Droppa dobbelt­kontrollen, risikerer tap av autorisasjon

Det skulle egentlig komme to hjemmesykepleiere til pasienten på Sunnmøre denne dagen i februar, men den ene kom først. Hun hadde med et palliativt skrin i tilfelle det skulle bli nødvendig med ekstra smertestillende. Det ble det.

Sykepleieren valgte å gi pasienten en liten dose morfin på 2,5 mg. Hun ga medisinen før den andre sykepleieren kom, og fikk derfor ikke dobbeltkontrollert dosen.

Feil mengde, feil konsentrasjon

Dermed ble det ikke avdekket at hun både ga feil mengde (2,5 ml i stedet for 0.25 ml) og benyttet feil konsentrasjon (20 mg/ml i stedet for 10 mg/ml). Det ble altså 20 ganger sterkere enn tiltenkt, og pasienten fikk i seg 50 mg morfin. Pasienten døde den påfølgende natt.

I strid med prosedyre

– Det skulle vært en dobbeltkontroll før sykepleieren satte morfinen. At det ikke ble gjort, er i strid med prosedyrene, sier rådgiver og jurist Rolf Toven, ved helse- og sosialavdelingen hos Fylkesmannen i Møre og Romsdal.

Skrev feil i skjema

Sykepleieren gjorde enda en feil. Hun har anført at hun ga 5 mg morfin, ikke 2,5 mg, som hun sier hun skulle gi. Denne feilen skjedde til tross for at hun var klar over at hun ga et legemiddel på en måte som ikke var i tråd med prosedyre.

«Dette burde også tilsi ytterligere årvåkenhet fra sykepleierens side», skriver Fylkesmannen i brevet som er sendt til Statens helsetilsyn.

Forlater pasienten

Dessverre stopper det ikke her. Når kollegaen ankommer og oppdager at det er gitt for høy dose, varsles verken pårørende eller AMK. Sykepleierne velger i stedet å kjøre et til to minutter videre til neste pasient. På veien forsøker de å kontakte nærmeste overordnede. Sjefen kontakter legevakten, men får ikke snakke med lege. Etter 15 minutter får han kontakt med AMK.

AMK kommer

Sykepleieren som satt morfinen blir da kontaktet av AMK som ber om at pårørende blir informert og at ambulanse er på vei. Da drar hun tilbake til familien. Fremdeles gir hun ikke informasjonen, men ringer i stedet AMK og ber om råd. AMK gjentar da beskjeden om at hun må informere familien og si at ambulanse er på vei. Først da informerer sykepleieren om doseringsfeilen.

At sykepleierne forlater pasienten etter at den ene har gitt alt for høy dose, får Fylkeslegen til å reagere.

– Dette er en medvirkende årsak til at vi nå oversender saken til Statens helsetilsyn, seier assisterende fylkeslege Cato Innerdal til NRK.

Motgift

Ambulansepersonellet gir motgift (naloxon) og respirasjonsfrekvensen økte raskt etter første dose. Etter hvert økte også bevissthetsnivået. Men ved tilsyn 14. februar den påfølgende natt hadde pasienten sovnet inn.

Palliativt skrin inneholder kun morfin, midazolam, haldol og robinul, altså ikke motgift. Fylkesmannen i Møre og Romsdal stiller spørsmål ved om virksomheten på selvstendig grunnlag burde ha sørget for å ha naloxon tilgjengelig i forbindelse med at morfin blir gitt.

Alvorlig svikt

Fylkeslegen skriver i brevet til Helsetilsynet at det er vanskelig å si noe om hvor mye den store morfindosen har betydd for dødsfallet. Likevel er konklusjonen at det har skjedd en alvorlig svikt.

– Helsetilsynet skal nå vurdere om det har skjedd et lovbrudd, sier assisterende fylkeslege Cato Innerdal til NRK.

Dersom lovbrudd blir konklusjonen, risikerer sykepleierne i verste fall tap av autorisasjon.