Den gode veiledningen

I tidsrommet 1998 til 2001 ble det gjennomført en undersøkelse ved Sunnaas sykehus for å evaluere pasienters og sykepleieres erfaringer med pasientveiledning (1).
Resultatene viser at pasientveiledning er et viktig bidrag i rehabiliteringsprosessen.

• 92 prosent av pasientene mente tilbudet hadde styrket rehabiliteringen.
• 95 prosent sa at veiledningen hadde vært en god opplevelse.
• Over 97 prosent opplevde tilbudet som betydningsfullt.
• 94,8 prosent av sykepleierne mente at pasientveiledning hadde styrket deres fagidentitet, var inspirerende og ga kompetanseutvikling.

Både pasienter og sykepleiere så pasientveiledning som et helsefremmende og verdifullt tiltak. Konklusjonen er at man bør ha en kjernegruppe på fire-fem sykepleiere, inklusive avdelingssykepleier, som utøver pasientveiledning. Det blir anbefalt at pasientveiledning skal benyttes som en del av det faglige sykepleietilbudet ved sykehuset (1).
Tilbudet om pasientveiledning er utviklet ved sykehusets Multitraume- Nevrologi- og Ortopedi-avdeling siden 1981. 50 pasienter og 11 sykepleiere deltok i undersøkelsen.

 

Utvikling er målet
Pasientveiledning kan være planlagt og inngå i pasientens behandlingsprogram, eller oppstå spontant i arbeidet som utføres gjennom døgnet. Noen ytrer et klart behov for samtale. Andre ganger blir sykepleier oppmerksom på behovet gjennom indirekte tegn, eller fordi hun tenker at en pasient kunne trenge veiledende samtaler. Tema i veiledningssamtalene er avhengig av situasjoner og informasjon som kommer fram underveis. Målet er utvikling og forbedring av helse og livskvalitet. Pasientveiledning kan sies å ligge i skjæringspunktet mellom veiledning, undervisning og terapi. Psykoterapi i denne sammenheng innebærer en mellom-menneskelig relasjon preget av empati, anerkjennelse, respekt og åpenhet. Det omfatter pedagogiske og terapeutiske metoder, og det å skape et klima som fremmer utviking og forandring (2).

Ulike behov
Pasientveiledning er viktig for mange pasienter, uavhengig av alder, så sant den tilpasses deres situasjon, læringsbehov og læringsforutsetninger. Det kan gjelde personer som:

 

strever med å komme videre

trenger kunnskapstilførsel eller motivasjon for å forholde seg til det en endret livssituasjon krever

trenger å fortelle om seg selv og sitt liv for å styrke sin identitet (3)

er i krise

har somatiske, psykiske eller rus-relaterte lidelser

er i aktiv behandling eller rehabilitering

Ansvarlig sykepleier vurderer i samarbeid med leder for sykepleietjenesten om pasientveiledning er et aktuelt tilbud.

Hvordan organisere veiledning?
Sykepleier har ansvar for å tilrettelegge for et godt klima og lede pasientveiledningen i hver samtale og gjennom hele prosessen. Pasient og sykepleier planlegger sammen hvilke tema pasienten ønsker å snakke om, trenger motivasjon og kunnskap om eller trening i.
Første samtale bør være på cirka én time, slik at man får god tid til denne planleggingen. Samtalene bør skje i trivelige og rolige omgivelser. Regelmessighet er viktig for forpliktelse og forutsigbarhet. Det kan være en time i uken eller en halv time daglig. Avtaler inngår i pasientens plan og kan også formuleres som en veiledningskontrakt.
Spontan pasientveiledning skjer uavhengig av planer, der og da når pasienten har et behov. Sykepleieren bør da vise interesse og lytte. Om det ikke er tid, kan man gjøre en avtale om en senere samtale.
Planlagt pasientveiledning kan beskrives som en samarbeidsprosess mellom sykepleier og pasient over tid:

 

I planleggingsfasen legger de sammen en plan for tidsramme og tema for samtalene.

I arbeidsfasen samtales det om og undervises i aktuelle tema.

I avslutningsfasen oppsummeres og evalueres utbyttet av pasientveiledningen.

Innledningsfasen
Pasienten kan innlede. Sykepleier kan også åpne med å spørre hvordan pasienten har det, eller om hva han er opptatt av. Kanskje er det noe fra forrige veiledning man bør snakke mer om. Sykepleier kan formidle at hun har tenkt på noe pasienten sa forrige gang. Slik kan man bekrefte pasienten som en betydningsfull person. Sykepleieren viser sin interesse for akkurat ham og er til stede med hele seg. For sykepleieren kan det trolig være godt å konsentrere seg om en pasient og la det som foregår utenom fare for en stund.

Arbeidsfasen
I arbeidsfasen fordyper man seg i et tema og reflekterer sammen over noe som er viktig i pasientens liv, noe han ønsker å snakke om. Det kan være en hendelse eller opplevelse som har vært god, eller vond og vanskelig. Samtalen kan omfatte undervisning knyttet til hverdagstemaer, til livet generelt eller til behandling og rehabilitering. Gjennom aktiv lytting kan sykepleieren få en forståelse av hva som er viktigst. Pasienten må få fortalt det han har på hjertet uten for mange avbrudd. Ved små tegn kan man bekrefte at man hører og føler med. Ved oppklarende spørsmål og oppsummering kan man bekrefte en helhetlig forståelse av det pasienten er opptatt av.
Sykepleieren fungerer som en mottaker av pasientens erfaringer (4). Man rommer noe av pasientens opplevelser og smerte, og vurderer om, når og hvordan man skal formidle tilbake til pasienten det man har mottatt. Samtalen kan handle om valg pasienten skal gjøre og gi anledning til sortering av ulike alternativ og konsekvenser. Pasienten kan da kanskje oppleve å styrke sin egenvurdering for valget. Samtalen kan også være et rom for «høyttenkning», for eksempel i forbindelse med utfordringer pasienten står overfor. En veiledningssamtale bør føre til at pasienten føler seg hørt, sett og forstått.
Sykepleier kan bringe inn tema som hun tenker pasienten kan trenge å arbeide med. Da er det viktig å bruke god tid på introduksjon, og gi pasienten anledning til å innstille seg på å gå inn i dette tema. Eksempler kan være at en pasient skyver foran seg en nødvendig og ny, men skremmende aktivitet, eller at en pasient holder tilbake følelser som det ville være viktig å forløse for å komme videre i en behandlings- eller rehabiliteringsprosess.

Avslutningsfasen
Sykepleier sørger for tid til oppsummering og avslutning av veiledningssamtalen. Det kan gjøres ved at hun eller pasienten oppsummerer samtalens innhold. Hun kan spørre pasienten hva han ønsker å snakke om videre, eller introdusere noe hun tenker kan være viktig. Man avtaler om neste veiledning.

Aktiv lytting
Den viktigste arbeidsformen i pasientveiledning er samtalen i form av en gjensidig dialog. Sykepleier må ha minst to fokus: et som angår det tema de arbeider med, og et som angår relasjonen der og da. Hun bør være oppmerksom på ord og nonverbal kommunikasjon som kan si noe om pasientens tilfredshet (5). En god relasjon forutsetter et anerkjennende klima. Man ønsker å leve seg inn i den andres verden. Selv om to personer har hver sin opplevelse, kan de møtes i en dialog. Det forutsetter aktiv lytting, aksept, forståelse og bekreftelse (6). Aktiv lytting skjer når hele sanseapparatet aktiveres.
Spørsmål er viktig i pasientveiledning. Oppklarende og strategiske spørsmål kan vise at vi vil høre mer om noe.
Å lete etter mening kan beskrives som å lete fram opplevelse av sammenhenger (7). Ikke alle hendelser har mening. Det kan være betydningsfullt å bekrefte pasientens opplevelse av meningsløshet, og arbeide med å finne mening i den måten man opplever det på eller en meningsfull måte å forholde seg på. Viktor Frankl (8) har sagt at det å utvikle vilje til å finne håp og mening er en viktig helsefremmende evne.

Dokumentasjon
Som innledning til en samtale kan musikk gi avspenning og konsentrasjon. Kreative metoder kan gi avstand og gi oversikt og ny forståelse. "Soløvelse" er en metode der pasienten skriver sine oppfatninger av et fenomen, for eksempel smerte. Man tegner en sol, skriver smerte i sirkelen og ber pasienten skrive sine assosiasjoner til ordet smerte på solstrålene. En annen metode er "ufullstendige setninger", hvor sykepleieren skriver for eksempel: "Livskvalitet betyr for meg...", og hvor pasienten fyller ut setningen med sine oppfatninger av livskvalitet. Disse arbeidsformene kan gi viktig forståelse og informasjon til pasient og sykepleier. Vi har erfaring med at høytlesning fra eventyr og romaner kan være egnet i pasientveiledning. Eventyr kan bidra til både gjenkjenning og generalisering, og romanfigurer kan være viktige for gjenkjennelse og identifikasjon.
Det er av betydning at sykepleier dokumenterer i pasientjournalen at pasienten har fått pasientveiledning, i hvilket tidsrom og hvor mange ganger. Tilbudet om pasientveiledning skal evalueres regelmessig. Kvalitets- og kompetanseutvikling kan skje ved undervisning om, og etterveiledning på, pasientveiledning.

FAKTA : Planlagt samtale:
Pasientveiledning kan omfatte undervisning knyttet til hverdagstemaer, til livet generelt eller til pasientens behandling og rehabilitering.
Eksempler på samtaletema ved pasientveiledning:
tap og sorg, sårbarhet, tanker om selvmord og dødslengsel, livsangst, smerte, sinne, skam, makt og avmakt.

Litteratur
1. Prebensen E. Prosjektrapport. Evalueringsprosjekt om pasientveiledning på MNO - seksjonen, Post 1, Sunnaas sykehus, 2001.

2. Aanderaa I. Pasienten og sykepleieren. Oslo: Ad Notam Gyldendal, 1997.

3. Lundby G. Historier og terapi. Oslo: Tano Aschehoug, 2003.

4. Vråle G. Møte med det selvmordstruede mennesket. Oslo: Gyldendal Akademisk, 2000.

5. Andersen T. Reflekterende prosesser. København: Dansk psykologisk Forlag, 1998.

6. Schibbye A.L.L. Anerkjennelse. En terapeutisk intervensjon? Tidsskrift for Norsk psykologforening 1996, 6: 530-537.

7. Antonowsky A. Hälsans mysterium. Køping: Natur och kultur,1991.

8. Frankl V. Kjempende livstro. Oslo: Gyldendal,1966.

Valset S. det pedagogisk/terapeutiske aspektet av sykepleie. Vekst og helse som funksjon av omsorg og egenomsorg. Oslo: Universitetet i Solo, Institutt for sykepleievitenskap, publikasjonsserie nr 2, 1987.

Fløistad G. Utfordringer, 1. Oslo: Institutt for idehistorie, Universitet i Oslo, 1988.

Rustøen T. Håp og livskvalitet - en utfordring for sykepleiere. Oslo: Gyldendal Akademisk, 2001.

Heidegger M. Sein und Zeit. Freiburg 1927. Varat och tiden. Gøteborg: Bokförlaget Daidalos 1992.