Det typiske for norsk eldreomsorg, er ulikhet

Sammendrag: Små kommuner, som er typisk for utkantdistriktene, har et høyt forbruk av institusjoner. De store kommunene prioriterer institusjonsdekningen og tilbudet av hjemmehjelp, mens sykepleietjenestene i de hjemmebaserte tjenestene har blitt mer stemoderlig behandlet. De middels store kommunene ligger i dobbelt forstand i en midtsone sett fra en faglig synsvinkel, og de har tilsynelatende en mer kostnadseffektiv forbruksprofil.

I to tidligere artikler er det påvist at kommunenes tilbud av eldreomsorg, og de eldres forbruk av tjenester er meget ulikt. Både når det gjelder sammenlikninger mellom regioner (1), men også når det gjelder relativt sammenliknbare kommuner i Østlandsregionen (2). Det er to hovedfunn: Forskjellene synes ikke å skyldes forskjeller i behov - som vi gjerne skulle ønske - men ser ut til å bero på distriktspolitiske vedtak og overføringer av midler fra statlig nivå, samt ideologiske valg på lokalt nivå i forhold til institusjons- eller hjemmebehandling.

I siste instans kan en sammenfatte denne kunnskapen om forskjeller i et
slagord: ”Si meg hvor du bor, så forteller jeg hva slags eldreomsorg du får!”

Forutsetninger, hypoteser og faglige forventninger
Norge er et langstrakt land, og er geografisk sett preget av store forskjeller. En vil derfor forvente at det vil være forskjeller i tjenestetilbud og tjenesteproduksjon. Vi vet fra helsetjenesteforskningen at tilgjengeligheten er meget viktig for forbruket, og at de etablerte tilbud skaper sin egen etterspørsel. Fra 1988 har kommunene hatt monopol på utformingen av pleie- og omsorgstjenester, og med over 400 kommuner vil en forvente variasjon i tilbudet fordi økonomi og rammebetingelser vil variere betydelig.

I forhold til tilgjengelighet, vil avstander og reisetid spille en viktig rolle. Forbruket av tjenester vil øke med nærheten til tilbudene. En enkel og brukbar indikator for dette er befolkningsstørrelsen i kommunene. Urbanisering og høyt innbyggertall vil vanligvis gi bedre tilgjengelighet, forutsatt at kommunene ikke lager køer og administrative skranker som bidrar til redusert tilgjengelighet til tjenestene. Kommunene i Norge har dessuten fått overført mer og mer ansvar for samfunnets velferdstjenester, og en del av disse tilbudene krever en minste ”kritisk masse” for å kunne etableres.

Ut fra disse relativt grunnleggende forutsetningene vil en derfor vente at de minst folkerike kommunene vil ha vanskeligere tilgjengelighet til tjenestene på grunn av grisgrendt bosettingsmønster og lange avstander. Dersom en ønsker å kompensere for dette, finnes det ett sterkt virkemiddel: Å øke størrelsen på tilbudet, for å skape en bedre tilbudslikhet i forhold til de mer urbane kommunene. For institusjonene blir løsningen å lage en bedre dekning (flere senger pr. 100, 80 år og eldre), mens det for de hjemmebaserte tjenestene må skaffes flere hjelpere slik at den lange tiden til transport ikke skal bli et handikap for tjenesteproduksjonen (som er direktetid hos brukeren).

En kan oppsummere dette i følgende hypotese: I Norge vil geografisk store kommuner med et lavt folketall ha bedre dekning både av institusjoner og hjemmebaserte tjenester. Det er imidlertid vanskelig å ha noen formening om det vil være noen tallmessige grenser for når denne drivkraften er oppbrukt, det vil si om avstandsfaktoren spiller noen rolle når kommunene er folkerike nok.

Sosioøkonomiske forhold i befolkningen vil trolig ha modifiserende betydning på etterspørsel og behov. Rent teoretisk vil en anta at eldre i de store byene vil ha større behov for slike tjenester, fordi bystrukturen bidrar til at en del blir mer aleneboende, ensomme og fremmedgjort, som kan føre til mer avhengighet av offentlig hjelp.

Metode og materiale
Norge er et lite land med oversiktlig statistikk for kommunenes eldreomsorg. Statistisk sentralbyrå (SSB) har inndelt kommunene i sju grupper etter folketall, og dessuten laget et nasjonalt gjennomsnitt. En har dermed en lett adgang til å teste ut de aktuelle hypotesene og få et kvantitativt svar for de forskjellene som eksisterer.

I denne analysen har jeg brukt SSB-tall fra 2000 (3), og de statistiske opplysningene er så omfangsrike at funnene bør kunne anses som representative for flertallet i de ulike kommunegruppene.

Funn
Små kommuner har 33 prosent bedre dekning av institusjonsplasser enn det nasjonale gjennomsnittet.

De små kommunene har satset på en god institusjonsdekning. I 2000 var dekningen hele 33 prosent høyere enn landsgjennomsnittet. Det er en fallende dekning med økende folketall. Den laveste dekningen fantes i kommunegruppe 20 000–29 999 innbyggere. Her var dekningen 14 prosent under landsgjennomsnittet. Mellom øverste og laveste dekningsnivå var det således en differanse på 47 prosentpoeng. Dette er en bemerkelsesverdig stor forskjell i et land som i mange år har hatt likhet i tilbud som et ideal.


Dekningen av personale i de hjemmebaserte tjenestene varierer også med kommunestørrelse, men differansene mellom kommunegruppene er mindre enn for institusjonstjenestene. Forskjellene er størst for dekningen av syke- og hjelpepleiere, mens det er liten forskjell på dekningen av hjemmehjelpere.

I den tilsvarende dekning for de hjemmebaserte tjenestene benyttes dekningen av årsverk i forhold til befolkningen som er 67 år og eldre, fordi gjennomsnittsalderen til dem som får hjemmebaserte tjenester ligger rundt sju år lavere enn for dem som behandles i institusjon.

Den samlede dekning varierer mindre enn for institusjonsdekningen, og den har en noe annen fordeling. Kommunegruppe 5 000 – 9 999 innbyggere, hadde den beste dekningen, men forskjellen fra landsgjennomsnittet var kun ti prosent.

Kommunegruppen 50.000 innbyggere og mer, hadde den laveste dekningen av hjemmebaserte tjenester, 16 prosent lavere enn landsgjennomsnittet.

I sammenhengen mellom dekningsgrader i institusjons- og hjemmebaserte tjenester når en setter det nasjonale gjennomsnittet for forbruk til 1,0, er det viktigste funn at kurvene er komplementære, særlig i begge ender av skalaen. Dette betyr at det synes å være en viss sammenheng mellom forbruket av institusjoner og hjemmebaserte tjenester. Her er mønsteret det samme både for de minste og de største kommunene. De er begge ekstreme på hver sin kant, og de synes å prioritere institusjonsdekning, mens de hjemmebaserte tjenestene er relativt lavt utbygd.

Dekning av institusjonstjenester og hjemmebaserte tjenester avhengig av kommunestørrelse. Det nasjonale gjennomsnitt er satt til 1,0 for begge tjenestetyper.
Det er en helt annen sammensetning av tjenester for kommuner som har et innbyggertal fra 2 000 til 4 999. Disse har satset mer på å bygge ut de hjemmebaserte tjenestene, og i år 2000 bodde majoriteten av eldrebefolkningen
i denne gruppen kommuner. Disse kommunene er faktisk mest representative for den norske eldreomsorgen.

For denne undergruppen finnes et viktig kjennetegn. Både kurven for institusjonsdekningen og de hjemmebaserte tjenestene synker med økende folketall. Konklusjonen blir dermed at de eldre som bor i mellomstore kommuner i Norge fikk et bedre tilbud jo lavere folketallet i kommunen var. Dette er et system-særtrekk, og viser at kommunestørrelse er en viktig variabel i eldreomsorgen.

Det finnes en systematisk forskjell på forbruk av hjemmesykepleie og forbruk av hjemmehjelp eller praktisk bistand i norske kommuner, som synes å være direkte avhengig av kommunestørrelse. Jo større kommunene er, jo større blir forbruket av hjemmehjelp, mens den motsatte trenden kan demonstreres for hjemmesykepleie, eventuelt i kombinasjon med hjemmehjelp.

Sammenhengen mellom forbruket av pleietjenester og hjemmehjelp for de hjemmebaserte tjenestene i kommunene i år 2000. Forbruket av hjemmesykepleie synker når folketallet øker, mens forbruket av hjemmehjelp øker.

Bostedskommune betyr mer enn nasjonale standarder
Denne type analyser gir svar på en del viktige spørsmål, men den bidrar også til å problematisere spørsmålene om rammebetingelsene for eldreomsorgen.

Det viktigste funnet er at kommunestørrelse målt gjennom folketall har en stor betydning for tjenesteproduksjon og forbruk.

Målt i forhold til ressursbruk er det kommunegruppen med 20 000-29 000 innbyggere som har den laveste dekningen av institusjonsplasser, uten at dette kompenseres gjennom et særlig høyere forbruk av hjemmebaserte tjenester.

Denne undersøkelsen sier ikke noe om dette skyldes at de geografiske forholdene er mer optimale her, i forhold til tilgjengelighet og avstander til tilbudene.

Et viktig funn er at kommunene midt på befolkningsskalaene synes å ha den mest kostnadseffektive tjenesten målt i bedriftsøkonomisk målestokk. En gjennomsnittlig institusjonsplass koster kommunen åtte til ti ganger mer enn en gjennomsnittlig bruker av de hjemmebaserte tjenester, og det kan derved beregnes at denne kommunegruppen får en mindre kostnadskrevende pleie- og omsorgstjeneste.

Men denne gjennomsnittsberegningen ser ikke på forholdene for marginalkostnadene for brukere av hjemmebaserte tjenester med store behov. Disse finner en imidlertid først og fremst blant de yngre brukerne og ikke i eldreomsorgen, derfor vil de ikke influere særlig på dette resonnementet.

Jeg har heller ikke korrigert for befolkningsprofil og konsekvenser av ”eldrebølgen”.


Det er kommunene på ytterfløyene av skalaen som i dobbelt forstand stikker seg ut. Det mest ekstreme forbruket av eldretjenester har kommuner med et folketall på under 2 000 innbyggere. De har et forbruk av institusjonsbehandling som ligger meget høyt, samtidig som de har et forbruksmønster i de hjemmebaserte tjenestene som er relativt ressurskrevende.

Dette er typiske utkantkommuner, der eldreomsorg er en viktig del av næringsgrunnlag og sysselsetting. I vår analyse av forskjellene mellom forbruket i Finnmark og Østfold (1), fant vi at distriktpolitiske årsaker trolig kunne forklare mer av deres forbruksmønster enn geografi eller avstander og store medisinske eller pleiemessige behov.

De større kommunene skiller seg også ut ved at de har en typisk profil preget av et relativt høyt institusjonsfokus, kombinert med lav prioritering av hjemmebaserte tjenester, som domineres av brukere som kun får hjemmehjelp. Den siste gruppen har meget små ADL-behov og tjenesten blir vanligvis begrunnet med at dette er en velferdstjeneste som kombinert med den forebyggende innsatsen vil redusere institusjonsbehovet i framtiden.

Forbruksmønsteret i de større kommunene er kanskje det som faglig sett vil være mest interessant, fordi det tilsynelatende er så liten logisk sammenheng mellom den sterke satsingen på å øke pleietjenestene i institusjoner, og den gjennomgående svake satsingen på dekningen av pleiepersonale i de hjemmebaserte tjenestene. Dette står som en kontrast til det mønsteret en finner i mellomstore kommuner. Skyldes dette sosioøkonomiske forhold i befolkningen som påvirker behovene for institusjonsbruk, eller er det et resultat av forskjeller i den ideologien som ligger til grunn for planleggingen av pleie- og omsorgstjenesten?

Slike spørsmål kan ikke besvares gjennom analyser av denne type data. Hensikten med denne analysen var i første rekke å dokumentere at det er betydelige forskjeller i forbruksmønsteret for eldreomsorgen i Norge, og at disse forskjellene trolig kan knyttes opp mot strukturelle og makroøkonomiske forhold i samfunnet. I tråd med dette, kan en postulere at dette forbruksmønsteret vil ha store medisinske og pleiemessige konsekvenser for befolkningen.

Konklusjonen er at det finnes større ulikheter i forbruket av eldreomsorgstjenester i Norge enn vi ønsker å tro. Med andre ord: Bostedskommune betyr mer enn nasjonale standarder.

Litteratur:
1. Otterstad HK, Tønseth H. Sykepleiedekning er politisk motivert.
Tidsskr Sykepl 2003; 2: 41-45.
2. Otterstad HK, Tønseth H. Ulik filosofi – ulike modeller. Tidsskr Sykepl
2002; 19: 34-38.
3. Styrings- og informasjonshjulet for helse- og sosialtjenestene i kommunene. Sammenlikningstall for kommunene 2001. Det kongelige Sosial- og helsedepartement. Hefte I-1036. Oslo 2001.