– Haler ut smertefull dødsprosess

Matthias Thöns er anestesilege med spesialfelt palliativ medisin og spesiell smertebehandling. Høsten 2016 utga han boken Patient ohne Verfügung. Das Geschäft mit dem Lebensende (Pasient uten råderett. Når det gjøres butikk av livets slutt). I Tyskland skapte boken mye debatt om legenes praksis med å holde kreftpasienter i live til tross for at pasientens livskvalitet synker dramatisk på grunn av behandlingen.

Thöns mener at det er penger som styrer legene når de fortsetter å behandle mot bedre vitende. Han oppfordrer sykepleierne til å ta et oppgjør med denne praksisen og mener de heller bør opptre som pasientens advokater.

Thöns bok havnet etter få måneder på fjerdeplassen over de mest solgte non-fiction-bøkene i Tyskland. Han er blitt møtt med kraftig kritikk fra legehold, men har også fått sterk støtte fra pasientorganisasjoner og pårørende. Saken har blitt heftig diskutert, både i tysk media og på sosiale medier. 

– Dr. Thöns, blir mennesker med livstruende sykdommer i dag utsatt for overbehandling?

– Jeg er overbevist om at en stor del av gamle og alvorlig syke mennesker blir overbehandlet. Det er ikke bare noe teamet mitt og jeg har lagt merke til. Kjente organisasjoner bekrefter en behandlingsintensivering som ikke er til pasientens beste, men har økonomiske motiver.

– Professor Gian Domenico Borasio, Europas mest kjente palliasjonslege, regner med at annenhver pasient berøres av dette. En undersøkelse fra 2016 viser faktisk at så mange som tre av fire unge kreftpasienter utsettes for en behandling som er for aggressiv den siste måneden av livet.

Les også om Sykepleiens undersøkelse <<Gjenoppliver mot bedre vitende>>

– Hvilke konsekvenser får denne overbehandlingen?

– Den intensive medisinske behandlingen bidrar i noen tilfeller til å hale ut en smertefull dødsprosess. I andre tilfeller er det også omdiskutert hvorvidt den dyre medisinen ved livets slutt overhodet fører til en forlengelse av livet. Det siste gjelder særlig for kreftmedisin.

– Vitenskapsfolk over hele verden har lenge vært enige om at for mye medisin mot slutten av livet forkorter det og gir økt lidelse som følge av bivirkninger av behandlingen. Derfor kan man i dag entydig hevde at overbehandling ikke bare gir plager, den bidrar også til døden. 

Les også kronikken <<I behandlingsfellen>>

– Men vil det ikke fra de pårørendes ståsted virke fornuftig å forsøke alt som gir utsikt til lindring eller forlengelse av livet?

– Dersom noe forlenger livet eller reduserer lidelsene, skal dette, så lenge pasienten ønsker det, forsøkes. Det ville vært svært uetisk og juridisk ulovlig å holde tilbake en slik behandling. Men hvis pasienten ikke ønsker livsforlengende behandling som innebærer operasjoner, kjemoterapi eller intensivmedisin, må det være helt klart at det er pasientens vilje som skal være øverste rettesnor. 70 prosent av pleierne, men bare av 36 prosent av sjeflegene og bare 23 prosent av de administrative direktørene bekrefter dette, ifølge en undersøkelse.

– Men er ikke pasienten selv i stand til å vurdere hvilke tiltak som gir mening for henne eller ham, og hvilke som ikke gjør det?

– Nei, det krever god medisinsk kunnskap. En behandling som tar sikte på en mulig livsforlengelse, må åpent diskuteres med pasienten. Hvem ville vel gått med på en behandling med bukspyttkjertel-kreftmedikamentet Erlotinib hvis vedkommende visste at det statistisk øker levetiden fra 5,94 til 6,34 måneder? Særlig dersom hun eller han er klar over at det medfører seks måneder med kjemotabletter som har sterke bivirkninger. Jeg stiller meg tvilende til om pasienten får all den nødvendige informasjonen i disse tilfellene. Ovennevnte medikament er en bestselger. 

– Hva er årsakene til denne overdrevne behandlingen?

– Her må jeg nok en gang si meg enig med professor Borasio som nevner tre grunner: 1) penger, 2) penger og 3) penger. Jeg får mye kjeft for at jeg koker det hele ned til pengemotivet, og det finnes helt sikkert også andre årsaker, som legens usikkerhet eller sykehusets rutiner, men det er viktig å legge merke til at det bare finnes et overbehandlingsproblem for dyre behandlinger. Jeg har ennå ikke lest noen rapport der noen klager over for mye psykoterapi eller en eksplosiv utvikling i samtaler med psykoterapeuter. Også dette er livsforlengende og lindrende tiltak, men er mindre økonomisk lønnsomme.

– Er det ikke ofte de pårørende som ikke vil la noe være uprøvd?

– Selvsagt er det mange som ikke vil gi slipp på sine kjære, og som derfor ikke vil la noe være uprøvd. Men også her er det ene og alene ærlig informasjon som hjelper, ikke bare det å ramse opp hvilke muligheter som foreligger. Og til syvende og sist er ikke jobben vår å innfri de pårørendes ønsker, men å spørre dem ut som vitner for pasientens vilje og å handle i tråd med dette. 

Les også fra sykepleiens undersøkelse: <<Pasienten trekker siste åndedrag mens pårørende krangler rundt henne>>

– Hvor mye behandling trenger et døende menneske ved livets slutt?

– Ofte kan mindre gi mer, men dette spørsmålet er det selvsagt ikke mulig å gi noe fast fasitsvar på. Når pasienten ikke lenger kan bli frisk, må det føres en åpen dialog om utsiktene til bedring og om påkjenningene ved videre behandling. Det bør på et tidlig stadium utpekes en palliasjonskontakt som følger opp pasienten. Det reduserer omfanget av aggressiv behandling, forbedrer livskvaliteten, reduserer depresjon og forlenger livet. Dette er dokumentert i mange studier.

– Den sørgelige virkeligheten er imidlertid at kjemoterapien ofte fortsetter til pasientene avviser den. De blir da etterlatt i et vakuum der palliative team som vårt blir ansvarlige for de gjennomsnittlig 18 resterende dagene av livet til vedkommende. Dette er dårlig, rett og slett pervers medisin, eller for å si det i klartekst: Det er økonomisk slakting av dødssyke. Intet samfunn kan tillate seg å behandle sine svakeste på denne måten.

– Hva er etter ditt syn det viktigste døende mennesker trenger mot slutten av livet?

– Å ha få symptomer ligger ganske sikkert høyt på listen. Mot slutten av livet gjelder dette i stor grad smerter og åndenød. Oppnår vi dette, følger det å være hjemme med sine kjære rundt seg, det å ha ordnet opp i problemer og å ha funnet fred med Gud og verden.

– Hva kan jeg som pleier gjøre hvis jeg har følelsen av at en pasient utsettes for overbehandling?

– Jeg skulle ønske vi hadde flere modige pleiere. Ingen kommer så nær pasientene, ingen vet så godt hva de ønsker og trenger. Pleiere har tradisjonelt en rolle som advokater for pasientens ve og vel. Jeg ønsker et nytt fokus på disse verdiene. Bort med kvalitetskontroll og dokumentasjon, frem med pasientens velvære og ønsker! Vi har verdens beste grunnlov. Ingen kan tvinges til å iverksette tiltak som strider mot deres samvittighet, verken assistentleger, sykepleiere eller hjelpepleiere.

– Hva kan hver enkelt gjøre for å gardere seg mot overbehandling mot slutten av livet?

– Pasienten bør snakke med sine nærmeste om sine ønsker og gi noen fullmakt til å tale deres sak når de ikke lenger kan det selv. Mange frykter døden og unnlater derfor å snakke om den med familien. Så ender det opp med at legene tar alle avgjørelser.

– Slik taper man gjerne kampen om nyren med dialyse og om pusting med respirator. Til slutt gir hjertet etter, og man får smertefulle støt samtidig som pleierne brekker ribbeina på en. Ved en naturlig død er nyresvikt og surstoffmangel imidlertid forbundet med lykkefølelse. Dette styres av et eget hormonsystem.

Les også: <<Om leger, død og overbehandling>>

– Skal man kople inn en annen lege dersom man er i tvil?

– Før store inngrep bør man alltid hente inn en second opinion. På denne måten unngår man mye meningsløs medisinering. Også dette er godt kjent. Derfor har vi leger når vi blir syke, en slags «innebygget second opinion». Derfor dør vi selv sjeldnere på sykehus, blir sjeldnere operert mot slutten av livet og holder oss unna intensivavdelingen de seks siste månedene vi lever.

Intervjuet er oversatt fra tysk av Akasie språktjenester AS.

Hør podcast av Ken Murrays essay «Hvordan leger dør»