Forgiftninger hos barn skiller seg fra forgiftninger hos voksne ved at barn som regel får i seg små mengder av ett enkelt stoff (en smak på eller en munnfull væske, noen få tabletter, bær etc.). Dette gjør at de fleste forgiftninger hos barn kun gir milde symptomer. Hos voksne er alvorlige forgiftninger vanligere, fordi de ofte inntar større mengder og flere stoffer samtidig. Det er viktig å kjenne til hvilke stoffer som kan gi alvorlige forgiftninger hos barn, samt hvilke spesielle vurderinger som bør gjøres. Ved forgiftningsuhell hos barn er det særlig barn under 4 år som innlegges for observasjon. Blant dem er det flere gutter enn jenter. Blant barn mellom 5 og 12 år forekommer det relativt få forgiftninger, mens det er en økende forekomst av forgiftninger igjen i tenårene. Disse tilfellene har vanligvis et «voksent» mønster med tanke på forgiftningsagens- og intensjon. De domineres av rus og selvskading, og omfatter flere jenter enn gutter. Tenåringsforgiftninger er ikke tema i denne artikkelen.

Hva skiller små barn fra voksne?

Barn har lavere toleranse for respirasjons- og sirkulasjonssvikt, noe som kan gjøre at konsekvensene blir mer alvorlige enn hos voksne ved tilsvarende doser.

Cardiac output utgjøres av slagvolum og hjertefrekvens. Opp til to års alder kan barn kompensere et fallende cardiac output ved å øke hjertefrekvensen med opptil 200 slag i minuttet, men de har ikke samme mulighet til å øke slagvolumet. Etter to års alder kan både slagvolum og hjertefrekvens økes for å bidra til økt cardiac output slik som hos voksne. Det betyr at de minste barna har en lavere terskel for å utvikle sirkulasjonssvikt.

Mykere brystkasse, mindre utholdende muskulatur, flatere diafragma, lettere kollaps av de minste luftveiene ved ekspirasjon og trangere luftveier bidrar alle til at barn lettere utvikler respirasjonssvikt enn voksne.  

For øvrig ser man de største fysiologiske forskjellene fra voksne hos barn under ett år:

Betydelig større kroppsoverflate i forhold til vekt enn hos voksne, mer blodsirkulasjon i huden og mer hydrert hud gjør at små barn har større perkutan absorpsjon enn voksne. (For eksempel lidokainkrem og gasser.)

Barn har betydelig større andel kroppsvæske enn voksne. Jo mindre kropp, jo større andel utgjør vanninnholdet. Disse forholdene endrer distribusjonsvolumet til mange legemidler, avhengig av legemiddelets fettløselighet, proteinbinding og så videre. Generelt vil vannløselige legemidler ha relativt større volum å fordele seg på, slik at plasmakonsentrasjonen blir lavere. Sammenhengen med distribusjonsvolum for fettløselige legemidler er ikke fullt så enkel. Små barn har lavere plasmaproteinnivå, og for legemidler med høy proteinbinding vil dette bety økt fri fraksjon av stoffet sammenliknet med voksne. Ved økende alder vil forholdet forandre seg, og væskeinnholdet blir lavere. Hos de minste barna kan dette føre til at enkelte legemidler har sterkere virkning og andre svakere virkning enn hos voksne.

Dårligere nyrefunksjon hos de minste barna kan føre til langsommere utskillelse av legemidler som skilles ut via nyrene, og dermed sterkere effekt. Både glomerulær filtrasjon og tubulær sekresjon modnes gradvis hos barn fram til de når voksent nivå ved omkring ett års alder.

Langsommere tømming av ventrikkelen gjør at tiden til maksimal plasmakonsentrasjon nås er lengre for de minste barna.

Levermetabolismen forandres fra spedbarnsalder til man er voksen i et komplisert mønster. Både såkalte fase I og fase II enzymer endrer seg. For fase I beskytter føtale cytokrom P-450 (CYP) enzymer de første ukene, mens de permanente CYP-enzymene utvikler seg svært ulikt. Enkelte har høyere aktivitet sammenliknet med voksent nivå og gir dermed raskere metabolisme hos barn (for eksempel karbamazepin), mens andre stoffer brytes ned langsommere. Fase II enzymer har et minst like komplisert utviklingsmønster. Ett eksempel hvor ulik levermetabolisme gir ulik toksisitet hos små barn og voksne er paracetamol. Barn opp til cirka seks år tåler høyere dose paracetamol per kilo kroppsvekt enn det større barn og voksne gjør. Riktignok er glukuronidering av paracetamol nedsatt hos små barn, men både evnen til å sulfatere paracetamol og evnen til å fjerne den toksiske metabolitten NAPQI med glutation er økt.

Mer reaktive slimhinner hos barn enn voksne gjør at barn ofte får raskere problemer med luftveis-ødem, for eksempel ved inhalasjon av irriterende gasser og varme, samt ved aspirasjon av irriterende og etsende væsker.

Giftig i små doser

I tilfeller der barn er eksponert er det bare ved 10–20 prosent av innleggelsene at forgiftningene blir moderate eller alvorlige. Det er likevel viktig å være klar over hva slags stoffer som kan være farlige for barn selv i små mengder.

Følgende legemidler kan gi toksiske effekter hos små barn ved doser som er tilnærmet lik en terapeutisk dose til voksne: Perorale antidiabetika av sulfonylurea-typen, kinin og klorokin (malariamedisin), jern, kalsiumantagonister, fentiaziner (antipsykotika), trisykliske antidepressiva, opioider, klonidin, teofyllin, salisylater og første generasjons antihistaminer. Barn er spesielt følsomme for metoklopramid (antiemetikum), og gjentatt dosering medfører høy forgiftningsrisiko. Spedbarn kan være spesielt utsatt for forgiftning dersom de har blitt gitt voksenstyrke eller mer enn anbefalt dose av slimhinneavsvellende nesespray. Symptomer kan komme raskt, med påvirkning både på CNS, hjerte og respirasjon.

Ved mistenkt inntak av legemidlene nevnt over, er det spesielt viktig å finne informasjon om toksiske doser, barnet bør ofte undersøkes av lege, og innleggelse på sykehus for observasjon kan være nødvendig. Kontakt Giftinformasjonen for informasjon og diskusjon.

Vanlige problemstillinger

Dette avsnittet handler om barn over ett år. For mindre barn kan det være nødvendig å gjøre egne vurderinger. Inntak av produkter som brukes i hjemmet forekommer ofte. Mange av dem er relativt ufarlige, som milde såper, håndkremer og blomstergjødsel. Det finnes imidlertid en del produkter som kan være farlige, for eksempel avløpsåpnere, ovnsrens og husvask som virker etsende på slimhinner, øyne og hud.

Maskinoppvaskmidler

Mange barn smaker på maskinoppvaskmidler til bruk i hjemmet. Ved slike inntak er det viktig å fjerne eventuelle rester i munnen raskt og gi barnet drikke. Små inntak av maskinoppvaskmidler til bruk i husholdningen gir vanligvis bare lokal irritasjon i munn og svelg. Maskinoppvaskmidler til bruk i storkjøkken inneholder derimot sterkt etsende stoffer, og ved inntak av slike produkter er det fare for utvikling av larynks- og epiglottisødem samt respirasjonsbesvær. Dette kan oppstå plutselig eller gradvis, oftest hos barn under to år. Slike inntak må derfor følges opp på sykehus.

Petroleumsdestillater

Tyntflytende petroleumsprodukter, som white spirit, tennvæske og lampeolje, kan ved aspirasjon gi svært alvorlige lungekomplikasjoner i form av kjemisk pneumoni. Ved inntak av slike produkter anbefales det å gi litt fettholdig drikke, samt å observere barnet hjemme med tanke på eventuelle luftveissymptomer som kraftig hoste og tungpustethet. Ved luftveissymptomer må barnet til sykehus, og behandling med oksygen eller respirator kan bli nødvendig. Ventrikkelskylling, brekkmiddel eller nedsetting av kull skal unngås.

Bilprodukter

En rekke bilprodukter kan være farlige for barn. Frostvæske/kjølevæske/radiatorvæske med høyt innhold av etylenglykol kan gi alvorlige forgiftninger allerede ved inntak av noen få milliliter. Etter eventuelle tidlige magesymptomer kan det inntre en fredelig fase, mens toksiske metabolitter dannes, før det oppstår kliniske tegn som er vanskelig korrigerbare, med tiltakende metabolsk acidose, hyperventilering og påvirkning på CNS, nyre, sirkulasjon og respirasjon. Avfettingsmidler kan inneholde uproblematiske tensider (såpestoffer), syrer, alkalier eller petroleumsdestillater. Produktenes toksisitet varierer dermed mye, og det er viktig å sjekke innholdsstoffene i det aktuelle produktet. Felgrens kan inneholde alkalier eller syrer, som regel i etsende konsentrasjoner. Metanol har også inngått i denne type produkter. Vindusspylervæske inneholder ofte isopropanol og/eller etanol. Isopropanol regnes som dobbelt så toksisk som etanol. Rustrensprodukter inneholder ofte en kombinasjon av syrer og glykoler/glykoletere.

Rottegift

I dag inneholder rottegift vanligvis superwarfariner. Dette er potente stoffer med lengre virkningstid enn warfarin. Inntak av rottegift er ofte så små at det ikke er fare for alvorlig forgiftning, men hvis inntatt dose er høy, er det viktig å måle INR i flere døgn før alvorlig forgiftning kan utelukkes.

Alkohol

Etanol kan være svært farlig for små barn. I tillegg til ruseffekter og CNS-depresjon er det fare forhypotermi og hypoglykemi, særlig hos barn under fem år. Inntak av mer enn 1 ml/kg kan gi alvorlige symptomer, det vil si et halvt til ett glass vin eller cirka 11 ml av konsentrerte etanolbaserte hånddesinfeksjonsmidler til et barn som veier ti kilo.

Tobakk

Inntak av tobakk i form av snus, sigaretter eller sneiper gir ofte magesymptomer hos barn. Større inntak kan gi symptomer som krever behandling og observasjon, med blant annet svimmelhet, forvirring, sløvhet og påvirkning på hjerte og blodtrykk.

Planter

De fleste planter og bær i Norge er lite farlige ved små inntak, men for å vurdere behovet for tiltak og behandling, er det viktig å identifisere planten. Noen planter inneholder stoffer som påvirker CNS eller hjerte, for eksempel tyrihjelm, selsnepe og revebjelle. Inntak av disse plantene kan fordre rask behandling og sykehusinnleggelse. Andre planter inneholder stoffer som virker irriterende på slimhinner, øyne og hud. Eksempler på irriterende planter er hvitveis, tulipan og zamioculcas. Inntak av disse plantene kan gi irritasjon i munn og svelg, magesmerter, brekninger og diaré. Fototoksiske planter som tromsøpalme og bjørnekjeks kan gi uttalt hudreaksjon ved eksponering for sollys etter hudkontakt. Kontakt Giftinformasjonen for vurdering av fare og råd om eventuelle tiltak ved eksponering for planter.

Sopp

Giftinformasjonen får mange henvendelser om barn som har smakt på sopp. Mange sopper er det ufarlig å smake på, men noen er så giftige at selv en liten smakebit kan føre til alvorlig forgiftning. Når barn har smakt på sopp, bør de fem giftigste soppene alltid utelukkes: Spiss giftslørsopp, butt giftslørsopp, hvit fluesopp, grønn fluesopp og flatklokkehatt. Symptomene som kan oppstå ved inntak av giftig sopp varierer. En del sopper gir irritasjon i magetarmsystemet, mens andre kan gi nyreskade, leverskade eller påvirkning på nervesystemet. De giftigste soppene er såkalte skivesopper, det vil si at de har skiver på undersiden av hatten. Rørsoppene er svampaktige på undersiden av hatten. Det er ingen svært giftige sopper blant rørsoppene. Symptomer etter inntak av sopp kan ha andre årsaker enn at soppen er giftig. Mange barn får lette magetarmsymptomer som kvalme, oppkast og diaré etter å ha spist rå sopp, fordi sopp er tungt fordøyelig. Inntak av gammel eller råtten sopp kan også gi magebesvær. Ved mistanke om at barn kan ha spist giftig sopp, anbefales det å kontakte Giftinformasjonen for vurdering av forgiftningsfare og råd om eventuelle tiltak. Giftinformasjonen er behjelpelig med å identifisere sopp i akuttsituasjoner.

Fluor

Inntak av fluortabletter gir svært sjelden alvorlige forgiftninger. Noen titalls tabletter kan gi magesymptomer på grunn av søtningsstoffer i tablettene. Man kan gjerne gi melk å drikke ved inntak av fluortabletter. Kalsium i melken binder fluoridet, og begrenser dermed opptaket. Ved inntak av store mengder tabletter må dosen vurderes, og annen behandling kan være aktuell.

Feildoseringer

Det er ikke uvanlig at barn får feil dose av medisiner. Det er relativt vanlig at barn får doble paracetamoldoser, fordi foreldre gir en stikkpille eller tablett med feil styrke, men dette er sjelden problematisk. Feildosering av antibiotikamiksturer gir sjelden annet enn magesymptomer. Ved store doser er det imidlertid viktig å sjekke kaliuminnholdet, da enkelte antibiotikamiksturer inneholder kaliumsaltet av virkestoffet, og forgiftning kan oppstå på grunn av kaliummengden.

Generelt om behandling

Behandling av forgiftninger hos barn følger vanlige prinsipper for forgiftningsbehandling. Dersom det er inntatt noe som kan medføre forgiftning skal man fjerne alle rester fra munnen og gi drikke, for eksempel vann. De fleste eksponeringer hos barn kan håndteres hjemme, men ved fare for moderat eller alvorlig forgiftning må barnet observeres på sykehus, eventuelt legevakt.

Ved mange eksponeringer hvor barn kan observeres hjemme, anbefales medisinsk kull som eneste tiltak. Kull binder seg til mange ulike stoffer, blant annet de fleste legemidler, sopp- og plantegifter, og reduserer absorpsjonen fra magetarmsystemet. Jo tidligere kull gis etter inntak, jo bedre effekt har det. Kull er bare aktuelt ved inntak av stoffer som bindes til kull, og anbefales derfor ikke ved inntak av salt, jern, litium eller fluor. Barn som ikke er vant til fast føde bør ikke få kull. Ved fare for moderat forgiftning kan det være aktuelt å gi kull uten å ventrikkeltømme først. Erfaring fra mange leger viser at det ofte er vanskelig å gi barn optimal dose kull uten sonde. I noen tilfeller kan det være aktuelt å gi kull gjentatte ganger.

Ved fare for alvorlig forgiftning kan ventrikkelskylling være aktuelt før medisinsk kull nedsettes. Hovedregelen er at dette bør skje inntil en time etter inntak av flytende preparater og innen to timer etter inntak av faste preparater. Ventrikkelskylling og kull kan være indisert selv etter to timer. Dette gjelder for eksempel ved inntak av stoffer med antikolinerg effekt (gir nedsatt GI-motilitet og forsinket absorpsjon fra mage/tarm), tabletter som klumper seg sammen i tarmen (karbamazepin) eller tungt fordøyelig materiale som planter og sopp.

Ved nedsatt bevissthet eller nedsatt svelgerefleks må man intubere før ventrikkelskylling. Til barn må det brukes en mindre mengde skyllevæske enn til voksne. Ved inntak av petroleumsprodukter eller etsende væsker anbefales ikke ventrikkelskylling eller kull, fordi brekninger og aspirasjon kan gi luftveiskomplikasjoner eller fare for slimhinneperforasjon.

Ved fare for alvorlig forgiftning kan brekninger unntaksvis framkalles ved hjelp av brekkmiddel. Forutsetningen er at barnet er våkent og at det ikke er fare for nedsatt bevissthet eller kramper innen kort tid. Brekkmiddel anbefales sjelden, fordi effekten er dårlig dokumentert og fordi bruk av brekkmiddel kan komplisere eller forsinke annen behandling. I svært sjeldne tilfeller kan det være aktuelt å framkalle brekninger manuelt. Det skal aldri framkalles brekninger ved inntak av petroleumsprodukter eller etsende stoffer.

Når barn innlegges på sykehus på grunn av forgiftningsfare er ofte observasjon eneste tiltak, men observasjon er til gjengjeld veldig viktig ved mistanke om betydelig eksponering. Av og til anbefales observasjon også ved usikre inntak, fordi barnet kan få symptomer som er vanskelig å følge med på hjemme, for eksempel hjertepåvirkning. Observasjonstiden må vurderes i hvert tilfelle. Det er viktig at observasjonen ikke avsluttes for tidlig, for eksempel i tilfeller der det forventes forsinket absorpsjon.

Oppsummering

De fleste eksponeringer hos barn ender uten alvorlige kliniske tegn. Det er imidlertid viktig å være oppmerksom på at fysiologiske forskjeller mellom barn og voksne kan ha betydning for stoffers forgiftningsfare. Dette kan for eksempel gjelde ulikheter i metabolisme og eliminasjon av legemidler. Barn kan dessuten være ekstra utsatt for forgiftning, blant annet på grunn av økt absorpsjon via hud og mer reaktive slimhinner. Kontakt Giftinformasjonen tidlig på døgnåpen telefon 22 59 13 00 for hjelp til vurdering av forgiftningsfare, observasjonstid og behandling.

 Fakta:

I Emnebibliotek forgiftninger på Helsebiblioteket finnes Giftinformasjonens behandlingsanbefalinger til bruk ved behandling av akutte forgiftninger. Behandlingsanbefalingene er først og fremst ment for helsepersonell som behandler forgiftningspasienter, og omhandler legemidler, kjemikalier, planter, sopp, stikk, bitt, næringsmidler, rusmidler, antidoter og eliminasjonsmetoder. Det finnes per i dag cirka 160 behandlingsanbefalinger. Emnebiblioteket inneholder også andre ressurser innen forgiftningsområdet, som aktueltsaker, lenker, tilgang til utvalgte tidsskrifter, databaser og oppsummert forskning. Det er mulig å søke i innholdet i Emnebibliotek forgiftninger. I tillegg til nettutgaven finnes det en versjon som er tilpasset mobiltelefon – denne inneholder kun behandlingsanbefalingene og en mulighet for å søke i disse. Se: www.helsebiblioteket.no/forgiftninger.