Her er akuttgeriatriens ti bud

Mer enn 80 prosent av alle sykehusinnleggelser av eldre over 80 år er en akutt innleggelse. Ingen aldersgruppe skader seg oftere eller trenger ambulanse og akutt helsehjelp oftere.

– 113 er mange eldres trygghetsalarm, sier Guro Brustad.

Hun er spesialsykepleier i akuttmottaket ved Sykehuset Telemark i Skien med mastergrad i klinisk geriatrisk helsearbeid.

(De ti budene hennes kommer nederst i saken)

I mastergradsarbeidet fra 2017 så hun nærmere på hvordan eldre med ulik grad av skrøpelighet triageres, det vil si hvordan de klinisk vurderes og hastegradsvurderes i akuttmottak.

Overlever lettere etter høyenergitraumer

– Det går faktisk bedre med de eldre som skades i høyenergitraumer som bilulykker, enn med dem som skades i lavenergitraumer, som fall fra egen høyde i hjemmet, sier Brustad.

– Hvorfor er det slik?

– Det er trolig en kombinasjon av flere ting: Høyenergitraumet fra bilulykken får en systematisk, rask og grundig undersøkelse i traumemottak på sykehuset. Den skrøpelige gamle pasienten som faller hjemme, får sjelden dette, selv om han eller hun kan være like hardt skadd. I tillegg er det ofte akutt sykdom som gjør at disse pasientene plutselig ikke klarer å stå på beina og faller.

Når eldre som skades i lavenergiulykken, klarer seg dårlig, mener Brustad det både kan skyldes at pasienten i utgangspunktet er syk og skrøpelig, men også at pasienten ikke passer inn i traumekriteriene og undertriageres.

– Noen av disse pasienten kommer aldri til sykehus. De blir hjulpet opp i stolen igjen av hjemmesykepleien. Noen kommer til sykehus, men får sjelden den systematiske og grundige undersøkelsen som høyenergipasienten får. Selv om forskning anbefaler å triagere disse pasientene opp for at de skal klare seg bedre, sier hun.

Alderisme

– Hva kreves for å utløse traumemottak etter ulykker med mindre energi, da?

– En vurdering av spesielle hensyn. Vurderingskriteriene er blant annet alder over 60 år, alvorlig grunnsykdom og økt blødningsfare, for eksempel bruk av antikoagulasjonsmidler.

Brustad hevder at eldre ofte undertriageres etter alle typer traumer.

– Hvorfor gjør de det?

– Årsakene er ikke helt klare og trolig sammensatte. Men en viktig faktor kan være alderisme, altså at man diskriminerer et menneske på grunn av alder, sier Brustad og forklarer:

– Disse pasientene har ofte høy alder, er skrøpelige og komorbide, det vil si at de har flere lidelser eller sykdommer på én gang. De er hjelpetrengende og oftest kvinner. Personer med demens på sykehjem utgjør en svært stor gruppe. Selv om aldersforandringer og komorbiditet utgjør en økt risiko som gjør at disse pasientene burde bli triagert opp, blir det sjelden gjort.

Akuttmottakskulturen kan nedprioritere eldre

Noen forskere peker på at selve akuttmottakskulturen nedprioriterer eldre pasienter, fordi man bygger på en forestilling om at akuttmedisin først og fremst handler om spektakulære, store hendelser og masse-skader.

– I en slik akuttmottakskultur kan skrøpelige eldre lett klassifiseres som «hører ikke til her», kommenterer Guro Brustad.

Andre årsaker til undertriageringen kan være manglende geriatrisk kompetanse eller manglende erkjennelse av at den eldre traumepasienten bør vurderes etter andre kriterier.

– Det er et stort kunnskapsbehov der ute. Men min erfaring er at når sykepleiere får mer geriatrisk kunnskap, skal det lite til før holdningene endres, sier Brustad.

Manglende alderstilpassede traumekriterier, som for eksempel alderstilpassede grenser for vitale parametere som blodtrykk og puls, kan også være en årsak.

– Altså at systemet ikke fanger disse pasientene opp, forklarer Brustad.

Bred geriatrisk vurdering

Når du har gjenkjent den geriatriske pasienten, er det ifølge Brustad viktig at den får en oppfølging i tråd med prinsippene i «bred geriatrisk vurdering», også kalt comprehensive geriatric assessment (CGA).

– Vi svikter i bredheten i akuttmottakene, selv om CGA-prinsippene har dokumentert bedre effekt enn vanlig behandling, sier Brustad.

CGA er en helhetlig tilnærming til pasienten hvor man blant annet kartlegger:

• Komorbiditet
• Polyfarmasi
• Daglig funksjonsnivå
• Ernæringsstatus
• Kognitiv funksjon
• Emosjonell funksjon
• Mobilitet og gangfunksjon
• Sosiale forhold

Mye mer enn en verdig avslutning

– Før jeg tok masteren, trodde jeg i likhet med mange andre at geriatri bare besto av å bidra til en verdig avslutning på livet, sier den erfarne sykepleieren.

Men nå vet hun så mye mer. Hun har lært at geriatriske pasienter kjennetegnes ikke først og fremst ved sin alder, men ved at de ofte er skrøpelige og har sammensatte komplekse behov knyttet til aldersforandringer.

For å hjelpe sine kolleger i akuttmottak og hjemmetjeneste landet rundt, har hun skrevet ned ti punkter sykepleiere som møter eldre med akutt sykdom og/eller skade, bør kjenne til. Hun presenterte dem til stor begeistring under årets akuttdager i Larvik i oktober.

– Hvilket av dine ti bud syndes det mest mot?

– Nummer én: At man tror at alderdom og sykdom hører sammen. Det får store konsekvenser hvis vi blander de to tingene sammen, fordi alder kan vi ikke behandle, men sykdom kan vi ofte behandle og i det minste lindre. Vi må anerkjenne gamle menneskers rett til akutt helsehjelp når de trenger det. Og da må vi unngå å produsere skrøpelighet. Vi må heller forsøke å redde så mange celler vi kan!

Guro Brustads ti bud

Her er kortversjonen av dem:

1. Du skal ikke tro at alderdom og sykdom er det samme.

Altfor ofte blir sykdom bortforklart med alder. Alder kan ikke behandles, men det kan sykdom.

2. Du skal ikke tro at kronologisk og biologisk alder er det samme.

Du må se på hvor robust (fit) eller skrøpelig (frail) pasienten din er i utgangspunktet, ikke heng deg opp i alder. Tips: Bruk verktøyet ISAR (Identification of Seniors At Risk) for å finne det ut.

3. Du skal ikke tro at unge og gamle kropper fungerer på samme måte.

Vitale parametere har andre verdier hos eldre. En 80-åring med 110 i systolisk blodtrykk er hypotensiv. En 20-åring er ikke det. Skrumping av organer og tap av celler gir mindre reserver, redusert cellefunksjon og tregere respons på behandling. Bagatellmessig sykdom gir raskt kritisk forverring.

4. Du skal ikke diskriminere noen på grunn av alder.

Alderistiske holdninger: «Hvorfor i all verden skal alle gamle sendes hit? Nå må kommunene snart ta ansvar». Eller «de gamle er så søte …»

5. Du skal ikke tro at alle gamle er geriatriske pasienter.

En mann på 89 som ble funnet med hjerteinfarkt i skiløypa, ble operert for tykktarmskreft for 20 år siden og bruker øyedråper som eneste legemiddel, er «fit». Han er ikke en geriatrisk pasient.

6. Du skal ikke overse uspesifikke og atypiske symptomer.

Hos eldre kan symptomer komme fra andre organer enn det som er sykt. Det kommer ofte fra det med minst reserver, for eksempel muskler og balanseorgan, slik at pasienten faller. Delirium er et symptom hvis hjernen har minst reserver, uansett hva de feiler. Stående hudfolder er ikke et tegn på dehydrering hos eldre. Tørre slimhinner er det.

7. Du må gjenkjenne akutt funksjonssvikt.

Infeksjon (gjerne sepsis) er den vanligste årsaken. Akutt hjertesykdom er den nest vanligste. Disse pasientene skal utredes bredt. Underbehandling er et mye større problem enn overbehandling når eldre blir akutt syke.

8. Du må gjenkjenne delirium.

Slutt å kalle det akutt forvirring, bruk ordet delirium. Det er en akutt hjernesvikt og trenger ikke ha noe med alkohol å gjøre. Det er svært vanlig når eldre blir syke og kan være det eneste symptomet på sykdom. Opptil 75 prosent av alle delirier i akuttmottak blir ikke oppdaget.

Det finnes forskjellige typer. Noen har hyperaktivt (agitert), men det vanligste er et hypoaktivt (stille) delirium – den gamle som bare sover. Noen har en miks.

Synshallusinasjoner er vanlig. De ser ofte blod, dødninger, vann som flommer inn eller dyr. Symptomene kan fluktuere – det skiller delirium fra psykose. Bruk diagnosemanualen DSM-5, hvor alle kriteriene for delirium må være oppfylt.

Korriger alt som kan korrigeres. Slå av unødvendig sterkt lys og bråk, unngå medikamentell behandling av delirium og seponer alle unødvendige faste medikamenter. Snakk med pasienten om det den opplever og forklar at det er svært vanlig og vil gå over.

9. Du skal ikke undertriagere det geriatriske traumet.

Eldre som sorteres til traumemottak klarer seg bedre enn eldre som sorteres til lavere nivå. Enkelte steder i USA har innført nye traumeregler for eldre. De sier at dersom pasienten har under 110 i systolisk blodtrykk og puls over 90, skal vedkommende til traumemottak. En bred geriatrisk vurdering vil gjøre at pasienten klarer seg bedre.

10. Du skal bidra til verdig avslutning og lindring ved livets slutt.

De gangene overbehandling av eldre skjer i akuttmottak, er det ofte på dette stadiet. Det har mye med kompetanse å gjøre. Unge leger og sykepleiere behandler mer enn eldre. Men selv om det ikke er riktig å behandle alt, er det riktig å lindre alt. Fjern unødvendig teknisk utstyr og slå av alt som plinger og blinker når et gammelt menneske dør i akuttmottaket.