11 utrykninger

Helsetilsynets utrykningsgruppe vært på 11 besøk etter alvorlige hendelser. Totalt er det meldt inn 137 saker.

Helsetilsynets utrykingsgruppe har nå fungert i ett år. Siden 1. juni i fjor har alle helseforetak vært pålagt å melde alvorlige hendelser til Helsetilsynet innen 24 timer.

Fakta om: Alvorlig hendelse

Med alvorlig hendelse menes dødsfall eller betydelig skade på pasient hvor utfallet er særlig uventet i forhold til påregnelig risiko.

Grunnen til at utrykningsgruppen ble opprettet var å øke pasientsikkerheten, og å få en bedre og raskere tilsynsvurdering når alvorlige hendelser skjer. Pasienter og pårørende skal også lyttes til i større grad. Ordningen er et prøveprosjekt.

137 varsler

Heidi Merete Rudi i Helsetilsynet er prosjektleder og sier til Sykepleien at de i 2010 fikk inn 72 varsler og har så langt fått inn 65 varsler i 2011.

- Det vil si at vi har totalt i perioden 1. juni 2010 til 29. juni 2011, mottatt 137 varsel, sier Rudi.

Følges opp

Alle varsel som kommer inn følges opp ved at det innhentes informasjon om hendelsen og tas stilling til videre tilsynsoppfølging.

- Av alle mottatte varsel følges over 60 prosent opp som en høyt prioritert tilsynssak. Enten som utrykning fra Statens helsetilsyn, eller som en (alvorlig) tilsynssak i Helsetilsynet i fylket. I de øvrige sakene skal Helsetilsynet i fylket senere vurdere om helseforetaket selv har håndtert hendelsen godt nok gjennom å vurdere sykehusets egen melding etter spesialisthelsetjenesteloven paragraf 3-3 (IK 2448).

Fakta om: Paragraf 3-3

Helseinstitusjon som omfattes av denne loven, skal snarest mulig gi skriftlig melding til Helsetilsynet i fylket om betydelig personskade som voldes på pasient som følge av ytelse av helsetjeneste eller ved at en pasient skader en annen. Det skal også meldes fra om hendelser som kunne ha ført til betydelig personskade.

Departementet kan gi forskrift om innsendelse av meldinger som nevnt i første ledd, og om det nærmere innholdet i slike meldinger. Departementet kan også bestemme at helsetjenester som ikke er knyttet til helseinstitusjon, skal omfattes av meldeplikten etter første ledd.

Utrykninger

Selv om det er kommet inn 137 varsler om alvorlige hendelser har utrykningsgruppa kun gjennomført 11 utrykninger.

- I tillegg er det gjennomført eller planlagt fire utrykninger fra Helsetilsynet i fylket på grunnlag av mottatt varsel om alvorlig hendelse, sier Rudi.

Rudi sier videre at samtlige 11 utrykninger har dreid seg om hendelser der pasienten har dødd. 1 av dem har vært en hendelse innen psykisk helsevern.

Utrykninger fordelt på helseregioner:

Sør-Øst: 6
Midt: 3
Nord: 2

- I helseregion Vest er det gjennomført tre utrykninger fra lokalt Helsetilsyn i fylket, sier hun.

Besøk

Så hvordan oppleves det å få besøk av utrykningsgruppen?

Dette var et av temaene som ble tatt opp på den Nordiske tilsynskonferansen i Tromsø tidligere i år. Kristian Heldal ved Sykehuset Telemark er en av dem som fortalte om sine opplevelser etter ett slikt besøk etter et uventet dødsfall.

Heldal fortalte at det var nyttig med rask gjennomgang av hendelsesforløpet med alle involverte. Det skaffet god oversikt. Han trakk også frem at det er lettere å håndtere slike saker når de er ferske. Utrykningsgruppen ble ikke oppfattet som en inkvisisjon. Tilbakemeldingene som kom fra Helsetilsynet var også konstruktive, selv om det tok vel lang tid.

Lang tid

Det at det tok nesten sju måneder før saken var ferdig behandlet av Helsetilsynet opplevdes som lenge. Lang saksbehandlingstid gjør at det er vanskelig å bli ferdig med saken og det ripper opp i hendelsen flere ganger.
Heldal sa også at det er noe uklart rundt rolleforedelingen mellom Helsetilsynet sentralt og Helsetilsynet lokalt.