fbpx Helsetilsynet: Uforsvarlig håndtering av akutt forverring hos eldre kvinne Hopp til hovedinnhold

Helsetilsynet: Uforsvarlig håndtering av akutt forverring hos eldre kvinne

Bildet viser en sykepleier som sitter og ser på skjermer på en legevaktsentral.
IKKE GODT NOK: – Lovbruddene er knyttet til mangelfull sikring av rett kompetanse og opplæring hos helsepersonell som yter helsehjelp, skriver Helsetilsynet. (Illustrasjonsfoto) Foto: Siri-Linn Schmidt Fotland

Oslo legevakt på Aker sykehus og Kommunal akutt døgnenhet gir ikke ansatte god nok opplæring i rutiner og IKT-systemene, konkluderer Helsetilsynet etter tilsynssak.

Tilsynssaken startet da Oslo kommune varslet Helsetilsynet om en alvorlig hendelse etter at en eldre kvinne ble innlagt i Kommunal akutt døgnenhet (KAD) etter et fall hjemme. Pasienten døde dagen etter innleggelsen på KAD, etter at hun var blitt overflyttet til sykehus.

Dette skjedde

Teksten under er en gjengivelse av Helsetilsynets beskrivelse av pasientforløpet. Sykepleien har gjort noen språklige endringer, og kuttet ut noe av den opprinnelige teksten. Helsetilsynets fullstendige beskrivelse kan du lese her.

Pasientforløpet

  • Pasienten var en eldre kvinne med kjent demens, hypertensjon, diabetes mellitus type 2 og osteoporose. Hun hadde falt fra sengekanten i hjemmet på grunn av svimmelhet. Pasienten ble brakt til Skadelegevakten og fikk påvist et brudd som ble gipset.
  • CT caput viste ingen tegn til blødning. Blodtrykket var 105/61 mmHg og blodsukkeret 10,6 mmol/L. Pasienten ble anbefalt innleggelse på KAD Aker, men ville tilbake til sitt hjem.
  • Hjemmesykepleien ble derfor kontaktet for å følge henne opp samme dag, og pasienten ble deretter skrevet ut. Da pasienten kom hjem, falt hun igjen.
  • Pasientens nabo ringte AMK Oslo. Samtalen ble satt over fra AMK til legevaktsentralen hvor legevaktoperatør fulgte opp henvendelsen videre.
  • Det ble ikke formidlet noe muntlig informasjon fra AMK til legevaktsentralen, men det ble oversendt AMK-sentralens log (AMIS-notat). Notatet ble ikke åpnet i den aktuelle situasjonen. En helsefagarbeider fra hjemmesykepleien var til stede hos pasienten på dette tidspunktet
  • Legevaktoperatøren som håndterte samtalen var utdannet sykepleier med en spesialutdanning. Helsetilsynet har fått opplyst at hun i sitt arbeid på legevakten hadde liten erfaring med klinisk pasientarbeid, men at hun hadde fått tre dagers standard opplæring og noe tilleggsopplæring ved legevaktsentralen.
  • Naboen fortalte at pasienten var svimmel, hadde falt og virket forvirret og urolig. Legevaktoperatøren spurte om pasienten hadde besvimt, men dette ble avkreftet. Det ble opplyst at pasienten hadde gips.
  • Legevaktoperatøren spurte hvor pasienten hadde vært, uten å få svar. Operatøren sa at hun ønsket å konferere med lege og sjekke kjernejournalen før hun ringte tilbake.
  • Legevaktoperatøren benyttet Manchester triage scale (MTS) flytskjema (F): Dårlig voksen og diskriminator (D): Rask debut symptomer, og opprettet følgende tiltak: LV-oppmøte kl.-med hastegrad H («haste», symptomer som krever vurdering innen kort tid).
  • Legevaktoperatøren ringte opp igjen til pasienten og snakket da med­ personen som var hos pasienten.
  • Vedkommende fortalte at pasienten som lå på sofaen ikke kjente hen igjen, og virket redd. Pasienten klarte nesten ikke gå og var blå i ansiktet.
  • Operatøren spurte om det var mulig å få pasienten i drosje til legevakten. Personen som var sammen med kvinnen svarte at det var vanskelig å avgjøre.
  • Legevaktoperatøren spurte om pasienten pustet fint, og fikk til svar at pasienten bare ville sove. Operatøren snakket deretter med helsefagarbeideren, og spurte om han kunne måle pasientens blodtrykk.
  • Helsefagarbeideren opplyste at han ikke hadde utstyr til det. Legevaktoperatøren spurte videre om pasienten kunne være alene, noe helsefagarbeideren avkreftet. Operatøren sa at pasienten måtte komme til legevakten, og spurte om helsefagarbeideren kunne hjelpe henne i en drosje.
  • Helsefagarbeideren svarte at pasienten ikke var i stand til å reise seg og at pasienten ikke kunne dra alene i drosje. Operatøren ba om at helsefagarbeideren bidro til at pasienten kunne reise til Oslo legevakt, Aker.
  • Utover dette er det uklart for Helsetilsynet hvordan helsefagarbeideren ble involvert i helsehjelpen eller fulgte opp pasienten.
  • Legevaktoperatøren ga uttrykk for at det ikke var så lett å få ambulanse. Hun fikk telefonnummeret til personen som var sammen med den eldre kvinnen.
  • Legevaktoperatøren ringte tilbake og bad vedkommende ta med den eldre kvinnen til Oslo legevakt på Aker sykehus. Pasientens ledsager, som hadde helsefaglig utdanning, hadde på sin side gitt uttrykk for at pasienten burde hentes med ambulanse.
  • Operatøren mente det var bedre de ventet litt og passet på at hun ikke falt igjen, og at det var best om pasienten fikk sove og at det ikke var nødvendig å gå inn.
  • Personen som var hos den eldre kvinnen kjørte henne etter hvert til avdeling Aker. Kvinnen ble innlagt på KAD til observasjon, etter å ha blitt undersøkt i ambulansemottaket.
  • Neste formiddag ble hun overflyttet til Oslo universitetssykehus på grunn av forverring av tilstanden og døde der, sannsynligvis på grunn av et stort hjerteinfarkt.

Kilde: Helsetilsynet 

Håndtering av akutt forverring i pasienters tilstand

Helsetilsynet har i denne saken sett på hvordan Oslo kommune har sikret at tjenester ved Legevakt Aker og KAD er forsvarlige.

I tillegg undersøkte Helsetilsynet om den eldre kvinnen fikk forsvarlig helsehjelp, og om det nå er satt inn gode tiltak for å hindre at slike hendelser skjer igjen.

Helsetilsynet har blant annet sett på:

  • Innleggelsesrutiner.
  • Opplæring og kompetanse hos helsepersonell.
  • Observasjon og oppfølging av pasienter.
  • Samhandlingsrutiner.
  • Dokumentasjonsrutiner og håndtering av dokumentasjonssystemer.

– Ikke godt nok

Helsetilsynet konkluderer med at Oslo kommune ved Helseetaten samlet sett ikke sikret forsvarlig helsehjelp til pasienter som innlegges i KAD med risiko for akutt forverring.

Helsetilsynet påpeker at det finnes sentrale og relevante retningslinjer som skal sikre forsvarlig helsehjelp til pasienter som legges inn på KAD.

– Virksomheten har imidlertid ikke forsikret seg om at disse er kjent, forstått og blir etterlevd av helsepersonellet som skal følge opp pasientene, skriver Helsetilsynet.

Ansatte har ifølge Helsetilsynet ikke fått god nok opplæring i rutiner og hvordan de skal bruke IKT-systemene som skal sikre at alt skjer forsvarlig, og samtidig sikre at samhandlingen mellom sykepleiere og leger fungerer godt.

Uforsvarlig helsehjelp

Helsetilsynet mener på bakgrunn av dette at den samlede helsehjelpen den eldre kvinnen fikk, ikke var forsvarlig.

Ifølge Helsetilsynet sviktet det på nesten alle områder:

– Det sviktet ved undersøkelse og håndtering av pasienten i ambulansemottaket ved Legevakt Aker og ved overføring av pasienten til KAD. Det forelå videre svikt ved observasjon/overvåkning på sengepost, og ved håndteringen av akutt forverring av pasientens tilstand, skriver Helsetilsynet.

Oslo legevakt og KAD har satt inn tiltak

Oslo kommune har rapportert tilbake til Helsetilsynet om at de allerede har satt inn tiltak for å redusere risikoen for at noe liknende skjer igjen.

– Vi har allikevel bedt om at kommunen redegjør for og sender kopi av relevante dokumenter som understøtter iverksatte tiltak, skriver Helsetilsynet.

I tillegg har tilsynsmyndighetene bedt om en beskrivelse av hvordan de følger med på om tiltakene bidrar til nødvendig og varig justering av praksis.

Legevaktsentralen under lupen

Før kvinnen ble innlagt på KAD, hadde hennes naboer og pårørende flere samtaler med legevaktsentralen i Oslo kommune etter at de først henvendte seg til AMK Oslo.

– Pårørende ga uttrykk for at de mente at legevaktsentralen ikke sørget for at pasienten kom raskt nok til legevakt for undersøkelse og videre oppfølging, skriver Helsetilsynet.

Helsetilsynet gikk derfor også inn og så på denne delen av pasientforløpet.

– Mangelfull sikring av rett kompetanse og opplæring

Kommunikasjonen ved legevaktsentralen pågikk over en periode på et par timer mens det var dialog med naboer, helsefagarbeider og pårørende.

– Det ble i løpet av denne tiden ikke sendt oppdrag til AMK om behov for ambulanse og det var pårørende selv som brakte pasienten til legevakten etter anmodning fra legevaktsentralen, skriver Helsetilsynet.

Konklusjonen fra Helsetilsynet er at Oslo kommunes håndtering av telefonhenvendelser i legevaktsentralen, ikke var forsvarlig.

– Lovbruddene er knyttet til mangelfull sikring av rett kompetanse og opplæring hos helsepersonell som yter helsehjelp på gjeldende område, skriver Helsetilsynet. 

Endret 14.50: Rettet opp feil. Sykepleien skrev først at AMK var involvert i tilsynssaken. Det var ikke riktig. Dette er nå rettet opp til Oslo legevakt på Aker sykehus.

OSLO 1972: Streik blir den ventede sykepleier-reaksjon på statsminister Trygve Brattclis tilbud til Sykepleieraksjonen 1972. Han vil ikke imøtekomme sykepleiernes krav om tre lønnsklassers opprykk, men vil bl. a. foreslå skattepolitiske tiltak. Her aksjonskomiteen f.v. Anne-Lise Bergenheim, Bjørg Wendelborg, Aud Vinje, Christine Thorstensen, Eva Heyerdahl og Anne-Marie Grøygaard, som holder uravsteming pr. telefon til landets sykehus. det er ventet at de ikke vil godta dette. Foto: Vidar Knai / NTB / Scanpi

Sykepleiens historiske arkiv

Sykepleien har dekket sykepleiernes hverdag helt siden 1912.

Finn ditt gullkorn blant 90 000 sider.