Analyse

Analysen ble foretatt etter inspirasjon fra Malteruds tekstkondensering (14). Ut ifra et helhetsinntrykk av intervjuene, ble det skissert temaer som intervjuene handlet om. Disse temaene dannet utgangspunkt for foreløpige kategorier (koder) som meningsbærende enheter i teksten kunne klassifiseres i. Meningsbærende enheter ble deretter klassifisert (kodet) i disse foreløpige kategoriene. Deretter ble informasjonen reorganisert i nye og færre kategorier, basert på at de første kategoriene inneholdt overlappende eller beslektet informasjon. Meningsenhetene i de nye kategoriene ble gjennomgått på nytt, og innholdet ble sammenfattet. Sitater fra de meningsbærende enhetene ble valgt ut for å illustrere innholdet.

Etiske overveielser

Samtlige deltakere fikk utlevert informasjonsskriv om prosjektet og signerte samtykkeerklæring før deltakelse. Av informasjonsskrivet framgikk også at man når som helst og uten begrunnelse kunne trekke seg fra prosjektet. For å ivareta anonymisering, ble deltakernes navn ikke brukt i lydopptakene. I stedet fikk hver deltaker et nummer som også ble benyttet ved transkribering. Studien er godkjent av Personvernombudet for forskning, Norsk samfunnsvitenskapelig datatjeneste. Det ble også gjort forespørsel til REK, som fant at studien lå utenfor framleggingsplikten og således kunne gjennomføres uten godkjenning fra REK.

Resultater

Relevant MNE-kunnskap

I samtlige fokusgrupper ble det gitt uttrykk for at kunnskap innen MNE er viktig for tryggheten i det praktiske arbeidet, noe som underbygges av følgende sitat: «Jeg hadde i hvert fall ikke klart å utføre et sånt arbeid uten å ha medisinsk og naturvitenskapelig kunnskap. Det hadde ikke gått an. Så det har i høy grad hjulpet meg til å utføre sykepleie og ikke minst være trygg i utføring av sykepleie.»

Sykepleierne ga uttrykk for at man trenger kunnskap fra samtlige fagområder innen MNE, men at nytten av kunnskapen varierer. Anatomi ble oppfattet som viktig, og man trenger anatomien for å forstå fysiologien og for eksempel for å forstå pasientenes smertebilder. En del anatomipugg fra studiet ble imidlertid sett på som mindre relevant i praksis.

Fysiologi ble sett på som viktigere enn anatomi både i kommunehelsetjenesten og i somatisk og psykiatrisk spesialisthelsetjeneste, noe en av informantene uttrykte på denne måten: «Det er fysiologien jeg har veldig behov for. Selvfølgelig må anatomien ligge der bak, men fysiologien til hovedorganene ser jeg i hvert fall har vært veldig nyttig.»

Det var et gjennomgående inntrykk at kunnskap fra biokjemien, som cellenes energiomsetning og proteinsyntese, ikke er i daglig bruk i praksis. En av sykepleierne ved kirurgisk avdeling ga imidlertid et eksempel på at også basal biokjemikunnskap kan gi økt forståelse i praksis: «Da jeg var student, så husker jeg at jeg lærte om hyperkalemi, og det er sånt som jeg har nytte av den dag i dag. Hvis for eksempel legen ber meg henge opp glukose tilsatt insulin husker jeg at kalium følger etter glukosen inn i cellene.»

Sykdomslærekunnskap ble oppfattet som svært relevant. I alle gruppeintervjuene ble kunnskap om vanlige sykdommer som for eksempel hjerte-/karsykdom, sett på som viktig. Informanter i forskjellige grupper uttrykte også behov for sykdomslærekunnskap på andre felter enn sitt eget spesialområde fordi man trenger et helhetsperspektiv, noe som underbygges av følgende sitat: «Det hele mennesket møter vi igjen, overalt. Om de skal operere mage/tarm, så har de gjerne KOLS.»

I fokusgruppa fra psykiatrien ble også nødvendigheten av å se den naturvitenskapelige kunnskapen i en større sammenheng trukket fram, for eksempel hos pasienter med kroniske sykdommer, der sykdommen kan ha betydelig innvirkning både i forhold til den enkeltes liv, pårørende og samfunnet.

I alle gruppene ble kunnskap om farmakologi og håndtering av medikamenter sett på som viktig, men dette var særlig fremtredende i gruppa fra psykiatrien. Flere farmakologiske temaer ble trukket fram. Et eksempel er sykepleiernes ansvar i forbindelse med vurdering av når pasientene skal ha behovsmedisiner, der en av informantene sa følgende: «Spesielt i sammenheng med eventuell medisinering som er utenom den faste medikasjonen, er kunnskapen om halveringstid viktig. For mange pasienter vil ha medisinen fort, og de vil kjenne virkningen fort, og da er det også viktig å ha denne kunnskapen for ikke å gi dem en for stor dose på kort tid.»

I mikrobiologi ble kunnskap om analysemetoder og om hvordan bakteriene ser ut, oppfattet som mindre viktig. Det var heller ikke så nyttig å kunne mange bakterienavn, men man må vite forskjellen på virus og bakterier, fordi dette er relevant i forhold til behandling. Man trenger også kunnskap om viktige mikrober som for eksempel MRSA. Kunnskap om smitteveier ble oppfattet som svært sentralt både i kommunehelsetjenesten og i somatisk og psykiatrisk spesialisthelsetjeneste. En av informantene uttrykte det på følgende måte: «Jeg synes også at smitteveier vil være det sentrale. Vi møter jo en del MRSA og andre ting. Og den kunnskapen er atskillig viktigere enn detaljkunnskap om bakterier.»

Kliniske sammenhenger

Sykepleierne ga uttrykk for at de bruker kunnskap fra MNE i flere sammenhenger i praksis. Blant annet brukes kunnskapen for å kunne gjøre observasjoner og foreta vurderinger i forhold til pasienter. Dette innebærer blant annet å kunne fravike ferdigskrevne prosedyrer om nødvendig, samt å vurdere om foreslåtte behandlingstiltak er adekvate hvis pasientens tilstand endres.

Kunnskapen benyttes også i informasjon til pasienter og pårørende. Pasientene forventer at sykepleierne har kunnskap, og terskelen for å spørre legen kan oppleves høyere. Kunnskapen fra MNE anvendes i undervisning og veiledning av studenter og i kommunikasjon og samhandling med sykepleiekollegaer og andre yrkesgrupper. Kunnskapen er også viktig i ressursgrupper innen forskjellige fagfelt i hjemmesykepleien, samt i informasjonsutveksling mellom spesialist- og kommunehelsetjenesten, underbygget av følgende sitat: «Når vi skal sende hjem igjen pasienter som har mange lidelser og vi skal fortelle dette til hjemmesykepleien og skrive pleieskriv, da bruker vi hele vårt spekter i sykdomslære og anatomi når vi skal forklare hva som skal følges opp med pasienten hjemme.»

Når det gjelder bruk av norske og latinske benevnelser innen MNE i kliniske sammenhenger, ga sykepleierne uttrykk for at man trenger begge deler både i spesialist- og kommunehelsetjenesten. Overfor pasienter og pårørende brukes norske begreper, mens latinske benevnelser benyttes i kommunikasjon med legene eller for å lese røntgenbeskrivelser, journaler og epikriser.

Undervisningen

Hovedinntrykket i intervjuene var at studiet bør gjenspeile kunnskapsbehovet i praksis. I anatomi- og fysiologiundervisningen ble det ytret ønske om mer vekt på sammenhenger og store linjer framfor detaljpugg. Anatomi var for øvrig det fagområdet innen MNE som oftest ble nevnt som et fag man med fordel kunne trekke med videre gjennom alle studieårene. En sykepleier beskrev den intensive undervisningen i anatomi i første studieår som et «race-opplegg».

Når det gjelder biokjemi, mente flere av sykepleierne at det var viktig å få et grunnlag i det basale, selv om man ikke benytter denne kunnskapen til daglig. Imidlertid trakk noen av informantene fram at i studiet var biokjemien vanskelig å sette inn i sammenhengen: «Jeg synes også at det er viktig kunnskap, men når en får den så tidlig i studiet, så klarer en ikke å relatere den til anatomien, den store helheten og slett ikke til sykdommer.»

Det ble uttrykt ønske om mer sykdomslæreundervisning i studiet: «Du blir aldri ferdig utlært. Det gjør du ikke. Men jeg skulle ønske jeg hadde mer sykdomslære i bunn når jeg begynte som sykepleier.» Bruk av case og eksempler fra praksis ble oppfattet som nyttig i undervisningen. Praksisperiodene i studiet ble opplevd som viktige for læringen, men det var delte meninger om sykdomslæreundervisningens plassering i forhold til praksis. Flere mente at det er en fordel med sykdomslære før praksis, fordi studentene da er bedre skikket til å være i praksis, og det gir bedre drøftinger. Imidlertid ble det også trukket fram at det kan være vanskelig å forstå sykdomslære når man ikke har sett pasienter.

Noen informanter ytret ønske om mer undervisning om medikamenter. Betydningen av å lære seg farmakologiske begreper ble nevnt, og i fokusgruppa fra psykiatrien ble også viktigheten av å undervise om lover og regler i forhold til medikamenter trukket fram. Det ble også gitt uttrykk for at farmakologi er et modningsfag som bør trekkes med gjennom alle studieårene, og at det tar tid å få forståelse i dette fagfeltet. En av sykepleierne sa det på denne måten: «Jeg følte at det var veldig mye pugging. Du kjente ikke medikamentene som det ble undervist om. Du kjente ikke farmakologien på den måten som du egentlig gjør i dag.»

I mikrobiologi ble det klart uttrykt at undervisning om smitteveier er viktig, mens man når det gjelder mikrober, bør prioritere de vanligste. Også mikrobiologi ble av en av informantene nevnt som et modningsfag.

Diskusjon

Relevans og sammenheng

Resultatene i denne undersøkelsen tyder på at sykepleiere både i spesialist- og kommunehelsetjenesten opplever kunnskap innen MNE som viktig for kvalitet og faglig trygghet. Kunnskapens nytteverdi er imidlertid varierende. Sykepleierne ga klart uttrykk for at man har mer behov for kunnskap som gir forståelse av sammenhenger enn detaljpreget kunnskap. Når kunnskap om smitteveier i mikrobiologi trekkes fram som nyttig, kan det forstås ut ifra at det oppfattes som klinisk relevant. Det samme gjelder anatomikunnskap som gir bakgrunn for å forstå smertebilder.

Fysiologi oppfattes som spesielt viktig, i tråd med hva som tidligere er funnet blant sykepleie-studenter. Fjeld (1999) fant at studentene kun rangerte sykdomslære som mer viktig enn fysiologi av de naturvitenskapelige fagene (15). Når det gis uttrykk for at det er nyttig å forstå hvordan kroppen fungerer normalt for å forstå sykdomsprosesser, kan det tolkes som at fysiologikunnskap gir forståelse av sammenhenger og oppfattes som klinisk relevant.

Det synes som om kunnskap i basal biokjemi er lite brukt av de fleste sykepleierne i vår studie. Aikenhead (2005) har tidligere funnet at flertallet av sykepleiere til vanlig ikke benytter seg av grunnleggende naturvitenskapelige forklaringer i den kliniske hverdagen, og at dette for de fleste heller ikke er nødvendig for klinisk resonnering (16). Dette kan være hovedgrunnen til at kunnskap om biokjemiske temaer som cellenes energiomsetning og proteinsyntese er lite brukt i klinisk praksis. For flertallet av sykepleierne er det rett og slett ikke nødvendig med så dyptgående naturvitenskapelige forklaringer i det praktiske arbeidet, selv om det også er noen som benytter seg av denne kunnskapen (16). Dette samsvarer også med funnene i vår studie.

Kunnskap innen sykdomslære og farmakologi ble sett på som sentralt i alle grupper, samsvarende med hva som tidligere er funnet blant sykepleiestudenter (15). Dette kan forklares med fagområdenes kliniske relevans. Et interessant poeng er at fokuset på farmakologi var spesielt sterkt i gruppa fra psykiatrien, noe som muligens til dels kan sees i lys av at rammene for medisinering kan være noe andre her, blant annet ved at medisinering også kan bli brukt som tvangsmiddel, hjemlet i lovverk (17).

Informantene ga uttrykk for at man trenger et kunnskapsgrunnlag som går ut over snevre spesialitetsgrenser. Dette tyder på et behov for å se kunnskapen i en større sammenheng. I klinisk praksis må sykepleieren integrere kunnskaper, ferdigheter og etiske holdninger (7). Uansett hvor man arbeider, er det pasienten som menn-eske man møter, og det krever et holistisk perspektiv i yrkesutøvelsen (18). Kunnskapen innen MNE må inngå i dette perspektivet.

Pasientvurderinger

Kunnskap innen MNE brukes blant annet for å foreta observasjoner og vurderinger i forhold til pasienter. Det ble her trukket fram at kunnskapen brukes for å fravike ferdigskrevne prosedyrer. I utgangspunktet kan dette virke som et paradoks, i og med at standardiserte behandlingsprosedyrer ofte i seg selv er basert på generell naturvitenskapelig kunnskap.

Å fravike en prosedyre innebærer å utvise faglig skjønn. Martinsen (2003) framholder at skjønnet bygger både på kunnskap basert på generell begrepslig forståelse og kunnskap basert på sanselig forståelse, og at i skjønnsutøvelsen må den sanselige forståelsen være overordnet begrepskunnskapen (19). I den sanselige forståelsen ligger forståelsen av pasientens situasjon, mens naturvitenskapelig kunnskap er begrepslig og generell. Naturvitenskapelig kunnskap er derfor ikke det overordnede kunnskapsgrunnlaget for utøving av faglig skjønn, men allikevel en nødvendig komponent. Når man benytter sitt faglige skjønn til å fravike en prosedyre, benyttes derfor også kunnskap innen MNE som en del av grunnlaget for skjønnsutøvelsen, men i samspill med pasientens situasjon. Man må derfor bruke naturvitenskapelig kunnskap når man utøver skjønn, men man må også utvise skjønn når man bruker den naturvitenskapelige kunnskapen.

Mange av sammenhengene der informantene oppgir at de bruker kunnskap innen MNE, er preget av samhandling med andre der kunnskapen må kommuniseres. Mellommenneskelige forhold og evne til kommunikasjon er svært sentralt i sykepleieryrket (20). Dette gjelder enten sykepleiere bruker kunnskapen i samhandling med pasienter, pårørende, studenter, sykepleiekollegaer eller andre yrkesgrupper.

Måten å kommunisere på varierer med situasjonen, og ens egen rolle i kommunikasjonen påvirkes av hvem man forholder seg til (21). Sykepleiernes begrepsbruk er ikke den samme i meningsutvekslinger med legen som i samtale med pasient eller pårørende. Et eksempel er den differensierte bruken av norske eller latinske benevnelser som ble nevnt av flere informanter. Sykepleieren trenger derfor et variert begrepsrepertoar (22). Kommunikasjon er imidlertid et komplekst begrep, og god kommunikasjon i helsesektoren er også avhengig av en rekke andre faktorer (21).

Forståelse av sammenhenger

Informantene ga uttrykk for at studiet bør gjenspeile kunnskapsbehovet i praksis. På bakgrunn av dette, kan man argumentere for at utdanningen i større grad må ta hensyn til sykepleiernes behov for forståelse av sammenhenger. Dette gjelder også i undervisning av MNE, og eventuelt detaljstoff i undervisningen må kunne medvirke til helhetsforståelse. Ramsden (1999) argumenterer for at et for stort og detaljrikt innhold i undervisningen vil kunne stimulere til overflatestrategier i læringen og dermed motvirke dybdeforståelse, videre at det er bedre å undervise grundig om det som er viktig og det som er vanskelig i faget enn å snakke om alt (23). Skal man følge denne argumentasjonen, bør undervisningen i MNE ikke overlesses med detaljer med liten klinisk relevans. Dette er også i tråd med det informantene i vår studie uttrykte i fagområder som anatomi og mikrobiologi.

Flere av fagområdene innen MNE ble benevnt som modningsfag. Når informantene bruker begrepet modningsfag, tolker vi det som et fagområde der forståelse utvikles over tid og i møte med situasjoner, gjerne med pasienter i praksis. Tidligere studier har vist at sykepleiestudenter og nyutdannete sykepleiere ønsker mer undervisning i medisinske og naturvitenskapelige fag (24, 25). Også i vår studie ble det uttrykt ønske om mer undervisning i blant annet sykdomslære. Det er også tidligere funnet at sykepleiestudenter oppfatter naturvitenskapelige emner som vanskelige, sammenliknet med flere andre fagområder i studiet (15, 26). Spesielt er farmakologi og mikrobiologi trukket fram som komplisert (15). Begge disse fagområdene ble benevnt som modningsfag i vår studie, og det samme gjaldt, muligens noe overraskende, anatomi.

Flere av fagene innen MNE oppfattes som vanskelige, og man ønsker mer undervisning i disse fagene. Kanskje dette er uttrykk for noe av det samme som informantene formidler når de benevner disse fagene som modningsfag. Det blir undervist i anatomi, fysiologi, biokjemi og mikrobiologi  jevnt over tidlig i studiet (8). Hvis lærestoff presenteres for tidlig, og ligger utenfor det studentene har forutsetninger for å forstå, vil de kunne oppleve læringen  som vanskelig (27). Når det for eksempel gis uttrykk for at biokjemisk kunnskap er vanskelig å sette inn i sammenhengen, kan det nettopp være fordi studentene på undervisningstidspunktet ikke har noen ramme å plassere den i. Kunnskap innen MNE blir gjerne sett på som konkret. Men disse fagene kan oppleves som abstrakte og praksisfjerne når de blir undervist i et auditorium i første semester og ikke skal anvendes før man møter pasienter et stykke lenger ut i studiet. Da kan avstanden fra klasserom til klinikk bli for stor (7). Et gap mellom teori og praksis vil være uheldig hvis det er riktig at faglig «modning» skjer når generell naturvitenskapelig kunnskap skal anvendes i møte med den enkelte pasient. Dette samsvarer med undersøkelsen til Davis (2010), som fant at manglende sammenheng mellom undervisningen i naturvitenskap og praksis i utdanningen har innvirkning på hvordan sykepleierollen utføres (28).

En måte å møte disse utfordringene på, er å være bevisst på å gi teoriundervisning i MNE som er klinisk relevant, samt å skape arenaer der kunnskap fra MNE kan koples med andre emneområder i undervisningssammenheng. Et eksempel kan være å drøfte etiske overveielser i forbindelse med medikamentbehandling, eller å samordne undervisning om sykdomsprosesser, sykepleietiltak og etiske vurderinger ved demens.

Sykepleierne i vår studie trakk også fram praksis som en viktig læringsarena, og caseoppgaver og eksempler fra praksis ble oppfattet som nyttig i forbindelse med teoriundervisning. Vi tolker også dette som uttrykk for et behov for sammenhenger i undervisningen. Dette er i tråd med det Benner mfl. (2010) tar til orde for når de hevder at integrering av undervisning i klinikk og klasserom gir studentene bedre forståelse (7).

Konklusjon

Resultatene i studien tyder på at medisinsk og naturvitenskapelig kunnskap er viktig for kvalitet og faglig trygghet i sykepleierens praksis. Imidlertid har man holdepunkt for at nytten av kunnskapen varierer. Kunnskap som bidrar til forståelse av sammenhenger oppfattes som viktigere enn detaljkunnskap. Man trenger også sykdomslærekunnskap utenfor sitt eget spesialområde fordi man må ha et helhetsperspektiv i yrkesutøvelsen.

Sykepleiere i praksis benytter kunnskap innen MNE i observasjoner og vurderinger i forhold til pasienter, blant annet er kunnskapen nødvendig for å kunne fravike prosedyrer. Kunnskapen må også kommuniseres i mange forskjellige sammenhenger i yrkeshverdagen, og man trenger derfor et variert begrepsrepertoar med både norske og latinske benevnelser innen det medisinsk/naturvitenskapelige emneområdet.

Undervisningen i MNE i studiet bør vektlegge forståelse av sammenhenger og være klinisk relevant. Det bør skapes arenaer der kunnskap fra MNE kan koples med andre emneområder i undervisningssammenheng. Flere av emneområdene innen MNE benevnes som modningsfag, og plasseringen av undervisningen i studiet kan ha betydning for studentenes forståelse.

Referanser

1. Kunnskapsdepartementet. Rammeplan for sykepleierutdanning, 2008.

2. Skjervheim H. Deltakar og tilskodar og andre essays. [Ny utg.] Oslo: Aschehoug; 1996.

3. Martinsen K. Omsorg, sykepleie og medisin. Historisk-filosofiske essays. 2. utg. Oslo, Universitetsforlaget; 2003.

4. Scheel ME. Interaktionel sygeplejepraksis. 3. utg. København: Munksgaard; 2005.

5. Kamp Nielsen B. Interaksjonell sykepleiepraksis. I: Knutstad U, Kamp Nielsen B (red). Teoretisk-metodisk grunnlag for klinisk sykepleie. Oslo: Akribe; 2006:39–61.

6. Grimen H. Profesjon og kunnskap. I: Molander A, Terum LI (red). Profesjonsstudier. Oslo: Universitetsforlaget; 2008:71–86.

7. Benner P, Sutphen M, Leonard V, Day L. Å utdanne sykepleiere. Behov for radikale endringer. Oslo, Akribe; 2010.

8. Kyte L, Kleiven OT, Elzer TA. Medisinske og naturvitenskapelige emner i sykepleierutdanningen. Sykepleien Forskning. 2009;4:134–40.

9. Wackers G. Mange svake studenter. Sykepleien. 2010;98:72–4.

10. Synnes M, Thoresen TB. Hvor forberedt er sykepleierne? Sykepleien. 2011;99:72–3.

11. Carey MA. Introduction. Qualitative Health Research. 1995;5:413.

12. Kitzinger J. Qualitative research. Introducing focus groups. BMJ. 1995;311:299–302.

13. Lerdal A, Karlsson B. Bruk av fokusgruppeintervju. Sykepleien Forskning. 2008;3:172–5.

14. Malterud K. Kvalitative metoder i medisinsk forskning. En innføring. 2. utg. Oslo: Universitetsforlaget; 2003.

15. Fjeld AB. Sykepleiens naturvitenskapelige grunnlag. En kartlegging av de naturvitenskapelige fagenes plass i dagens sykepleierutdanning. Oslo: Akademika AS; 1999.

16. Aikenhead GS. Science-Based Occupations and the Science Curriculum: Concepts of Evidence. Science Education. 2005;89:242–75.

17. Lovdata. Lov om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern 2. juli 1999; nr. 62. (Psykisk helsevernloven). Tilgjengelig fra: http://www.lovdata.no/all/nl-19990702-062.html. (9.12.10).

18. Skår R. The meaning of autonomy in nursing practice. J Clin Nurs. 2010;19:2226–34.

19. Martinsen K. Fra Marx til Løgstrup. Om etikk og sanselighet i sykepleien. 2. utg. [Oslo]: Universitetsforlaget; 2003.

20. Skår R. Knowledge use in nursing practice: The importance of practical understanding and personal involvement. Nurse Educ Today. 2010;30:132–6.

21. Thornquist E. Klinikk, kommunikasjon, informasjon. Oslo: Ad notam Gyldendal; 1998.

22. Nordby H. Om kommunikasjon. Sykepleien. 2003;91:40–1.

23. Ramsden P. Strategier for bedre undervisning. København: Gyldendalske Boghandel, Nordisk Forlag A/S; 1999.

24. Skår R, Høie MM, Kloster T. Hvordan ønsker sykepleierstudenter å lære sykepleie? Vurdering av læringsformers verdi, sykepleiefaglig kompetanse og egen kompetanseutvikling. Norsk Tidsskrift for Sykepleieforskning. 2008;10:15–28.

25. Alvsvåg H, Førland O. Sykepleierutdanningen i lys av nyutdannedes yrkeserfaringer. Vård i Norden. 2006;25:34–8.

26. Jordan S, Davies S, Green B. The biosciences in the pre-registration nursing curriculum: staff and students› perceptions of difficulties and relevance. Nurse Educ Today. 1999;19:215–26.

27. Vygotskij LS, Kozulin A. Tenkning og tale. Oslo: Gyldendal akademisk; 2001.

28. Davis GM. What is provided and what the registered nurse needs-bioscience learning through the pre-registration curriculum. Nurse Educ Today. 2010;30:707–12.