Aktiv bruk av pleieplan

Alderspsykiatrisk post ved Universitetssjukehuset Nord Norge (UNN), har i 2006 arbeidet for å lage en formell og systematisk struktur slik at pleieplanen kan fungere som et aktivt arbeidsredskap. Man ønsket å undersøke hvorvidt man gjennom opplesing og visuell framvisning som en del av vaktskifterapporten ville kunne endre pleiepersonalets holdninger til og bruk av pleieplanen.

Bakgrunn
Målet for ledelsen ved Spesialpsykiatrisk Avdeling var at innføring av DIPS som arbeidsverktøy skulle heve kvaliteten på dokumentasjonen (1, vedlegg 1) og knytte den opp til den standard som gis i helsepersonelloven (2) og journalforskriften (3). Innføringen medførte flere endringer og forbedringer i sjukepleiedokumentasjonen av både faglig og juridisk kvalitet (4,5). Hovedhensikten med studien var å forbedre pleieplanen gjennom å gjøre den til et aktivt og pålitelig arbeidsredskap. Konkret undersøkte vi endringer i personalets oppfatning og bruk av pleieplan, etter en intervensjon i form av systematisk fokus på pleieplanen i daglig drift.

Metode
Alderspsykiatrisk post er en sengepost som omfatter 14 sengeplasser med gjennomsnittlig innleggelsestid på 6–8 uker og cirka 100 innleggelser per år. Posten utreder og behandler psykiske lidelser og demens med atferdsvansker hos personer over 65 år. Posten har 27 stillingshjemler fordelt på 36 personer. Det er en pleiefaktor på 1,9. Det fast ansatte pleiepersonalet er hovedsaklig sjukepleiere og annet utdannet pleiepersonell. Posten har også i småstillinger pleiepersonale med ulik fagbakgrunn, studenter og ufaglærte. Vikarer som tar vakter ved sjukdom/vakanser kommer i tillegg til nevnte personalressurser.
46 av de ansatte ble invitert til å delta i undersøkelsen våren 2006 og 50 ble invitert høsten 2006. Henholdsvis 32 (69,6 prosent) og 38 (76 prosent) responderte. Av de som svarte på spørreskjemaet, var over halvparten enten sjukepleiere eller hjelpepleiere (vår 56 prosent, høst 55 prosent). Halvparten av utvalget hadde seks års erfaring eller mer.
To metoder ble valgt for å undersøke om tiltaket økte pleieplanens pålitelighet og anvendelighet som arbeidsredskap.

Spørreskjemaundersøkelsen
Et kort spørreskjema ble utarbeidet og sendt ut elektronisk. Programvaren sikrer anonyme svar. Respondentene svarte på tre hovedtemaer: Kort om arbeidssituasjon; pleiernes holdning til pleieplanens funksjon og bruksverdi; egenvurdering i forhold til ferdigheter ved utforming av pleieplan. Undersøkelsen ble gjennomført før og etter intervensjonen i mars og oktober 2006. Det ble i forkant gitt informasjon i postens undervisningstid og via oppslag om prosjektet. Deltakelsen var frivillig.

Sammenligning av sjukepleiedokumentasjon
Gransking av antall pleieplanelementer i pasientenes sjukepleiedokumentasjon ble gjennomført ved at sjukepleiedokumentasjon fra tjue utskrevne pasienter i mars, ble gransket og sammenliknet med tjue utskrevne pasienters sjukepleiedokumentasjon i oktober.
Hensikten var å se om det var forskjell på antall pleieplanelementer i pleieplanene før og etter intervensjonen. En forskjell ville være en indikasjon på at jo flere ganger elementer i en pleieplan var oppretta, endra og avslutta, jo oftere har den vært i bruk. Dersom pleieplanen er oftere i bruk vil det være rimelig å forvente at den gir mer aktuell og pålitelig informasjon. Undersøkelsen ble gjennomført samtidig som spørreskjemaet ble sendt ut.

Intervensjonen
Pleiepersonalet ble forberedt på intervensjonen ved presentasjon av prosjektet i en gruppeundervisningstime som ble holdt to ganger. De sjukepleierne som vanligvis holder vaktskifterapport fikk én times individuell opplæring i tillegg til praktisk veiledning underveis i rapportsituasjonen den første tida i prosjektet.
Det ble utformet retningslinjer for hvordan pleieplanen skal vises fra prosjektør og leses i vaktskifterapporten. Den som holder vaktskifterapporten logger seg på, setter på prosjektøren og leser etter tur for hver pasient: Navnet på pasienten og ofte paragrafen han er innlagt på, hva som er fokus for pleien (sjukepleiediagnose), tilhørende tiltak samt forordninger. (Nå etter prosjektet er ferdig har DIPS lagt til rette i pleieplanmodulen for å skrive inn elementer for mål og forventede resultater, dette leses også. Gjeldende fra mars 2007). Hensikten med framvisinga av pleieplanen på lerretet er å gi personalet som hører rapporten en mulighet til samtidig å kunne lese sjøl det som eventuelt ikke blir lest opp. Dessuten må man på eget initiativ lese pleieplanen i løpet av vakta dersom det skulle være behov.
Det er en uttalt forventning til alle faglærte pleiere på Alderspsykiatrisk post at de skal produsere pleieplaner og at disse skal leses hyppig av alle. Retningslinjer for hvordan planen skal utformes, som viser en konkretisering av sjukepleieprosessen og sammenhengen med pleieplanmodulen i DIPS (1, vedlegg 3), er laget.
Pleieplanen tilhører pasienten og er ikke nødvendigvis avhengig av at pleierne på behandlingsgruppa er tilstede. Dette medfører at pasientansvarlig pleier på gjeldende vakt gjør endringer på pleieplanen dersom pasienttilstanden tilsier det. En slik retningslinje er ment å skulle bidra til at pleieplanen til enhver tid er i samsvar med pasientens faktiske situasjon og øke tilliten til at pleieplanen er oppdatert og viser aktuell informasjon.

Resultater
Respondentene rapporterte at de var mer fornøyde med pleieplanen, slik den ble brukt i posten etter intervensjonen. Det ble ellers ikke rapportert signifikante endringer i bruk av planen, ferdigheter i forhold til å utforme planen, eller holdninger til pleieplanens betydning for å gi god pleie eller for faglig utvikling. En grunn til at det ikke ble målt flere signifikante endringer i forhold til disse kategorier kan være en allerede høy aktelse for dokumentet.
Når det gjelder faktisk bruk av pleieplanen, målt ved opptelling av nye/redigerte eller avsluttede elementer i pleieplanene på utskrevne pasienter, var det en signifikant økning både av antall elementer og en økning i antall pleiere som registrerte nye elementer eller endret på disse per pasient (tabell 1). Disse resultatene er sjekket eller kontrollert med hensyn til variabler som antall dager pasientene var innlagt og på hoveddiagnosen for pasientene i datamaterialet. (Se tabell 1)

Diskusjon
Resultatene fra studien viser at ved å innføre en relativt liten endring i hvordan pleieplanen fokuseres i daglig arbeid, kan personalet oppleve økt tilfredshet med pleieplan som arbeidsredskap og bidra til at flere bruker planene mer aktivt.
I NSFID’s veileder oppfordres det til utvikling av systemer som sikrer informasjonsoverlevering basert på sjukepleieprosessen og på dokumentasjon (6), og videre: «Faglige fokus overført i rapportsituasjonen vil avhenge av hva dokumentasjonen vektlegger, samtidig som rapportformen i seg selv påvirker hva sykepleierne faktisk velger å nedtegne skriftlig og hva de kun overleverer muntlig» (6, side 18). 

Postens tilrettelegging for å gjøre pleieplanen til et aktivt arbeidsredskap er eksempel på et system som kan ivareta faglig fokus både i dokumentasjonen og informasjonsoverleveringa.
Sjøl om gjennomgang av journalene viser høyere aktivitet i pleieplanene og at flere pleiere er med på å utforme den, er det ikke så mange flere i pleiegruppa som sjøl mener at de mestrer utforming av pleieplan sjølstendig etter intervensjonen. Utfordringen kan ligge i den travle hverdagen og det som Anne Moen hevder er et paradoks: «Det synes å være en motsetning mellom det at handling i pleien prioriteres i den daglige yrkesutøvelsen/praksis, men at det gjerne bedømmes ansvarlighet og kompetanse på grunnlag av dokumenterte sjukepleievurderinger og handlinger» (7, s. 80). 

Prioriterer praksis
I Alderspsykiatrisk post er dette en kjent holdning. Man prioriterer praksis i stor grad, og dokumentasjonen av pleien må vike der disse kommer i konflikt.
Manglende effekt på opplevelse av egne evner, og ferdigheter i forhold til å utforme pleieplaner etter intervensjonen, kan også ligge i allerede innarbeidete holdninger som gjør det vanskelig å vise en signifikant endring. Alderspsykiatrisk post har vært foregangspost ved Spesialpsykiatrisk avdeling UNN i forhold til å sette fokus på elektronisk sykepleiedokumentasjon før denne undersøkelsen ble igangsatt.
Resultatene sier derimot ingenting om kvaliteten på pleieplanen, og heller ikke noe om bedre pleieplaner har en effekt på pasientbehandling. Vi kan anta at dersom personalet føler seg mer tilfreds med bruken av pleieplanen, og at pleieplanene faktisk blir brukt hyppigere, vil det i det minste gi åpning for å utvikle kvaliteten. Både bedre kvalitet og eventuell effekt på behandling er de egentlige mål for å ta i bruk pleieplaner som arbeidsredskap. Men for å si noe om dette trengs det andre typer undersøkelser, for eksempel en kvalitativ gjennomgang av pleieplaner etter oppsatte kriterier for god kvalitet,og observasjonsstudier av pasientbehandling sett i forhold til pleieplan. Undersøkelsen viser klart at den typen intervensjon som er beskrevet her hadde den tilsiktete effekt – pleieplanene ble faktisk tatt opp fra skrivebordsskuffen og brukt.

Litteratur
1. Universitetssjukehuset Nord Norge, Spesialpsykiatrisk Avdeling. «Prosjektrapport. Elektronisk sjukepleiedokumentasjon 2005» Vedlegg 1 og 3. http://www.unn.no/category11302.html

2. Lov om helsepersonell (02.07.1999 nr.64) (Helsepersonelloven) lest fra internett: http://www.lovdata.no/all/tl-19990702-064-005.html

3. Sosial- og helsedepartementet 2000. «Forskrift om pasientjournal» (FORKRIFT-2000-12-21-1385)Oslo http://lovdata.no/for/sf/ho/to-20001221-1385-0.html#1

4. Wangensteen G. «Fra penn til tastatur: kan det bli flere og bedre sjukepleiediagnoser i pleieplanene etter innføring av elektronisk dokumentasjonsverktøy?» Avsluttende oppgave i Sykepleierens dokumentasjon og elektronisk pasientjournal, 30 studiepoengs studium ved Høgskolen i Molde, 2005. Kan leses fra http://www.unn.no/category11302.html

5. Wangensteen G. 2007. Da NIC og NANDA kom til Alderspsykiatrisk post. TidsskrSykepl 2007; 1: http://www.sykepleien.no/article.php?articleID=13720

6. Norsk Sykepleierforbunds forum for IKT og Dokumentasjon (NSFID). 2007. «Dokumentasjon av sykepleie i elektronisk pasientjournal. En veileder fra NSFID» NSF 3.utgave 2007 http://www.nsf.no/getfile.php/www.nsf.no/Fag/Ny%20veileder.%201.mars.pdf

7. Moen A. Informasjonstekonologi i sykepleietjenesten -utfordringer og muligheter.
Oslo: Akribe forlag, 1999.