Hva skal en klinisk stige være?

Kliniske stiger kan tjene mange hensikter.

Hovedbudskap

Tanken om kliniske stiger ble formalisert av Norsk Sykepleierforbund (NSF) i 1996 gjennom egne kriterier for godkjenning som klinisk spesialist. Hensikten er å utvikle kvalitet i behandling og pleie gjennom å beholde kompetente sykepleiere i pasientnært arbeid, ved å tilby mulighet for å utvikle kompetanse, anerkjennelse og belønne erfaring. Svært mange sykehus har utviklet program for klinisk stige etter denne modellen. Det arbeides også sterkt for å utvikle og implementere kliniske stiger i kommunehelsetjenesten.

Hva skal klinisk stige være?
Sykehusene har sett på kliniske stiger som et «instrumentelt» middel til å rekruttere og beholde sykepleiere. De har også vurdert kliniske stiger som et tiltak for å sikre og utvikle kvaliteten i pasientomsorgen, gjennom å dyktiggjøre sykepleiere i sitt spesifikke fagfelt (1,2). Kliniske stiger kan representere en alternativ karrierevei innenfor direkte pasientarbeid, en vei som ikke fjerner sykepleieren fra sengen på samme måte som formelle etter- og videreutdanninger.
Behovet for et eget rekrutteringsmiddel er i 2005 minimalt. Det er stor tilgang på sykepleiere på grunn av store studentkull, innstramninger og effektivisering i helsetjenesten. Behovet for en kontinuerlig dyktiggjøring av sykepleiere er derimot like stort på grunn av den sykepleiefaglige, medisinske og teknologiske utviklingen.
De nåværende kriteriene er nesten bare viet til organisering, læringsmetoder og godkjenningskrav (3). De sier lite om hva den kliniske spesialisten skal anvende sin merkompetanse til, og på hvilken måte et program for klinisk stige kan brukes i organisasjonen. I sammenheng med dagens endrede forutsetninger for rekruttering og at NSF arbeider med nye kriterier for godkjenning som klinisk spesialist, er det betimelig å spørre: Hva skal egentlig en klinisk stige være?

Lederens verktøy?
Klinisk stige er en gradert struktur, som definerer ulike nivå på utførelsen av sykepleie, forenkler en differensiering av oppgaver, ansvar og lønn og gir en klinisk karrieremulighet (4,5). Har det i utviklingen av klinisk stige vært større fokus på individuelle utviklings- og karrieremuligheter, enn på hvordan den kan benyttes av ledelsen som verktøy for medarbeiderutvikling og kompetansestyring?
De siste årene har det vært en utvikling mot desentralisering av lederansvar og beslutningsmyndighet i helsevesenet. Gjennom lovgivning og politiske føringer er utvikling og vedlikehold av kompetanse i arbeidslivet vektlagt (6,7). Avdelingssykepleiere vurderer det å ha kompetent, motivert og interessert personale som den viktigste betingelsen for å nå avdelingens mål (8).
Lai definerer strategisk kompetansestyring som «planlegging, gjennomføring og evaluering av tiltak for å sikre organisasjonen og den enkelte medarbeider nødvendig kompetanse for å nå definerte mål» (9). En forutsetning for at kompetansestyringen skal være reelt strategisk, er at den er kontinuerlig og integrert i virksomheten. Arbeidet må ha en direkte kopling til organisasjonens strategiske arbeid og mål. Å delegere alt ansvar for kompetanseutviklingen ned i ledelseshierarkiet er ofte en dårlig løsning, som undergraver muligheten for organisatorisk forankring. Hvert ledelsesnivå i organisasjonen har ulikt ansvar og ulike oppgaver i kompetansearbeidet. En forutsetning for at klinisk stige skal være et lederverktøy i strategisk utvikling av kompetanse, er at alle ledelsesnivåer har avklart målet og fordelt ansvaret. Dette gir føringer for de organisatoriske og økonomiske rammebetingelser ledere og deltakere får.

Behovsanalyse
En behovsanalyse kan avdekke organisasjonens behov for kompetanse. Det innebærer å gjennomføre kompetanseanalyse, kompetansestrategi og tiltaksplaner ut fra organisasjonens mål og strategier (9). Mangler dette, blir det vanskelig for avdelingslederne å vite hva slags spisskompetanse de skal satse på. NSFs kriterier for klinisk spesialist er kun et rammeverk som organisasjonen kan bygge sin kompetanseutvikling rundt. Tiltaksplaner for å dekke en organisasjons behov for kompetanse kan innebære ekstern rekruttering, omplassering av medarbeidere uten rett kompetanse, mobilisering av «latent» kompetanse eller tiltak for å oppnå læring av ønsket kompetanse. En ny undersøkelse tyder på at ledere ser på klinisk stige som et hjelpemiddel i alle disse forhold (11).
Klinisk stige oppfattes blant annet som en måte å rekruttere på. Arbeidsgiveren blir attraktiv gjennom systematisk satsing på kompetanseutvikling. Målsettingene kan gjøre det enklere for lederen å gi tilbakemelding, og lettere for den enkelte å forstå når ens kompetanse ikke strekker til. Mobilisering av kompetanse kan også skje gjennom samtaler mellom leder og deltaker for å kartlegge individuelle faktorer, som bidrar til eller hindrer anvendelse av kompetanse, som mestringstro og motivasjon. Gjennom ulike læringsmetoder kan sykepleieren bli bevisst egen kompetanse og utvikle et større handlingspotensial.

Evaluering
Den siste komponenten i kompetansestyring er evaluering. Dette er et krevende og ofte forsømt område, noe som kan ha sammenheng med mangelfull planlegging og definering av mål (9). Klinisk stige er ikke noe unntak. Det er flere beskrivelser av typen «slik gjorde vi det», men få systematiske undersøkelser som evaluerer effekt av klinisk stige (5). Ved å evaluere effekt av kompetansetiltak kan det skilles mellom fire nivå; deltakernes tilfredshet, læring og tilegnelse av kompetanse, anvendelse i praksis og organisatorisk nytte (9,20).
Gjennom klinisk stige flyttes deler av kompetansestyringen som tradisjonelt har foregått gjennom ekstern kursvirksomhet og etterutdanninger, inn i virksomheten. Dette stiller andre krav til ledere på ulike nivå. Avdelingssykepleier stilles overfor store krav i den faglige og organisatoriske oppfølgingen. For studenter på andre typer videre- og etterutdanninger ansettes det vikar inntil vedkommende er «ferdig». Dette kan være mindre arbeidskrevende for leder. Gevinsten ved å ha deltakere på klinisk stige i fagmiljøet, kan være at det stadig kommer «faglige drypp» på resten av personalet.

Et system for utdanning?
NSF startet sin utredning om kliniske stiger på 1980-tallet. På slutten av 1990-tallet kom stortingsmeldinger og NOU’er med slående titler som (12), Kompetansereformen (7) og Pasienten først! (13), som understreket betydningen av å se på medarbeidere som organisasjonenes viktigste ressurs, og kompetanseutvikling som et middel til kvalitetssikring og verdiøkning. I mange institusjoner har kliniske stiger «glidd» inn som et utdanningssystem som sikrer denne formen for kompetanseutvikling.
Er klinisk stige primært et tilbud om individuell utdanning til sykepleiere som har lyst til å lære, men som av ulike grunner ikke har anledning til å ta formell utdanning? Mange sykepleiere er i etablerte livssituasjoner som er krevende å kombinere med formell utdanning. Et internt læringssystem som går over lang tid, som ikke krever økonomisk uttelling eller endring i arbeidssituasjon, og som også gir mer lønn, kan ses på som et godt tilbud, til og med som en påskjønnelse for individet. Samtidig er organisasjonen sikker på å beholde sykepleieren, i hvert fall den tiden hun deltar i programmet. For helseorganisasjonene kan kliniske stiger derfor være én effektiv måte å oppfylle kravene om kvalitetssikring og kompetanseutvikling hos de ansatte.

Mer enn formell utdanningsmulighet
Helsepersonelloven stiller krav til den enkelte sykepleier om å utøve yrket faglig forsvarlig (6). Med økende krav til kunnskapsbasert sykepleie stilles det implisitt krav om kontinuerlig læring og kompetanseutvikling. Hva slags kompetanse er viktig å utvikle og hvilken læring er hensiktsmessig? Deltakelse i klinisk stige legger til rette for en annen form for læring enn den «skolske» varianten (14), som preger de høgskolebaserte etter- og videreutdanningene. Høgskolene har tradisjonelt vært enerådende i valg av innhold og læringsformer i disse utdanningene. Utviklingen i læreplanene har gått mot en mer teoretisk skolering. Kliniske stiger har rammer som grovt sett sier noe om innhold, men den enkelte institusjon har stor frihet til å forankre tematikk og organisering i egen logikk og behov. I stigeprogrammene heller pedagogikken i større grad mot erfaringslæring. Virksomheten i sykehusene krever høy kompetanse i pasientbehandling, undervisning, fagutvikling og forskning. Ergo er det behov for både den teoretiske og den praktisk skolerte sykepleieren.
Et ankepunkt er at kliniske stiger mangler formell godkjenning gjennom utdanningssystemet, og derfor ikke gir uttelling i studiepoeng. Dette reiser flere spørsmål. Er bare læring som gir studiepoeng verdifull? I en fersk undersøkelse ble 540 sykepleiere som går i, eller har gått i, klinisk stige spurt om sin begrunnelse for å velge å delta (11). Klinisk stige som et alternativ til formell etter- og videreutdanning ble rangert som 7. viktigste grunn til å begynne. Viktigst var ønske om faglig oppdatering, dernest personlig utvikling, lønnsøkning, mulighet til å heve kvaliteten på sykepleien og ønske om å fordype seg i sykepleie til egen pasientgruppe. Ifølge samme undersøkelse hadde nesten 40 prosent av deltakerne allerede en formell etter- og/eller videreutdanning da de begynte i klinisk stige. Dette styrker forståelsen av at det er mer enn formell utdanningsmulighet som virker tiltalende på sykepleiere i klinisk praksis.

Hva med studiepoeng?
Et annet spørsmål er om en kan søke å utvikle en klinisk stige som gir studiepoeng? Som Ole Brumm er det fristende å svare - ja takk, begge deler. Et program som også kan gi studiepoeng for å formalisere læring, kan kanskje tilfredsstille flere. Spørsmålet kan foreløpig ikke besvares, men genererer i stedet flere spørsmål. Studiepoeng i forhold til hva? Poeng som kan brukes i en type klinisk master som ennå ikke finnes? Poeng som kan brukes i de etablerte videreutdanningene som kanskje også blir omgjort til masterutdanninger?
Studiepoeng kan bare tildeles gjennom utdanningssystemet. Det vil si at høgskole eller universitet må stå ansvarlig for oppbygging av et utdanningstilbud. Spørsmål som øyeblikkelig reiser seg da, er hvordan dette vil påvirke institusjonenes muligheter til å prege sine stigeprogram i forhold til egne behov for kompetanseutvikling og ønske om strategisk styring.

Et system for fagutvikling?
Flere norske studier av klinisk stige viser at sykepleiernes individuelle faglige utvikling ikke bare ga høyere kvalitet på sykepleien i det personlige møtet med pasienten. Fordi sykepleieren arbeider i relasjon til andre i praksisfellesskapet, fikk kompetanseøkningen ringvirkninger for resten av personalet og førte til forbedring innen fagutvikling, undervisning/veiledning av kollegaer og i administrering av arbeidet (10,11,15).
I Patricia Benners argumentasjon for kliniske stiger påpekte hun nettopp dette; hvordan ekspertene fungerer som veiledere og rollemodeller og setter standard for hva som regnes som god sykepleie (16). Benner hevdet at det var altfor liten interesse for å utvikle den erfarne sykepleieren, som er en nøkkelfigur i ekspertsykepleie og videre fagutvikling Det kan føre til talentflukt fra sykepleien, på grunn av manglende faglig utvikling og påvirkningsmuligheter. Flere tidligere deltakere i en klinisk stige bekrefter dette, og understreker at det var motiverende å få sette opp kvalitetsmål for sykepleien og skape endringer på egen arbeidsplass (10).
Benner vektlegger sykepleie som en historisk, sosial praksis hvor fellesskapet stort sett deler oppfatning av hva som teller som kunnskap. Benner har et relasjonelt syn på læring, og avviser at all kunnskap er påstandskunnskap. Kognitive modeller ser bort fra sider ved den kliniske vurderingen, som er avhengig av den spesielle situasjonen (16). Hun hevder nettopp at kunnskap ikke produseres av individer, men i dialog med andre med ulikt utgangspunkt og perspektiv. Denne overføres mellom kolleger som dialog, spørsmål, råd og diskusjon om spesielle pasienter. Fokuset skifter fra individ til praksisfellesskapet og de læringsmuligheter som ligger der. Faglig kompetanse er i henhold til sosial læringsteori innvevd i lokale sammenhenger (17). Denne må forstås ut fra lokal praksis, hvor ekspertise knyttes til forståelsen av den sammenheng den opptrer i. På nesten alle områder er faglig kompetanse ikke bare personlig eller individuell. For eksempel kan en sykepleiers kompetanse bestå av felles kunnskap, personlig kunnskap og ferdigheter. Det vil si at kompetansen er forankret i intellektet og kroppen, men likeledes i hjelpemidler og organisasjonsstrukturer (17).

Del av driften
I Helse Vest sin medarbeiderundersøkelse fra 2003 prioriterte medarbeiderne kompetanseutvikling som det viktigste satsingsområdet i foretaket. En undersøkelse av 2095 sykepleiere fra fire sykehus (svarprosent 46) viser at 72 prosent har ingen eller mindre enn en dag avsatt til faglig utvikling per måned (11). Det bekrefter at det i en travel klinisk hverdag er for lite anledning til å drive med langsiktig fagutvikling. De kliniske stigene kan være et system som integrerer læring og utviklingsarbeid som del av den daglige driften. Flere avdelingssykepleiere brukte deltakelse i klinisk stige til fagutvikling, og styrte bevisst hvilket fordypningsområde sykepleieren skulle velge (10,11).
Læring i kliniske stiger kan legges tett opp til den kliniske virkelighet. Mulighet for å velge tema for fordypning, selvvalgte kurs og litteratur synes å ha stor betydning for å knytte kompetanseutvikling til kvalitetsforbedring. Det synes å være et tydelig behov for å utvikle praksisnær kunnskap knyttet til konkrete problemstillinger (9). Slik kunnskapsproduksjon har fått økt betydning, på bekostning av tilbud om universell teori i felles forelesninger og litteratur. Kunnskaper fra «ideelle klasseromssituasjoner» er vanskelig å overføre til praksis, blant annet på grunn av tidsmangel og travelhet (18). Læring er alltid mest vellykket når den knyttes til funksjon i arbeidet og kan anvendes like etterpå. Nytten av kompetansen blir i klinisk praksis målt etter i hvilken grad den bedrer og effektiviserer kvaliteten på sykepleien (10,18). Sykepleieres og avdelingssykepleieres holdninger til verdien av kompetanse og læring er knyttet til anvendelse og verdi for endring av klinisk praksis. Dette kan forstås i et pragmatisk og «postmoderne» syn på læring (9) og kompetanse (19,20).

Utilsiktete konsekvenser
Økt kompetanse gjennom kliniske stiger har gitt sykepleierne forventninger om nye utfordringer som, dersom de ikke blir innfridd, kan gi utilsiktete konsekvenser som høyere turnover og tap av ekspertkompetanse. En godkjenningsordning er i seg selv ikke nok til å skape en alternativ karrierevei. Klinisk stige aktualiserer derfor behovet for organisatoriske endringer innen sykepleietjenesten, som gir mulighet for å differensiere kompetanse og påvirkningsmuligheter, også etter deltakelse i klinisk stige (10,11,15,16).

For de mange eller for de få?
Mange av de positive effektene vi har omtalt, særlig på avdelingsnivå, krever et visst antall deltakere, «en kritisk masse». Hvor mange er det? De svarene organisasjonen gir på spørsmålet om hva den kliniske stigen skal være - lederverktøy, utdanningssystem eller fagutvikling, vil legge føringer for rammene, og dermed om stigen skal være for de mange eller de få.
Steineutvalget hevdet i 1997 at behovet for kompetanseutvikling og ressurser avsatt til fagutvikling var sterkt undervurdert i dagens sykehus (NOU 1997:2). I trange økonomiske tider handlet arbeidsgivere ofte kortsiktig og nedprioriterte ressurser til fagutvikling. I 2005 sliter helseforetakene med dårlig økonomi. Antall sykepleierstillinger reduseres, det innføres ansettelsesstopp, rasjonaliseres og effektiviseres. Det er ingen selvfølge at nyutdannete sykepleiere får jobb. Dersom en ser på kliniske stiger kun som et rekrutteringsverktøy, har behovet endret seg. Organisasjoner som velger å bruke sparekniven på de kliniske stigene, risikerer at få deltar. Hvis de kliniske stigene skal koste minst mulig både i kroner og arbeid risikerer vi at deltakelse blir prisgitt økonomien på den enkelte klinikk/avdeling og av den enkelte leders grad av interesse. Motiverte deltakere kan bli stående «alene» i programmene, systemet for hjelp og veiledning kan bli tilfeldig og faglig ringvirkning kan utebli.

En utfordring for lederne
Der kun få kan delta er det essensielt at lederen velger riktig person. Sykepleieren må ha potensial til å bli en rollemodell med innflytelse, og med mulighet til å bidra til kvalitetsutvikling. Lederen må veilede sykepleieren til fordypning i et område hun er engasjert i, samtidig som posten utvikler anvendbar kompetanse. Der hvor svært få deltar, kan det være en lederutfordring å skape legitimitet for deltakelse blant øvrig personale.
Noen sykehus velger å bruke klinisk stige som et system som favner mange. Medisinske sannheter har kort levetid, det innføres stadig mer avansert teknologi i behandlingen og det stilles store krav til at personalet følger med og oppdaterer seg faglig. Arbeidsgiverne har et stort ansvar for å legge til rette et kompetanseutviklingssystem for flest mulig. Ved noen sykehus begynner nyansatte i stigen ved ansettelse og får dermed kunnskap om kompetansesystemet fra begynnelsen av. Der hvor mange deltar faller det mer naturlig å inkludere det meste av kompetanseutviklingen innen den kliniske stigen, som medarbeidersamtaler, veiledning og internundervisning. Program som er forankret i organisasjonen behøver ikke til stadighet bevise sin berettigelse selv om rammevilkår også her krever utvelgelse av deltakere og begrunnelse for ressursbruk. Kliniske stiger kan i et slikt system bli et viktig redskap i omstillingsprosesser og utvikles i tråd med sykehusets behov.

Noen ord til avslutning
Vi som har skrevet denne artikkelen mener IKKE at det bare er ett av de beskrevne perspektivene som må styre utvikling og gjennomføring av kliniske stiger. Tvert imot har vår intensjon vært å vise at kliniske stiger faktisk kan tjene mange hensikter. I en planleggings- og utviklingsprosess er det viktig å ta disse perspektivene og de spørsmålene de genererer opp til vurdering. Uansett hvilke intensjoner en legger til grunn for å drive kliniske stiger, kreves det forankring på alle ledelsesnivåer, både for å styre kompetanseutviklingen i forhold til organisasjonens behov og for å benytte deltakernes kompetanse. Skal kliniske stiger være et resultat- og kostnadseffektivt virkemiddel i kampen om knappe økonomiske midler, må ledere tydeliggjøre hvordan kompetansen anvendes og gir resultater for pasient, pårørende, fagutvikling og forbedring.

Litteratur
1. Haukeland Sykehus. Klinisk stige. Program for utvikling av kliniske spesialister i sykepleie, 2001.
2. Rikshospitalet Klinikerveien. Program for utvikling til klinisk spesialist i sykepleie ved Rikshospitalet, 1999.
3. Norsk Sykepleierforbund. Godkjenningsordning for Klinisk spesialist i sykepleie og spesialsykepleie, 2001.
4. Andersen H. Klinisk stige. Et program for kompetanseheving and anerkjennelse av sykepleiere i klinisk praksis- en evalueringsstudie. Diakonhjemmets Høgskolesenter Diatekst, 1997.
5. Buchan J. Evaluating the benefits of a clinical ladder for nursing staff: an international review. International Journal of Nursing Studies 1997; 36:137-144.
6. Lov om helsepersonell mv. (helsepersonelloven), nr. 64, 02.07.1999. Ikrafttredelse 01.01.2001.
7. Stortingsmelding nr. 42 (1997-98) Kompetansereformen.
8. Furåker C, Berntsson L. Vårdenhetschefers mål och arbete. Vård i Norden; 69(3): 27-32.
9. Lai L. Strategisk kompetansestyring. Bergen: Fagbokforlaget, 2004.
10. Samdal, G.B. Kompetanseprogrammet klinisk stige som virkemiddel for strategisk kompetanseutvikling, Hvilken erfaring har sykepleiere og avdelingssykepleiere med klinisk stige og hvordan mener de kompetansen kommer praksis til gode. Hovedfagsoppgave ved Helsefag Hovedfag, studieretning sykepleievitenskap, Universitetet i Bergen, 2004.
11. Bjørk IT, Hansen BS, Samdal GB, Tørstad S. Jobbtilfredshet og kompetanseutvikling i sykepleietjenesten, 2004, upublisert.
12. NOU 1997: 2 Pasienten først!
13. Heggen K. Sykehuset som “klasserom”. Praksisopplæring i profesjonsutdanninger. Oslo: Universitetsforlaget, 1995.
14. NOU 1997: 25 Ny kompetanse
15. Kvamme E, Bjerke P. Kliniske spesialister. En kartlegging. Defacto Kunnskapsenter for fagorganiserte, 2003.
16. Benner P, Tanner CA, Chesla CA. Expertise in nursing practice: caring, clinical judgment, and ethics. New York: Springer, 1996.
17. Wackerhausen S. Kommunikation, forståelse og handling Skriftserie v/Institut for filosofi nr. 4. Århus: Århus Universitet, 1997.
18. Scheller MK. A qualitative analysis of factors in the work environment that influences nurses, use of knowledge gained from CE programs. Journal of Continuing Education in Nursing 1993; 24(3): 114-122.
19. Nielsen K, Kvale S. Mesterlære. Læring som sosial praksis. Oslo: Ad Notam Gyldendal, 1999.
20. Sloman M. Training in the age of the learner. London: The Chartered Institute of Personnel and Development, 2003.