dette gir grunnlag for en viktig konklusjon: Storbyer har ikke dårligere tilgjengelighet til sykehjem enn gjennomsnittet for norske kommuner på grunn av størrelsesfaktoren. Her som ellers i eldreomsorgen er det hvilken kommune du bor i som blir avgjørende for hvilket servicetilbud som blir presentert. I Norge kan en dermed ikke snakke om noen nasjonal og enhetlig standard for eldreomsorg (2). Og driften av sykehjemmene i storbyene i Norge er meget forskjellig der Bergen og Stavanger kommer i en gruppe med høy tilgjengelighet, mens Oslo og Trondheim utgjør kontrasten.

Oslo og særlig Trondheim hadde lavere tilgjengelighet til sykehjem, noe som nesten utelukkende skyldtes meget lav pasientsirkulasjon i korttidssengene. I Trondheim lå utskrivingsnivået for korttidssengene 23 prosent lavere enn landsgjennomsnittet, mens det i Oslo lå 20 prosent lavere. Dette utgjør et grunnleggende forhold som forplanter seg til terminalpleien og «resirkuleringen» av pasienter i korttidssengene. Årsaken er i første rekke et stort press på plassene i langtidsavdelingen, noe som fører til at langtidspasienter blir liggende i korttidssengene, slik at det dannes sykehjemskøer. Dette blir en ond sirkel som det kan bli vanskelig å komme ut av, og som har en tendens til å forsterke seg over tid. Dette synes å ha vært unngått i Bergen og Stavanger, mens det tydeligvis var et problem i Oslo, og særlig Trondheim i 2005.
En del forklaringer på regional variasjon i kødannelser må søkes i sykehjemmets «omgivelser» og nærmeste samarbeidspartnere, slik som dimensjoneringen av de «øvre» trinnene i omsorgskjeden (tilpasset bolig og hjemmesykepleie) og forskjeller i sykehusenes utskrivingspraksis. Det finnes flere botemidler for dette problemet, og det kan i den sammenheng vises til et vellykket opplegg fra Asker kommune (3).

Litteratur
1. Otterstad HK, Tønseth H. De eldre må i sirkulasjon. Tidsskr Sykepl 2007; 3: 56-58.
2. Otterstad HK.Det typiske for norsk eldreomsorg er ulikhet. Tidsskr Sykepl 2004; 14: 38-41.
3. Otterstad HK, Wangensten T. Hvorledes bli kvitt en sykehjemskø i løpet av ett år? Tidsskr Sykepl 2003; 18: 35-37.