Fra Bergen til Tanzania

Hva kan studenten forvente å få ut av et utenlandsopphold - med ukjent kultur, språk og sosial setting? Er en slik praksis i det hele tatt relevant og forsvarlig sett i forhold til utdanningenes mål?

Å avvikle praksis ved institusjoner i Sør innebærer mange usikkerhetsmomenter, både i forhold til helse- og sosialsystemenes kapasitet og utfordringer, kulturmøter, men også i forhold til studentens egen rolle.

Krever modenhet
Vår erfaring er at det krever stor grad av modenhet å håndtere studentrollen under praksisopphold ved institusjoner i Sør. Viktige stikkord her er initiativ og evne til å kunne se og utnytte læresituasjoner. Praksisoppholdet bør derfor komme sent i utdanningen og være av komplementær art. Ikke desto mindre mener vi at studenter kan lære mye, ikke minst kan de utvikle sin personlige kompetanse og evne til tilpasning og kreativ problemløsning.
Vi tror at et opphold ved institusjoner i Sør kan gi perspektiv på norsk helse- og sosialvesen, profesjonsutøvere og pasienters/klienters vilkår som kan være nyttige i videre profesjonsutøvelse. Ikke desto mindre bør spørsmålet om praksisplassens relevans, om type kompetanse det er mulig å utvikle gjennom et praksisopphold i Sør, og hvordan vi kan forberede studentene til kritisk å vurdere praksis, yrkesutøvelse og egen rolle være kontinuerlige diskusjonstemaer i et Nord-Sør-samarbeid (1).

Pleie med små ressurser
Afrika sør for Sahara har i særlig grad opplevd en stor økning i sykdom og lidelse de siste 10-20 årene, først og fremst grunnet HIV-AIDS epidemien (2). Fattigdomsrelaterte sykdommer som HIV tuberkulose og malaria dominerer, og mødre- og barnedødeligheten forblir høy (WHO 2005). Ulikhet i tilgang på helsetjenester, økningen i sykdomsbyrde og et stadig mer overbelastet helsesystem som enkelte steder er nær ved å bryte sammen, beskriver situasjonen i mange land sør for Sahara i dag (3). Det er disse rammene for helse- og sosialtjenester våre studenter møter under praksisopphold ved avdelingens samarbeidsinstitusjoner i Tanzania og Etiopia. Men også i andre land i Sør er utfordringene svært store og ressursene små.

Gjest eller ekspert?
Tjoflåt et al (4) diskuterer ulike typer roller som er tilgjengelige og mulige for en helse- og sosialarbeider fra Nord å gå inn i under praksisopphold ved institusjoner i Sør, og konkluderer med at disse kan oppsummeres i rollen som «gjest» og rollen som «ekspert». I vårt samarbeid med institusjoner i Sør er avklaring av roller viktig. Hvilken rolle skal en student ha under praksisopphold i Sør? Er studentens oppgave å formidle kunnskap om våre metoder, eller er det å lære om det aktuelle praksisfeltets innhold og metoder? Eller kan det være begge deler? Begrepene gjest og ekspert er nyttige redskaper i en diskusjon av studentens rolle. Vi forstår rollen som gjest som relasjonell - en gjest forholder seg til et vertskap. Rollen som gjest er grunnet på respekt for vertskapet, dvs det systemet man jobber innenfor og praktikerne man møter i feltet og forutsetter ydmykhet overfor andre måter å definere profesjonens oppgaver på. En gjest i et ukjent system fokuserer på å forstå og å lære.
Ekspertrollen på den annen side, definerer en posisjon som overlegen kunnskapsmessig innenfor et gitt felt. Rollen innebærer autoritet. Som representanter for et europeisk land med et rikt og teknologisk avansert helse- og sosialsystem, kan studentene oppleve å bli tillagt uforholdsmessig faglig autoritet kombinert med høye forventninger. Dette kan være vanskelig å forholde seg til.

Læring i samhandling
Vårt pedagogiske utgangspunkt for utdanningssamarbeid med institusjoner i Sør er et sosiokulturelt lærings-syn som bygger på at læring skjer i samhandling. Kunnskapsutveksling er en av målsettingene for samarbeidet med institusjoner i Sør. Det er ingen tvil om at i et system som ønsker bedre tilgang til oppdatert informasjon og menneskelige og materielle ressurser kan studenter fra Nord være en viktig ressurs og en kilde til nytenkning, oppdatert kunnskap og andre måter å løse problemer i praksis på. Dette er bra og ønskelig, men forutsetter at studenten har reflektert over egen rolle. Ut fra pedagogiske og samarbeidspolitiske hensyn tror vi at samhandlingen vil fungere best innenfor en ramme der studentens rolle er definert som gjest.

Viktige forberedelser
Tidligere fikk studentene ved de forskjellige utdanningene en svært ulik forberedelse, som i stor grad var avhengig av den enkelte kontaktlærers bakgrunn og interesse for feltet. På denne bakgrunn satte avdelingen i 2003 i gang et obligatorisk forberedelseskurs for studenter som planlegger praksis i Sør.  Kurset tilbys nå to ganger i året og har mellom 40 og 70 deltagere per kurs.  Kurset organiseres på tvers av profesjonsutdanningene og er tverrfaglig i den forstand at det tar opp helsemessige, sosiale og kulturelle tema knyttet til å avvikle praksis i en annen del av verden (5). Kurset er ment som et supplement til utdanningsspesifikk fagorientert forberedelse.
Det overordnede målet er at studentene skal forberede seg mentalt, praktisk og faglig til å møte de utfordringer et slikt praksisopphold innebærer. Kurset er også ment å skulle stimulere studentene til refleksjon både over egne ideer og forestillinger om folk, samfunn og kultur generelt, over møte med et annerledes praksisfelt og over egen rolle i dette praksisfeltet.

Sosiale mekanismer
Et av de sentrale tema er kultur og samfunn. Her er målsetningen for det første å stimulere til refleksjon rundt egen rolle og egne ideer og holdninger, og for det andre å formidle kunnskap om kultur og sosial organisasjon i ulike samfunn. Kurset retter søkelyset på vår bruk av begrepet kultur og søker å bevisstgjøre studentene på seg selv som kulturbærere. Det er selvsagt ikke mulig for studenter eller andre å erverve seg tilstrekkelig kunnskaper om et samfunns organisering, verdier, normer og praksiser til å bli en fullverdig deltager innenfor et gitt samfunn. Derfor er det viktig at studentene utstyres med redskaper i form av begreper som kan hjelpe dem til å rydde i den komplekse virkeligheten de har praksis innenfor. Sentrale begreper som diskuteres er kjønn, slektskap, og sykdom. Andre begreper er etnosentrisme, kulturrelativisme, hierarki og autoritetsstruktur. Hensikten er å hjelpe studentene til å kjenne igjen ulike atferds- og handlingsmønstre både hos seg selv og andre og å bli bevisst sosiale mekanismer som skaper og vedlikeholder forskjeller og maktrelasjoner.

Overbelastede helsesystem
Studentene får også innføring i det sykdomspanorama de kan komme til å møte. HIV og AIDS er i så måte et sentralt tema. Det er særlig konsekvensene av AIDS som vektlegges, inkludert problemet med et økende antall foreldreløse barn, stigma og en voksende sykdomsbyrde som bæres av pårørende og et overbelastet helsesystem. Andre sykdoms- og helseutfordringer som tas opp er malaria, tuberkulose, mor og barn sykelighet og dødelighet, og underernæring. Kurset gir også en innføring om levekår for funksjonshemmede i Sør. Et viktig diskusjonstema i kurset er forholdet mellom kulturelle forskjeller og fattigdom som medvirkende årsaker til store variasjoner i forståelse og håndtering av sykdom og dårlig helse.

Hvorfor blir man syk?
Fagdisipliner som antropologi og sykdomsetiologi skal kunne bidra til å danne et fundament til å forstå at man har forskjellige oppfatninger av årsaker til sykdom. Vestlig medisin eller bio-medisin har etter hvert fått stor innflytelse i de fleste samfunn samtidig som lokale og tradisjonelle sykdomsoppfatninger ligger dypt forankret i samfunnet og hos den enkelte (6). Kombinasjonen av biomedisinske og lokale, tradisjonelle måter å forstå sykdom, behandling og helbredelse på kan være vanskelig å forstå og det er lett å stemple tradisjonell eller lokal kunnskap og behandling som ineffektiv og til og med primitiv. Kursets mål er i denne sammenhengen å vise at ulike kunnskapstradisjoner ofte lever side om side og utfyller hverandre.

Mentale utfordringer
Et viktig tema i kurset er hvordan ta vare på egen helse og å mestre mentale utfordringer under oppholdet. I og med at det er et annet sykdomspanorama og et større infeksjonspress i land i Sør enn det er i Norge, diskuteres det hvordan studentene kan forebygge sykdommer som malaria og mage-tarm infeksjoner i tillegg til HIV under oppholdet. Adferdsregler for å redusere faren for trafikkulykker og andre uhell tas opp til diskusjon. Møtet med ekstrem nød og fattigdom og et utilstrekkelig hjelpetilbud kan være en stor psykisk belastning. Mange opplevelser er sterke og vil ta tid å bearbeide. Kurset vier derfor mye tid til å forberede og diskutere mulige psykiske reaksjoner som kan oppstå som svar på stress og usikkerhet under oppholdet.
Egen helse er et av de temaene studentene er aller mest opptatt av, og det kan være en utfordring å formidle farer på en måte som verken skremmer studentene vekk eller får dem til å ignorere mulig risiko.
Praksisprosessen består av forberedelse, praksis og etterarbeid og starter når studenten sender inn sin søknad.

Mål for oppholdet
Praksis i sør medfører en god del ekstraarbeid, både i forkant og etter hjemkomst. Ansvaret for den profesjonsorienterte forberedelsen og oppfølgingen under praksisoppholdet ligger hos den enkelte utdanning og varierer noe i utforming og omfang. Det gjør også praksisens lengde. Vår erfaring er at arbeidsgrupper med kontaktlærer, som driver fram den faglige og praktiske forberedelsen er hensiktsmessig (7). Studentene skal også levere et individuelt forberedelsesnotat med individuelle læringsmål. For studenter som forbereder praksis i et ukjent felt og i et ukjent miljø, anbefales konkrete læringsmål som tilpasses og endres etter hvert som studenten lærer feltet å kjenne.
Studentenes kontakt med hjemmeinstitusjonen under oppholdet i Sør varierer med antall studenter som reiser, oppholdets lengde, kommunikasjonsmuligheter på stedet der studenten har praksis og med hver enkelt utdannings veiledningspraksis.
Etter hjemkomst leverer studentene en individuell rapport der de reflekterer over erfaringer i praksis. På enkelte utdanninger kreves i tillegg en grupperapport på engelsk. Denne fungerer som tilbakemelding til praksisstedet. Vanlig praksis er dessuten at studenter som har vært i praksis i Sør bidrar med informasjon til den neste gruppen studenter som skal ha praksis ved samme institusjon.

Språkproblemer
I forbindelse med praksisopphold i Sør blir studentene bedt om å reflektere over ulike sider ved praksisoppholdet. Deres praksisevalueringer illustrerer noen av utfordringene (8).
Noe av det som tydeligst kommer frem er utfordringer knyttet til språk. I de tilfellene studentene ikke behersker språket vil de bli utelukket fra visse arbeidsoppgaver som de ellers ville fått erfaring med, eller oppgavene må utføres på andre måter enn det som er vanlig ved tilsvarende praksisplasser i Norge. Dermed vil språkbarrierer i vesentlig grad bidra til at praksisen blir annerledes. Dette kommer frem i flere av studentenes uttalelser:

Språket har i stor grad vært det som jeg har opplevd som en av de største begrensningene med arbeidet i praksis.

Å oppleve det å ikke kunne uttrykke det jeg mener, gi den oppmuntringen jeg ville si, eller bli ledd av - er alle erfaringer som er gode, men som også kan være vonde å leve med. Underlegenhet, det å bli eller føle seg undervurdert på grunn av språkproblemer, det å ikke nå fram når du ønsker å si noe til ettertanke.

Språkproblemer er ikke bare en utfordring i forhold til å kommunisere med pasienter og klienter. Det kan i like stor grad hemme kommunikasjonen med kolleger og samarbeidspartnere, både i formelle og mer uformelle sammenhenger. I forhold til opplæring av helse- og sosialarbeidere er det særlig viktig med et godt praksisfellesskap (9). Om man ikke snakker det lokale språket, men er avhengig av å kommunisere med kollegene på engelsk, er det sannsynligvis ikke mulig å bli fullt integrert i det faglige og sosiale fellesskapet. På denne måten vil det være en del av praksisfellesskapet studentene ikke vil få tilgang til.

Annerledes veiledning
Tilbakemeldingene fra studentene er varierende når det gjelder veiledning. Flere påpeker problemet med felles veiledning:

..vi har til sammen hatt to timer individuell veiledning hver under praksisen. Jeg føler selv at jeg ikke har fått noen tilbakemelding på meg selv som person og student.  Det at vi alle tre var sammen på praksisplassen behøver ikke bety at vi reagerte likt på inntrykkene vi fikk.

Studentene savner å bli sett som enkeltindivid. Problemet har kanskje sammenheng med at vi her i Norge i større grad har fokus på den enkelte student enn det som er vanlig i utdanningssystem i samfunn vi sender studenter til. En viktig tilbakemelding fra studentene er at vi som utdanning må informere om at veiledningen blir annerledes og at studentene i stor grad også må bruke hverandre.

Sterke inntrykk
En annen utfordring er omfanget av problemer og mangelen på ressurser til å avhjelpe problemene. Studentene sammenligner problem og ressurser med forhold i Norge og ser at problemstillingene de møter under praksis i Sør er av en annen art og har helt andre dimensjoner. Problemene er i stor grad knyttet til fattigdom, og sykdom og skader får langt oftere fatale konsekvenser. En av studentene sier det slik:

....det er mykje nytt å lære i og med at dei sosiale problema i Tanzania er så mykje meir omfangsrike, komplekse og vanskelege å løyse ut frå dei ressursane som er tilgjengelege at det er vanskeleg å samanlikne tilhøve med dei i Noreg. Eg såg ofte at det var vanskeleg å løyse eit  problem, men mogeleg å hjelpe i ei krise.

Det går igjen i studentenes rapporter at de opplever å ha stort utbytte av å leve i en annen kultur, og dette samsvarer også med andre studier (10,11,12,13). Studentene opplever det som en utfordring, det er nytt og spennende, men ikke alltid like enkelt. På spørsmål om hva man har hatt mest utbytte av, svarer studenter:

Jeg sitter igjen med en følelse av mestring når jeg  tenker tilbake på at jeg dro fra familie, venner og kjæreste for å reise til andre siden av jorden for å ha praksis på et fremmed språk. Og det må sies at dette ikke var en  praksis hvor jeg lærte nye ting på praksisplassen; jeg var i en konstant læreprosess hele døgnet, tre måneder i strekk.

For meg har det vært veldig utfordrende og tidvis ganske tøft å være i praksis i Afrika. Det har ført til at jeg har lært mye om meg selv og hvordan jeg reagerer i pressede og ikke minst uforutsigbare situasjoner.

Alle studenter legger vekt på det personlige utbyttet. I denne sammenhengen er begrepet personlig kompetanse relevant. Greta Marie Skau (14) skriver om dette som en del av den samlete profesjonelle kompetansen, som kommer i tillegg til teoretisk kunnskap og yrkesspesifikke ferdigheter.  Personlig kompetanse handler om hvem vi er som person, våre verdier og holdninger, vårt menneskesyn, egenskaper som varme og empati, engasjement og forståelse, følsomhet og indre styrke. Personlig kompetanse er ikke yrkesspesifikk, men vi bruker den i utøving av yrket. Dette er personlig kunnskap som er integrert i oss og knyttet til våre erfaringer, og kanskje det som aller tydeligst blir utviklet som resultat av praksis i Sør.

Fakta:

*Avdeling for helse- og sosialfag ved Høgskolen i Bergen har hatt praksisplasser for studenter ved ulike institusjoner i Sør gjennom en 10-årsperiode. (1)
*Det foreligger formelle samarbeidsavtaler med institusjoner både i Tanzania og Sør-Afrika, samt ikke-formaliserte avtaler med institusjoner i Etiopia, Chile, Brasil, Bolivia og på Cuba.
*I tillegg har studentene anledning til å organisere egne praksisopplegg, men avdelingen ønsker først og fremst at studentene bruker institusjonene skolen har avtaler med.
*Årlig omfatter praksis i Sør omkring 60-70 studenter fra sykepleie-, sosionom-, fysioterapi- og vernepleierutdanningen, hvorav flesteparten gjennomfører sin praksis i Tanzania.

Litteratur:
1. Moland KM.  Praksisstudier i Sør - ildsjelers interesse eller institusjoners
ansvar? I: Graue M,  Moland KM. Praksis i Sør - pedagogiske og institusjonelle utfordringer. Høgskolen i Bergen, Skriftserien, nr. 1, 2006. Fagrapport - Artikkelsamling.  Under trykking.

2. Sanders D, Dovlo D, Meeus W, Lehmann U.  Public Health in Africa. I: Beaglehole R. Global Public Health: A New Era.,  Oxford: Oxford University Press, 2003: 135-155.

3. Travis PS, Bennett S, Haines A, Pang T, Bhutta Z, Hyder AA, Pielemeier NR, Mills A, Evans T.  Overcoming health-systems constraints to achieve the Millennium Development Goals. Lancet  2004; 364 (9437): 900-6.

4. Tjoflåt  I,  Drevdal W,  Hansen H. Dilemmaet mellom rollen som gjest og rollen som ekspert. EMBLA 2000; 5: 48-56.

5. Dalen, N.  Forberedelseskurs - praksisstudier i Sør. I Graue M. og Moland KM.(red): Praksis i Sør - pedagogiske og institusjonelle utfordringer. Høgskolen i Bergen, Skriftserien, nr. 1, 2006. Fagrapport - Artikkelsamling. Under trykking.

6.  Foster G.  Disease etiologies in non-western medical systems. I: Peter J. Brown (1998). Understanding and applying medical anthropology. California: Mayfield Publishing Company, 1998.

7. Magnus  P.  Kontaktlærerens perspektiv på vernepleierpraksis i Tanzania. I: Graue M, Moland KM. Praksis i Sør - pedagogiske og institusjonelle utfordringer. Høgskolen i Bergen, Skriftserien, nr. 1, 2006. Fagrapport - Artikkelsamling. Under trykking.
 

8. Miljeteig G.  Praksis i Sør - annleis, utfordrande og lærerikt. I: Graue M,  Moland KM. Praksis i Sør - pedagogiske og institusjonelle utfordringer. Høgskolen i Bergen, Skriftserien, nr. 1, 2006. Fagrapport - Artikkelsamling. Under trykking.

9. Lave  J, Wenger  E.  Situated learning. Legitimate peripheral participation
Cambridge: Cambridge University Press, 1991.

10. Bøckman S.  Praksisstudier i sykepleie i møte med en fremmed kultur. Oslo: Institutt for sykepleievitenskap, UiO,  2002.

11. Mittet S. Hvordan kan internasjonalisering i høyskolen styrke sykepleierstudents
forståelse av den tverrkulturelle delen av sykepleiefaget . Oslo: Med.fak/seksjon for helsefag, UiO, 2000.

12. Seland K.  Utdanning: Studiepraksis i en fremmed kultur.Tidsskr Sykepl 2003;  10: 40-42.

13. Wisløff EMS (2002). Praksisstudier i utlandet - reell læringsarena? Norsk
Tidsskrift for sykepleieforskning 2002; 1: 40-55.

14. Skau GM.  Gode fagfolk vokser... Personlig kompetanse som utfordring. Oslo: Cappelen Norsk Forlag, 2005.