Helsetilsynet: Pasient døde etter svikt i GPS-rutinene

Velferdsteknologi er noe de fleste helseinstitusjoner har tatt i bruk. GPS for å følge med på personer med demens er innført både på sykehjem og i hjemmetjenesten. Tanken er at det skal gi trygghet for både pasient og personell. Velferdsteknologi kan også gi falsk trygghet om helsetjenesten ikke har gode rutiner.

Fikk ikke kontakt med GPS

Helsetilsynet fikk en slik sak på sitt bord:

En sykehjemsbeboer med demens var glad i å være på tur og kunne gå raskt og langt. Brukeren fikk GPS, slik at sykehjemmet kunne finne brukeren igjen hvis vedkommende gikk av gårde uten at de oppdaget det.

– En ettermiddag var brukeren borte. Da helsepersonellet prøvde å spore hen opp, fikk de ikke kontakt med GPS-en. Sykehjemsbeboeren ble samme kveld funnet død, skriver Helsetilsynet.

Lavt batterinivå

Hendelsen skjedde sju uker etter at GPS-en ble tatt i bruk, ifølge Helsetilsynets rapport. Natt til hendelsesdagen ble GPS-en ladet. Klokka 14.19 fikk personalet varsel om at batterinivået var lavt. GPS-en ble satt på lading. Personalet som kom på kveldsvakt, tok GPS-en ut av laderen og hang den på brukeren klokka 15.04.

Brukeren ble sist observert av personalet i sykehjemmet klokka 18.00. En halv time senere kunne ikke de ansatte finne vedkommende.

– Da personalet logget seg inn på GPS-systemet, så de at den siste registreringen fra GPS-en var fra klokka 15.33 i sykehjemmet. På dette tidspunktet var batterikapasiteten på 12 prosent, skriver Helsetilsynet.

Etter en stor leteaksjon ble brukeren funnet død. GPS-en var da ikke festet til snoren som brukeren hadde rundt halsen. GPS-en ble aldri funnet.

Du kan lese hele tilsynsrapporten her.

Ikke forsvarlig helsehjelp

Helsetilsynet åpnet tilsynsak. Hadde kommunen hadde sørget for at bruk av GPS var implementert på en god og sikker måte?

Svaret er nei, ifølge Helsetilsynet. Kommunen hadde ikke gjort en god nok vurdering av farer og risikoer før oppstart av GPS. Det var heller ikke gjort vedtak om bruk av GPS på beboeren, noe loven krever.

– Ledere og ansatte var usikre på hvordan GPS-en fungerte, og det var ikke sikret at batterinivået på GPS-en ble sjekket før bruk. Det var videre ikke sikret at ledere og helsepersonell i sykehjemmet hadde fått god nok opplæring i hvordan GPS skulle brukes, skriver Helsetilsynet.

Tilsynet mener derfor brukeren ikke fikk forsvarlig helsehjelp.