Altfor lange journaler truer pasientsikkerhet

I åtte år jobbet jurist Knut Fredrik Thorne i Helsetilsynet i Østfold, før han i år ble bruker- og pasientombud i Akershus. Han har lest haugevis med journaler, ofte i forbindelse med hendelsesbaserte tilsyn.

– Jeg ble lut lei av å lese om doturer, soving, brødskiver med leverpostei, tannpuss og hvem de har hatt besøk av. Det var som endeløse dårlige skolestiler. Viktige medisinske observasjoner og beskjeder drukna mellom brødskiver og besøk, sier Thorne.

I flere tilfeller førte dårlig journalføring eller manglende oppfølging av informasjonen i journalene til alvorlige hendelser, og for noen pasienter endte det med døden.

Verst i kommunehelsetjenesten

Thorne synes at det verste ved det enorme ordgyteriet er at journalene ikke blir lest og at helsepersonellet i stedet stoler på de muntlige overleveringene ved vaktskiftet. Han sier problemet er størst i kommunehelsetjenesten, men at også sykehusene har et forbedringspotensial.

– Jeg kan godt skjønne at helsepersonell klager på at altfor mye tid går med til dokumentasjon når de skriver så mye som ikke har noe i journalen å gjøre, sier han.

Sykepleier og lektor ved Høgskolen i Sør-Trøndelag, Geir-Tore Stensvik, har videreutdanning i sykepleiedokumentasjon og elektronisk pasientjournal. Han tror en av grunnene til at det har blitt så mye uvesentlig i journalene er at det fremdeles henger litt igjen etter at "sykepleierfortelling" ble brukt som metode tidligere. Men sykepleierfortelling er egentlig en metode for å utvikle sykepleierpraksis, ikke for dokumentasjon.

– Da ble det gjerne flere A4-sider på hver pasient, fordi man skulle ta med alt av observasjoner, vurderinger og refleksjoner, sier han.

.

Relevant og nødvendig informasjon

En journal skal si hva som er gjort med pasienten av hvem, hva som er tenkt av hvem og hva som er planlagt for pasienten, men ikke rubbel og bit av dette. Ifølge Helsepersonellovens paragraf 40 og forskriftens paragraf 8, utløses plikten til dokumentasjon kun ved relevante og nødvendige opplysninger.

– Hva er relevant og nødvendig?

– Det som er relevant for én pasient, er ikke nødvendigvis relevant for en annen. Er det en pasient med ernæringsproblem, kan info om mat, drikke og doturer være relevant, men i utgangspunktet er det ikke det. For langtidspasienter med pleieplan, er det i utgangspunktet kun avvik fra planen som trenger å føres, sier Thorne.

– Jeg er ikke enig i at det kun er avvik fra planen som trenger å føres. Dokumentasjon er en refleksjonsprosess hvor det er viktig å overføre til den kollegaen som skal ta over for deg hva du har observert, tenkt og gjort i forhold til planen, sier Stensvik.

Han synes det virker som om jurister og fagpersoner har ulik forståelse av hva de legger i "avvik".

– Som fagperson tenker vi avvik i forhold til nødvendige oppgaver i forhold til helsehjelp som ikke blir utført, eller uønskede hendelser. Jurister vil kanskje tenke på avvik i forhold til pasientforløp som ikke går som forventet eller som avviker fra normalen, sier han.

Motsetningsfylte råd

Stensvik har som følgeregel at "er det ikke dokumentert, er det ikke gjort".

– Det virker som en motsetning til kun å dokumentere avvik?

– Jeg skjønner at det kan virke forvirrende for sykepleiere at vi sier det slik, men det gjør vi fordi vi har ulikt utgangspunkt: Tilsynsmyndighet og fagperson, sier Stensvik og forklarer:

Fagpersoner er opptatt av at dokumentasjonsarbeidet har mange funksjoner som undervisning, læring, evaluering og etterprøvbarhet. Tilsynsmyndighetene fokuserer på at dokumentasjonen sikrer faglig forsvarlighet, kontinuitet og tillitt til helsevesenet.

– Men vi er enige om at du ikke skal skrive alt du tenker og gjør. Det må være kort og konsist og relevant i forhold til målet med helsehjelpen, sier Stensvik.

Han gir som eksempel at dersom "sår" er problemet som er definert i planen, skal man ikke skrive noe om at pasienten har vært sur og grinete og har drukket to kopper kaffe.

– En grei huskeregel er at man ikke skriver journalen for de pårørendes skyld, men for at det skal være et arbeidsredskap for helsepersonellet. Da må man også både lese journalen og ta tak i opplysningene som står der, sier Thorne.

Døde av blodforgiftning

Thorne gir et eksempel fra Østfold:

– En dement pasient hadde et hovent kne. I tre uker kunne jeg lese om dette hovne kneet. Det endte med at pasienten døde av blodforgiftning.

Problemet var at man ikke hadde tatt tak i opplysningen.

– De kunne tatt fram et målbånd og målt hevelsen for å se om den ble større eller mindre. Dette skjedde på sommeren og 40 ulike helsepersonell hadde hatt kontakt med pasienten, kun en eller to ganger hver.

Et annet eksempel fra hjemmetjenesten i Østfold:

– 15 pleiere skrev i samme journal at "pasienten har begynt å hoste". Dag etter dag. Kanskje ikke så rart at det utviklet seg til en lungebetennelse. Kan vel trygt si at lesing av journal ikke var en utbredt aktivitet, konkluderer Thorne.

I dette tilfellet gikk det bra til slutt, men det endte med sykehusinnleggelse av pasienten.

Unngå dobbeltføringer

Mange steder føres det flere journaler, for eksempel en for legene og en for sykepleierne. Det er upraktisk. Thorne anbefaler å ha kun én journal for alt helsepersonell, da unngår man også dobbeltføringer.

Legen har blant annet journalføringsplikt om hvilke medisiner som er forskrevet, mens sykepleierne har journalføringsplikt om at medisinen er gitt, hvilken virkning og eventuelt bivirkning den har.

– Etter ni år med journallesing har jeg ennå til gode å se en journal hvor en sykepleier skriver noe om virkningen eller eventuelt bivirkningen av igangsatt medisinsk behandling, sier han.

Ledelsesansvar

Det er et ledelsesansvar å få til gode rutiner på journalføring, mener både Thorne og Stensvik.

– Ledere bør mene noe om hva som skal føres og diskutere det med de ansatte i avdelingene, slik at de får en felles forståelse. Når rutinene er innført, bør lederen ta stikkprøver av journalsene hver 14. dag, råder han.

­– Jeg vil gi et spark til enhetsledere og administrasjonen på sykehjem og sykehus. De kan ikke journalforskriften og de føringene den gir i forhold til internkontroll. Der står alt veldig klart og den er lett å forstå. De må lære seg den, oppfordrer Geir-Tore Stensvik.

Utdanningene svikter

Det varierer hvor mye undervisning sykepleierstudentene får i dokumentasjon. Mange steder overlates dette til praksisstedene. Styret i Norsk Sykepleierforbunds faggruppe for IKT og dokumentasjon mener at det trengs et intensivt kunnskapsløft på området dokumentasjon.

– Dokumentasjon av sykepleie eller helsehjelp er så vidt jeg vet i alle rammeplanene ved grunnutdanningen, men hvordan denne undervisningen vektlegges, er forskjellig, sier styremedlem i faggruppen, Sidsel Børmark.

Forvirrede studenter

Som sensor ved Høgskolene i Sør-Trøndelag og i Oslo/Akershus har hun inntrykk av at det er et sammensurium av modeller for dokumentasjon (VIPS, SOAP), systemer (EPJ) og pedagogisk versus administrativ pleieplan.

– Sykepleieprosessen blir ikke satt i et dokumentasjonsperspektiv og studentene utviser stor grad av forvirring i sine bachelor-oppgaver. Det er en gjennomgående kritikk fra studentene at de ikke har nok kunnskap om dette, sier Børmark.

Hennes inntrykk er at grunnleggende kunnskap om bruk av elektronisk pasientjournal (EPJ)-system er overlatt til praksis.

– Jeg tror mye av årsaken til forvirringene og derav ujevn praksis, er at det er få høyskolelærere/lektorer som har tilstrekkelig kunnskap og erfaring med å lære bort klinisk dokumentasjon og bruk av ulike modeller for dokumentasjon, klassifikasjon og terminologier, sier hun.

Produkt-uavhengig forståelse

Ingeborg Berge er nestleder i NSF-faggruppen. Hun har truffet lærere i grunnutdanningen som mener at det er problematisk å lære studentene dokumentasjon fordi det er ulike datasystemer og at skolen ikke har råd til et eget EPJ-system. Det er hun uenig i.

– Jeg mener at grunnleggende kunnskap og forståelse av sykepleieres dokumentasjon er uavhengig av datasystem. Det er kjempeviktig at vi fronter en produkt-uavhengig kunnskaps- og kravforståelse. Det er vi som sykepleiere som skal sette krav til systemene og ikke omvendt. Da må sykepleiere ha en sykepleiefaglig kunnskap om dokumentasjon, inkludert lovverk, sier hun.

Slik dokumenterer du

• Skriv kort og konsist.
• Det du skriver skal være relevant for pasientens tilstand.
• God dokumentasjon krever at pasienten har en pleieplan.
• Både avvik og hvordan pleieplanen er fulgt opp skal dokumenteres.
• Det er en fordel om dokumentasjon fra både lege og sykepleier og annet helsepersonell er samlet i samme journal. Da unngår man dobbeldokumentasjon og får mer oversikt.
• Husk at journalen er et arbeidsredskap.

Nytt nettkurs i dokumentasjon

• Norsk Medisinsk Infosenter AS i Trondheim har nylig laget et nettkurs i dokumentasjon for helsepersonell i kommune- og spesialisthelsetjenesten. Kurset inneholder forelesninger, blant annet med Knut Fredrik Thorne, Geir-Tore Stensvik (se artikkel) og Jane Wik.
• Kurset inneholder også interaktive øvingsoppgaver og avsluttende kunnskapstest. Det er produktuavhengig.
• Kurset er godkjent av Fagforbundet som tellende fire timer i klinisk fagstige.
• Alta og Kvinesdal er de to første kommunene som tar det i bruk. Interesserte kommuner/helseforetak kan få kurset til gjennomsyn.
• Les mer på nettet: www.ml-o.no/