Kunne dette skjedd på sykehuset der du jobber?

Her er fire eksempler fra saker som har havnet på Helsetilsynets undersøkelsesenhets bord:

Case 1: Mistenkte ikke sepsis

En eldre pasient ble brakt til akuttmottaket med mistanke om et infarkt i hjernen. CT undersøkelse av hodet viste derimot ikke noe galt og mistanken om hjerneslag kunne avkreftes.

Pasienten var likevel i så dårlig allmenntilstand at han trengte videre utredning og behandling i sykehus og ble derfor overført til lokalsykehus i Oslo. Når pasienten kommer på sykehus blir han gradvis svakere og får etter hvert hjertestans.

Pasienten ble sendt tilbake til Oslo universitetssykehus (OUS) under intensiv livsoppholdende behandling med mistanke om blodforgiftning (sepsis). Til tross for intensivbehandling døde pasienten dagen etter av sepsis og svikt i flere vitale organer. 

Ved gjennomgang av pasientens undersøkelse i akuttmottaket ved OUS fremkommer det at man burde ha mistenkt blodforgiftning allerede ved mottak av pasienten og ikke overført pasienten lokalsykehus. Pasienten hadde lavt blodtrykk, lav kroppstemperatur og andre funn som samlet skal gi mistanke om blodforgiftning. Hadde behandlingen vært igangsatt tidligere ville pasienten kanskje kunne vært reddet fra sin alvorlige infeksjonstilstand.

Oslo universitetssykehus vurderer denne hendelsen som meget alvorlig i og med at pasienten i dette tilfellet kanskje kunne vært reddet hvis diagnosen hadde blitt stilt tidligere og behandling igangsatt.

Case 2: Overlevde ... så vidt

En kvinne ble forløst ved keisersnitt på grunn av tegn på at fosteret ikke hadde det bra. Keisersnittet gikk fint og mor og barn ble overført barsel. Samme kveld ble imidlertid kvinnen uvel og fikk frostanfall og feber.

Man oppdaget da at blodprøver som var tatt ved innkomst viste tegn på en alvorlig infeksjon. Hun ble derfor overført til intensivavdeling og behandlet for alvorlig barselfeber (sepsis, som er en livstruende tilstand) inkludert operativ behandling. Behandlingen var vellykket og hun kunne etter 3 døgn overføres vanlig sengepost og etter hvert reise hjem med barnet, som ikke ble påvirket av at mor hadde vært syk under keisersnittet.

Ved en nærmere granskning av årsaken til at hun fikk barselfeber ble det avdekket flere forhold.

Kvinnen hadde vært i fødemottaket 2 dager tidligere fordi hun hadde hatt feber og følt seg uvel. Det ble tatt blodprøver og hun ble undersøkt av jordmor, men ikke av lege. Det ble ikke gitt en sikker diagnose på hvorfor hun hadde hatt feber, men man antok at hun hadde influensa. Det ble ikke tatt prøver som kunne avdekket den infeksjonen hun sannsynlig hadde (streptokokkinfeksjon) og som skulle ha vært behandlet med antibiotika. Hun reiste følgelig hjem uten sikker diagnose og eventuell behandling for sin infeksjonssykdom.

De nærmeste to dagene hadde hun fortsatt feber og følte seg syk. Hun beskriver sin kontakt med sykehuset slik at hun « … ringte mottaket flere ganger de to påfølgende dagene, men ikke fikk lov til å komme opp igjen til sjekk. Da jeg torsdag morgen ikke hadde kjent fosterliv hele natten og ringte opp, fikk jeg snakke med en jordmor. Etter at jeg hadde opplyst om høy feber, magekramper og frostrier samt ytret bekymring for manglende fosterliv, ba hun med om å legge meg på et mørkt rom en time og telle antall ganger jeg kjente liv. Da var jeg såpass dårlig at moren min, heldigvis tok til fornuft og fikk kjørt meg opp til sykehuset. Hadde det ikke vært for at jeg har en mor som arbeider i helsetjenestene og reagerte, ville jeg nok mest sannsynlig ikke vært her i dag. Ei heller datteren min.»

Det viste seg at blodprøvene som ble tatt ved den første kontrollen i fødemottaket tydet på at hun hadde en alvorlig infeksjonssykdom. Men disse prøvesvarene ble ikke erkjent av lege før den aktuelle torsdagen, det vil si 2 dager senere. Hun ble da innlagt øyeblikkelig og keisersnitt gjennomført.

Case 3: Hvert minutt teller

En 64 år gammel kvinne med tidligere multiple sykdommer og dårlig allmenntilstand ble innlagt i akuttmottaket med spørsmål om sepsis.

Pasienten kom til sykehuset tidlig på ettermiddagen. Hun var sløv og dehydrert, hadde lavt blodtrykk og dårlig perifer sirkulasjon. Hun var tungpusten med hoste og fikk tilkoplet oksygen.

Kvinnen ble raskt tilsett av sykepleier og lege i spesialisering (LIS).

LIS rekvirerte blodprøver, røntgen av lungene og urinbakteriologi, og ordinerte samtidig oppstart av antibiotikabehandling.

Det var vanskelig å legge veneflon, og det tok nesten to timer før venøs tilgang var etablert. Deretter gikk det ytterligere 40 minutter før antibiotikainfusjonen ble startet, fordi det først ble prioritert å legge urinveiskateter for å sikre urin til dyrking.

På grunn av vaktskifte var det i en og en halv time ingen lege som hadde det fortløpende behandlingsansvaret for pasienten. Helsepersonellet i akuttmottaket registrerte ikke at pasientens tilstand forverret seg ytterligere i løpet av oppholdet i akuttmottaket. Dette ble først oppdaget da hun ikke lengre var kontaktbar ved overflytting til sengepost.

I forberedelsene av transport til sengeposten ble det også oppdaget at den transportable oksygenkolben var tom, og denne ble byttet. Ved ankomst sengepost ti minutter senere fikk pasienten respirasjons- og sirkulasjonsstans. Samtidig ble det oppdaget at også den nye oksygenkolben var tom.

Stansalarmen ble utløst, og avansert hjerte-lunge-redning ble gjennomført i cirka 40 minutter uten at det lyktes å gjenopprette sirkulasjonen. Pasienten ble erklært død fire og en halv time etter ankomst til sykehuset.

Case 4: Fullt på intensiv

En ung mann ble henvist til akuttmottaket etter fire dagers sykehistorie med redusert allmenntilstand, feber, kvalme og diaré. Ved ankomst til akuttmottaket ble han hastegradsvurdert (triagert) til rød respons, og lege skulle raskt tilse pasienten.

Da sykepleieren tok imot pasienten var han våken og adekvat.

Han hadde få spesifikke symptomer, men var generelt medtatt. Temperatur var 36,3 grader, han hadde lavt blodtrykk (82/48 mm Hg), puls på 115, pustefrekvens 36 og surstoffmetningen var 75 prosent.

Sykepleieren bestilte blodprøver og ga pasienten intravenøs væske og oksygen på nesekateter. Etter en halvtime ble pasienten tilsett av forvakten ved medisinsk avdeling.

Legen undersøkte pasienten og tok blodgass som bekreftet alvorlig lavt surstoffinnhold i blodet, melkesyreopphopning og forstyrrelser i elektrolyttbalansen (saltene i blodet).

Blodprøvene viste også lavt antall hvite blodlegemer (1,5), forhøyet akuttfaseprotein (crp 320), nyresvikt og leverpåvirkning. Det ble tatt røntgen av brystkassen som viste en mulig fortetning forenlig med lungebetennelse.

Forvakten mente pasienten var for dårlig til å ligge på vanlig sengepost, og han kontaktet intensivavdelingen. Antibiotikabehandling var på dette tidspunktet ikke igangsatt.

Det var fullt på intensivavdelingen, og anestesilegen vurderte pasienten i akuttmottaket.

Anestesilegen mente pasienten hadde en alvorlig lungebetennelse, men at han for øvrig ikke trengte intensivplass og kunne ligge på observasjonsstuen på hjertelungeposten. Anestesilegen kontaktet mellomvakten på medisinsk avdeling, og etter diskusjon mellom de involverte legene, ble pasienten lagt på hjertelungeposten.

Bredspektret antibiotika var ordinert i akuttmottaket, men antibiotikabehandlingen startet likevel ikke før han kom på observasjonsposten. Det hadde da gått fire timer fra pasienten kom til sykehuset. Pasientens allmenntilstand forverret seg raskt etter at han kom på sengeposten. Han døde tre timer etter ankomst observasjonsposten, det vil si sju timer etter sykehusinnleggelsen.

Obduksjonen viste at han døde av en alvorlig infeksjon med systemisk reaksjon (pneumokokksepsis).

Kilde: Tilsynsrapporter fra Helsetilsynet