fbpx Basal eksponeringsterapi hjelper pasienter med alvorlige psykiske lidelser Hopp til hovedinnhold

Basal eksponeringsterapi hjelper pasienter med alvorlige psykiske lidelser

Illustrasjonen viser en kvinne, der ordene respekt, autonomi, empati og likeverd "strømmer ut" fra hjertet
VERDIFORANKRING: Verdiene viser vei for medarbeiderne når de foretar handlingsvalg i møte med mennesker som søker hjelp. Animasjon: Sissel Vetter

Dette er en fagartikkel som er kvalitetssikret og godkjent av Sykepleiens fagredaktører.

BET-seksjonen ved Blakstad sykehus har forankret arbeidet i verdiene empati, respekt, likeverd og autonomi. De gode resultatene blir lagt merke til av FN og WHO.

Hovedbudskap

Ønsket om en verdiforankret praksis er tett knyttet til nasjonale og internasjonale føringer. Seksjon for basal eksponeringsterapi (BET-seksjonen) ved Blakstad sykehus i Vestre Viken HF har verdiforankret både driften og behandlingen. Det har ført til lovende behandlingsresultater og bedre ressursutnyttelse i et helseøkonomisk perspektiv. Både FN og Verdens helseorganisasjon berømmer seksjonen for tilbudet de gir til mennesker med alvorlige og sammensatte helseutfordringer.

Alle seksjoner innenfor psykisk helsevern må forholde seg til helsemyndighetenes føringer og lovverk. I en offentlig finansiert tjeneste er det også nødvendig å jobbe kostnadseffektivt under gitte økonomiske rammer.

Det er viktig med systemer og en organisering som sikrer faglig utvikling for personalet innenfor disse rammene. Pasientene på sin side vil naturlig nok være opptatt av kvaliteten på dette tjenestetilbudet. Hvilken plass har så verdier i en slik hverdag?

Hva er basal eksponeringsterapi?

Basal eksponeringsterapi (BET) er utviklet for pasienter med alvorlige eller sammensatte psykiske lidelser og et tilstandsbilde preget av selvmordsatferd, hallusinasjoner, vrangforestillinger og dissosiasjon (1).

Når pasienter henvises til BET, baseres avgjørelsen i all hovedsak på at flere behandlingsforsøk ikke har ført til varig bedring for pasientene. Både pasientene og fagpersonene som henviser dem til BET, anser derfor BET som en siste mulighet for å få hjelp. BET tar sikte på å styrke autonomien til disse pasientene og øke deres evne til funksjonell selvregulering.

Pasientens psykiske lidelse forstås primært som et resultat av at de prøver å unngå uønskede indre opplevelser. Gjennom behandlingen kan pasientene bli bevisst på hva som hindrer dem i å leve livet sitt slik de ønsker, samtidig som de får anledning til å utforske muligheter og utfordre seg selv sammen med terapeutene.

Behandlingsforløpet går gjennom fem faser, der den overordnede målsettingen er pasientens selvvalgte eksponering for de uønskede indre opplevelsene. Eksponeringserfaringer øker pasientens aksept for opplevelsene, som igjen reduserer behovet for å utøve dramatiske og skadelige handlinger.

BET-modellen ble utviklet på 1990-tallet av psykologspesialist Didrik Heggdal og er i systematisk bruk ved BET-seksjonen på Blakstad sykehus.

Verdier gjenspeiler menneskesynet

BET-tilbudet kan plasseres innenfor recovery-tenkningen. Ifølge Slade (2) baseres en recovery-orientert behandling på et overveid valg av hvilke verdier som skal være grunnlaget for daglig beslutningstaking. Verdier er ikke bare retningsgivende for hvilke kvaliteter organisasjonen ønsker å bli identifisert med. Verdier gjenspeiler organisasjonens menneskesyn.

Verdiene viser vei for medarbeiderne når de foretar handlingsvalg i møte med mennesker som søker hjelp. Medarbeideren vil for eksempel kunne spørre seg selv: «Er det i tråd med verdien om å understøtte pasientens autonomi hvis vi ringer til pasientene når de er på permisjon?»

Arbeidet ved BET-seksjonen er forankret i verdiene empati, respekt, likeverd og autonomi i tråd med verdidokumentet for Blakstad sykehus. Etikken og menneskesynet i BET gjenspeiler humanistiske og helsepolitiske kjerneverdier.

Verdiforankring styrker den kollektive bevisstheten knyttet til språk og handlinger. Som et eksempel heter «Vaktrommet» ved BET-seksjonen «Velkommen». Personalet er ikke «på vakt». De er på jobb for å veilede pasientene i behandlingsprosessen, ikke for «passe på».

Forpliktelsen overfor kollektivt eide verdier innebærer at disse forvaltes på handlingsnivå i hele seksjonen. Hvordan kan en behandlingsenhet operasjonalisere verdiene og sikre at de etterleves og ikke bare blir tomme ord?

Seksjonen er organisert i henhold til verdidokumentet

BET-seksjonen har implementert to kjernestrukturer for å innarbeide den verdiforankrede grunnholdningen, utvikle kompetansen og forvalte verdibaserte handlinger og beslutninger.

En ukeplan som er utarbeidet av seksjonens medarbeidere, sikrer at veiledningsformatet «feedbackbasert kollegaveiledning» (3, 4) gjennomføres fem ganger i uken. Der trener medarbeiderne på klinikknære situasjoner gjennom rollespill innenfor rammen av en definert tilbakemeldingsmetodikk.

Feedbackbasert kollegaveiledning bidrar til å utvikle kliniske ferdigheter og innarbeide grunnholdningen i intervensjonene personalet utfører.

Feedbackbasert kollegaveiledning

Fremgangsmåte i BET:

1. Hva skal vi jobbe med?

Gruppen blir enige om hvilket tema og hvilken situasjon treningen skal omhandle, hvilken ferdighet det skal trenes på, og hvem som ønsker å trene på den.

2. Hvem skal rollespille?

Fordel roller (for eksempel terapeut, miljøbehandler, pasient).

3. Hvem skal gi tilbakemelding?

Den som skal ta imot tilbakemelding, peker ut to eller tre som skal gi tilbakemelding.

4. Positiv og/eller korrigerende tilbakemelding?

La personen som skal ta imot tilbakemelding, velge om vedkommende vil ha positiv og/eller korrigerende tilbakemelding. Den som rollespiller, kan for eksempel bestille tilbakemelding på konkrete verbale og nonverbale handlinger, og på hvordan disse virker på pasienten.

5. Ny runde med rollespill og tilbakemelding

Det er mest nyttig å starte med korrigerende tilbakemelding for så å ta med tilbakemeldingene i et nytt rollespill. Rollespillet etterfølges deretter av en runde med positiv tilbakemelding.

Kilder: Heggdal D (3) og Heggdal D, Svergja T (4)

Tabell 1. Regler for tilbakemelding i feedbackbasert kollegaveiledning

I ukeplanen ligger også møtestrukturen «reflekterende team» (4), som benyttes for at både medarbeidere og pasienter kan fremme perspektiver som belyser aktuelle problemstillinger knyttet til alle dimensjonene i BET-behandlingen.

For eksempel kan en medarbeider be om perspektiver på hvordan teamet skal forholde seg når samarbeidet med pasienten har gått i stå. Kollegene vil da reflektere rundt forståelse og mulige tiltak, som teamet så tar med seg tilbake til det kliniske arbeidet.

Reflekterende team

Fremgangsmåte i BET:

  1. Identifikasjon av en eller flere problemstillinger (det temaet eller fenomenet vi skal reflektere over).
  2. Organisering av det tverrfaglige teamet for å få bredest mulig tilfang av perspektiver (hvem reflekterer, og hvem skal lytte eller utforske?).
  3. En gruppe reflekterer i midten av rommet. En gruppe medarbeidere som lytter og noterer, sitter i en sirkel rundt gruppen som reflekterer.
  4. Gruppen som satt i lytterposisjon, utforsker perspektiver fra refleksjonen (for eksempel: «Per, du sa noe om at vi skal være mer empatiske. Kan du utdype hva du mener konkret med det, og hvordan du tenker at det vil bidra til å belyse problemstillingen?»).
  5. Samlet gruppe oppsummerer og konkretiserer eventuelle tiltak.

Kilde: Heggdal D, Svergja T (4)

Pasienter i BET har permisjon i helgene. Likevel er det sporadisk pasienter til stede på seksjonen i helgene. Noen bor langt unna eller kommer tilbake fra permisjon tidligere enn planlagt, noe som ofte leder til spørsmål om driften.

Samtidig åpnes en mulighet til å drøfte problemstillinger som disse: Hva skal til for at helgen er faglig dekket? Hva skal til for at du føler deg trygg på jobb? Hvilke situasjoner ser vi for oss når det gjelder ressursbehov?

Ressursene i BET brukes i henhold til personalets kompetanse.

Mens det ofte er kostnadskrevende med føre-var-prinsippet og en statisk bemanning med et visst antall ansatte på jobb uavhengig av kompetanse, brukes ressursene i BET i henhold til personalets kompetanse.

Personalet bruker reflekterende team for å lage tydelige planer og koordinere hvordan utfordringen skal møtes, uten nødvendigvis å øke bemanningen. En slik tilrettelegging for personalets autonomi og kompetanseutvikling sikrer i sum en kostnadsbesparende drift.

Alle medarbeiderne har en «dynamisk kompetanseplan» (4), der både forventet teoretisk kunnskap, kliniske ferdigheter og bidrag til felles læring er tydelig definert. Medarbeideren inviterer den faglig ansvarlige psykologspesialisten og eventuelt seksjonslederen i snitt to ganger i året til en fagutviklingssamtale. Her får medarbeideren hjelp til selvevaluering gjennom å identifisere utfordringer definert i planen og mulige tiltak for å sikre individuell kompetanseutvikling knyttet til sine utfordringer.

Dynamisk kompetanseplan

Fremgangsmåte i BET:

  1. Den enkelte medarbeideren skårer seg selv på en skala fra 1 til 5 på definerte ferdighetsområder (for eksempel «bemyndigelse av pasient i møter» eller «medarbeideren kan organisere og lede feedbackbasert kollegaveiledning»).
  2. I dialog med faglig ansvarlig identifiserer medarbeideren selv kompetansehevingstiltak og jobber videre innenfor rammen av etablerte strukturer.
  3. Medarbeideren har selv ansvaret for å kalle inn til nytt møte.

Kilde: Heggdal D, Svergja T (4)

Alle de beskrevne strukturene fremmer koordinert behandling, der autonome medarbeidere er aktivt orientert mot fellesskapets holdning og verdier.

I en behandlingskontekst bygget på likeverd og autonomi har også pasientene en individualisert ukeplan. Det er da naturlig å referere til begrepene «arbeidsdag» og «arbeidsuke», både for pasientene og personalet i BET-seksjonen (1).

Ukeplanen gir en oversikt over all strukturert aktivitet knyttet til den enkeltes behandlingsprosess. På samme måte som at medarbeidere har en dynamisk kompetanseplan, har også pasientene et verktøy for hjelp til selvevaluering av sin prosess.

«Min prosess – min plan» er et levende dokument som pasienter i dialog med medarbeidere ved BET-seksjonen tar frem ukentlig. Her ser man spesielt på hvordan pasienten arbeider med å inngå i relasjoner og allianser og etter hvert delta i sin psykoterapeutiske prosess.

«Min prosess – min plan» for pasientene er det samme som «dynamisk kompetanseplan» er for medarbeiderne. I begge tilfellene er de et verktøy for å fremme autonomi, likeverd og respekt.

«Min prosess – min plan»

Pasientene får heftet «Min prosess – min plan» ved behandlingsstart. Heftet er i bruk rutinemessig. Dialogen knyttet til prosessen og planen sentrerer rundt følgende påstander:

  • Jeg følger mitt program.
  • Jeg vet hva jeg flykter fra.
  • Jeg har bestemt meg for å slutte å flykte fra mine tanker og følelser.
  • Jeg er i gang med å redusere eller seponere medisiner som kan være til hinder i min psykoterapeutiske prosess.
  • Jeg vet hvordan jeg holder vanskelige tanker og følelser på avstand.
  • Jeg tar imot invitasjoner og utfordringer i terapirommet.
  • Jeg har sammen med BET-terapeutene erfart at tanker og følelser ikke er farlige.
  • Jeg utfordrer meg selv når jeg er på egen hånd.
  • Jeg ser på tanker og følelser som ufarlige.

Pasientens verdier er utgangspunkt for behandlingen

Slade (2) understreker at behandlingens viktigste mål er å støtte pasientens personlige recovery. Helsepersonell er ikke der for å «fikse» pasienten, men for å støtte personen i å utvikle og ta ansvar for sitt eget liv og derved å leve i tråd med sine verdier. Davidsen og medarbeidere (5) sier derfor treffende at spørsmålet ikke er hvilken rolle recovery spiller i behandlingen, men hvilken rolle behandlingen spiller i recovery-prosessen.

Verdiforankring kan ofte være tema på et av de første behandlingsmøtene.

BET-behandlingen starter alltid med slike spørsmål: «Hva er viktig for deg? Hvem ønsker du å være – som menneske og i samhandling med andre?» Klargjøring av verdier som utgangspunkt for behandlingen oppleves som nytt og meningsfullt (1). Verdiene gir det terapeutiske arbeidet retning og kan føre til at pasienten velger å gjennomføre behandlingen. Samtidig er det svært krevende.

Verdiforankring kan ofte være tema på et av de første behandlingsmøtene. I et reflekterende team kan medarbeiderne og pasienten for eksempel reflektere rundt hva som er verdier, og hvorfor det er viktig å være seg disse bevisst.

Vi har systemer for tilbakemelding fra pasientene

Seksjonens ledelse inviterer pasientene til regelmessig dialog gjennom planlagte møter om pasientens opplevelse av driften og behandlingen. Med disse møtene ønsker vi å gi pasienten mulighet til å kunne påvirke oppholdet ved BET-seksjonen.

Gjennom tilbakemeldinger kan for eksempel behandlingsprogrammet, informasjonsmateriell og rutiner revideres. Pasientene får tilbud om å fylle ut en brukerundersøkelse når de er ferdige med behandlingsoppholdet.

Undersøkelsen er utviklet av BET-seksjonen, pasienter som tidligere har vært i behandling ved BET-seksjonen, og FoU-avdelingen i Vestre Viken. Her spørres det om pasientene opplevde at de ble møtt med empati, respekt, likeverd og autonomi i behandlingen. Pasientene bruker en skala fra 0 (svært sjelden) til 4 (nesten alltid) til å vurdere ti påstander om de fire verdiene.

Av 80 pasienter som har vært i BET-behandling siden vi startet opp med undersøkelsen i 2016, har 55 (70 prosent) besvart den. Drøye nitti prosent av dem svarte at personalet møtte dem «ganske ofte» eller «nesten alltid» i henhold til disse verdiene, mens litt under 10 prosent svarte «av og til».

For å høre mer om erfaringene til tidligere pasienter som ikke opplevde at BET var bra for dem, har BET-seksjonen bedt FoU-avdelingen om å gjennomføre en studie som undersøker dette. Studien er kalt «BET – ikke bra for meg».

Hvilke resultater kan BET-seksjonen vise til?

Psykoterapiforskning generelt viser at rundt 30–50 prosent av pasientene ikke blir bedre av terapi (6). I BET tyder datamaterialet på at det er rundt 20 prosent som ikke ser ut til å profittere på behandlingen. BET er en behandling for pasienter med svært høyt lidelsestrykk, der andre behandlingstilnærminger, inkludert medikamentelle behandlinger, allerede har vært forsøkt uten hell.

Henviste pasienter som vurderes til å kunne ha nytte av annen behandling, blir ikke tatt imot i BET. Personene som tas imot til BET-behandling, har vært i kontakt med psykisk helsevern i mange år. Ofte har de slitt siden ungdomsårene (1). De har et stort behandlingsbehov, er ofte uten utdanning og jobb, og mange bor i boliger bemannet av helsepersonell (7).

Dersom bare én av ti hadde fått hjelp av BET, ville det allerede vært en suksess.

Slik sett kunne vi tenkt at dersom bare én av ti hadde fått hjelp av BET, ville det allerede vært en suksess. Foreløpige resultater tyder på at BET har potensial til å kunne hjelpe mange flere som tidligere ble ansett som behandlingsresistente.

De aller fleste pasientene beskriver redusert symptomtrykk og bedret psykososial fungering etter at de har gjennomført BET-behandling (8, 9). Antallet innleggelser blir betydelig redusert (10). Effekten ser ut til å holde seg også flere år etter utskrivning fra BET (1, 7, 9). De fleste bor da i egen bolig, halvparten har ikke lenger behov for tjenester fra psykisk helsevern, og en tredjedel kommer seg i arbeid (7).

Disse funnene er viktige med tanke på at psykiske lidelser koster Norge 185 milliarder kroner per år, både i form av helsetjenestekostnader og kostnader som tapt utdanning, produktivitet og trygdeutgifter (11).

Vi ser frem til resultatene fra «BET – ikke bra for meg»-studien for å få vite mer om hvordan vi kan tilpasse BET til flere, men også om hvem BET kanskje ikke er det rette tilbudet for.

Behandlingstiden er kortere, men ventetiden lengre

Behandlingstiden har i tråd med helsepolitiske føringer blitt redusert fra i snitt ett år til fire måneder. Det har ikke påvirket behandlingsresultatene negativt, og kortere behandlingstid gjør at flere pasienter får tilbud ved BET-seksjonen. Samtidig øker etterspørselen, og ventetiden for å få plass er nå mer enn ett år (12). For mange kan denne ventetiden utgjøre en vesentlig og helt unødvendig tilleggsbelastning.

For å kunne utnytte våre ressurser på en hensiktsmessig måte måtte vi gå bort fra en hverdag der innleid personale utførte tilsyn med, regulering av og kontroll over pasienter i situasjoner som ikke innebar en reell fare for liv og helse.

Miljøterapi har gitt gode resultater

Siden 2008 har BET-seksjonen utviklet og innarbeidet den miljøterapeutiske strategien «Komplementær ytre regulering (KYR)». Etter at vi startet opp med KYR, har seksjonen nærmest avviklet bruken av tvangstiltak (13). Videre er selvskading, selvmordsforsøk og bruk av psykofarmaka betydelig redusert.

Disse faktorene har skjedd til tross for at pasientgruppen ikke har endret seg nevneverdig siden 2008, med mange selvskadingsepisoder, selvmordsforsøk og ofte en behandlingshistorie med omfattende bruk av tvang og legemidler før de kommer til BET-behandlingen.

Selvskading, selvmordsforsøk og bruk av psykofarmaka betydelig redusert.

Ved å sammenlikne seksjoner av samme størrelse som BET ser vi at det er mulig å spare betydelige kostnader ved å møte pasientene med miljøbehandling som fremmer deres autonomi. Når vi sammenlikner driften med seksjoner på samme størrelse, ser vi at vi har en lavere døgnkostnad per pasient.

Vi erfarer også at verdibasert ledelse og behandling, og et samtidig kontinuerlig arbeid med kompetanseutvikling, er attraktivt i rekrutteringsprosesser. Vi har erfart at når verdier bæres av hele seksjonen gjennom forpliktende handlinger, får alle medarbeiderne en større opplevelse av mening og eierskap til egen arbeidshverdag, noe som er viktig for å trives på jobben.

Vårt arbeid er blitt lagt merke til

BET-seksjonen tar imot pasienter fra hele Norge og hospitanter fra andre institusjoner som ønsker å lære mer om hvordan seksjonen jobber. FN og Verdens helseorganisasjon (WHO) har kontaktet seksjonen for å se nærmere på hvordan behandlingen tilrettelegges, slik at rettighetene til mennesker med psykiske helseutfordringer ivaretas, herunder hvordan vi har eliminert bruken av tvang og gitt pasientene mulighet til å bli medisinfrie.

Etter sitt besøk ved BET-seksjonen i 2019 har FNs spesialrapportør for mennesker med nedsatt funksjonsevne (14) fremhevet seksjonen som et behandlingstilbud som gir kvalitativ god behandling uten tvangsbruk. WHO (15) publiserte nylig en veileder for personsentrert og rettighetsbasert praksis i psykisk helsevern, der arbeidet ved BET-seksjonen ble inkludert som et av kun tre døgntilbud i verden.

BET og KYR kan kombineres med andre faglige modeller (16, 17) og er allerede innarbeidet i psykisk helsearbeid for ungdom (18). Etterspørselen øker.

FNs spesialrapportør om retten til helse (19) uttrykte at det er behov for en revolusjon innen psykisk helsearbeid, der man beveger seg vekk fra tradisjonell praksis og tenkning og mot en recovery-orientert tilnærming som ivaretar menneskerettighetene fullt ut.

BET-seksjonen er allerede med på denne veien. Kanskje kan måten BET-seksjonen arbeider på, inspirere flere behandlingssteder i deres arbeid med å følge FNs og WHOs helsepolitiske føringer.

Referanser

1.          Hammer J, Heggdal D, Ludvigsen K. Inn i katastrofelandskapet. Erfaringer fra basal eksponeringsterapi. Oslo: Abstrakt forlag; 2020.

2.          Slade M. 100 råd som fremmer recovery. Trondheim: NAPHA – Nasjonalt kompetansesenter for psykisk helsearbeid; 2015.

3.          Heggdal D. Basal eksponeringsterapi (BET) – manual for feedbackbasert kollegaveiledning. Drammen: Vestre Viken HF; 2014. Tilgjengelig fra: https://vestreviken.no/Documents/Helsefaglig/BET%20-%20Basal%20eksponeringsterapi/BET%20Veiledningsmanual.pdf (nedlastet 19.06.2021).

4.          Heggdal D, Svergja T. Basal eksponeringsterapi (BET) – implementeringsmanual. Drammen: Vestre Viken helseforetak; 2014. Tilgjengelig fra: https://vestreviken.no/Documents/Helsefaglig/BET%20-%20Basal%20eksponeringsterapi/BET%20Implementeringsmanual.pdf (nedlastet 19.06.2021).

5.          Davidson L, O'Connell M, Tondora J, Styron T, Kangas K. The top ten concerns about recovery encountered in mental health system transformation. Psychiatric Services. 2006;57(5): 640–5.

6.          Lambert MJ. Outcome in psychotherapy: the past and important advances. Psychotherapy. 2013:50(1): 42–51.

7.          Hammer J, Heggdal D, Lillelien A, Lilleby P, Fosse R. Drug-free after basal exposure therapy. Tidsskrift for Den norske legeforening. 2018;138(6).

8.          Heggdal D, Fosse R, Hammer J. Basal Exposure Therapy: a new approach for treatment-resistant patients with severe and composite mental disorders. Front Psychiatry. 2016;7 (198).

9.          Heggdal D, Hammer J, Alsos TH, Malin I, Fosse R. Erfaringer med å få og ta ansvar for bedringsprosessen og sitt eget liv gjennom basal eksponeringsterapi (BET). Tidsskrift for psykisk helsearbeid. 2015;11 (02): 119–28.

10.        Hammer J, Ludvigsen K, Heggdal D, Fosse R. Reduksjon av unngåelsesatferd og innleggelser grunnet villet egenskade etter basal eksponeringsterapi. Suicidologi. 2017;21(1): 20–7.

11.        Holte A. Sats bredt på psykisk helse i barnehage og skole! Oslo: Psykologisk.no; 18.06.2016. Tilgjengelig fra: https://psykologisk.no/2016/06/sats-bredt-pa-psykisk-helse-i-barnehage-og-skole/ (nedlastet 19.06.2021).

12.        Valla B. Ett års ventetid på det vi BØR satse på innen psykisk helse. Hamar: Mad in Norway; 08.04.2021. Tilgjengelig fra: https://www.madinnorway.org/?s=ett+%C3%A5rs+ventetid (nedlastet 19.06.2021).

13.        Hammer J, Fosse R, Lyngstad Å, Møller P, Heggdal D. Effekten av komplementær ytre regulering (KYR) på tvangstiltak: en retrospektiv undersøkelse. Tidsskrift for Norsk psykologforening. 2016;53(7): 518–29.

14.        FN. Report of the special rapporteur on the rights of persons with disabilities. Genève: FN; 14.01.2020. Tilgjengelig fra: https://undocs.org/en/A/HRC/43/41/Add.3 (nedlastet 15.01.2021).

15.        Verdens helseorganisasjon (WHO). Guidance and technical packages on community mental health services. Genève: WHO; 2021. Tilgjengelig fra: https://www.who.int/publications/i/item/guidance-and-technical-packages-on-community-mental-health-services (nedlastet 10.06.2021).

16.        Hammer J, Mantila H, Wolken H, Lillelien A, Nag T. Bedre kommunikasjonsferdigheter kan forebygge vold og trusler. Sykepleien. 2021;109 (84959): 84959.

17.        Gjerde H. Implementering av Acceptance and Commitment Therapy ved døgnseksjonene på Kongsberg DPS. Tidsskrift for kognitiv terapi; 15.04.2018. Tilgjengelig fra: https://tidsskrift.kognitiv.no/implementering-av-acceptance-commitment-therapy-ved-dognseksjonene-pa-kongsberg-dps/ (nedlastet 19.06.2021).

18.        Ungdomspsykiatrisk seksjon. Læringsportal for helsepersonell om Komplementær Ytre Regulering – KYR. Tromsø: Universitetet i Nord-Norge. Tilgjengelig fra: https://kyr.helsekompetanse.no/ (nedlastet 19.06.2021).

19.        FN. World needs «revolution» in mental health care – UN rights expert. Genève: FN; 06.06.2017. Tilgjengelig fra: https://www.ohchr.org/EN/NewsEvents/Pages/DisplayNews.aspx?NewsID=21689 (nedlastet 19.06.2021).

Les også:

Skriv ny kommentar

Kommenter artikkel

Recoveryfilosofien kan tilpasses sikkerhets­psykiatrien

Bildet viser en mannlig terapeut som er vendt mot leseren. Foran ham sitter en mann og ei dame, som vi ser ryggen på.
PERSONSENTRERT: En slik tilnærming i psykisk helsevern vil si at man støtter pasienten i hans eller hennes bedringsprosesser, og at man ser på pasienten som en sentral ressurs og nødvendig deltaker i behandlingen. Illustrasjonsfoto: Maskot/NTB

En recoveryorientert tilnærming vektlegger pasientens autonomi og valgfrihet. Likevel kan recoveryprinsippene implementeres i sikkerhetspsykiatrien samtidig som samfunnsvernet blir ivaretatt.

Behandlingsfilosofien recovery har vokst frem som en foretrukket tilnærming i de psykiske helsetjenestene i Europa, Nord-Amerika og Australia. Den representerer en endring i behandlingsfokus fra en tradisjonell biomedisinsk filosofi til en mer personsentrert tilnærming der pasientens deltakelse og mål blir styrende for behandlingen (1). Recoveryorientert praksis går ut på å gi pasienten støtte i sine personlige bedringsprosesser blant annet ved økt medvirkning i behandlingen (2, 3).

Sikkerhetspsykiatrien (se mer om dette under) har samtidig et oppdrag om samfunnsvern. Kombinasjonen av behandling og samfunnsvern har ført til at miljøpersonalet ved Klinikk sikkerhetspsykiatri ved Haukeland universitetssjukehus har etterspurt en felles tilnærming i arbeidet som kan ivareta begge hensyn. Klinikk sikkerhetspsykiatri satte derfor i gang et forbedringsprosjekt for å finne ut hvordan man kan innføre recovery innenfor sikkerhetspsykiatriske rammer.

Pasientens mål kan ikke overstyre sikkerheten

For sikkerhetspsykiatrisk omsorg kan det være en utfordring å skape et miljø som bidrar til selvstendighet og personlig vekst i en kontekst der pasientene er innlagt på tvang og underlagt strenge sikkerhetstiltak. Vektlegging av pasientenes egne mål, prioriteringer og valg kan noen ganger stå i motsetning til betingelsene og rammene for sikkerhetspsykiatrisk behandling. Dette kan by på utfordringer for en recoveryorientert praksis (4).

Pasientautonomi kan være forenlig med forsvarlig risikohåndtering.

Det finnes imidlertid ingen dokumentasjon på at implementering av recoveryorientert praksis går på bekostning av en avdelings sikkerhet. Derimot har man kunnskap om at pasientautonomi kan være forenlig med forsvarlig risikohåndtering, og at gode samarbeidsrutiner kan redusere konfliktnivået og antallet voldsepisoder (5, 6).

Lovhjemler, risikovurdering og risikohåndtering kan imidlertid ikke overstyres av pasientens egne mål, og det vil dermed være snakk om en optimalisering av pasientens medvirkning og valgfrihet innenfor disse rammene (7).

Denne fagartikkelen presenterer hvordan recoveryorientert praksis ble implementert i Klinikk sikkerhetspsykiatri i Helse Bergen. Først vil vi imidlertid kort forklare hva som ligger i begrepene sikkerhetspsykiatri og recovery.

Hva er sikkerhetspsykiatri?

Klinikk sikkerhetspsykiatri er en psykiatrisk spesialklinikk for personer med alvorlig sinnslidelse som har en betydelig risiko for å utøve alvorlig vold. Pasientene kan ha en atferd som er så ressurskrevende at de ikke kan behandles sikkert på et lavere omsorgsnivå. Noen har kompliserende tilleggsproblemer som alvorlig personlighetsforstyrrelse og rusmisbruk.

Klinikken har et ansvar for å ivareta et vern av samfunnet, samtidig som pasientene skal motta en behandling som skal gjøre dem i stand til igjen å bli deltakere i samfunnet.

Hva er recovery?

En vanlig beskrivelse av personlig recovery er at det er en unik og personlig prosess og en måte å leve et deltakende og meningsfullt liv på, til tross for de helseutfordringene og begrensningene som den psykiske lidelsen forårsaker (8). Personlig recovery representerer dermed noe annet enn klinisk recovery, som tradisjonelt handler om å redusere symptomer og komme tilbake til det «normale» igjen (3).

En recoveryorientert tilnærming i psykisk helsevern vil dermed si at man støtter pasienten i hans eller hennes bedringsprosesser (2, 8), og at man ser på pasienten som en sentral ressurs og nødvendig deltaker i behandlingen.

Recoverytilnærmingen er en internasjonalt anerkjent behandlingsfilosofi, også i sikkerhetspsykiatriske miljøer.

Recoverytilnærmingen er således i tråd med målsettingen i pakkeforløpet for psykisk helse om økt pasientinvolvering og at forløpet skal tilpasses hver enkelt pasients situasjon, ønsker og behov (9). Tilnærmingen er også en internasjonalt anerkjent behandlingsfilosofi, også i sikkerhetspsykiatriske miljøer (10).

Den recoveryorienterte tilnærmingen som ble valgt i Klinikk sikkerhetspsykiatri, bygger på et teoretisk rammeverk for personlig recovery som er basert på en systematisk gjennomgang av nærmere hundre studier av pasienters erfaringer med bedring av psykisk lidelse (3).

Dette rammeverket er kjent som CHIME, som er et akronym dannet av de fem sentrale bedringsprosessene som ble funnet i den nevnte gjennomgangen: connectedness (tilhørighet og sosial støtte), hope (håp og optimisme for fremtiden), identity (identitet), meaning (meningsfylt liv) og empowerment (selvbestemmelse og kontroll i eget liv).

Slik ble recovery implementert

Prosjektgruppen fikk et mandat av klinikkens ledelse til å sette i gang med prosjektet. Prosjektet skulle «definere en faglig forankring i det miljøterapeutiske arbeidet ved sengepostene» og «ta utgangspunkt i en pasientsentrert tilnærming».

Prosjektgruppen besto av en pasient, en erfaringskonsulent, miljøpersonale (heriblant C.S. og M.V.), en psykolog, en overlege, seksjonsledere, klinikkdirektøren og en forsker (M.S.) fra regionens kompetansesenter for sikkerhets-, fengsels- og rettspsykiatri (SIFER Vest).

Prosjektgruppen ville finne ut hvordan sikkerhetsavdelingene kunne implementere en recoveryorientert praksis, og startet dermed Recoveryprosjektet.

Gruppen hadde ikke kjennskap til om andre sikkerhetsavdelinger i Norge hadde implementert en recoverytilnærming tidligere. Prosjektgruppen søkte derfor inspirasjon fra sikkerhetspsykiatriske fagmiljøer i Australia (1) og Storbritannia (7). Inspirasjonen dannet grunnlaget for hvordan vi kunne tolke recovery inn i en sikkerhetspsykiatrisk kontekst.

Hele klinikken var med på å utarbeide tiltakene som skulle implementeres, også pasientene.

Prosjektgruppen fulgte stegene i kvalitetsforbedringsmodellen til Kunnskapssenteret (13). Modellen består av fem trinn: forberede, planlegge, utføre, evaluere og følge opp. Imidlertid var det ikke en enkelt prosedyre som skulle implementeres. Det var en ny tilnærming som ville ha betydning for mange personer og en hel kultur.

For å få til en vellykket implementering ble det dermed også sett til relevant implementeringsforskning (11, 12), som i stor grad overlapper med kvalitetsforbedringsmodellen. Implementeringen har fulgt stegene identifisering av problem og initiering av policyprosessen, forberedelse, beslutning, implementering og evaluering (11).

I tråd med anbefalinger fra implementeringsforskning (12) ble to representanter fra miljøpersonalet ved sengepostene (C.S. og M.V.) ansatt som fasilitatorer i 20 prosent stilling ved SIFER Vest. Disse bidro spesielt i implementeringen av tiltakene.

Hele klinikken var med på å utarbeide tiltakene som skulle implementeres, også pasientene. Dette ble gjort for at de nye tiltakene skulle forankres i alle ledd, fra pasient til klinikkdirektør, i tråd med en såkalt bottom-up-modell.

En egen studie har evaluert implementeringen

En evalueringsstudie i regi av SIFER Vest (Cristin-prosjekt-ID: 2496437) har undersøkt hvilken innvirkning implementering av recoveryorientert praksis har på pasientenes vurdering av behandlingen og pleiernes vurdering av sitt arbeid ved Klinikk sikkerhetspsykiatri. Både pasienter og ansatte har svart på spørreskjemaer med seks måneders mellomrom, fra før implementeringen startet og to år frem (juni 2018–juni 2020).

Det er undersøkt grad av pasienters opplevde støtte i bedringsprosessen, pasienttilfredshet, pasienters og ansattes vurdering av brukermedvirkning i institusjonen og sosialt klima på postene samt holdninger til recovery og jobbengasjement hos personalet.

Første datainnsamling handlet om å få frem utgangspunktet, altså pasientenes og de ansattes vurderinger av de ulike områdene før implementeringen startet. De tre andre måletidspunktene skulle avdekke om og i tilfelle hvordan vurderingene endret seg over tid, parallelt med implementeringen av de ulike nye recoveryorienterte tiltakene.

Innspill formet implementeringsprosessen

Første steg i implementeringsprosessen var å arrangere arbeidsseminarer for personalet og pasientene. For personalet ble det arrangert heldagsseminarer, hvor hele gruppen fikk undervisning i det teoretiske rammeverket for personlig recovery (CHIME). De fikk også foredrag om opplevde bedringsprosesser fra erfaringskonsulenter som var ansatt i Helse Bergen.

I tillegg ble det gjennomført gruppearbeid, der personalet skulle komme med forslag til mulige endringer i pasientarbeid, struktur og hverdag i klinikken for å kunne arbeide mer recoveryorientert. Resultatene fra personal- og pasientundersøkelsen på første måletidspunkt ble presentert, og disse avdekket områder som måtte styrkes, som blant annet pasientmedvirkning og pasientsamhørighet. Dette dannet også grunnlaget for de nye tiltakene.

For pasientene ble det arrangert arbeidsseminarer avdelingsvis, hvor de fikk undervisning og mulighet til å komme med forslag til hva som kunne gi dem en mer recoveryorientert behandling. Vi inviterte også en inneliggende pasient fra klinikken med i arbeidsgruppen som pasientrepresentant og bindeledd mellom pasientene og personalet.

Tiltak må tilpasses organisasjonen

En strategi for å utarbeide effektive tiltak er å skreddersy tiltakene til den aktuelle organisasjonen (11). Forslagene fra ansatte og pasienter dannet derfor grunnlag for prosjektgruppens arbeid med å prioritere og utvikle tiltak som skulle implementeres først. Dette arbeidet resulterte i følgende skreddersydde tiltak:

Faglig plattform og nytt verdigrunnlag

Den faglige plattformen som beskriver klinikkens oppgaver, arbeid og fagområde, ble oppdatert og revidert i tråd med behandlingsfilosofien recovery. Her ble et nytt recoveryorientert verdigrunnlag utviklet og integrert.

Ifølge Nasjonalt kompetansesenter for psykisk helsearbeid(15) er recoveryorienterte verdier mer effektive for pasientenes opplevde bedring enn store, strukturelle endringer i tjenestene. De viser til en studie gjennomført av Williams og kolleger (16).

Det nye verdigrunnlaget som ble integrert i den faglige plattformen, gjenspeiler derfor recoveryorienterte verdier, og skal samtidig sikre det faglige og etiske arbeidet i virksomheten.

Informasjon

Både pasientene og personalet etterlyste bedre informasjon. Ved innleggelse får nå alle pasienter en informasjonsbrosjyre som beskriver klinikken og mulighetene der, og som inneholder kontaktinformasjon og informasjon om klagemuligheter på behandlingen.

Pasientene fikk også en personlig mappe med oversikt over egne ukeplaner og møtereferat til å oppbevare på rommet sitt. Den personlige mappen følger dem gjennom hele behandlingsforløpet i klinikken.

Pasientmedvirkning

For å sikre at pasientene ble involvert i sin egen behandling, ble primærgruppens arbeidsinstruks oppdatert. Primærgruppen er en tverrfaglig behandlingsgruppe bestående av pasient, miljøterapeuter, lege, psykolog, sosionom og ergoterapeut.

Instruksen stiller høyere krav til helsepersonell om å invitere pasienten inn i behandlingen og primærgruppemøtene. Instruksen skulle legge til rette for at pasienten skulle være involvert i egen behandling.

I tidligere rapportmaler var det somatiske mer i fokus, mens de nye vektlegger pasientens ressurser i større grad.

Ukentlige dialogmøter mellom pasientene og ledelsen ble innført som en arena for pasientmedvirkning i hverdagen på avdelingene, og for å sikre bedre kommunikasjon.

Søkelys på bedringsprosesser

For å ha søkelys på bedringsprosesser og observasjoner som er relevante for behandlingen, ble det utformet nye rapportmaler som er tilgjengelige i journalsystemet. I tidligere rapportmaler var det somatiske mer i fokus, mens de nye vektlegger pasientens ressurser i større grad.

Pasient- og recoveryperspektivet har dermed fått større oppmerksomhet. Det ble også opprettet en egen stilling for en erfaringskonsulent tilknyttet klinikken for å fremme håp om bedring, dele erfaringer og være en brobygger mellom pasientene og avdelingene.

Samtalegrupper

Pasientene uttrykte et behov for og ønske om å bedre samhørigheten pasientene imellom. De ønsket seg en arena hvor de kunne være sammen og ha «normale samtaler» uten at personalet var til stede. Bakgrunnen var at de ønsket å være friere, og at ikke alt skulle bli journalført.

Dette kunne ikke innfris som tiltak i avdelingene på grunn av sikkerhetshensyn, men med bakgrunn i dette ønsket ble det etablert ukentlige samtalegrupper for pasientene. Samtalegruppene ble en arena hvor pasientene kunne møtes på tvers av postene, og hvor aktuelle tema ble tatt opp, men med personale til stede.

Personalet som er til stede, har ansvaret for samtalegruppene og har meldt seg spesielt til denne oppgaven. Det blir avtalt en taushetsplikt blant pasientene, og ingenting fra disse samtalene blir journalført. Pasientene kan utforske problemstillinger de står overfor, og dele positive erfaringer som har hjulpet dem i ulike situasjoner.

Ulike tema for samtalegruppene har for eksempel vært «Vennskap og samhold», «Intimitet og ensomhet», «Høytid og familie», «Rus» og «Tiden før utskrivelse».

Erfaringer underveis

Flere ønsket å arbeide recoveryorientert

Under implementeringsprosessen gjorde vi oss noen positive erfaringer, samtidig som vi fikk noen utfordringer. Vi hadde positiv erfaring med at alle arbeidet i samme retning og hadde en felles forståelse og et felles mål om implementering av recoveryorientert praksis i klinikken.

Spesielt prosjektgruppen, med dedikerte medlemmer fra alle nivåer i organisasjonen – klinikkdirektør, pasient, seksjonsledere, miljøpersonale og behandlere – var en suksess. Det var også involveringen av alle ansatte i undervisning og arbeidsseminarer.

Økt brukerinvolvering utgjorde ikke noen risiko for sikkerheten på avdelingene.

I evalueringsstudien kom det frem at før prosjektstart hadde så mange som 48 prosent av personalet ikke noe kunnskap om recovery. Kun 20 prosent hadde en del kunnskap om recovery. Et år senere var det ingen som ikke hadde noe kunnskap om recovery, mens 68,3 prosent hadde en del eller mye kunnskap om recovery.

Videre svarte flere at de ønsket å arbeide recoveryorientert i større grad etter implementeringen, og at de også i større grad gjorde det. Resultatene antydet også at personalet mente at pasientene hadde fått utvidet medvirkning, at de i større grad ble oppfordret til å delta i egen behandling, og at ledelsen var blitt sterkere pådrivere for pasientinvolvering (17). Pasientenes svar var i tråd med dette.

Opplevd trygghet på avdelingene endret seg ikke over tid, verken for pasienter eller ansatte. Dette kan tyde på at økt brukerinvolvering ikke utgjorde noen risiko for sikkerheten på avdelingene. Dette er i tråd med forskning som viser at pasientsentrert behandling sammenfaller med en reduksjon i antallet volds- og aggresjonsepisoder på sikkerhetsavdelinger (5).

Ledelse er avgjørende

Ulike barrierer mot implementering av recoveryorientert behandlingsfilosofi på sykehusavdelinger er dokumentert. Det kan være motstand mot forandringen fra den tradisjonelle tilnærmingen, negative holdninger til recovery eller fravær av pasientinvolvering (18). En felles forståelse er derfor vesentlig. For å utvikle en endringskultur må det være støtte i alle ledd i organisasjonen, det må brukes mange ulike metoder, og implementeringen må skje over lang tid (18).

Over en tolvmånedersperiode var det ved klinikken en del utskiftning blant ledelsen, behandlere og pasienter. Dette gjorde den videre implementeringsprosessen sårbar. Det var en utfordring at nye pasienter, ansatte og behandlere ikke hadde fått ta del i bottom-up-prosessen.

Det ble derfor viktig, men samtidig utfordrende, å sikre god nok kontinuitet, informasjon og undervisning til nye ansatte og nye pasienter. I tråd med tidligere forskning er erfaringen vår at ledelse er avgjørende for implementering, vedlikehold og videreutvikling av arbeidet (1, 14, 18).

Gjennom muntlige tilbakemeldinger uttrykte personalet et behov for et forum med mulighet for diskusjon og refleksjon over hva som menes med å arbeide recoveryorientert i sikkerhetsavdelinger. Dette er fortsatt et punkt for videreutvikling.

Pasientenes muntlige tilbakemeldinger går ut på at de mener at de er mer inkludert, at de har fått en bedre forståelse av hva som ligger til grunn for enkelte restriksjoner, og at samtalegruppene har vært et viktig tiltak for dem.

Også sikkerhetspsykiatrien kan preges av recovery

Denne fagartikkelen beskriver hvordan recoveryorientert praksis ble implementert i to sikkerhetsavdelinger i Norge. Implementeringen var basert på systematisk innhentede innspill fra både personale og pasienter.

Implementeringen førte til økt kunnskap om recovery blant personalet, som også ga uttrykk for at de ønsket å arbeide mer recoveryorientert. Den svarte også ut behov som ble presentert av pasientene, nemlig ønsker om større grad av medvirkning og økt pasientsamhørighet.

Både helsemyndigheter og fagmiljøer ønsker at recoveryorientert tilnærming skal prege psykisk helsevern fremover. Ved å implementere denne tilnærmingen i sikkerhetspsykiatrien sørger vi for at recoveryprinsippene også kommer denne pasientgruppen til gode, samtidig som samfunnsvernet blir ivaretatt.

Referanser

1.       McKenna B, Furness T, Dhital D, Park M, Connally F. The transformation from custodial to recovery-oriented care: a paradigm shift that needed to happen. J Forensic Nurs. 2014;10(4):226–33.

2.       Helsedirektoratet. Sammen om mestring: veileder i lokalt psykisk helsearbeid og rusarbeid for voksne. Et verktøy for kommuner og spesialisthelsetjenesten. Oslo: Helsedirektoratet; 2014.

3.       Leamy M, Bird V, Le Boutillier C, Williams J, Slade M. Conceptual framework for personal recovery in mental health: systematic review and narrative synthesis. Br J Psychiatry. 2011;199(6):445–52.

4.       Shepherd A, Doyle M, Sanders C, Shaw J. Personal recovery within forensic settings. Systematic review and meta-synthesis of qualitative methods studies. Crim Behav Ment Health. 2016;26(1):59–75.

5.       Urheim R, Palmstierna T, Rypdal K, Gjestad R, Senneseth M, Mykletun A. Violence rate dropped during a shift to individualized patient-oriented care in a high security forensic psychiatric ward. BMC Psychiatry. 2020;20(1):200.

6.       Olsson H, Schon UK. Reducing violence in forensic care – how does it resemble the domains of a recovery-oriented care? J Ment Health. 2016;25(6):506–11.

7.       Drennan G, Alred D. Secure recovery. London: Routledge; 2012.

8.       Anthony W. Recovery from mental illness: the guiding vision of the mental health system in the 1990s. Psychosoc Rehabil J. 1993;16(4):11–23.

9.       Helsedirektoratet. Pakkeforløp for utredning og behandling i psykisk helsevern, voksne. Oslo: Helsedirektoratet; 2018. Tilgjengelig fra: https://www.helsedirektoratet.no/pakkeforlop/psykiske-lidelser-voksne (nedlastet 29.06.2021).

10.     Simpson A, Penney S. Recovery and forensic care: recent advances and future directions. Crim Behav Ment Heal. 2018;28(5):383–9.

11.     Flottorp S, Aakhus E. Implementeringsforskning: vitenskap for forbedring av praksis. Norsk Epidemiologi. 2013;23(2).

12.     Harvey G, Kitson A. PARIHS revisited: from heuristic to integrated framework for the successful implementation of knowledge into practice. Implement Sci. 2015;11(1):1–13.

13.     Konsmo T, de Vibe M, Bakke T, Udness E, Eggesvik S, Norheim G, et al. Modell for kvalitetsforbedring – utvikling og bruk av modellen i praktisk forbedringsarbeid. Oslo: Folkehelseinstituttet; 2015.

14.     Moore L, Britten N, Lydahl D, Naldemirci Ö, Elam M, Wolf A. Barriers and facilitators to the implementation of person‐centred care in different healthcare contexts. Scand J Caring Sci. 2017;31(4):662–73.

15.     Nasjonalt kompetansesenter for psykisk helsearbeid (NAPHA). Hvordan lykkes med å implementere recoverypraksiser? NAPHA; 2017. Tilgjengelig fra: https://www.napha.no/content/21688/Hvordan-lykkes-med-a-implementere-recoverypraksiser (nedlastet 25.05.2021).

16.     Williams VC, Deane FP, Oades LG, Crowe TP, Ciarrochi J, Andresen R. Enhancing recovery orientation within mental health services: expanding the utility of values. The Journal of Mental Health Training, Education and Practice. 2016;11(1):23–32.

17.     Hauso G, Alsaker K, Senneseth M. Service user involvement in a secure setting before and after the implementation of recovery-oriented practice: a quasi-experimental study. J Adv Nurse. 2021. DOI: 10.1111/jan.14841

18.     Lorien L, Blunden S, Madsen W. Implementation of recovery-oriented practice in hospital-based mental health services: a systematic review. International Journal of Mental Health Nursing. 2020;29:1035–48.

OSLO 1972: Streik blir den ventede sykepleier-reaksjon på statsminister Trygve Brattclis tilbud til Sykepleieraksjonen 1972. Han vil ikke imøtekomme sykepleiernes krav om tre lønnsklassers opprykk, men vil bl. a. foreslå skattepolitiske tiltak. Her aksjonskomiteen f.v. Anne-Lise Bergenheim, Bjørg Wendelborg, Aud Vinje, Christine Thorstensen, Eva Heyerdahl og Anne-Marie Grøygaard, som holder uravsteming pr. telefon til landets sykehus. det er ventet at de ikke vil godta dette. Foto: Vidar Knai / NTB / Scanpi

Sykepleiens historiske arkiv

Sykepleien har dekket sykepleiernes hverdag helt siden 1912.

Finn ditt gullkorn blant 90 000 sider.