Ny Ukom-rapport: Spesialisering i sykehusene

Spesialiserte tjeneste er bra, men hvordan sørge for at pasienter med uavklarte diagnoser ikke blir kasteballer mellom spesialister?

Spesialisthelsetjenesten er blitt så spesialisert at det truer tryggheten til pasientene, ifølge er fersk rapport fra Statens undersøkelseskommisjon for helsetjenesten (Ukom).

– På den ene siden er spesialisering av utredning og behandling en ønsket utvikling. På den andre siden fører dette til at fagspesialistene mister blikket for helhet. Det kan true pasientsikkerheten når pasienter blir innlagt med uavklart diagnose, sier Ukoms direktør Pål Iden til Sykepleien.

Rapporten «Spesialiseringens pris – samhandling ved uavklarte tilstander» blir lagt frem i dag, 16. juni.

Historien om «Jan» – en typisk historie

Ukom fikk inn et varsel fra pårørende til en mann i begynnelsen av 70-årene som døde av kreft etter et halvt år inn og ut av sykehus. Først en uke før han døde, fikk han diagnosen kreft. Ukom har i sin rapport valgt å kalle pasienten for «Jan». (Les hele historien om Jan nederst i saken.)

– Er dette en typisk historie?

– Ja. Alle sykehus og fagfolk som vi har presentert Jans historie for, sier at dette kunne skjedd hos dem. Pasienthistorien om Jan danner bakteppet for rapporten vi nå legger frem, sier Iden.

Les også: Redaktør Anne Hafstad: – Det må bli slutt på at pasienter er kasteballer

(Saken fortsetter under tidslinjen)

– Gordisk knute

– Hvorfor valgte dere dette temaet?

– Stadig mer spesialisering gjør det vanskelig for spesialistene å se helheten. Pasienter blir kasteballer mellom forskjellige spesialavdelinger hvor de kanskje ikke hører hjemme. Det skaper utrygghet hos pasientene og uklare ansvarsforhold mellom spesialistene. I sum kan det da true pasientsikkerheten og forsinke diagnose når samhandling mellom og på tvers av avdelinger og spesialiteter ikke fungerer, sier Iden.

Spesialisering og samhandling er et velkjent problem og har blitt diskutert i mange år allerede.

– I England kaller de det for «the wicked problem» – eller en gordisk knute. Det er komplekst og vanskelig å finne en god løsning på. Samtidig vet vi at utfordringene rundt dette bare vil øke i årene fremover, sier Iden.

God klinisk ledelse må til

– Går det an å løse det?

– Mye handler om klinisk ledelse og organisering. Avdelingene og fagfolkene som jobber der, må kommunisere godt på tvers av spesialiteter. De må ta et felles ansvar for pasienter som kommer inn på sykehuset, sier Iden.

Han mener pakkeforløpene som er innført, er en god modell.

– Den har vist seg å fungere godt. Det finnes også et diagnostisk pakkeforløp for uavklarte pasienter hvor det er mistanke om kreft som skal utredes. Problemet er at sykehusene sjelden inkluderer inneliggende pasienter i et slikt forløp, men i stor grad kun de som henvises til et slikt pakkeforløp utenfra. Det kan fikses, sier han.

Kontaktlegeordningen – falsk trygghet

Et annet problem er innføringen av kontaktlege, ifølge Ukom-rapporten.

– Det er gjort et vedtak på at pasienter som er til utredning skal få en kontaktlege nettopp for å trygge pasientene og at noen har et helhetsbilde. I virkeligheten viser det seg at få pasienter får en kontaktlege, og at det fungerer dårlig. Det sier også alle de som vi har intervjuet. De har liten tro på ordningen fordi den fungerer dårlig i den kliniske hverdagen.

– Er det alvorlig?

– Det er alvorlig i den forstand at myndighetene med sitt vedtak kan tro de har løst en utfordring, men som er like levende ute i virkeligheten. Vi kommer til å anbefale departementet å se nærmere på dette. Vedtaket som var ment å skape trygghet for pasientene, er i realiteten per i dag falsk trygghet, sier han.

– Også sykepleierne må løfte blikket

– Er problemstillingen om spesialisering like aktuelt for sykepleierne?

– Ja. Det er de som står for pleien på de forskjellige avdelingene. Og de har nær kontakt med pasienter som hører til avdelingen, også pasienter som ikke er avklart og deres pårørende. Det er derfor viktig at også de løfter blikket. Utredning og diagnosesettingen må sees på som et teamarbeid, sier Iden.

Iden håper rapporten leses av alle kliniske ledere på sykehus, men også av helsemyndigheter og politikere.

– Det finnes forsøk på å løse dette internt på noen sykehus. Men skal dette løses nasjonalt, må vi ha en tjenestedesign som er nokså lik for alle. Det betyr at beslutningstakere må ta grep slik at det implementeres gode løsninger på tvers av sykehusene, sier han.

Fakta

Fra rapporten: Historien om «Jan» og hans siste erfaring med helsetjenesten

Første sykehusinnleggelse: I august 2019 fikk Jan akutte smerter i brystet og pustebesvær ved gange. Han ble hentet i ambulanse og kjørt til lokalsykehuset. På avdeling for blodsykdommer (hematologisk avdeling) ble det påvist blodpropp i lungene. Det ble tatt CT-bilder av rygg og mage som ledd i utredningen for å utelukke alvorlig bakenforliggende sykdom.

Bildene viste ikke sikre tegn til sykdom, men det ble beskrevet en uspesifikk forandring på den ene nyren. Det ble anbefalt ny CT-kontroll etter seks uker. Etter åtte dagers innleggelse ble Jan skrevet ut fra sykehuset.

Andre sykehusinnleggelse: En måned senere, i september 2019, fikk Jan gradvis sterkere smerter i ryggen. En akutt forverring førte til at han ble kjørt til sykehus med ambulanse. Der ble han innlagt på nevrologisk avdeling som rekvirerte CT- og MR-undersøkelse av brystkasse og rygg. Disse undersøkelsene viste brudd i en ryggvirvel og små forandringer på flere ryggvirvler som ble mistenkt å være spredning av kreft.

Det ble samtidig gjort CT-kontroll av forandringen på nyren som ble beskrevet som uforandret. Nevrologen konfererte med flere andre spesialister. De bestemte å ta CT-veiledet vevsprøve av forandringene i ryggen.

Smerter: Jan hadde intense smerter. Etter fem døgn på nevrologisk avdeling ble han overflyttet til lindrende (palliativ) enhet på sykehuset for å bedre smertelindringen. Dette ble planlagt som et kort opphold «over helgen» for å få bukt med smertene før tilbakeføring til nevrologisk avdeling.

Jan opplevde det som svært tungt å få beskjed om at han igjen kanskje hadde kreft. De pårørende forteller at han var overbevist om at dette faktisk var tilfellet.

Jans intense smerter ble av flere helsepersonell beskrevet som eksistensielle smerter. Etter at Jan kom til palliativ enhet, fikk familien en felles samtale med lege, og Jan ble liggende i avdelingen for behandling av smertene.

Vevsprøve: Mens Jan var på palliativ enhet, ble det tatt en CT-veiledet vevsprøve av ryggvirvelen for å undersøke om forandringene i ryggen var kreft. Vevsprøven var tidligere bestilt av nevrologen mens Jan var innlagt på nevrologisk avdeling.

Det tok en uke fra undersøkelsen ble bestilt til den ble gjennomført. Rett før prøven skulle tas, viste det seg at det ikke forelå rekvisisjon for prosedyren, og legen på palliativ enhet fylte ut rekvisisjonen for å unngå utsettelse av undersøkelsen.

Jan hadde begrenset effekt av store doser sterke smertestillende som han fikk mot ryggsmertene. Han var engstelig og redd for at han igjen hadde fått kreft. Etter hvert så både familien og de ansatte på palliativ enhet at han var preget av belastningen som smertene ga og smertebehandlingen. Han var mest sengeliggende, til dels på grunn av sterke smerter. Han var trøtt og ville sove. I og med at han lå mye i sengen, fikk han trykksår på hoften.

Etter 11 døgn på palliativ enhet, og totalt 16 døgn på sykehuset, ble Jan skrevet ut til korttidsplass på et sykehjem i kommunen. Der skulle han komme seg, få smertebehandling, få vurdert behov og få bo nærmere hjemmet. Palliativ enhet hadde satt opp en poliklinisk oppfølgingstime til Jan to uker etterpå, og kontaktmuligheter med palliativt uteteam ble nevnt i utskrivningspapirene.

Avbrutt utredning: To dager etter utskrivelsen fra sykehuset i september fikk Jan telefon fra en lege ved palliativ enhet om at vevsprøven som var tatt, ikke viste tegn til kreft. Det ble nå vurdert at årsakene til smertene mest sannsynlig var kompresjonsbrudd i ryggen. Jan ble glad for nyheten, men han var fortsatt reservert. Han kunne ikke helt tro at prøveresultatet var rett. De pårørende ble også glade, men de opplevde at Jan var usikker på om konklusjonen var riktig. De valgte likevel å stole på den.

Under oppholdet i kommunen var oppmerksomheten rettet mot å trappe ned smertestillende medisiner og mobilisere og forberede Jan på å klare seg hjemme. Da sykepleieren fra palliativ enhet kontaktet Jan for å avtale tid for poliklinisk oppfølgingstime, takket han nei. Han skal ha oppfattet at oppfølgingen fra palliativ enhet var knyttet til smertelindringen, som han på dette tidspunktet opplevde som tilfredsstillende. Han så derfor ikke behov for timen. Familien opplevde at han hadde en god periode hvor smertelindringen var godt balansert med gradvis nedtrapping.

Vekttap: Ansatte ved sykehjemmet ytret bekymring for Jans vekttap og oppfordret til videre oppfølging etter utskrivning fra sykehjemmet. Fastlegen bestilte ernæringsprodukter, og familien var også opptatt av ernæringssituasjonen. Fastlegen stolte på utredningen som var gjort på sykehuset, og at Jans smerter skyldtes kompresjonsbrudd.

Tredje innleggelse: I november 2019, etter litt over fire uker hjemme, ble Jan på nytt innlagt ved nevrologisk avdeling med ryggsmerter. Røntgenundersøkelse av ryggen viste nå at den ene virvelen, hvor det var påvist brudd to måneder tidligere, hadde falt enda mer sammen. Diagnosen kompresjonsbrudd ble bekreftet, og det ble ikke gjort ytterligere utredning. Jan ble utskrevet fra sykehuset etter syv dager.

Fjerde innleggelse: Rett over nyttår ble Jan lagt inn på sykehus for fjerde gang på grunn av økende smerter i ryggen, denne gangen
på ortopedisk avdeling. Da ble det oppdaget at Jan har hatt et vekttap på 20 kilo de siste tre måneder.

For å finne årsaken til smertene ble det tatt ny CT- og MR-undersøkelser av ryggsøylen. Undersøkelsene viste en økning av forandringene i ryggsøylen, og det førte til en mistanke om spredning av kreft. Jan tok beskjeden om ny mistanke om spredning tungt. CT viste en ny blodpropp i lungene og at forandringen i den ene nyren hadde vokst. For å få en sikker diagnose måtte Jan ta en ny vevsprøve av ryggvirvelen. Mens Jan ventet på undersøkelsen, ble han flyttet til et annet sykehjem i kommunen. Han kom aldri hjem.

På grunn av begrenset kapasitet, stor pågang, og at CT-maskinen var ute av drift i en periode, tok det tre uker fra svar på MR-undersøkelsen forelå til det ble tatt vevsprøve av ryggvirvelen. Jan opplevde blant annet å bli innlagt for ny vevsprøve, men han måtte returnere til sykehjemmet uten gjennomført undersøkelse siden CT-maskin var i ustand.

For sent for målrettet behandling: Én uke etter vevsprøven ble tatt, fikk Jan vite at han hadde kreft med spredning fra nyren. Han var nå i så dårlig forfatning at forsøk på målrettet kreftbehandling ikke var aktuelt. Jan døde på sykehuset uken etter, i midten av februar.