Norge mot resten

Hvert år de siste ti årene har det i snitt dødd elleve barn i Norge hos gravide som har gått på overtid. Spørsmålet er om vi kunne ha forebygget flesteparten av disse dødsfallene ved å følge internasjonale retningslinjer og kunnskapsoppsummeringer. I så fall må vi tilby alle gravide igangsetting av fødsel (induksjon) allerede i uken før de går overtid, altså en uke etter termin.

Ba om nye retningslinjer

Inntil nylig har de norske retningslinjene for overtidige svangerskap sagt at første overtidskontroll skal være etter 42 uker, og tilbud om induksjon skal gis etter 43 uker hvis alt ellers står bra til.

– Vi påpekte at disse retningslinjene var utdaterte, og sendte en bekymringsmelding til Helsedirektoratet om dette for et år siden, sier spesialist på dødfødsler og avdelingsdirektør ved Folkehelseinstituttet, Frederik Frøen.

Folkehelsa ønsket retningslinjer i tråd med kunnskapsoppsummeringer fra autoritative kilder (se faktaboks) som alle sier at kvinner skal vurderes en uke over termin og selv få velge om de vil ha igangsatt fødselen før de går overtid. Det praktiseres i Tyskland, Nederland, Frankrike, Storbritannia, Canada, USA, Australia og New Zealand. Danmark endrer antakelig sine retningslinjer mens dette trykkes.

Helsedirektoratet ba Kunnskapssenteret om å gjøre en oppsummering på området for et år siden.

– Vi svarte at det var lite hensiktsmessig å gjøre det, siden det allerede var gjort internasjonalt, sier Liv Merete Reinar i Kunnskapssenteret.

Fikk lite nytt

Før jul kom det oppdaterte retningslinjer fra Norsk gynekologisk forening, men Frøen er fremdeles ikke fornøyd.

– De er ikke kunnskapsbaserte. De har faktafeil og følger ikke internasjonal forskning, sier han.

I de nye retningslinjene står det at kvinnen bør tilbys en vurdering ved 290-294 dager, dermed er de vide nok til at sykehus kan velge å gjøre alt som før. Det oppgis ingen grense for når en fødsel seinest bør igangsettes, ergo er det fremdeles fritt frem for å la kvinnene gå opptil 43 uker. Det står også at det er legen som skal ta den endelige beslutningen om induksjon.

– Det er ikke helt i tråd med pasientrettighetsloven. Pasienten har rett til å velge når man har to behandlingsformer som fremstår som likeverdige, sier Frøen.

Hans Petter Aarseth i Helsedirektoratet er involvert i arbeidet med å lage nye helhetlige retningslinjer for svangerskaps,- barsel- og fødselsomsorgen. Han er foreløpig fornøyd med revideringen som Norsk gynekologisk forening har gjort.

– Vi synes resultatet er tilfredsstillende. Fødeavdelingene skal overta svangerskapskontrollen en uke etter termin, og gjennom tett oppfølging hver andre til tredje dag skal man klare å fange opp dem med risiko for fosterdød, sier han.

Bivirkninger ved begge valg

Frederik Frøen påpeker at det ikke står klart at fødeavdelingen skal overta kontrollen etter en uke, og frykter at praksisen kan ta liv.

– Ett av 400 barn dør i overtidsuken vi snakker om, enten under svangerskap, fødsel eller innen første leveuke. Jeg tror du skal leite lenge etter de foreldre som vil omtale et dødsfall i uka blant 400 barn som lav risiko eller veldig trygt, sier han og henviser til de internasjonale studiene som har vist at man kan redde to avtre barn ved tilbud om induksjon en uke etter termin.

– Omtrent sju stykker i året?

– Det er vanskelig å gi et konkret tall, flertallet hadde nok blitt reddet. I tillegg hadde vi fått færre komplikasjoner, keisersnitt og større mødretilfredshet, sier Frøen.

– Induksjon har også risiko for bivirkninger. Vi frykter særlig ukontrollert fødsel med komplikasjoner som hjerneskader. Hvis kvinnene skal få velge om de vil ha induksjon en uke etter termin, må de i hvert fall få god nok informasjon om bivirkningene ved begge valg, innvender Aarseth.

– Det er mer komplikasjoner med overtid enn med induksjon, det er jo det alle de internasjonale studiene har vist, påpeker Frøen.

15 000 eller under 7300?

Overlege ved Kvinneklinikken ved Haukeland universitetssykehus, Kåre Augensen, uttalte nylig til NRK at hvis man skal indusere alle en uke etter termin, ville det bli 15 000 induksjoner i året.

– Det synes vi ikke er riktig bruk av vår tid, kompetanse og ressurser, sa han, til tross for at flere studier har vist at tilbudet om induksjon er ressursbesparende for samfunnet.

– 15 000 er helt feil tall. Det har aldri vært snakk om å indusere alle etter en uke, men å gi kvinnene tilbud om det. Hvis alle takker ja på dag åtte etter ultralydtermin, vil tallet bli nærmere 7 300. Men mange vil velge å vente et par dager, repliserer Frøen.

Aarseth sier det kan være en tanke å ha et møte mellom Helsedirektoratet, Folkehelseinstituttet og gynekologene.

– Jeg tror man kommuniserer litt forbi hverandre og har kanskje ikke de samme definisjoner på alle begrep, sier han.

Jakob Nakling, fødselslege ved Sykehuset Innlandet, Lillehammer, er en av dem som følger de internasjonale anbefalingene, men har også vært med på å lage de norske retningslinjene.

– Hadde man hatt et endelig og sikkert svar i denne saken, hadde man naturligvis gått for det, sier han.

FAKTA OVERTID OG TERMIN:

• Overtid defineres som over 294 dager (42 uker), ifølge WHO.
• Termin defineres ulikt på norske sykehus. Enten etter 282 eller 283 dagers svangerskap.

Internasjonale anbefalinger:

Disse anbefaler vurdering og tilbud om induksjon etter en uke over termin: BMJ Best Practice, UpToDate, WHOs Reproductive Health Library, Cochrane Library, britiske NICE og amerikanske Agency for Healthcare Research and Quality.