Alvorlig syk - og utskrivningsklar

Dette er en analyse av 752 utskrivinger av «utskrivingsklare pasienter» fra et større sykehus til sykehjemmene i en større kommune i løpet av en 15 måneders periode.
Det ble funnet at litt over fem prosent ble utskrevet i terminalfasen eller måtte returnerer til sykehuset i løpet av de fem første dagene etter overføringen. I alt 15 prosent ble reinnlagt/tilbakeført til sykehuset, de fleste etter relativt kort tid.

Problemstillinger
Et av de viktigste grenseskiller i norsk helsetjeneste går mellom primærhelsetjenesten og sykehusene. Flere viktige funksjoner støter bokstavelig talt sammen her:

* Forvaltningsgrensen mellom stat og kommune
* Funksjonsinndelingen mellom primær- og spesialisthelsetjeneste
* Ansvarsfordelingen i eldreomsorgen
* Hvilket faglig innhold legger sykehus i begrepet «utskrivningsklar pasient»

En analyse av legetjenesten på sykehjem viser at den er lite utbygd i mange kommuner (1). Hvilket samsvar er det mellom behovet for kompetent medisinsk behandling i sykehus og sykehjem for disse pasientene? Og hva med kontinuiteten i behandling og pleie?
I denne framstillingen vil vi avgrense temaet til en framstilling av «karrieren» til pasientene som sykehusene klassifiserer som «utskrivingsklare», og som dermed per definisjon blir kommunehelsetjenestens ansvar og derfor utskrevet. Hva skjedde med dem etter overføringen til sykehjem?

Metode og materiale
Dette materialet består av 752 utskrivinger fra Sentralsykehuset i Akershus til sykehjemmene i Skedsmo kommune i perioden 1.1 2002 til 1.3 2003. Sykehuset er lokalsykehus for denne kommunen. Det omfatter kun pasienter med en inn- og utskrivingsdato i korttidsavdeling. En del av dem ble overført til langtidsavdeling i samme sykehjem. Hva som ble deres skjebne blir ikke beskrevet i denne oversikten, men vi vet fra andre undersøkelser at de fleste pasienter i langtidsavdelinger blir der til de dør.

Funn
Aldersforskjeller
Pasientene i dette materialet ble alle overflyttet fra sykehus til sykehjem, de fleste til en korttidsplass, dersom de ikke allerede hadde plass i langtidsavdeling. Tabell 1 viser at gjennomsnittsalderen ved overflytting fra sykehus var 80,2 år, og de var derved cirka tre år yngre enn gjennomsnittsbeboeren i sykehjem i Skedsmo.

Gjennomsnittlig liggetid
Den gjennomsnittlige og avsluttede liggetiden i korttidsavdeling i sykehjem for de 752 pasientene var 34,6 dager, men som det framgår av Tabell 1 var det store forskjeller blant undergruppene av disse pasientene både når det gjelder alder og gjennomsnittlig liggetid. De som skiller seg merkbart ut i denne pasientstrømmen, er de som til slutt ender opp som langtidspasienter i sykehjem. De har en meget lang liggetid - 71 dager -, mot rundt 26 dager for de øvrige undergruppene.

Gjennomsnittsalderen for de som døde (79,5 år) og de som ble reinnlagt i sykehus (77,4 år), var lavere enn for de som ble overført fra korttidsplass til egen bolig (81,2 år), eller ble overført til langtidsavdeling (82,5 år). Dette viser at «utskrivingsklare pasienter» vanligvis er gamle, og mange er terminale pasienter når de ligger i korttidsavdeling (21 prosent).

Terminale pasienter
I alt 100 av de 159 «utskrivingsklare pasientene» som døde i korttidsavdelingen, gjorde dette innen 25 dager etter overflytting fra sykehus. Figur 1 viser tidsforløpet. Hele 40 pasienter, døde etter kun en-sju dagers opphold i sykehjem. I alt ti pasienter døde på overføringsdagen. Dette er høye tall, som tyder på at sykehuset i mange tilfeller setter likhetstegn mellom «utskrivingsklare» og terminale sykehuspasienter.























Returpasientene
Tabell 1 viste at en gruppe på 114 pasienter eller 15 prosent av de «utskrivingsklare pasientene» ble reinnlagt i sykehus relativt kort tid etter utskrivingen til sykehjem. De hadde en gjennomsnittsalder på 77 år og var derved rundt tre år yngre enn gjennomsnittet for dette materialet.
Figur 2 viser tidsforløpet for returen, og avslører at det er en relativt stor andel som må tilbakeføres til sykehus i løpet av de to første ukene, til sammen 53 pasienter eller 16 prosent av alle som ble utskrevet til sykehjemsnivået. Dette er et høyt tall som tyder på en sterk grad av «fram- og tilbake»-dynamikk mellom sykehus og sykehjem. Dette er trolig lite hensiktsmessig for pasientene, og lite kostnadseffektivt for helsevesenet.






















Konklusjon
Denne undersøkelsen viser at det forgår en betydelig overføring av meget syke «utskrivingsklare pasienter» fra sykehus til sykehjem. Disse pasientene er både syke og gamle, de har følgelig høy dødelighet. Denne registreringen viser at mange dør like etter overflyttingen eller blir reinnlagt i sykehus.
Denne undersøkelsen kan tyde på at deler av denne pasientstrømmen skyldes feil kriterier i sykehusets pasientutvelgelse for overføring til sykehjem. Dette gjelder først og fremst de som var terminale med kort gjenværende levetid og de som måtte reinnlegges i sykehus etter kort tid. Dersom en setter denne grensen til fem dager etter utskrivingen besto denne gruppen av 20 returpasienter og 29 terminale, til sammen 49 av de 752 «utskrivingsklare pasienter», det vil si 6,5 prosent. Er dette et akseptabelt nivå?
Når det gjelder terminale pasienter bør målet være at de ikke utskrives til sykehjem i sluttfasen av livsløpet dersom de vil dø i løpet av kort tid og selv ikke ønsker en overflytting. Spørsmålet er også i hvilken grad sykehjemmene har spesialisert seg på omsorgen for terminalt dødende og om det medisinske apparatet er i stand til å klare denne oppgaven. Dersom sykehjemmene har utviklet hospicefunksjonen vil dette imidlertid kunne være en god løsning.
Når det gjelder returpasienter til sykehus var det til sammen 114 eller 15 prosent av materialet. Dette er et tall som tyder på at sykehusets definisjon av utskrivningsklar pasient» ikke alltid er riktig, eller at den medisinske standard i sykehjemmene er altfor lav.
Det kan også være et uttrykk for at sykehuset er i en konstant presset situasjon og bruker definisjonen av «utskrivningsklar pasient» rent taktisk for å unngå en innleggelseskø.
Denne undersøkelsen viser at begrepet «utskrivningsklar pasient» var lite tilfredsstillende, både for sykehjemmet som ikke hadde de medisinske ressursene til å takle situasjonen, og ikke minst for pasientene som ble en slags kasteball i et helsevesen som tilsynelatende mangler et helhetssyn på hva som er god behandling for eldre og terminale pasientgrupper.

Litteratur:
1. Når du blir gammel og ingen vil ha deg.
En statusrapport om situasjonen i helsetjenesten fra Den norske legeforening
ISBN 82-90921-98-5