Slik skjer det feil i legemiddelhåndtering – tross dobbeltkontroll

Helsedirektoratet gir fra tid til annen ut læringsnotater som de håper helsetjenesten bruker i sitt pasientsikkerhetsarbeid. Læringsnotatene tar for seg områder i helsetjenesten hvor det gjøres mange feil og kommer med forslag til hvordan de kan unngås.

Fikk inn over 100 meldinger om svikt

I fjor fikk Meldeordningen i Helsedirektoratet over 100 meldinger om svikt i dobbeltkontrollen i legemiddelhåndteringen.

– Dette er bare toppen av isfjellet. Det er det alltid med slike meldinger, sier seksjonsleder i Meldeordningen, Øystein Flesland.

– I tillegg kommer alle de sakene om feil i dobbeltkontrollen som enten ikke er oppdaget, eller ikke meldt inn, sier han.

Det er årsaken til at direktoratets siste  læringsnotat handler om nettopp svikt i dobbeltkontrollen i legemiddelhåndteringen. For å redusere risikoen for at feil skjer, mener Helsedirektoratet at kontrollen blant annet bør begrenses til legemidler og situasjoner der konsekvenser av feil er størst. Dobbeltkontrollen bør i tillegg brukes sammen med flere tiltak som kan bidra til sikker legemiddelhåndtering.

Her sviktet det i fjor:

• Feil legemiddel gitt.

• Legemiddel gitt i feil styrke eller mengde.

• Legemiddel gitt til feil pasient.

• Feil administrasjonsform.

Feilene resulterte i forverret sykdomstilstand for pasienten. I flere av sakene førte feilen som ble gjort, til reinnleggelse eller lengre sykehusopphold. Noen pasienter måtte overflyttes til intensivavdeling eller måtte igjennom nye og flere prøver.

Hva gikk galt

Kontroll som ikke tar med seg alle kritiske ledd i legemiddelhåndteringen, øker risikoen for at feil ikke avdekkes, ifølge Helsedirektoratet.

I eksempelet under ble kun opptrukket mengde av legemiddelet sjekket. Ikke pakning og forordning. Dermed ble det ikke avdekket at det var tatt mikstur istedenfor injeksjonsvæske. Miksturen ble så gitt intravenøst.

Manglende dobbeltkontroll som førte til at pasient fikk feil legemiddel. Eksempel 1:

Sykepleier tar med Morfin og Furix for behandling. Tror selv at hun trekker opp Furix 20 mg, men trekker i virkeligheten opp 10 mg Morfin og gir pasienten (...). Trakk opp medisin og gitt uten dobbeltkontroll av dose. Følger med vitalia. Gir Naloxone 4 mg (motgift). Lege blir også tilkalt.

Eksempel 2:

Sykepleier skal gi smertestillende (…). Hun ser i kurve at pasienten har fått OxyNorm i.v (…). Hun trekker opp OxyNorm fra det hun tror er til i.v. bruk (…). Sykepleier kommer inn på overvåkningsstue og ber om dobbeltkontroll av dose på allerede opptrukket medikament. Dette stemmer. Deretter gir hun medikamentet i.v. Vakthavende lege kontaktes som igjen kontakter Giftinformasjonssentralen. De tiltak som gjøres etter dette er å observere pas med tanke på embolier, først og fremst lungeemboli. Samt åre/vevsnekrose.

Kontroll avdekket ikke feil

Kontroll utført etter en felles standard kan bidra til redusert variasjon i utførelsen og derigjennom øke sannsynligheten for at feil avdekkes. I eksempelet under ble dobbeltkontroll utført, men feilen ble likevel ikke avdekket.

Sykepleier på natt hadde lagt opp 5 tabletter 0,25 mg Lanoxin. Pasienten skulle ha 0,125 mg. Da sykepleier på dagvakt skulle kontrollere medisin, regnet hun feil og konkluderte med at den opplagte medisinen var korrekt dose, og leverte denne ut til pasienten etter frokost. Pasienten tok medisinen. Pasienten var utskrivningsklar og reiste hjem på formiddagen (...). Sykepleier som leverte ut medisinen, ringte til overtakende vakt. Hun kontaktet vakthavende lege som valgte å reinnlegge pasienten for observasjon og hjerteovervåkning.

Hvorfor svikter det?

Årsaken til at det svikter, er ifølge meldingene som ble levert inn til Meldeordningen: Travelhet, mangelfull opplæring eller at rutiner ikke ble fulgt.

– Vi har gått gjennom relevante studier for å finne flere svar på hvorfor denne kontrollen kan svikte, skriver Helsedirektoratet i læringsnotatet.

Her er hva de fant:

• Varierende eller manglende forståelse av hvordan dobbeltkontroll skal utføres.
• Det tas for gitt at dobbeltkontroll er en effektiv barriere, uten at det stilles spørsmål ved om den virker.
• Dårlig etterlevelse av krav til dobbeltkontroll, blant annet begrunnet med tidsnød og mangel på kvalifisert personale.
• For dårlig tilpasning av skriftlige prosedyrer/krav til hva som er mulig å følge i praksis.
• Forstyrrelser og avbrytelser under kontrollen.
• For stor tillit til kolleger.
• Ansvarsfraskrivelse når det er flere involverte.
• Kontrollen gjøres på «autopilot», slik at feil ikke oppdages

Ifølge internasjonale studier kan dobbeltkontroll avdekke feil, men også medvirke til at feilmedisinering skjer.

– Det er behov for mer kunnskap om effekten av dobbeltkontroll og hvilke forutsetninger som må ligge til grunn for at den skal fungere som en effektiv barriere, oppsummerer Helsedirektoratet.

6 punkter for å lykkes

Helsedirektoratet har laget en smørbrødliste av hva de mener må til for at dobbeltkontrollen skal virke etter intensjonen. Lista under er basert på forskningsstudier.

1. Opplæring som sikrer en felles forståelse av at kontrollen skal starte med ordinasjon, og jevnlig repetisjon av denne.
2. Kontrollen skal utføres uavhengig og selvstendig; man skal ikke stå sammen eller muntlig fortelle hva som skal kontrolleres.
3. Dobbeltkontrollen bør begrenses til legemidler/situasjoner der feil kan gi alvorlige følger for pasient
4. Fysisk og organisatorisk tilrettelegging slik at kontrollen kan utføres uten unødige forstyrrelser med kvalifisert personale tilgjengelig.
5. Registrer de feilene som avdekkes i dobbeltkontrollen. Det gir bedre kjennskap til og kunnskap om hvilke feil som oppstår i håndteringen av legemidler. Dermed kan det gjøres tiltak for å unngå slike feil.
6. Lukket legemiddelsløyfe med strekkodekontroll vil begrense behovet for dobbeltkontroll. Men manuelle kontroller vil fortsatt være nødvendig ved for eksempel tilberedning og der den automatiserte prosessen fravikes.

– Riktig utførelse av dobbeltkontroll kan være en effektiv barriere mot legemiddelfeil, men dobbeltkontroll bør ikke være eneste tiltak for en sikker legemiddelhåndtering, skriver direktoratet i læringsnotatet.