Tilsynsrapport: Tok ikke telefonen fra hjemme­tjenesten, fikk ikke oppfølging og døde

I en nylig offentliggjort tilsynsrapport beskriver Helsetilsynet hvordan en bruker av hjemmetjenester døde etter å ha blitt funnet bevisstløs hjemme med livstruende lavt blodsukker.

Helsetilsynet konkluderer med at kommunen har sviktet i oppfølging av pasientens diabetesbehandling.

Funnet etter tre dager

Ifølge kommunens vedtak skulle pasienten ha daglig besøk av hjemmetjenesten, men under pandemien ble besøk erstattet med telefonkontakt. Dette til tross for at det over telefon ikke var mulig å kontrollere at diabetesbehandlingen ble utført korrekt.

Da pasienten ble funnet av pårørende, viste det seg at han ikke hadde hatt kontakt med hjemmetjenesten på tre døgn.

Helsetilsynet konkluderte med at kommunen ikke hadde foretatt en helhetlig vurdering av pasientens behov. Det skal ikke ha blitt utarbeidet planer for oppfølging eller samarbeid med andre instanser.

Hjemmetjenestens oppfølging av diabetesbehandling var blitt redusert i flere omganger, uten at fastlege eller spesialisthelsetjeneste ble involvert.

Da pasienten for eksempel gikk fra å få besøk morgen og kveld til kun besøk på kveldstid, var dette basert på vurderingen til én enkelt sykepleier «uten rutiner og verktøy å støtte seg til, og uten at det ble sørget for nødvendig drøfting med annet helsepersonell».

Mangelfulle rutiner

Kommunen får blant annet kritikk for mangelfulle rutiner for oppfølging av hjemmeboende, og for at viktige informasjon om brukerne ikke ble overført mellom helsepersonell.

«Helsehjelpen ble i stor grad gjennomført ut fra hva det enkelte helsepersonell vurderte som riktig der og da, uten at de hadde retningslinjer å støtte seg til, eller kollegaer og ledere å diskutere med», heter det i tilsynsrapporten.

Hvis en hjemmeboende pasient ikke tok telefonen, var det ifølge rapporten opp til den enkelte helsepersonell å avgjøre hva som skulle gjøres.

Ikke første gang

Den samme kommunen skal også tidligere ha fått kritikk for manglende oppfølging av hjemmeboende i en tilsynssak. Den gangen gjaldt det en pasient som utløste trygghetsalarm om natten.

Ifølge den nye rapporten skal statsforvalterens avgjørelse fra den forrige saken ha vært ukjent for store deler av hjemmetjenesten og for den øverste ledelsen i kommunen.

Helsetilsynet har nå bedt kommunen om å redegjøre for hvordan de skal følge med på at planlagte og iverksatte tiltak sikrer en varig forbedring av praksis.