Kvalitet krever endring

Pasienten har krav på best mulig behandling og pleie, og det forutsetter vilje og ønske om at den er evidensbasert. Nøkkelkomponentene i evidensbasert kultur ligger i evnen til gjennomføring, fleksibilitet til å utnytte eksisterende ressurser og gode evner til å finne og forstå forskningsfunn (1,2). Forskningsfunn alene er ikke god nok evidens. Erfaringsbasert kunnskap og pasientpreferanser er like viktig. Kunsten er å balansere de ulike typer evidens, og avdelingen er derfor avhengig av at organiseringen og strukturen er støttende og inkluderende.

Avdelingskultur
Davies m.fl. (3) hevder at en organisasjonskultur er den totale sosiale interaksjonen på avdelingen. Fordi kulturen omfatter hele avdelingen, er lederen like stor del av kulturen som pleiepersonalet. En leder kan ikke stå utenfor kulturen og observere den nøytralt. En avdelingskulter er kompleks, og derfor er raske ad hoc-løsninger flyktige og lite holdbare.
Man må derfor spørre: «Hvilke barrierer bør identifiseres før det kan gjøres en realistisk og varig endring av praksis?» Og: «Hvilke praktiske forutsetninger må være til stede for å utvikle en positiv kulturprosess?» Sackett m.fl. (4) hevder at evidensbasert kultur i praksis integrerer forskningsfunn, pasientreferanser, tilgjengelige ressurser og klinisk erfaring, og at disse forholdene er aktive i en bestemmelsesprosess.

Endring av praksis
Når lederen eller sykepleierne ønsker å endre innholdet i en praktisk prosedyre, utarbeide guidelines eller starte fagutviklingsprosjekter må begrunnelsene synliggjøres. Ledere har også en selvsagt oppgave i å motivere og tilrettelegge for at endringene er gjennomførbare. Imidlertid er kulturfenomenet sterkt og begrunnelsene må ha en verdi, også for de skulle være motstandere av en endring.
Identifisering av barrierer og ressurser bør kartlegges slik at det fremkommer klart hva slags forhold som eksisterer. NHS Centre for Reviews and Dissemination (NHS CRD) i London, England har utarbeidet noen retningslinjer som gir praktiske råd og vink. Lederen, både på stabs og avdelingsnivå bør identifisere faggruppene som vil bli berørt eller som skal ha en direkte innflytelse i forhold til å implementere endringer.
Videre bør det gjøres en vurdering av sykepleierne som vil bli direkte involvert, samt av andre relevante, interne faktorer. Den videre vurderingen bør identifisere eksterne faktorer, som kan være til hinder for en god gjennomføring, som manglende ressurser og kunnskap. Kanskje avdelingen har sykepleiere med kunnskap og interesse for forskning, men som mangler kompetanse? I dag har mange sykehus kompetansesentre som tilbyr rådgivning og veiledning i å utarbeide prosjektbeskrivelser. Prosjektet kan i sin tur også gi muligheter for ekstern finansiering, hvis det er et aktuelt satsingsområde.

Kartlegg ressursene
Har ikke avdelingen egne forskere, kan kanskje en stilling øremerkes dette? Det er viktig at en har et overordnet ansvar, som kan fungere som prosjektleder, i tillegg til å drive rådgivning og selvstendige forskningsprosjekter. Kostnadene
knyttet til å ha formell forskerkompetanse på avdelingen, bør vurderes opp mot sykehusets og avdelingens faglige og vitenskapelige visjoner på lang sikt.
Flere mulige løsninger finnes. Poenget er å tenke muligheter og se begrensningene, men overvinne dem. Undersøk, og finn ut hvilke sykepleiere som har interesse for forskning, som har lederevner og formelle kvalifikasjoner innenfor ett eller flere relevante områder. Min erfaring er at personalmøter kan bli et mer aktivt forum når det gjelder å identifisere problemer som kan hindre endringer. En åpen debatt om endringer forandrer ikke nødvendigvis meninger og holdninger, men er en nødvendig strategi for å starte en balansert beslutningsprosess. At de fleste berørte parter deltar og er enige, er en viktig forutsetning for å skape et endringsvillig miljø.

Profesjonell kultur
Evidensbasert sykepleie er «når spørsmålet man ønsker svar på er basert på best mulig tilgjengelig kunnskap» (2). I forhold til forskning er dette kvalitativt eller kvantitativt..
Flere spørsmål sykepleiere stiller, krever svar fra kvantitative undersøkelser. Hvis du for eksempel leter etter forskningsfunn om hvilke antiemetika som virker best første postoperative døgn, finner du lite av dette i CINAHL, men mer i MEDLINE. Leter du derimot etter undersøkelser som beskriver pasientopplevelser, er CINAHL bedre. Når sykepleieren leter etter informasjon i feil database, blir det gjerne få eller ingen treff, og konstruerer dermed en falsk sannhet om at det ikke finnes undersøkelser på temaet.
En av årsakene til dette kan, etter min erfaring, være vegring mot kvantitative undersøkelser, som gjerne også inneholder mer statistikk enn kvalitative undersøkelser. Det kan også skapes barrierer mot å lese og forstå forskning allerede under utdanningen, fordi studentene ikke lærer å se sammenhenger mellom pasientomsorg og beste evidens, som igjen er styrt av problemstillinger vi søker svar på. Forskning kan fort fremstå som en abstrakt og kjedelig sak som ikke berører den kliniske hverdagen. Det nytter lite om en fagplan og undervisningsplan opprettholder et «forskningsbasert undervisningstilbud», hvis ikke undervisningen integrerer for eksempel undervisning i forskningsprosessen opp mot reelle pasientsituasjoner og fagutvikling i praksis.
Sykepleiere med nordisk utdanning, har fått lite, eller ingen opplæring i mer praktisk håndtering av å håndtere vitenskapelig kunnskap, eller i å vurdere når bøker versus nyere forskning er nyttig. Mitt argument er at evnen til kritisk håndtering av ulike typer kunnskap må fremelskes i bachelorstudiet, fordi det er på dette nivået majoriteten av sykepleiere i klinisk praksis befinner seg, og det er disse sykepleierne som trenger opplæring i å håndtere vitenskapelig kunnskap. Dette kan være et tankekors for ledere som ønsker å styrke kompetansen i sin stab, og som skal besette ledige stillinger. «Hvilken kompetanse ønsker jeg for å nå avdelingens mål?»

Unødvendig informasjon
Organisasjonsstruktur, tilgang på klinisk informasjon og relevant opplæring er nøkkelfaktorer for en seriøs evidensbasert helsetjeneste. De fleste avdelinger har basisbøker, men ikke alle har tilgang til Internett eller databaser hvor litteratur kan hentes ut. En undersøkelse viser at bøkene ofte er gamle (over fem år) og ikke evidensbaserte. Kun 13 prosent av kliniske retningslinjer var forskningsrelaterte, og tok lite hensyn til pasientpreferanser.
Alle forandringer krever tilgang på kvalitetsinformasjon, og er etter min erfaring absolutt nødvendig for å komme i gang. Vi trenger å bli ansporet og motivert av ny kunnskap, og da må den være lett tilgjengelig. Avdelingens ansatte kan sammen vurdere hva slags type informasjon og litteratur som bør være tilgjengelig. Gamle tekstbøker er ikke nyttige når nye retningslinjer skal implementeres. Tidsskrifter av høy kvalitet, som syntetiserer og viser sammendrag av aktuell forskning kan være lurt å abonnere på (for eksempel Evidence Based Nursing). Innføring i bruk av databaser som Cochrane Library og Best Evidence kan være svært nyttig, fordi det gjør den enkelte selvhjulpen.

Miljødiagnose
Sykepleiere har ofte ulik utdanning og kompetanse. Utdanning bør være et sentralt nøkkelord for avdelingslederen, da den kan gi informasjon om både personlige og faglige preferanser. Sykepleiere håndterer også like pasientsituasjoner ulikt, og disse kliniske beslutningene kan være med på å forme nye spørsmål om pasientpleie, som kan utvikle seg til et ønske om å endre nåværende praksis. Ulik erfaringsbakgrunn i fagstaben er etter min mening viktig for å fremme og utvikle faget, samt dra nytte av ulik kompetanse.
Avdelingens generelle kliniske miljø er svært viktig for å kartlegge barrierer. Det er en del av avdelingskulturen. Foregår det faglige diskusjoner utenom den mer tradisjonelle internundervisningen? Hva snakker personalet om i lunsjen? Er lederen en pådriver i forhold til å vedlikeholde og videreutvikle kunnskap? Hvordan håndteres konflikter eller uengasjerte sykepleiere, som ikke ser ansvaret for å videreutvikle kunnskapen sin? Alle er faktorer som sier noe om hva slags faglig bevissthet, interesse og engasjement som lever i kulturen. Muir kaller denne kartleggingen en diagnostisering av det kliniske miljøet (2). God kartlegging er en forutsetning for å skape varige endringer. Samtidig må lederen være tydelig i sine forventninger og krav til sykepleierstaben.
Et støttende profesjonelt og administrativt miljø er en forutsetning for at vellykkete endringe(6). Nilson Kajermo og kolleger gjorde en liknende undersøkelse, og fant at støttende komponenter inkluderer: Interesse, profesjonalitet, respekt for forskning, mot og villighet til å endre praksis, samt en støttende ledelse (7).
Girot sier at sykepleierens evne til kritisk tenkning øker med grad av utdanning, og at det er sammenheng mellom utdanningsnivå og forskningsforståelse (8). Dette utnyttes ikke ofte nok der sykepleiere for eksempel har en bachelorgrad fra USA eller England, som ofte har høyere krav, eller tilleggskrav til utdanningens bredde. Sykehusorganiseringen er ofte komplisert, med flere grupperinger og interesser i ulike ledd av ledelsen. Det finnes mangfoldig forskning på effektiviteten av klinisk evidens, mens forskning på endring og ledelse er ikke like mangfoldig. Det reiser flere interessante spørsmål, som med fordel kunne formuleres til forskningsspørsmål. Det er mange årsaker til at avdelingsledere bør engasjere seg i den faglige debatten, ikke minst det økende politiske kravet om både effektivitet og kvalitet.

Konklusjon
Evidensbasert kultur er kompleks og ofte usynlig. Artikkelen har prøvd å belyse hvordan barrierer på organisasjons- og individnivå kan hindre utviklingen av en evidensbasert kultur. Oxman (9) påpeker at det ikke finnes noen magiske triks i forhold til endringer. Evidensbasert kultur er avhengig av en viss balanse på avdelingen, men lederen må kunne forvente lojalitet når det gjelder endringer, selv om de skaper motvilje.
Mitt inntrykk er at den profesjonelle kulturen kan hemmes fordi sykepleiere ikke har lett tilgang til oppdatert kunnskap. Å forvalte et fag som stadig er i endring, er en stor utfordring. Avdelingsledere har også et særskilt ansvar for å legitimere kritisk tenkning rundt sykepleien som praktiseres, slik at kunnskapsutvikling kan finne sted.

Litteratur:
1. Hunt J. Barriers to research utilisation. Journal of Advanced Nursing. 1996;23(3):423-425.
2. Muir Gray JA. Evidence based health care: how to make health policy and management decisions. Edinburgh: Churchill Livingstone, 1997.
3. Davies HTO, Nutley SM, Mannion R. 2000. Organizational culture and quality of health care. Quality in Health Care 9:11.119
4. Sackett DL, Strauss SE, Richardson WS, Haynes RB. Evidence based medicine: how to practice and teach EBM. London: Churchill Livingstone.
5. Thompson C, McCaughan D., m.fl. Nurses`use of research information in clinical decision making: a descriptive and analytical study -final report. London: NHS R&D, NCC SDO 2000.
6. Funk SG, Tornquist EM, Champagne MT. Barriers and facilitators of research utilisation. Nursing Clinica of North America 1995; 30 (3):395-407.
7. Nilson Kajermo K, Nordstrøm G, Krusebrant A, Bjorvell A. 2000. Barriers to and facilitators of research utilisation, as perceived by a group of registered nurses in Sweden. Journal of Advanced Nursing 27: 798-807
8. Girot, EA. 2000. Graduate nurses: critical thinkers or better decision makers? Journal of Advanced Nursing 31(2): 288-297
9. Oxman A, Thomson MA, Davis DA, Haynes RB. No magic bullets: a systematic review of 102 trials of interventions to improve professional practice. Canadian Medical Association Journal, 1995;153(10):1423-1431.