fbpx Fra slag til slag Hopp til hovedinnhold

Fra slag til slag

Artikkelen er et utdrag fra fordypningsoppgaven i klinisk videreutdanning i kardiologisk sykepleie ved Høgskolen i Bergen, og omhandler hvordan sykepleierbasert oppfølging av pacemakerbærere kan kvalitetssikres. Bakgrunn for valg av tema er at oppfølging av pacemakerbærere utføres av sykepleiere ved få, mindre sykehus, og at det ikke finnes noen organisert opplæring for sykepleiere på dette feltet i Norge. En systematisk pacemakerkontroll baseres på samtale med pasienten, observasjon av hud og hjerterytme, bedømming av batteristatus og telemetridata, ulike tekniske tester samt dokumentasjon av besøket og ved behov konsultasjon med lege. For at pasienten skal føle seg trygg og ta vare på egen helse er tilpasset informasjon etter dennes individuelle forutsetninger nødvendig. Dette gjelder både informasjon som pasientene etterspør og informasjon som er viktig å få som pacemakerbærer. For å kvalitetssikre en sykepleierbasert oppfølging av pacemakerbærer kreves kontinuerlig videreutdanning innen området og at arbeidsoppgaven er skriftlig delegert fra lege.
Sykepleierbasert oppfølging av pacemakerbærere er en nyere sykepleierfunksjon i Norge, og utføres av sykepleiere ved få, mindre sykehus. I Norge ble den første pacemakeren implantert i 1961, og siden har det vært en gradvis økning av antall implantasjoner og utvikling av pacemakersystemet. Rundt 10 000 personer har pacemaker i Norge i dag, og de fleste er mellom 60 og 80 år.
Oppfølging av pacemakerbærere krever kunnskap og teknisk innsikt i hvordan en pacemaker fungerer. Dette er nødvendig for å programmere pacemakeren etter pasientens individuelle behov. Det er også viktig med informasjon for at pasienten kan ta nødvendige forholdsregler. Mange pasienter har spørsmål om hva de kan eller ikke kan gjøre i det daglige liv.

Delegert oppgave
Oppfølging av pasienter med pacemaker er en legeoppgave. Utført av sykepleier blir det en delegert arbeidsoppgave, fra lege til sykepleier. En arbeidsinstruksavtale er derfor nødvendig for å kvalitetssikre arbeidet. Det finnes ikke organisert opplæring for sykepleiere på dette feltet i Norge, men gjennom videreutdanning i kardiologisk sykepleie, med fordypning i arytmi, har en mulighet for å skaffe seg kompetanse til å utføre forsvarlig oppfølging av pacemakerbærere.
Sverige var tidlig ute med sykepleierbasert oppfølging av denne pasientgruppen, også ved universitetssykehus. Svenske sykepleiere har bidratt med en del litteratur på området i form av artikler og bøker.
På videreutdanningen i kardiologisk sykepleie ved Høgskolen i Bergen ble jeg anbefalt å hospitere ved Universitetssjukhuset i Linköping i Sverige. Der fulgte jeg en sykepleier som var veileder både i praksis og på fordypningsoppgaven.

Pacemakersystemet
En pacemaker er en impulsgenerator(figur 1) som stimulerer hjertet med en elektrisk impuls til kontraksjon når det slår for langsomt. Pacemakeren har kontakt med endo/-myokardet i hjertet via en eller to ledningersom føres via venesystemet til høyre atrium eller ventrikkel (enkammer) eller begge steder (tokammer) (1).

Til pacemakersystemet hører også en kontrollenhet, programmereren, som muliggjør
toveiskommunikasjon med pacemakeren. Dette skjer via programmererhodet, som plasseres på huden over pacemakeren. På den måten kan pacemakeren programmeres etter pasientens behov og opplysninger kan mottas (telemetri) om innstillinger, hvor mye den er i bruk, eventuelle arytmier med mer. Den har også utstyr til registrering av overflate-EKG.
Pacemakeren består av batteri og elektronikk som er innkapslet i en hermetisk kanne av titan. Både elektronikk og stimuleringsenergi står for batteriets strømforbruk (2). Batteriet regnes å ha en levetid på fire-tolv år avhengig av hvor mye strøm som må til for å stimulere hjertet til kontraksjon, og hvor hyppig pacemakeren brukes (3).

Indikasjon
Før pacemakerbehandling må det fastslås at pasientens symptom skyldes bradyarytmi. Differensialdiagnoser som nevrologiske lidelser må utelukkes (4). Påviste rytme- eller ledningsforstyrrelser kan ha forskjellig årsak. Det kan være kronisk degenerasjon i ledningssystemet, ofte hos pasienter med iskemisk hjertesykdom. Det kan ses ved akutt hjerteinfarkt og i forbindelse med klaffekirurgi. Videre kan antiarytmika og elektrolytt-forstyrrelser føre til bradyarytmier. Atrieflimmer kan ofte være vanskelig å frekvensregulere og trenger kombinasjon av flere antiarytmika som kan resultere i AV-blokk. Diagnose på arytmi kan stilles ved hvile-EKG, eventuelt langtidsregistrering med 24 timers-EKG eller R-test (5).
AV-blokk er den vanligste indikasjon for pacemakerimplantasjon i Norge (rundt 50 prosent), deretter følger syk sinusknute og atrieflimmer (6).

Valg av pacemakersystem
Ved syk sinus og god AV-overledning (overledning mellom atrier og ventrikler) kan et enkammersystem med atrieledning implanteres. Atriepacing regnes som fysiologisk pacing, det vil si at AV-synkronien bevares på naturlig måte eller gjennom AV-synkron pacing. Ved kronisk atrieflimmer med langsom ventrikkelfrekvens er enkammersystem med
ventrikkelledning indisert. Ved AV-blokk (II-III), syk sinus uten adekvat AV-overledning og paroksystisk atrieflimmer anbefales implantasjon av et tokammersystem (figur 2) (5).
Et tokammersystem gjør fysiologisk
pacemakerbehandling mulig ved synkronisering
mellom atrie- og ventrikkelfunksjon. Ventrikkelledningen er oftest plassert i apex og aktivering av ventrikkel blir derfor forskjellig fra normal aktivering - fra AV-knuten via His-bunten og purkinjefibrene. Ved stimulering fra apex blir det en redusert kontraksjon av septum. Pasienter med adekvat AV-overledning bør derfor få pacemakeren programmert slik at normal aktivering via His-bunten blir mulig (7).

Pacemaker-kontroll
Teknisk kontroll
For at pasienten skal føle seg ivaretatt og trygg er det viktig at sykepleieren viser at hun har nødvendig kunnskap og mestrer den tekniske oppgaven som skal utføres. Samtidig må det tas hensyn til ens begrensninger som sykepleier og kontakte kardiolog ved behov. Gode rutiner, prosedyrer og kunnskap gir bedre tid til samtale og kontakt med pasienten. For å kvalitetssikre oppfølgingen er det viktig å ha oversikt over hva kontrollen skal inneholde og eventuelle problem i forbindelse med pacemakerbehandlingen.
Konsultasjonen bør innledes med en anamnese, der sykepleieren samtaler med pasienten og eventuelt pårørende for å drøfte spørsmål og problem. Deretter sjekkes huden over pacemakerenfør selve kontrollen starter. Etter tolkning av EKGog gjennomgang av telemetridataog frekvenshistogram skal paceterskel(minste energimengde som kreves for at pacemakeren skal stimulere hjertet til kontraksjon) og senseterskelmåles. Infarkt, virussykdommer og medikamenter som betablokkere kan øke terskelen (2). Pacemakeren skal forhindre bradykardi ved å stimulere hjertet til kontraksjon når det slår for langsomt. Den skal ikke stimulere i utide, derfor må den også registrere, «sense», hjertets egen aktivitet og innrette seg etter denne. Pacemakeren registrerer spontan hjerteaktivitet - QRSfra ventrikkelelektroden og pfra atrieelektroden. Pacemakeren må skille disse fra T-bølge, muskelpotensialer og ekstern støy, som
mobiltelefon og tyverialarm (2).
Når konsultasjonen er over dokumenteres besøket i en separat pacemakermappe og/eller i Norsk Pacemakerregister.

Problemer
Via anamnesen kan fortsatt svimmelhet eller synkope være tegn på for eksempel pace- eller sensesvikt. Pasienten kan også fortelle om hjertebank, tungpust eller økende angina og dette må settes i relasjon til diagnostikk for å oppdage en eventuell inadekvat pacemakerstyrt frekvens og optimere pacemakerfunksjonen. Hos pasienter med iskemisk hjertesykdom bør ikke frekvensen programmeres for høyt, og dette må også tas hensyn til ved sensordrevet frekvensøkning, da det kan gi økende angina (7). Ved spesielle behov bør frekvensen økes, som ved hjertesvikt eller permanent atrieflimmer med varierende overledning for å «jevne» ut frekvensen (2). Har pasienten dyspné kan årsaken være behov for sensorregulert frekvensøkning, eller at andre innstillinger ikke er tilfredsstillende programmert (7).

Kommunikasjon og informasjon
I møte med pasienten bør en tilstrebe rolige lokaliteter og uforstyrret tid for å oppnå tillit og kontakt. Kommunikasjon er nødvendig for å skape kontakt, samle inn data og kartlegge behov for informasjon og veiledning (8). I den sammenheng er det viktig at pasienten føler seg fri til å fortelle, uttrykke seg og ta opp det som er viktig for ham/henne.
En overvekt av pacemakerpasientene er eldre. Nedsatt konsentrasjonsevne og økt tendens til å la seg distrahere fører til redusert språkoppfatning med årene. Evnen til å uttrykke seg språklig vil også reduseres, dette på grunn av nedsatt hørsel, men også fordi hjernens funksjon forandres. Over 30 prosent av eldre mennesker lider av redusert hørsel. En bør tale langsomt, anvende enkelt språk og tale mot det øret pasienten hører best på. Vær oppmerksom på at ansiktsuttrykk kan gi signaler på om budskap er forstått.

Forholdsregler
I samtale med pasienten kan vi informasjon om helsetilstand, usikkerhet, kunnskapsnivå med mer, og vi kan giinformasjon pasienten trenger for å ta vare på egen helse.
God informasjon er en forutsetning for at pasienten skal kunne ivareta egne interesser og styrke kontroll over sykdom og behandling (9). Som helsepersonell har vi informasjonsplikt til dem vi yter helsehjelp til (10). Helsepersonell skal så langt det er mulig sikre seg at pasienten har forstått innholdet og betydningen av opplysningene (11).
Det er viktig at sykepleiere har god kunnskap innenfor pacemakerområdet, slik at vi kan informere om hvordan pacemakeren fungerer og hvilke forholdsregler de må ta med hensyn til hva som kan forstyrre dens funksjon. En del apparatur kan hemme, en del stimulere og noen også skade pacemakeren (12). Det er viktig å gi informasjon som er nødvendig for å ta vare på egen helse. Dette gjelder frekvensen pacemakeren er innstilt på og hvilke symptom som kan oppstå ved eventuell pacemakerdysfunksjon. Pasienten bør informeres om at aktiviteter kan utføres som før pacemakerimplantasjon, men også hvilke støykilder som finnes i hverdagen og i sykehusmiljø. Mobiltelefon bør ha minst 15 cm avstand til pacemakeren. Ved samtale bør den holdes på motsatt side av pacemaker, og den må ikke legges i brystlomme over pacemakeren. Vanlige elektriske husholdningsartikler er ikke noe problem hvis de er intakte. Butikktyverialarmer kan påvirke, men er ikke noe problem hvis en passerer og ikke blir stående i magnetfeltet. På flyplasser vil metalldetektor gi utslag på metallet i pacemakeren, men vil ikke påvirke den. Videre vil en del medisinsk teknisk utstyr påvirke, eventuelt skade pacemakeren.

Hva pasienten vil vite
Undersøkelser (13) viser at det ikke alltid er samsvar mellom informasjon som helsepersonell mener er viktig å formidle og informasjon som pasienten synes er viktig å få. Ved formidling av informasjon er det også nødvendig å vite hva pasient og pårørende mener er viktig å ha kunnskap om (14). Kjennskap til spørsmål om pacemakerbehandling og det å leve med pacemaker er derfor viktig for at informasjonen skal bli så individuell som mulig. Pacemakeren setter ingen spesielle begrensninger, og pasientene kan leve som vanlig (12). Svensk sykepleieforskning viser at flertallet av pacemakerpasientene opplever sin livskvalitet som god, men at kvinner, eldre og enslige opplever sin livskvalitet noe dårligere (15).

Delegert myndighet
I følge Helsepersonelloven kan helsepersonell delegere oppgaver til annet personell på bestemte vilkår. Kravet er at den som delegerer selv har de kvalifikasjoner som skal til for å utføre oppgaven. Den som delegerer har rett og plikt til å følge opp med instruksjoner og kontroll. En delegering skal være personlig, og skal beskrive oppgaven og dens utførelse. Oppgaven kan ikke delegeres videre (11). En delegert arbeidsoppgave kan medføre usikkerhet for den som skal utføre den med hensyn til omfang, begrensning, rettigheter og plikter. Det bør derfor følge en skriftlig og personlig arbeidsinstruksavtale, som også er tidsbegrenset. Dette for å sikre at en til enhver tid er faglig oppdatert og skikket til oppgaven. I avtalen bør en også sikre mulighet til å holde seg oppdatert.

Dokumentasjon
Formålet med dokumentasjonen er først og fremst å sikre rett og god behandling, men den kan også brukes som ledd i internkontroll og kvalitetssikring. Opplysningene kan bidra til å avklare hva som er skjedd i eventuelle erstatningssaker. I Helsepersonelloven fra 1999 står det at alle som yter helsehjelp har dokumentasjonsplikt og at dokumentasjon skal inneholde relevante opplysninger om pasienten og helsehjelpen. Pasienter som har fått pacemaker går til livslang oppfølging. Dokumentasjon på teknisk test, omprogrammeringer, hvordan pasienten har det, med mer, er nødvendig for kontinuitet i oppfølgingen. Sykepleieren har da et bedre utgangspunkt ved neste kontroll for å bedømme innstillinger og pasienttilfredshet. På den måten fungerer dokumentasjon som et kommunikasjonsmiddel mellom helsearbeidere. Dokumentasjon er også nødvendig for å bedømme om det som er gjort er forsvarlig utført.
Gode rutiner, prosedyrer og sjekklister gir fordeler. En sjekkliste som beskriver hva som inngår i en kontroll, vil bidra til å gjøre kontrollen systematisk og sikre at nødvendige tester og registreringer blir utført. Det bør også være klare instrukser på hva som skal dokumenteres ved hver kontroll. Dette varierer fra sykehus til sykehus. De som bruker Norsk Pacemakerregister har et fast oppsett, hvor det også er mulighet for individuelle notater.

Konklusjon
For å kunne kvalitetssikre en sykepleierbasert oppfølging av pacemakerbærere kreves kontinuerlig videreutvikling innom området, og at arbeidsoppgaven er skriftlig delegert fra lege. Dette vil være en sikkerhet både for pasient og utøver ved at sykepleiers kompetanse jevnlig blir kontrollert og evaluert og at faglig oppdatering sikres. En systematisk pacemakerkontroll baseres på samtale med pasienten, observasjon av hud og hjerterytme, bedømming av batteristatus og telemetridata, ulike tekniske tester samt dokumentasjon av besøket og ved behov konsultasjon med lege. En skjematisk fremstilling av innholdet i kontrollen, samt pacemakerproblemer sykepleieren kan møte, vil være et hjelpemiddel til å programmere pacemakeren etter pasientens behov. For at pasienten skal føle seg trygg og kunne ta vare på egen helse er tilpasset informasjon etter dennes individuelle forutsetninger nødvendig. Dette gjelder både informasjon som pacemakerpasienter etterspør og informasjon som er viktig å få når en har pacemaker.

Litteratur
1. Grendahl H, Platou ES. Pacemakerbehandling. Kardiologiske metoder. Hjerteforum, 1997;5:SIDE

2. Platou ES. (2004) Pacemakerbehandling. Kardiologiske metoder. Hjerteforum 2004; 1: SIDE?

3. Sigurd B, Sandø E. Klinisk elektrokardiologi. Bingen: Publishing Partners Verlags GmbH,. 2002.

4. Møller M et al. Behandling med pacemaker og implanterbar defibrillator. Hjerteforum 2000; 5: SIDE?

5. Kesek M. Pacing. Logoskop 2001; NUMMER?, SIDE?

6. Heggbom F, Platou ES. Norsk Pacemakerstatistikk. Oslo, 2002.

7. Fischer W, Ritter PH. Cardiac pacing in clinical practice. Berlin Heidelberg: Springer Verlag, 1998.

8. Hansen I. Kommunikasjon. Generell Sykepleie 2. Oslo: Universitetsforlaget, 1995.

9. Norges offentlige utredninger. Lov av 2 juli 1999 nr. 63 om pasientrettigheter. (Pasientrettighetsloven). NOU 1999: Oslo: Statens forvaltningstjeneste, Seksjon statens trykning, 1999.

10. Norges offentlige utredninger. Lov av 2 juli 1999 nr.64 om helsepersonell. (Helsepersonelloven). NOU 1999: Oslo: Statens forvaltningstjeneste, Seksjon statens trykning, 1999.

11. Molven O. Helse og jus. En innføring for helsepersonell. 4 utgave. Oslo: Gyldendal Norsk Forlag, 2000.

12. Fridlund B. Kardiologisk omvårdnad. Lund: Studentlitteratur, 1998.

13. Turton J. Importance of information following myocardial infarction: a study of self-perceived information needs of patients and their spouse/partner compared with the perceptions of nursing staff. Journal of Advanced Nursing 1998; 27: 770-7.

14. Scott JT, Thompsen DR. Assessing the information needs of post-myocardial infarction patients: a system review. Patient Education and Counseling 2003; 50: 167-177.

15. Malm D et al. Quality of life in pacemaker patients from a nursing perspective. Coronary Health Care 1998; 2: 17-27.

Skriv ny kommentar

Kommenter artikkel