Evidenstilhenger slår tilbake

 Monica W. Nortvedt skulle ønske kritikerne av evidensbasert praksis kunne komme med alternativer i stedet for bare å rakke ned på sykepleierne som er opptatte av det. Hun etterlyser en konstruktiv dialog.  

Etter tidligere å ha hatt artikler som viser hvordan sykepleiere skal bli kunnskapsbaserte i sin praksis, hadde Sykepleien i nummer 9 et tema hvor kritikerne av evidensbasert praksis fikk komme til orde. Monica W. Nortvedt, professor ved Høgskolen i Bergen og leder for Senter for kunnskapsbasert praksis, reagerer på at ingen av tilhengerne fikk imøtegå kritikken.

Begrenset hierarkisk inndeling

Hun synes blant annet at Kari Martinsens utsagn om at sykepleierne som ukritisk omfavner evidensbasert praksis bare dilter etter legene, og Tor-Johan Ekelands kommentar om at evidensbasert praksis passer for folk som er middels tvangsnevrotiske, er grove beskyldninger.

- Jeg har stor respekt for dem og reagerer med undring over at de må ty til uttalelser som dette, sier hun.

- Dette var ord som ble sagt i en humoristisk tone, og Sykepleien trakk dem fram fordi de var spissformulerte. Men hva med hovedkritikken deres, nemlig at evidensbasert praksis deler inn ulike forskningsmetoder etter hierarkisk modell med den randomiserte kontrollstudien på toppen?

- Det er kun innenfor effektspørsmål at dette er gullstandard. Og slik mener jeg det skal være. Kunnskapsbasert praksis er opptatt av at man først stiller spørsmål. Avhengig av hva spørsmålet er, velger man så metode.

- Men det er ikke alltid så lett å gjøre studier etter gullstandarden, selv om det er effekten du skal sjekke. Ta for eksempel samtalebehandling som Ekeland nevner, eller psykolog Heidelise Als som forsker på NIDCAP (omsorg for premature). I slike tilfeller er det vel umulig å randomisere gruppene dobbeltblindt?

- Innenfor kommunikative metoder er det også viktig å forske. Hvis en ønsker å vise at en oppfølging er bedre enn en annen, vil den beste måten være randomiserte kontrollstudier (RCT). Der det ikke er mulig eller etisk, må en gjøre undersøkelsen med en svakere design. Det vil samtidig bety at det vil kreve mange flere studier for å være rimelig sikker på at det er intervensjonen som virker.

- Og dette gjelder spesielt innen psykiatri, rus og omsorg. Dermed er det vel noe i kritikken til Martinsen som hevder at sykepleierrelaterte studier ofte vil få lavere bevisstyrke og sjelden vil nå gullstandarden?

- Å vise at sykepleieintervensjoner har effekt er vanskeligere enn å vise at en tablett har effekt, det er riktig.

Kvalitet kontra kvantitet

Legemiddelstudier, som lett kan utføres etter gullstandard, får oftere finansiering enn andre typer studier hvor kommersielle aktører ikke finner noe av interesse.

- Det er et kostnadsspørsmål her. De med finansielle interesser bak seg får lettere mulighet til å forske? - Det er jeg enig i, og DET må vi diskutere. Men vi kommer ikke dit fordi det hele tiden er for og imot evidens. Monica Nortvedt tror dette fremdeles er den gamle diskusjonen om kvalitativ kontra kvantitativ forskning. Hun synes Norge henger etter resten av verden på området og at vi diskuterer ting andre land har gjort seg ferdige med.

- Vi ønsker mer kvalitativ forskning, så vi er egentlig enige med kritikerne.

- Kari Martinsen vil si at dere ikke er enige?

- Martinsen og jeg har gode diskusjoner når vi møtes. Vi er enige på mange områder, men mitt poeng er ikke at vi skal være enige. Evidenstilhengerne er også opptatt av danning og etikk, som sykepleierne bør lære under bachelorutdanningen. Men samtidig må sykepleierne få redskaper slik at de kan manøvrere i forskningslitteraturen og implementere resultatene i praksis. Man må kunne ha to tanker i hodet samtidig. Nortvedt undrer seg over at det spesielt er innenfor akademia at kritikerne mot evidensbasert praksis finnes. -
 Vi møter størst motstand blant lærere på høgskoler og universitet.

 - Hvorfor det?

- Jeg vet ikke. Kanskje har det noe å gjøre med at lærerne før var gode undervisere. De var eksperter som formidlet sin viten til studentene. I dag må lærerne holde seg oppdatert hele tiden og befinner seg plutselig på nivå med studenten. Det krever at vi endrer våre tanker om det å undervise.

Et ledelsesspørsmål

Tor-Johan Ekeland frykter at evidensbasert praksis vil føre til mer konservativ praksis.
 - Hva tenker du om det?
- Heller tvert imot. Det er jo en utvikling som skjer gjennom forskning. Vi er ofte svært bastante i praksis uten å vite helt hvorfor. Ta for eksempel dette med at sykepleiere før en operasjon må spørre om pasienten har gebiss. I dag er det nesten mer vanlig at pasienten har piercing enn gebiss. Hvorfor spør man ikke om det? Merete Eugenie Holst ved Haukeland universitetssykehus har gjort et litteratursøk på området, publisert i Sykepleien Forskning. Det viste at piercing bør fjernes før kirurgiske inngrep.
- Hvordan skal sykepleierne i en travel hverdag kunne bli evidensbaserte?
- Først bør de gå til gode kilder for oppsummert litteratur. Så må de lære seg å kritisk vurdere dette. Hvor har forfatterne søkt og hvilke søkeord har de brukt, for eksempel.
- Dette krever jo ildsjeler?
- Nei, det krever ledelse. Hadde jeg vært leder, skulle jeg motivert sykepleierne til å stille spørsmål hele tiden.
- Men det tar jo masse tid først å søke opp og deretter evaluere metastudier?
- Ja visst, men man må integrere det i praksisen sin. Står man i en akutt situasjon, får man notere det på en lapp