fbpx Rapportert kompetanseutbytte fra ressurssykepleiernettverk i palliasjon Hopp til hovedinnhold

Rapportert kompetanseutbytte fra ressurssykepleiernettverk i palliasjon

Sammendrag

Bakgrunn: Kompetansenettverk for ressurssykepleiere i palliasjon og kreftomsorg er anbefalt i nasjonale dokumenter og etablert i alle helseforetak. Nettverkene antas å gi økt kompetanse, men konkret utbytte er ikke kjent.

Hensikt: Å undersøke i hvilken grad nettverkene gir kompetanseutbytte i form av kunnskaper, ferdigheter og generell kompetanse til å utøve rollen som ressursperson i palliasjon for pasienter, pårørende og kolleger.

Metode: Deskriptivt tverrsnittsdesign. Vi utviklet et elektronisk spørreskjema fra nettverkenes rammedokumenter og tidligere forskning. Selvrapportert kompetanseutbytte ble kartlagt hos 107 sykepleiere fra henholdsvis sykehus, sykehjem og hjemmesykepleie i tre kompetansenettverk i Helseregion Sør-Øst. Rekruttering skjedde via lokale nettverksledere. Vi analyserte dataene med beskrivende statistikk.

Resultat: Sykepleierne rapporterte om gjennomgående stor grad av kompetanseutbytte fra nettverksdeltakelse. Det var ingen signifikant forskjell i rapportert utbytte mellom nivåene i helsetjenesten. Hospitering og hyppig deltakelse på samlinger var assosiert med økt utbytte.

Konklusjon: Medlemmene rapporterte at nettverksdeltakelse gir kompetanseutbytte på sentrale områder. Resultatene kan inspirere til videre arbeid og deltakelse i nettverkene, og videre forskning kan fokusere på rollen som lokal kompetanseformidler.

Kompetansenettverk for ressurssykepleiere i palliasjon og kreftomsorg er etablert i alle norske helseforetak og består av en til to sykepleiere fra de fleste enhetene på sykehus, sykehjem og i hjemmesykepleien som behandler alvorlig syke og døende pasienter. Fordelt på lokale nettverk er det over 2000 medlemmer på landbasis (1).

Målet for nettverket er kompetanseheving på alle nivåer i helsetjenesten, bedre samhandling og dermed bedre tjenester for pasienter og pårørende (2). Nettverksmedlemmene skal være lokale ressurspersoner for pasienter, pårørende og egne kolleger. For å utrustes til denne oppgaven inviteres de til fagdager og oppfordres til kontakt utenom samlinger (1).

Anbefalinger for organisering, drift og innhold i kompetansehevingen foreligger fra kompetansetjenestene for lindrende behandling i de fire helseregionene (3, 4), mens nettverkene ledes og driftes lokalt i helseforetakene.

I Helse Sør-Øst anbefales årlige samlinger med et omfang av til sammen 18 timer i tillegg til introduksjonskurs for nye medlemmer på minst seks timer (4). Nettverksdriften er anbefalt i sentrale publikasjoner om lindrende behandling (1, 2, 5).

Hva er palliasjon?

Palliasjon kjennetegnes ved pasientsentrert omsorg og lindrende behandling med bedret livskvalitet som hovedmål, og den palliative tilnærmingen anbefales integrert i alle fasene av sykdomsforløpet (1). Alvorlig syke og døende pasienter behandles ulike steder, og det er nødvendig med kompetanse i grunnleggende palliasjon på alle enheter og nivåer (1, 6).

Behovet for spesialisert palliativ kompetanse vil øke på alle nivåene i årene fremover, men spesielt i kommunehelsetjenesten ettersom målet er mer hjemmetid og færre liggedøgn på sykehus (1, 7).

Helsedirektoratet beskriver faglig kompetanse som sammensatt av kunnskaper, ferdigheter og holdninger (2). Læringsutbyttebeskrivelser i «Nasjonalt kvalifikasjonsrammeverk for livslang læring» har tilsvarende inndeling, der blant annet etikk, samfunnskunnskap og holdninger også omtales som generell kompetanse (8). Heretter bruker vi dette begrepet.

Et av målene med nettverkene er mer samhandling mellom medlemmene, og ifølge et sosiokulturelt læringsperspektiv er sosial samhandling og fellesskap med andre et godt utgangspunkt for læring (9).

Lev Vygotskij hevdet at læring skjer i samhandling med andre gjennom å utveksle tanker, ideer, kunnskaper og erfaringer. Han mente at aktiv deltakelse er sentralt for læringsprosessen, og at språk og kommunikasjonsferdigheter er våre viktigste verktøy for læring (9, 10).

Tidligere forskning

Det er tidligere gjort to intervjustudier og én evaluering av palliative nettverk i Helseregion Vest (11–13). I tillegg ble nettverket evaluert i Sintefs evalueringsrapport av tilbudet til personer med behov for lindrende behandling (5). Det er vist at ressurssykepleiere oppgir at de får økt kompetanse av å delta i nettverket, men vi mangler kunnskap om konkret læringsutbytte (5, 11–13).

Medlemmene synes det er vanskelig å skille mellom hvilken kompetanse de har fått gjennom nettverket, og hva de har tilegnet seg andre steder, og det er diskutert hvorvidt samlingene kan bidra til videreføring av malpraksis (13).

Det brukes mye ressurser på nettverkene, både hos dem som drifter dem, og hos dem som sender sykepleiere på samlinger. Mer kunnskap om erfaringene med fagnettverkene i palliasjon er anbefalt (14). Vi har ikke funnet tilsvarende nettverk omtalt internasjonalt.

Hensikten med studien

Hensikten med studien var å undersøke i hvilken grad nettverket gir kompetanseutbytte i form av kunnskaper, ferdigheter og generell kompetanse slik at ressurssykepleiere i alle nivåer av helsetjenesten kan utøve rollen som ressursperson for pasienter, pårørende og kolleger.

Vi besvarer følgende forskningsspørsmål:

  • I hvilken grad rapporterer ressurssykepleierne at nettverksdeltakelse gir kompetanse på utvalgte områder fra styrende dokumenter og anbefalinger?
    • Er det forskjell i kompetanseutbyttet mellom sykepleiere på ulike nivåer i helsetjenesten?
  • Hvilke enkeltfaktorer har betydning for kompetanseutbyttet?

Metode

Studien er en deskriptiv tverrsnittsstudie. Vi samlet inn dataene via en elektronisk spørreskjemaundersøkelse.

Utvalg

Alle som sto på e-post-listene i tre av totalt ni nettverk i Helse Sør-Øst, ble invitert til å delta. Disse er, så langt vi kjenner til, de nettverkene som har funksjonsbeskrivelse og kompetanseplan som i størst grad bygger på de regionale anbefalingene (3, 4).

Kontinuitet og oppdaterte nettverkslister er en kjent utfordring som Sintef har påpekt (5), og det var forventet at vi ville få svar fra noen som ikke hadde rollen som ressurssykepleiere. Vi ekskluderte derfor dem som ikke var sykepleiere, eller som ikke hadde rollen som ressurssykepleier.

Vi antok at de ferskeste medlemmer ikke hadde fått utbytte på alle områder ennå, og vi valgte å sette en grense for inklusjon ved ett års deltakelse. Figur 1 viser inviterte og inkluderte deltakere.

Figur 1. Oversikt over svarfordeling og eksklusjonskriterier

Utvikling av spørreskjemaet

Vi konstruerte spørreskjemaet til denne studien, da det ikke fantes noe validert skjema som var tilpasset nettverkets kompetansemål. Spørreskjemaet hadde i hovedsak lukkede svaralternativer og besto av sju bakgrunnsspørsmål, fire spørsmål om egen nettverkspraksis, seksten spørsmål om kompetanseutbytte og seks spørsmål om undervisningsmetoder.

Vi formulerte konkrete spørsmål om kompetanseutbyttet på bakgrunn av styrende dokumenter og tidligere forskning (2–5, 13). Vi valgte fem spørsmål innen henholdsvis kunnskaper, ferdigheter og generell kompetanse etter definisjonene til Kunnskapsdepartementet (8). Vi vektla at spørsmålene skulle være konkrete og presise, balansere rollen som ressurs for pasienter, pårørende og kolleger samt dekke både klinisk arbeid, samhandling og kompetanseformidling.

Vi utførte en pilottest blant seks sykepleiere som kjente nettverket og fagfeltet, og som ikke skulle inviteres til studien. Sykehus, hjemmesykepleie og sykehjem var representert. «Pilotsykepleierne» meldte at spørsmålene var relevante og lette å forstå. Etter ønske fra dem ble alder endret til kategorisk variabel. Tre spørsmål ble forenklet og presisert etter en siste kritisk gjennomlesning.

Vi spurte i hvilken grad deltakelse i nettverket har bidratt til kompetanse på de ulike områdene. Vi benyttet en Likert-skala med verdier fra 1 «Ikke i det hele tatt» til 5 «I svært stor grad». Det er omdiskutert å betrakte en skala med fem verdier som en kontinuerlig variabel (15), men vi valgte å bruke fem kategorier fremfor sju, da vi antok at færre alternativer gjorde det lettere for deltakerne å svare på spørsmålene.

Sentraltendens for de 15 spørsmålene ble brukt som resultatmål. Vi laget en sumskår for alle 15 spørsmålene, og denne skåren ble benyttet som avhengig variabel i regresjonsanalysen.

Rekruttering og gjennomføring

De lokale nettverkslederne sendte ut forhåndsvarsling om studien for oss i oktober 2018. Medlemmene fikk også muntlig informasjon på fagdager. Informasjonsbrev og lenke til studien ble sendt ut på samme måte i november, med en purring etter tre uker. Seks uker etter utsendelsen avsluttet vi datainnsamlingen.

Dataanalyse

Vi hentet inn dataene i Nettskjema og overførte dem til analyseprogrammet IBM SPSS 24. Filen ble kontrollert for overføringsfeil og inadekvate verdier gjennom visuell sjekk og frekvenstabeller.

Vi utførte deskriptiv statistikk, bivariat og multippel regresjonsanalyse, og vi brukte Kruskal-Wallis-test for å sammenlikne totalt utbytte mellom sykepleiere fra henholdsvis sykehus, hjemmesykepleien og sykehjem (16).

Før regresjonsanalysen laget vi en ny dikotom variabel for hospitering: «Har hospitert på ett eller to steder» eller «Har ikke hospitert». Åtte stykker svarte «Ikke aktuelt» på hospitering på sykehus, og «Nei» på hospitering på annen enhet. Disse ble kodet som «Har ikke hospitert».

Videreutdanning ble også rekodet til dikotom variabel «Har …» eller «Har ikke spesialutdanning i kreft eller palliasjon» på bakgrunn av anbefalinger for nettverket (4).

Det høyeste antallet manglende svar på ett spørsmål var åtte. Manglende data ble ikke erstattet med beregnede verdier grunnet lite materiale og manglende teoretisk rammeverk. Elleve datasett manglet svar på ett eller flere av de 15 kompetansespørsmålene, og disse er ikke med i regresjonsanalysen. Signifikansnivået ble satt til 0,05.

Etiske overveielser

Planen for databehandling og innhenting av samtykke ble godkjent av Norsk Senter for forskningsdata (NSD), referansenummer 196889. Det var frivillig å delta, og innsending av svar ble regnet som samtykke. Vi oppbevarte datasettet på kryptert minnepinne og analyserte uten internettilkopling. Ingen kan gjenkjennes i det publiserte materialet.

Resultater

Figur 1 gir oversikt over deltakerne i studien. Total responsrate var 27 prosent, men etter eksklusjon av dem som ikke fylte kriteriene, satt vi igjen med en svarrespons på 22 prosent. Demografisk fordeling for utvalget vises i tabell 1. Som en oversikt for leseren viser vi fordelingen for antall års erfaring med pasientgruppen og fartstid i nettverket i tre grupper, i tillegg til gjennomsnittsverdien.

Tabell 1.	Demografisk fordeling i utvalget (N = 107)

Den typiske ressurssykepleieren i utvalget er 41–50 år, har ti års klinisk erfaring med syke og døende, tre års fartstid i nettverket og oppgir å ha deltatt på de fleste nettverkssamlingene i løpet av medlemstiden. Utvalget var relativt jevnt fordelt på arbeidssted og alder, og alle hadde deltatt på minst én samling.

Median og gjennomsnittsverdi fra de enkelte kompetansespørsmålene samt gjennomsnittlig totalt utbytte vises i tabell 2. Resultatene viser at sykepleierne gjennomgående rapporterte om godt utbytte av å delta i nettverket. På ti av femten enkeltspørsmål har over halvparten oppgitt å ha fått utbytte i ganske stor eller i svært stor grad (verdiene 4 og 5).

På kun tre spørsmål har mer enn 20 prosent svart at de i liten eller ingen grad fikk utbytte: kunnskap om kompetanseformidling, ferdighet i å finne ny forskningskunnskap og det å utføre aktuelle kliniske eller tekniske prosedyrer. Det var noe lavere skår på spørsmålene om ferdigheter, og litt høyere på generell kompetanse, målt med median.

Sykepleierne rapporterte gjennomgående om godt utbytte av å delta i nettverket.

Det var ingen signifikant forskjell i gjennomsnittlig totalt rapportert utbytte mellom sykepleierne på sykehus, i hjemmetjenesten og på sykehjem eller helsehus (tabell 2).

Tabell 2. Gjennomsnitt og median for de enkelte kompetansespørsmålene

Bivariat regresjonsanalyse viste at antallet år i nettverket, selvrapportert deltakelse på nettverkssamlinger, hospitering, det å ha veiledning og undervisning for kolleger samt å kontakte andre ved behov var positivt assosiert med kompetanseutbytte.

Ved multippel regresjonsanalyse var det kun hospitering og selvrapportert grad av deltakelse som viste signifikant assosiasjon med kompetanseutbyttet (tabell 3).

Tabell 3. Regresjonsanalyse med total sum for 15 spørsmål om kompetanseutbytte som avhengig variabel

Diskusjon

Ressurssykepleierne rapporterte stor grad av kompetanseutbytte fra å delta i nettverk, og det var ingen signifikante forskjeller mellom sykepleiere fra ulike nivåer i helsetjenesten. Hospitering og selvrapportert høy grad av deltakelse på samlinger henger sammen med høyt rapportert utbytte.

Denne studien støtter dermed opp om tidligere funn og antakelser om at nettverket gir kompetanseutbytte (5, 12,13), men den tilfører også kunnskap om hvilken konkret kompetanse nettverksdeltakelsen kan bidra til, og hva som bidrar til kompetanseutbytte.

Utbytte fra nettverket

En rapport fra Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten peker på at effekten av læringsnettverk er vanskelig å måle (17). Ressurssykepleiernettverket er i praksis løsere organisert enn læringsnettverk, og medlemmene synes det er vanskelig å skille nettverksutbytte fra annen læring (13).

Studiedesignet kan ikke konkludere med kausale sammenhenger og effekt av nettverket, men regresjonsanalysen indikerer at selvrapportert høy deltakelse på samlinger er positivt assosiert med høyt samlet kompetanseutbytte (tabell 3).

De høye skårene kan indikere at vi har valgt kompetanseområder som både deltakere og de som planlegger samlingene, anser som relevante. Resultatene viser også at nettverket gir sykepleierne kompetanseutbytte i form av både kunnskaper, ferdigheter og generell kompetanse, slik anbefalingene sier (4).

En liten tendens til større rapportert utbytte i generell kompetanse og mindre i ferdigheter kan skyldes utvalget av enkeltspørsmål eller bevisste valg i nettverkene for å ivareta temaer innen generell kompetanse. En mulig forklaring kan også være at det kan være lettere å velge høy skår på spørsmål om generell kompetanse enn på mer konkrete kunnskaps- og ferdighetsspørsmål.

Prosedyreferdigheter utmerker seg med lav skår.

Systematisk symptomkartlegging, symptomlindring, samhandling og ivaretakelse av pårørende er kompetanseområder fra grunnleggende palliasjon (6), og resultatene antyder at nettverksdeltakelse gir godt utbytte på disse områdene.

Forklaringen kan være at temaene er vektlagt på nettverkssamlingene, i tråd med målet om å fremme grunnleggende palliasjonskompetanse i alle delene av helsevesenet (1, 2). En ressurssykepleier med slik kompetanse vil kunne løfte kollegers palliasjonskompetanse og slik kunne fremme kvalifisert hjelp til døende pasienter, også i enheter uten palliasjon som hovedmålsetting.

Prosedyreferdigheter utmerker seg med lav skår. Hjemmesykepleien angir best utbytte – kanskje fordi de i større grad enn de andre deltakerne møter pasienter med behov for mange ulike sykepleieprosedyrer.

Tidligere forskning har antydet at sykepleiere i kommunehelsetjenesten manglet kunnskap om avanserte prosedyrer (18). Spesialisthelsetjenesten har ansvaret for å gi nødvendig opplæring på utstyr og prosedyrer når pasienten skal skrives ut (19).

Opplæringen gis ofte på sengepost, knyttet til den enkelte pasienten. Hjemmesykepleiernes høye svarskår kan kanskje antyde at de som er ressurssykepleiere, også prioriteres til slik opplæring for at de skal undervise kolleger (20).

Det å finne og anvende forskning fikk lave skår, noe som samsvarer med tidligere studier (13). Det er imidlertid usikkert om deltakerne har tolket spørsmålet til å handle om metodisk kunnskapssøk, eller til det å kjenne til steder der man kan finne ny relevant kunnskap.

Uavhengig av tolkning er det grunn til å tro at kliniske sykepleiere har hektiske arbeidsdager og lite tid til faglig fordypning. Sykepleiere har plikt til å holde seg oppdatert på eget fagfelt (2), men det er vist at mangel på tid og kompetanse er barrierer mot å anvende forskning i klinisk praksis (21).

Kunnskap om kompetanseformidling til kolleger skåret også lavt.

Kanskje skal nettverkene prioritere å formidle aktuell forskning og implementere nasjonale faglige retningslinjer og standardiserte pasienttilpassede forløp (1) fremfor å lære opp ressurssykepleierne i å søke etter ny forskning?

Kunnskap om kompetanseformidling til kolleger skåret også lavt. Disse resultatene kan være en påminning til nettverksansvarlige om at de i enda større grad bør inkludere pedagogiske temaer i undervisningen.

Undervisning og veiledning er læringsmål i bachelorutdanningen i sykepleie (22, 23), men det er grunn til å tro at konkrete tips om presentasjonsteknikk og planlegging av undervisning vil være til stor nytte for å utruste ressurssykepleieren i kompetanseformidling på egen arbeidsplass (3).

Ingen forskjell mellom nivåene

Manglende forskjell i utbytte mellom sykepleierne på henholdsvis sykehus, i hjemmesykepleien og på sykehjem eller helsehus kan antyde at nettverket lykkes med målsettingen om å fremme kompetanseheving på alle nivåene av helsetjenesten (2).

Resultatene må imidlertid tolkes med forsiktighet siden datamaterialet er lite. Pasienter med komplekse palliative behov finnes på alle nivåene i helsetjenesten (1), og det kan være at forskjeller i utbytte heller handler om hvilke pasienter informanten jobber med, enn nivået i helsetjenesten.

Faktorer for økt utbytte

Selvrapportert høy grad av deltakelse på fagdager hadde positiv innvirkning på kompetanseutbytte. En nærliggende tolkning er at undervisningen gir godt utbytte, men trolig har deltakerne også utbytte av det å delta i og tilhøre fellesskapet, slik ressurssykepleierne i Helse Vest uttrykte det (13).

Vygotskij argumenterte for at læring skjer gjennom samhandling i samtaler og gjennom språket (9, 10), og det å bli kjent med hverandre og utveksle erfaringer, tanker og ideer i uformelle samtaler i pausene kan være med på å støtte opp om læringen fra kunnskapsfellesskapet.

Selvrapportert høy grad av deltakelse på fagdager hadde positiv innvirkning på kompetanseutbytte.

Hospitering bidrar også til å forklare økt totalt utbytte. Studien vår kan ikke si noe om hvorfor hospitering bidrar positivt, men hospitering på sykehus er tidligere nevnt som læringsarena av kreftsykepleiere i kommunen (20).

Hospitering kan være en måte å bli kjent med samhandlingspartnere på, og det kan senke terskelen for å ta kontakt om utfordrende situasjoner senere. Det å få se eksempler på hvordan komplekse pasientsituasjoner håndteres, kan gi grunnlag for erfaringslæring og videre refleksjon.

Ifølge et sosiokulturelt perspektiv (9, 10) skjer læring i samhandling og refleksjon sammen med andre, og hospitering kan være en god arena for dette. Samtidig legges det grunnlag for nye samhandlingssituasjoner, som igjen fremmer læring, slik Dysthe skriver (9).

Handlinger eller aktiviteter som nevnes konkret i anbefalingen for ressurssykepleierens funksjonsbeskrivelse og kompetanseplan (2, 3), ga ingen signifikant innvirkning på totalt kompetanseutbytte. Undervisning og veiledning for kolleger samt det å kontakte andre i nettverket hadde imidlertid positiv innvirkning på kompetanseutbyttet (tabell 3).

Vi vet ikke om det er de mest aktive som lærer mest, eller de som lærer mest, som er de mest aktive. Denne sammenhengen er så langt vi kjenner til, ikke undersøkt i andre studier om nettverket. Alle disse aktivitetene vil imidlertid kreve aktiv deltakelse og samhandling, og tendensene kan kanskje understøttes av Vygotskijs teori om læring i sosiale fellesskap og gjennom å sette ord på egen kunnskap og erfaring (9, 10).

Studiens styrker og svakheter

Så langt vi vet, er dette den første studien som undersøker spesifikt kompetanseutbytte blant ressurssykepleiere i palliasjon og kreftomsorg, og den første til å undersøke nettverk i Helseregion Sør-Øst. Tydelige inklusjons- og eksklusjonskriterier ga oss svar fra det ønskede utvalget.

Spørsmål fra ulike dimensjoner ved kompetansebegrepet og ressurssykepleierens rammedokumenter (2–4) styrket studiens innholdsmessige validitet og fremskaffet et nyansert og helhetlig bilde av kompetansen nettverket ønsker å gi.

Pilottesting blant sykepleiere som kjente fagfeltet, viste at de utvalgte kompetanseområdene var relevante. Hovedfunnene samsvarer med tidligere forskning.

Med en konstruert sumskår fikk vi mulighet til å gjøre regresjonsanalyse og å sammenlikne totalutbyttet (kombinasjonen av kunnskaper, ferdigheter og generell kompetanse) hos ulike grupper.

Denne summeringen er imidlertid ikke teoretisk fundert, og resultatene må tolkes med forsiktighet, også tatt i betraktning at analysene bygger på en antakelse av lik avstand mellom de ulike verdiene på Likert-skalaen, noe som også er omdiskutert (15). Ved å vise median- og gjennomsnittsverdier for hver av de 15 kompetansespørsmålene (tabell 2) imøtekommer vi det forskningsmessige kravet om transparens (24).

Datainnsamling ved å bruke et spørreskjema som ikke er validert og psykometrisk testet, er en klar svakhet (24). Siden vi kun inviterte deltakere fra Helse Sør-Øst, er funnene ikke direkte overførbare til de andre nettverkene i landet.

Demografisk fordeling i utvalget samstemmer med inntrykket førsteforfatteren har etter seks års arbeid med nettverket, men en lav svarprosent gir begrenset generaliserbarhet. En ekstra purring kunne trolig ha bidratt til høyere svarprosent. Vi antar at det er de som leser e-post regelmessig, og de som er mest positive til nettverket, som har svart.

Det at vi ikke fant noen forskjell i utbytte mellom helsetjenestenivåene, kan være en type 2-feil, altså at signifikante forskjeller ikke avdekkes fordi utvalget er for lite. I et større datamateriale og med samme tendens kunne man kanskje funnet en slik forskjell (24).

Av personvernhensyn kartla vi ikke lokal nettverkstilhørighet. Dermed kunne vi ikke oppdage eventuell skjevhet i utvalget. Nettverkstilhørighet kunne potensielt vært en bakenforliggende faktor i regresjonsanalysen.

Førsteforfatteren ledet et av undernettverkene mens studien pågikk. Vi tok hensyn til dette faktumet i invitasjonen og rekrutteringen for å fremme frivillig deltakelse.

Konklusjon

Det å delta i ressurssykepleiernettverket i palliasjon og kreftomsorg ser ut til å gi medlemmene høyere kompetanse på sentrale områder for å utøve sin funksjon overfor pasienter, pårørende og kolleger. Sykepleiere på alle nivåer i helsetjenesten rapporterte om stor grad av utbytte fra nettverksdeltakelsen.

Hospitering og fagdagsdeltakelse var assosiert med bedret utbytte. Studien støtter opp om tidligere funn og antakelser, men utvider kunnskapstilfanget med kompetanseområder og spesifikke læringsutbytter.

Nettverksledere kan ut fra resultatene fra studien la seg inspirere til videre arbeid med hospitering, ulike undervisningsformer og ressurssykepleierens rolle som kompetanseformidler. Ressurssykepleiere og ledere kan bruke resultatene til å understøtte viktigheten av å delta i nettverket.

Vi anbefaler at fremtidig forskning på ressurssykepleiernettverket fokuserer på rollen som lokal kompetanseformidler: hvordan kompetansen formidles videre, og hvordan rollen og kompetansen erfares av ressurssykepleierens leder og kolleger.

Videre trengs følgeforskning, slik at det er mulig å fremskaffe kunnskap om varig læring, og om hvilke temaer og kompetanseområder som bør prioriteres i nettverket.

Mulig interessekonflikt: Førsteforfatteren ledet kompetansenettverket for Oslo universitetssykehussektor, som inkluderer 89 av de 493 spurte, samt driftsgruppen i Oslo-nettverket under studiens gjennomføring. Hun hadde ingen økonomiske interesser.

Referanser

1.       NOU 2017: 16. På liv og død. Oslo: Departementenes sikkerhets- og serviceorganisasjon, Informasjonsforvaltning; 2017. Tilgjengelig fra: https://www.regjeringen.no/no/dokumenter/nou-2017-16/id2582548/ (nedlastet 16.08.2018).

2.       Helsedirektoratet. Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for palliasjon i kreftomsorgen. Oslo: Helsedirektoratet; 2015. IS-2285. Tilgjengelig fra: https://helsedirektoratet.no/Lists/Publikasjoner/Attachments/918/Nasjonalt%20handlingsprogram%20for%20palliasjon%20i%20kreftomsorgen-IS-2285.pdf (nedlastet 20.08.2018).

3.       Regional kompetansetjeneste for lindrende behandling (KLB), Helse Sør-Øst. Funksjonsbeskrivelse for ressurssykepleiere i palliasjon og kreftomsorg. Oslo: Regional kompetansetjeneste for lindrende behandling (KLB), Helse Sør-Øst. Tilgjengelig fra: https://oslo-universitetssykehus.no/seksjon/kompetansesenter-for-lindrende-behandling-helseregion-sor-ost-kslb/Documents/Anbefaling%20til%20funksjonsbeskrivelse.pdf (nedlastet 27.10.2020).

4.        Regional kompetansetjeneste for lindrende behandling (KLB), Helse Sør-Øst. Anbefaling; Kompetanseplan for ressurssykepleiere i palliasjon og kreftomsorg, Helseregion Sør-Øst. Oslo: Regional kompetansetjeneste for lindrende behandling (KLB), Helse Sør-Øst; 2018. Tilgjengelig fra: https://oslo-universitetssykehus.no/seksjon/kompetansesenter-for-lindrende-behandling-helseregion-sor-ost-kslb/Documents/2018.07_Anbefaling_%20kompetanseplan.pdf (nedlastet 15.08.2018).

5.       Melby L, Das A, Halvorsen T, Steihaug S. Evaluering av tjenestetilbudet til personer med behov for lindrende behandling og omsorg. Trondheim: Sintef; 2017. A27799. Tilgjengelig fra: https://www.sintef.no/globalassets/sintef-teknologi-og-samfunn/avdelinger/helse/20.3.17-rapport-lindrende-behandling_revidert-i-versjonsbeskrivelse-og-i-5.2-002.pdf (nedlastet 16.08.2018).

6.       Kaasa S, Loge JH, Haugen DRF. Palliasjon: nordisk lærebok. 3. utg. Oslo: Gyldendal Akademisk; 2016.

7.       Helse- og omsorgsdepartementet. Leve med kreft. Nasjonal kreftstrategi (2018–2022). Oslo: Departementenes sikkerhets- og serviceorganisasjon; 2018. I-1184 B. Tilgjengelig fra: https://www.regjeringen.no/no/dokumenter/leve-med-kreft/id2598282/ (nedlastet 15.08.2018).

8.       Kunnskapsdepartementet. Nasjonalt kvalifikasjonsrammeverk for livslang læring. Tilgjengelig fra: https://www.regjeringen.no/no/tema/utdanning/hoyere-utdanning/nasjonalt-kvalifikasjonsrammeverk/id564809/ (nedlastet 17.06.2018).

9.       Dysthe O. Dialog, samspel og læring. Oslo: Abstrakt forlag; 2001.

10.     Vygotskij LS, Roster MT, Bielenberg T-J, Skodvin A, Kozulin A. Tenkning og tale. Oslo: Gyldendal Akademisk; 2001.

11.     Eriksson S. Faktorer som påvirker ressurssykepleierens rolle og funksjon i kommunehelsetjenestens kreftomsorg. Erfaringer hos ressurssykepleiere og sykepleiere i små kommuner i Helseregion Vest. (Masteroppgave.) Bergen: Universitetet i Bergen, Institutt for samfunnsmedisinske fag; 2009. Tilgjengelig fra: http://bora.uib.no/bitstream/handle/1956/3405/Masterthesis_Eriksson.pdf?sequence=1&isAllwed=y (nedlastet 05.08.2018).

12.     Hauken MA, Helgesen R. Kreftnettverk gir trygghet. Sykepleien. 2011;99(11):58–61. Tilgjengelig fra: https://sykepleien.no/forskning/2011/10/kreftnettverk-gir-trygghet (nedlastet 05.08.2018).

13.     Valen K, Ytrehus S, Grov EK. Tilnærminger anvendt i nettverksgrupper for kompetanseutvikling i det palliative fagfeltet. Vård i Norden. 2011;31(4):4–9. Tilgjengelig fra: https://helse-bergen.no/seksjon/klb/documents/nettverk/tiln%C3%A6rminger%20anvendt%20i%20nettverksgrupper%20for%20kompetanseutvikling%20i%20det%20palliatuve%20fagfeltet.pdf (nedlastet 05.08.2018).

14.     Helsedirektoratet. Rapport om tilbudet til personer med behov for lindrende behandling og omsorg mot livets slutt: å skape liv til dagene. Oslo: Helsedirektoratet; 2015. IS-2278. Tilgjengelig fra: https://www.regjeringen.no/contentassets/a4b45c8f57e741bdbb3bfb32c6b9ef43/rapport_hdir_palliasjonsrapport_160315.pdf (nedlastet 20.08.2018).

15.      Sullivan G, Artino Jr. AR. Analyzing and interpreting data from Likert-type scales. Journal of Graduate Medical Education. 2013;5(4):541–2.

16.     Pallant J. SPSS survival manual: a step by step guide to data analysis using SPSS. 4. utg. Maidenhead: McGraw-Hill Open University Press; 2010.

17.     Bakke T, Udness E, Harboe I. Læringsnettverk som verktøy i kvalitetsforbedring – en oppsummering av forskning og erfaring. Oslo: Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten; 2011. Tilgjengelig fra https://www.fhi.no/publ/2011/laringsnettverk-som-verktoy-i-kvalitetsforbedring---en-oppsummering-av-fors/ (nedlastet 05.03.2019).

18.     Bing-Jonsson PC, Hofoss D, Kirkevold M, Bjark IT, Foss C. Sufficient competence in community elderly care? Results from a competence measurement of nursing staff. BMC Nursing. 2016;15(5). Tilgjengelig fra: https://bmcnurs.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12912-016-0124-z (nedlastet 10.04.2019).

19.     Lov 2. juli 1999 nr. 61 om spesialisthelsetjenesten m.m. (spesialisthelsetjenesteloven). Tilgjengelig fra: https://lovdata.no/dokument/NL/lov/1999-07-02-61 (nedlastet 05.03.2019).

20.     Hynne AB, Kvangarsnes M. Læring og kompetanseutvikling i kommunehelsetenesta. Ein intervjustudie av kreftsjukepleiarar. Nordisk tidsskrift for helseforskning. 2014;10(2):76–90. Tilgjengelig fra: https://septentrio.uit.no/index.php/helseforsk/article/view/3324 (nedlastet 15.04.2019).

21.     Saunders H, Vehviläinen-Julkunen K. The state of readiness for evidence-based practice among nurses: an integrative review. Int J Nurs Stud 2016;56:128–40.

22.     Kunnskapsdepartementet. Rammeplan for sykepleierutdanning. Oslo: Kunnskapsdepartementet; 2008. Tilgjengelig fra: https://www.regjeringen.no/globalassets/upload/kd/vedlegg/uh/rammeplaner/helse/rammeplan_sykepleierutdanning_08.pdf (nedlastet 15.04.2019).

23.     Forskrift 15. mars 2019 nr. 412 om nasjonal retningslinje for sykepleierutdanning. Tilgjengelig fra: https://lovdata.no/dokument/SF/forskrift/2019-03-15-412 (nedlastet 15.04.2019).

24.     Polit DF, Beck CT. Nursing research: generating and assessing evidence for nursing practice. 9. utg. Philadelphia: Wolters Kluwer Health; 2012.

Les også:
Bildet viser tre kvinner som sitter på kurs med PC-ene foran seg
UNDERVISNING ER POSITIVT: Sykepleiere som rapporterte å ha deltatt på mange fagdager, hadde høyere kompetanseutbytte. Trolig hadde de også utbytte av selve fellesskapet. Illustrasjonsfoto: Robert Kneschke / Mostphotos

Skriv ny kommentar

Kommenter artikkel

Kartlegging av kompetanse er nødvendig for å sikre gode helsetjenester

Kvinne fyller ut skjema
GIR INFORMASJON: Sykepleiere kan opplyse om hvilken kompetanse de har ved å fylle ut et skjema. Foto: Mostphotos

Flere pasienter behandles utenfor sykehus, og det krever at helsepersonell har kunnskapen som trengs for å gi god behandling. Derfor er det nødvendig å kartlegge kompetansen systematisk.

 

Implementeringen av samhandlingsreformen fra 2012 har medført at stadig sykere mennesker mottar avansert medisinsk behandling også utenfor sykehusene. Nye sykehus bygges mindre. Helsepersonell i kommunehelsetjenesten skal i større grad diagnostisere og behandle pasientene, ikke bare gi pleie og omsorg. Andelen eldre og kronisk syke i befolkningen øker (1, 2).

Samtidig stilles det større krav til helsetjenesten. Mange har lest seg opp på egen sykdom på nett, de stiller krav, krever medvirkning og forventer digitale tilbud der dette er tilgjengelig (3).

Dette fører til behov for å finne nye løsninger for behandling og pleie både med tanke på hvor helsetjenestene tilbys, i hvilken form de tilbys, og hvorvidt pasienten skal ivaretas av en helsefagarbeider, verne-/sykepleier eller lege, eller andre samarbeidende helsepersonell som fysio- eller ergoterapeut.

Oppgavefordeling og organisering

Som sykepleier gjennom 22 år har jeg vært vitne til trendskiftene i bruk av helsepersonell og i organisering av tjenestene.

Da jeg startet som student for over 20 år siden, var hjelpepleierne en anerkjent og viktig del av personalgruppen ved sykehusavdelingene. Deretter kom en periode hvor det kun skulle være sykepleiere ved avdelingene, og hjelpepleierne ble sagt opp. Dette førte til at det ikke var sykepleiere til å dekke stillingene, og hjelpepleierne kom inn som vikarer i sine tidligere stillinger. Nåtidens helsefagarbeidere (hjelpepleiere) får stadig nye oppgaver.

Hjelpepleierne kom inn som vikarer i sine tidligere stillinger.

Masterutdanninger i sykepleie har fått oppmerksomhet fra ulike fronter. Noen omtaler dette som «mastersyke», og andre fremhever behovet for masterkompetanse for å møte de nye kravene som stilles i helsevesenet. Det diskuteres hvorvidt sykepleiere med spesialutdanning skal få mulighet til å henvise pasienter til behandling og til å rekvirere ulike legemidler.

Da jeg startet som student, hadde vi i Østfold fem lokalsykehus, som så ble slått sammen til ett sentralsykehus. Nå er trenden ny organisering av tjenestene gjennom opprettelse av kommunale akuttavdelinger, korttidsavdelinger og intermediæravdelinger.

Det siste initiativet fra Helse- og omsorgsdepartementet (HOD) er opprettelsen av primærhelseteam, som er team bestående av fastleger, sykepleiere og helsesekretærer. De skal tilby et bedre helsetilbud til pasienter som ikke får god nok oppfølging (1).

I tillegg utvikles ny teknologi, nye løsninger for digital oppfølging av pasienter og ulike e-helse løsninger.

Flere utfordringer

Behandling av pasienter med komplekse kliniske behov stiller krav til økt kunnskap, trening og kompetanse i håndtering av for eksempel medisinsk-teknisk utstyr som ikke tidligere har vært brukt utenfor sykehus (4). Samarbeidsutfordringer og dårlig koordinering av tjenester er påpekt i en rekke nasjonale rapporter (5–7).

Samarbeidsutfordringer og dårlig koordinering av tjenester er påpekt i en rekke nasjonale rapporter.

Studier viste ikke noen økt risiko for pasienter ved å motta desentralisert medisinsk behandling (8-10). Fragmentering av omsorg, et økt antall grensesnitt og pasientoverføringer kan likevel anses som en trussel mot pasientsikkerheten (11). Svakheter ved kommunikasjon og informasjonsoverføring ved utskrivelse fra sykehuset er vanlig og kan påvirke pasientomsorgen negativt (12).

I de kommunale omsorgstjenestene har den hjemmebaserte omsorgen styrket seg i forhold til institusjonsomsorg (sykehjem). Fem av seks tjenestemottakere får omsorgstjenesten i eget hjem, og om lag halvparten av dem bor alene (2). Anette Gohn-Hellum viste i sin masteroppgave at man i hjemmesykepleien slet med lav kompetanse, ubesatte stillinger og høyt sykefravær. Dette får konsekvenser for både kvalitet og pasientsikkerhet.

Gohn-Hellum konkluderte med at kompetansemobilisering, ved at kompetansen brukes der den trengs mest, er viktig for kvaliteten på tjenesten. At kommunen satser på videreutdanning av de ansatte, er også viktig for kvaliteten på tjenesten og for den enkeltes motivasjon (13).

Solrun G. Holm påpeker i sin doktorgrad at det er behov for forbedringer i hjemmetjenesten, både når det gjelder rutiner og kulturen for hva som blir ansett som akseptabelt. Sykepleiekompetansen ble opplevd som tilfredsstillende, men ikke tilstrekkelig. Samarbeidet mellom ansatte med ulik kompetanse var utfordrende, og sykepleierne opplevde det som vanskelig å få brukt sin kompetanse på rett sted, til rett tid (14).

Faglig forsvarlighet

Ifølge helse- og omsorgstjenesteloven (15) skal helse- og omsorgstjenester som tilbys eller ytes, være forsvarlige. Dette innebærer at

  • den enkelte pasienten eller brukeren gis et helhetlig og koordinert helse- og omsorgstjenestetilbud,
  • den enkelte pasienten eller brukeren gis et verdig tjenestetilbud,
  • helse- og omsorgstjenesten og personell som utfører tjenestene, blir i stand til å overholde sine lovpålagte plikter, og
  • tilstrekkelig fagkompetanse sikres i tjenestene.

I tillegg har pasienten rett til å medvirke ved valg mellom tilgjengelige og forsvarlige tjenesteformer og undersøkelses- og behandlingsmetoder.

Sykepleieres kompetanse

Kompetanse omtales som en kombinasjon av kunnskap, skikkethet, vurderinger og holdninger, men det foreligger ikke noen klar konsensus om innholdet i begrepet kompetanse innen sykepleie (16, 17).

Seks kompetanseområder har vært foreslått for opplæring av sykepleieres ferdigheter og holdninger: pasientsentrert omsorg, teamarbeid og samarbeid, evidensbasert praksis, kvalitetsforbedring, sikkerhet og informatikk (18).

Andre har foreslått områder som profesjonelle/etiske verdier og praksis, sykepleieferdigheter og intervensjoner, kommunikasjon og interpersonlige ferdigheter, kunnskap og kognitive ferdigheter, vurdering og forbedring av kvalitet i sykepleie, profesjonell utvikling, ledelse og teamarbeid og utnyttelse av forskning (19).

WHO beskriver sykepleieres profesjonelle kompetanse som et rammeverk av ferdigheter som reflekterer kunnskap, holdninger og psykososiale og psykomotoriske elementer (20).

Sykepleiere oppgir at de har behov for økt kunnskap, for eksempel i farmakologi og aldersfysiologiske endringer.

Sykepleiere oppgir at de har behov for økt kunnskap, for eksempel i farmakologi og aldersfysiologiske endringer. Videre er det beskrevet at opplæringen, blant annet i medikamenthåndtering, er mangelfull til tross for at dette er en av arbeidsoppgavene til sykepleiere (21, 22).

Jeg gjennomførte sammen med kollegaer en kartlegging av sykepleieres egenopplevde kompetanse og behov for mer opplæring i de nyopprettede kommunale avdelingene; kommunal akutt døgnenhet, korttidsavdeling, rehabiliteringsavdeling og palliativ avdeling. akutte, korttid, rehabilitering og palliasjon, og sammenliknet med sykepleieres egenopplevde kompetanse ved tre sykehusavdelinger. Funnene er presentert i en artikkel i Nursing Open (23).

Gjennom denne studien avdekket vi både egenopplevd kompetanse på ulike områder, samt på hvilke områder sykepleierne opplevde at de hadde behov for mer opplæring. For eksempel opplevde sykepleierne å ha lavest kompetanse på å «gi helsefremmende råd og anbefalinger til pasienter via telefon, e-post eller andre digitale løsninger».

De opplevde størst behov for mer opplæring om interaksjoner og bivirkninger av ulike legemidler hos pasientene de er ansvarlig for. Videre avdekket kartleggingen områder som sykepleierne mente var udekket under sykepleierutdanningen, for eksempel kunnskap om kvalitets- og forbedringsarbeid.

Vi fant en signifikant sammenheng mellom opplevd kompetanse og behov for mer opplæring, hvor økt opplevd kompetanse ga redusert behov for mer opplæring.

Systematisk kartlegging

Jeg mener at fremtidens helsetjeneste fordrer at det gjennomføres en systematisk kartlegging av hvilken kompetanse som kreves for å utføre ulike oppgaver, hvilken kompetanse ulike profesjonsgrupper har, behovet for kompetansehevende tiltak, sammen med kartlegging av pasienters og pårørendes erfaringer med tjenestene.

Jeg mener at fremtidens helsetjeneste fordrer at det gjennomføres en systematisk kartlegging av hvilken kompetanse som kreves for å utføre ulike oppgaver.

For å kartlegge kompetansebehov kreves en systematisk tilnærming til hvilke oppgaver som skal ivaretas av hvilke profesjoner. Dette er noe som bør ligge på departementsnivå, for å sikre befolkningen like tjenester uavhengig av hvor de bor.

Verktøyet vi tok i bruk, var «The professional nurse self-assesment scale», ProffNurse SAS, med 50 spørsmål (24). ProffNurse SAS omhandler seks ulike temaer: klinisk praksis, profesjonell utvikling, etisk beslutningstaking, ledelse, samarbeid og konsultering og kritisk tenkning.

Sykepleiere blir bedt om a) å vurdere sin egen kompetanse, b) vurdere sitt behov for mer trening/utdanning og c) angi om dette er dekket i grunnutdanningen.

Til tross for at vi fikk tilbakemelding om at det var et tidkrevende spørreskjema som krevde refleksjon å fylle ut, anser jeg det som et viktig kvalitetsforbedringstiltak å gjennomføre en slik kartlegging, for så å legge systematiske kompetansehevingsplaner. Det finnes også flere ulike verktøy for kartlegging av kompetanse.

Folkehelseinstituttet har en spørreskjemabank med tilgjengelige spørreskjemaer helsetjenestene kan ta i bruk for å kartlegge pasient- og pårørendeerfaringer (25).

Sykehusene er pålagt å gjennomføre pasienterfaringsundersøkelser jevnlig, mens andre tjenester ikke har samme systematikk for dette. 

Systematiske kartlegginger av helsepersonells kompetanse og kompetansebehov samt pasient- og pårørendeerfaringer er noe som kan utformes og tilpasses lokalt. Min mening er at slike kartlegginger er en forutsetning for å sikre kvalitet og pasientsikkerhet samt likeverdige tjenester for alle.

Referanser

1.    Helse og omsorgsdepartementet. Primærhelseteam - et pilotprosjekt. Oslo; 2018.Tilgjengelig fra: https://helsedirektoratet.no/primerhelseteam-pilotprosjekt (nedlastet 29.09.2019).

2.    Helsedirektoratet. Analyse av utviklingstrekk i omsorgssektoren - utviklingstrekk og endringer som skjer i sektoren. Oslo; 2016.

3.    Helse og omsorgsdepartementet. Medisinsk avstandsoppfølging av kronisk syke. Oslo; 2018. Tilgjengelig fra: h ttps://helsedirektoratet.no/tilskudd/medisinsk-avstandsoppfolging-av-kronisk-syke (nedlastet 29.09.2019).

4.    Gautun H, Syse A. Samhandlingsreformen. Hvordan tar de kommunale helse- og omsorgstjenestene imot det økte antallet pasienter som skrives ut fra sykehusene? NOVA; 2013.

5.    Grimsmo A, Kirchhoff R, Aarseth T. Samhandlingsreformen i Norge. Nordiske Organisasjonsstudier. 2015;17(3):3–12.

6.    Grimsmo A, Løhre A. Erfaringer med etablering av kommunalt øyeblikkelig hjelp døgntilbud. Utposten. 2014;43(4).

7.    Sundlisæter Skinner M. Enveiskjørt samarbeid? En studie av kommunale ledere og legers erfaringer fra samarbeid med helseforetak om kommunale akutte døgnenheter. Nordisk Tidsskrift for Helseforskning. 2015;2(11):97–112.

8.    Aaraas I. Sykestuer i Finnmark. En studie av bruk og nytteverdi. Tromsø: Institutt for samfunnsmedisin; 1998.

9.    Garåsen H. The Trondheim Model. Improving the professional communication between various levels of health care services and implementation of intermediate care at a community hospital provide better care for older patients. Trondheim: NTNU; 2008.

10.    Lappegard Ø. Acute admissions at Hallingdal sjukestugu. Can and should local medical centres play a role in Norwegin healthcare services for acute admissions of a specified group of patients? Oslo: Universitetet i Oslo; 2016.

11.    Kongsvik T, Halvorsen K, Osmundsen T, Gjøsund G. Strengthening patient safety in transitions of care: an emerging role for local medical centres in Norway. BMC Health Services Research. 2016;16:452.

12.    Kripalani S, LeFevre F, Phillips C, Williams M, Basaviah P, Baker D. Deficits in communication and information transfer between hospital-based and primary care physicians: implications for patient safety and continuity of care. JAMA. 2007;28(8):831–41.

13.    Gohn-Hellum A. Idealer og realiteter i hjemmesykepleien. Kan tjenesten være effektiv og ha høy kvalitet på samme tid? (Masteroppgave.)Tromsø: Universitetet i Tromsø, Institutt for samfunnsvitenskap; 2016.

14.    Norheim K, Thoresen L. Sykepleiekompetanse i hjemmesykepleien – på rett sted til rett tid? Sykepleien Forskning. 2015;1(10)14–22.

15.    Lov 1.april 2015 om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m. (helse- og omsorgstjenesteloven), §3–5. Tilgjengelig fra: https://lovdata.no/dokument/NL/lov/2011-06-24-30 (nedlastet 29.09.2019).

16.    Cowan DT, Norman I, Coopamah VP. Competence in nursing practice: a controversial concept - a focused review of literature. Nurse education today. 2005;25(5):355–62.

17.    Cowan D, Wilson-Barnett J, Norman I, Murrells T. Measuring nursing competence: development of a self-assessment tool for general nurses across Europe. Int J Nurs Stud. 2008;45(6):902–13.

18.    Cronenwett L, Sherwood G, Barnsteiner J, Disch J, Johnson JA, Mitchell P, et al. Quality and safety education for nurses. Nurs Outlook. 2007;55(3):122–31.

19.    Kajander-Unkuri S, Salminen M, Saarikoski R, Suhonen R, Leino-Kilpi H. Competence areas of nursing students in Europe. Nurse Educ Today. 2013;33(6):625–32.

20.    World Health Organization. Nursing and midwifery. Human resources for health. Geneva: World Health Organization; 2009.

21.    Simonsen B, Johansson I, Daehlin G, Osvik L, Farup P. Medication knowledge, certainty, and risk of errors in health care: a cross-sectional study. BMC Health Serv Res. 2011;11:175.

22.    Simonsen B, Daehlin G, Johansson I, Farup P. Differences in medication knowledge and risk of errors between graduating nursing students and working registered nurses: comparative study. BMC Health Serv Res. 2014;14:580.

23.    Leonardsen A, Bjerkenes A, Rutherford I. Nurse comptence in the interface between primary and tertiary healthcare services. Nursing Open. 2018;6(2):482–92.

24.    Finnbakk E, Wangensteen S, Skovdahl K, Fagerström L. The Professional Nurse Self-Assessment Scale: Psychometric testing in Norwegian long term and home care contexts. BMC Nursing. 2015;14:59.

25.    Folkehelseinstituttet. Spørreskjemabanken. Oslo: Folkehelseinstituttet; 2018. Tilgjengelig fra: https://www.fhi.no/kk/brukererfaringer/sporreskjemabanken2/ (nedlastet 29.09.2019).