Hjernen er ikke alene

Psykosomatikken ser kropp og sjel i sammenheng. Det bør sykepleien også gjøre.

Høgskolen i Sør-Trøndelag (Avdeling for sykepleie) har sammen med NTNU (Institutt for sosialt arbeid og helsevitenskap) og St. Olavs hospital (Nasjonalt kompetansesenter for sammensatte lidelser) valgt psykosomatikk som ett av sine satsingsområder for forskning. Spørsmålet som stilles i denne forbindelsen er hva psykosomatikk/psykosomatisk forskning har å gjøre med sykepleie/sykepleieforskning. Målet med denne artikkelen er å besvare dette spørsmålet.
Psykosomatisk forskning er i dag et stort og meget sammensatt forskningsfelt som omfatter de fleste disipliner. Psykosomatisk forskning innebærer forskning på så vel klassiske psykosomatisk definerte sykdommer, som for eksempel hjerte-karsykdommer, som helse-problematikk vi ikke tidligere har tenkt på som psykosomatiske fenomener. Store deler av helse- og sykdomspanoramaet i dagens Helse-Norge vil etter manges mening bevege seg langs psykosomatiske linjer. En effektiv tilnærming til disse problemstillingene vil derfor involvere mange fag og disipliner i og utenfor helsemiljøet. Slik blir sykepleiepraksis og -forskning også viktig i dette feltet.

Dagens helsevesen
Akutte sykdommer forårsaket av bakterier og parasitter dominerte tidligere helsevesens pasientbehandling, og kan derfor sies å ha vært akuttorientert. Dagens helsevesen derimot tar seg i mye større grad av kroniske og degenerative sykdommer med langsiktig eller livslangt forløp. Disse sykdommene kjennetegnes ved deres komplekse karakter og ved at de påvirker mange aspekt ved den sykes liv. Når det ikke lenger handler om å lindre eller helbrede akutte sykdomstilstander, men å redusere sosiale og personlige handikap, blir grensene mellom helsevesenet og det som vanligvis ligger utenfor helsevesenet mer flytende. Behandlingen av kroniske sykdommer krever medvirkning fra mange yrkesgrupper i og utenfor behandlingsinstitusjonen, og også fra mange andre, som pasientens familie, venner og arbeidskolleger. Rasjonalisering og effektivisering av helsevesenet har bidratt til at pleien, og i stadig større grad behandlingen, blir flyttet fra sykehus til hjemmet. For å håndtere disse forhold kreves et samspill mellom behandlingsinstitusjon og pasientens hverdagsliv. Behandlingen krever derfor innsikt og kunnskap fra helsevesenets side om hele pasientens liv og ikke bare kunnskap om de bio-medisinske forhold (1). Kunnskap om psykosomatiske sammenhenger er derfor viktige bidrag i arbeidet for å kunne gi befolkningen et best mulig helsetilbud - og gjennom dette en best mulig helsetilstand.

Hva er psykosomatikk?
Psykosomatikk henspeiler på en forståelse av et helhetlig syn på mennesket som synes å ha forsvunnet på et eller annet tidspunkt i historien, eller som bare delvis har vært til stede i vårt vestlige helsevesen. Når dette begrepet på 1970/-80-tallet ble tatt fram igjen for å beskrive et nytt forskningsområde, var det for å betjene en virkelighet der en har tatt inn over seg at menneskelig helse og sykdom bare uhyre sjelden har et en-til-en forhold mellom årsak og løsning. Omtrent all sykdom har flerfoldige årsaker, flerfoldige symptom og flerfoldige mulige forløp, og disse involverer så vel psykiske som somatiske faktorer. Begrepet oppfordrer til å ta mange ulike aspekt og forklaringer inn i kunnskapen knyttet til utviklingen av helse og sykdom, og å anvende teoretiske og metodiske forskningstradisjoner fra ulike disipliner.
I denne teksten har vi lagt følgende begrepsdefinisjon til grunn:
“Psykosomatisk forskning beskriver forskning på samspillet mellom fysiske, psykiske, sosiale og åndelige faktorer i utvikling av helse og sykdom.”
Utgangspunktet for psykosomatisk forskningsaktivitet er dermed at sykdom og helse må forstås og forklares ut fra en større ramme enn den strengt bio-medisinske, nemlig en helhetlig modell.

Viktig brikke
På slutten av det 19. og begynnelsen av det 20. århundret ble helse og sykdom stort sett forstått innenfor den bio-medisinske sykdomsmodellen. Mange mente likevel at ulike sykdommer involverte både psykiske og sosiale faktorer, i tillegg til de rent biologiske. William Osler (1849-1919), berømt engelsk/kanadisk lege og vitenskapsmann, påpekte blant annet sammenhengen mellom psykiske faktorer og anfall av hjertekrampe (angina pectoris). Osler angrep den bio-medisinske sykdomsmodellen, både med bakgrunn i egne erfaringer som lege og kunnskap samlet gjennom egen og andres forskning.
Forsvaret av den bio-medisinske modellens tilstrekkelighet til å forklare sykdom og helsesvikt slo kraftige sprekker utover på 1950- og -60 tallet da forekomsten av kroniske sykdommer økte. Dette førte gradvis til at kunnskapen om individet som en udelelig helhet, også i forståelsen av helse og sykdomsutvikling, ble tatt fram igjen og børstet støvet av. Denne erkjennelsen førte til at helse- og medisinsk forskning siden 1970-tallet i økende grad har tatt i bruk det som vanligvis kalles den bio-psyko-sosiale helsemodellen til å forklare helse- og sykdomsutvikling (2).
Denne kunnskapen ble tidlig akseptert og tatt i bruk i psykologien og er blitt en viktig brikke i helseforståelsen. Akutt innsettende og kroniske sykdommer har et bredt spekter av årsaker, og få setter i dag spørsmålstegn ved om psykososiale faktorer også spiller en rolle. Selv der disse faktorene i liten grad er direkte medvirkende årsak til sykdom, vil de være tilstede i fullt monn i både behandling og rehabilitering. Å tilstrebe at folk beholder en god helse og unngår å bli syke er i de siste årene trukket fram som stadig viktigere. Det har vært arbeidet betydelig med å skape nye modeller og rammeverk for å forstå hvordan et mangfold av forhold må tas med i betraktning så helse kan beholdes og forbedres.
Modellen under er et eksempel på de mange ulike forhold en betrakter som bestemmende for personers helseutvikling:


Den bio-psyko-sosiale helsemodellen (3)

Å få gjennomslag for disse forholdenes innvirkning i helseutvikling har vært en av hovedmålsettingene for psykologiens involvering i helse (4), noe som igjen har ført til framveksten av en helt egen gren i psykologien; helsepsykologi. Modellen overfor har vært kritisert for ikke å trekke fram også de åndelige/eksistensielle faktorene som vesentlige for menneskets helse- og sykdomsutvikling. Sykepleieteoretikere kan med sitt ståsted være viktige bidragsytere for å videreutvikle denne modellen.
Begrepet og tradisjonen psykosomatisk medisin forfekter det syn at fysiske sykdommer har emosjonelle og psykologiske komponenter, og at det er samspillet mellom disse og de biologiske komponentene som utvikler eller heler sykdom. Legene som aksepterte psyko-somatiske sykdommer, som William Osler, var også de første i moderne medisin til å påpeke trekkene ved og erkjenne en bio-psyko-sosial helsemodell. Oken (5) mente i sin diskusjon av psykosomatiske sykdommer at all sykdom er psykosomatisk, og involverer både psykiske og sosiale faktorer. Nyere forskning belyser at en slik sammenheng faktisk kan påvises.

Kropp og sjel - en integrert helhet
Den psykosomatiske grunninnsikten, at ingen biologisk/fysiologiske tilstander kan forstås løsrevet fra mennesket som person, får altså støtte i forskning. Studier viser at enhver opplevelse og erfaring pasienten gjør, ikke “bare” er opplevelse eller erfaring, men også biokjemiske forhold i kroppen (6,7,8). Menneskets følelser er kjemiske realiteter nettopp fordi de har kjemiske konsekvenser i form av endringer i biologiske forhold i legemet (9,10,11).
Forskning har vist og viser stadig tydeligere at det er forbindelser mellom sinnet (våre tanker, følelser, opplevelser) og kroppen i utviklingen av de aller fleste sykdommer og plager. Negative emosjoner og langvarig stress utsetter nesten alle organsystemer i kroppen for stor fare. Våre emosjoner er bio-kjemiske realiteter i våre kropper; vi føler dem og vi kjenner dem i kroppen. Følelsen frykt utløser for eksempel mer enn 1400 kjente fysiske og kjemiske stressreaksjoner og aktiverer mer enn 30 forskjellige hormoner og nevrotransmittere. Langvarig emosjonelt trykk forårsaker vedvarende frigjøring og dermed jevn flyt av stresshormonene adrenalin og kortisol inn i blodstrømmen. Begge har en nedbrytende virkning på kroppen som kan sammenlignes med måten syre bryter ned metall (9,12). 
Misnøye i ekteskapet eller på jobben er vanlige stressfaktorer. Flere undersøkelser viser at den største risikofaktoren for ryggproblemer ikke er tunge løft eller “gal” sitte- eller løftestilling, men mistrivsel på jobben eller hjemme. For eksempel viser en undersøkelse fra Volvo-fabrikken i Sverige at ryggsmerter oppstår oftere når arbeiderne har høyt nivå av stresshormon i urinen enn ved tunge løft (12).
Cousin (6) viser at positive holdninger også er biokjemiske realiteter og ikke bare skiftende sinnsstemninger. Seligman (13) har presentert forskning som viser at optimisme er viktig og nødvendig for å vedlikeholde eller forbedre helsen. Man finner også i flere studier at kognitiv terapi, avslapningsteknikker, visualiseringsteknikker etc. har spesifikk immunologisk respons ved at antall såkalte “natural killer-cells” øker (14).
Candace Pert, en internasjonalt anerkjent stressforsker, har påvist at hjernen “snakker” med immuncellesystemet i hele kroppen ved hjelp av budbringer-celler. Disse kalles nevropeptider eller transmitterstoffer. Når hjernen tolker fysiske inntrykk som sinne, frykt eller depresjon, får alle immuncellene i kroppen vite om denne tolkningen raskt. Pert beskriver denne prosessen som om “biter av hjernen flyter rundt i kroppen” (12).
Psykonevroimmunologi (PNI) er en ny tverrvitenskap med fremvekst på 1990-tallet. Forskere beskjeftiger seg her med avansert molekylærbiologi og avleser hvordan cellene kommuniserer med hverandre. En søker å forstå og dokumentere hvilke mekanismer ved menneskets sinnstilstand som endrer kroppens tilstand gjennom sentralnervesystemet, hormonene og immunapparatet (7,15,16). Sinnsro gir et “livsbudskap” til kroppen, mens depresjon, frykt og uløste konflikter gir et “dødsbudskap” (17).
Denne type kunnskap er viktig å ta på alvor innen både forebygging, behandling og rehabilitering for å kunne gi et best mulig tilbud til befolkningen generelt og pasienter og brukere av dagens helsevesen spesielt.

Sykepleie og psykosomatikk
Utgangspunktet i psykosomatisk virksomhet og forskning er altså helhetsperspektivet på mennesket og på helse. Dette ståstedet representerer også sykepleiens fundament. Helt siden Florence Nightingale først definerte sykepleie har vårt ståsted vært at mennesket og helse må forstås helhetlig. Ifølge Nightingale må sykepleieren anerkjenne denne helheten og på den måten hjelpe til slik at naturen kan virke legende og helsebringende på pasienten. Helse blir i dette perspektivet et resultat av både fysiske og psykologiske faktorer i tillegg til faktorer i miljøet. Menneskets helse er ikke bare det motsatte av sykdom, men inkluderer også vår evne til å bruke de kreftene og ressursene vi har (18,19). Dette stemmer godt med andre vel aksepterte definisjoner på helse, for eksempel “A condition of optimal well-being” (20). “En person har helse om hun føler seg vel og kan nå sine mål” (21) eller Talcott Parsons beskrivelse av helse som muligheter til å fylle de oppgaver og roller vi er sosialisert inn i (22).
Siden Nightingales pionerarbeid har det vært og er fortsatt stor enighet blant sykepleieteoretikere om at mennesket må oppfattes helhetlig der helheten forstås som mer enn summen av delene (23). Mennesket er videre et samfunnsvesen og et medmenneske med andre “hele” mennesker. Mennesket er med andre ord et relasjonelt vesen. Sykepleiefagets yrkesetiske retningslinjer og ICNs kodeks er derfor sterkt rotfestet i tradisjonen at sykepleie som fag og virksomhet tar utgangspunkt i synet på mennesket som en helhet, der fysiske, psykiske, sosiale og åndelige behov vil gjøre seg gjeldende, uansett hvor spesialisert omsorgen er (24).
Rammeplanen for sykepleierutdanning og fagplaner i grunn- og videreutdanningene i sykepleie er bygget opp rundt dette helhetlige perspektivet på mennesket og helse. Også de ulike sykepleie-dokumentasjonsverktøyene ivaretar en tilsvarende helhet som grunnlag for sykepleieprosessen, der alle menneskets dimensjoner skal ivaretas. Sykepleierens møte med pasienten må ha denne totaliteten som basis. Mens moderne medisin inntil nylig gjennom sin bio-medisinske forståelsesmodell i stor grad har konsentrert seg om patofysiologi, sykdom og det avvikende, og med stor tillit til tekniske hjelpemidler, har sykepleieren alltid hatt tradisjon for å konsentrere seg om helse i vid forstand og om de faktorer som påvirker bevegelse mot bedret helse og velvære. For sykepleieren står derfor mennesket med et helseproblem i fokus, mer enn sykdommen som mennesket lider av, selv om denne også inngår i den totale situasjonen.
En del viktige grunnfenomen innen sykepleie, som for eksempel lidelse, omsorg, livskvalitet, innehar det samme helhetlige perspektiv. De fastslår alle at forholdet mellom det fysiske, psykiske, sosiale og åndelige må anerkjennes og støttes for å kunne yte en god og effektiv sykepleie. Som praksis og fag har sykepleie til alle tider vært rettet mot å lindre lidelse, i tillegg til å fremme helbredelse og helse samt å forebygge sykdom (25). Lidelse oppstår når menneskets helhet og integrasjon trues (8,26,27). Det reduksjonistiske tankegodset som splitter mennesket opp i ulike deler, fører dermed til en praksis som skaper lidelse i stedet for å lindre den (26,28,29,30). Møter sykepleieren pasienten kun som et fysisk vesen, vil mye informasjon gå tapt som kan være av stor betydning for adekvat behandling og pleie. Ved å løsrive en bit av den menneskelige eksistens og bare behandle denne, risikerer en ikke bare å gjøre vold mot pasienten, men også å utføre feilslått praksis. Først når en har helheten for øye og behandler mennesket som sådan kan helse fremmes eller vedlikeholdes og lidelse reduseres.
Sykepleieforskning har det samme helhetlige perspektivet på sin virksomhet som sykepleie har. Psykosomatisk forskning har også et tilsvarende helhetlig utgangspunkt. Ved nærmere analyse av fenomener det forskes på, teoretisk utgangspunkt og forskningsmetoder innen sykepleieforskning og psykosomatisk forskning, ser en stor kongruens mellom disse to områdene.

Mye til felles
Mange sykepleiere har erfaring for at de ofte ikke lykkes med smerte- og symptomlindring før oppmerksomheten rettes mot pasientens psykososiale forhold. Dette kan være bekymringer for de der hjemme, eller uløste konflikter på arbeidsplassen osv. Utfordringen er å få den nye kunnskapen forankret i den kliniske hverdagen slik at et helhetlig perspektiv anvendes og pasienter ikke opplever pleielidelse eller feilslått intervensjon.
Slik sykepleiens grunntenkning alltid har vært helhetlig og multidimensjonal med en bio-psyko-sosial helsemodell som forståelsesramme, inntar psykosomatikken den samme holdning og det samme perspektiv.
Siden sykepleie og psykosomatikk har så mange fellestrekk og i så stor grad beveger seg innenfor det samme paradigmet, synes vi det er berettiget å bruke begrepet også innen sykepleie. Begrepet “Psychosomatics” er anerkjent internasjonalt i den akademiske og kliniske verden, med blant annet egne tidsskrift og forskningsmiljø, og kan i så henseende være nyttig for vår virksomhet.
Vi hevder med bakgrunn i forskning som er presentert her at sykepleie/ sykepleieforskning og psykosomatikk/psykosomatisk forskning har mye til felles og bør ha store felles områder både hva angår problemstillinger og fenomen innenfor så vel empirisk som teoretisk forskning. Vi anser sykepleie som et nødvendig og fruktbart utgangspunkt for mange problemstillinger innen psykosomatikk.
Sykepleiere og sykepleieforskning representerer helhetlig tenkning, tverrfaglig innsikt, problemstillinger, metodisk kunnskap og redskaper som er nødvendig i arbeidet for å belyse mange utfordringer i dagens helsevesen og finne svar på uløste gåter innen helseforskning. Ved å forene oss med andre vitenskapsgrupper og trekke lasset sammen, kan pasientfenomen belyses på ulike og nyanserte måter. Det er viktig å understreke at fenomenet som studeres må definere forskningen og de overordnede problemstillingene; de ulike disiplinene deltar med sine unike synspunkter, underordnede problemstillinger og metodiske redskaper.


Litteratur
1. Svensson R. Samfunn, medisin, sykepleie. Oslo: Ad Notam Gyldendal, 1998.
2. Engel GL. (1977). The need for a new medical model: A challenge for biomedicine. Science 1977; 196: 129-136.
3. Espnes GA,  Smedslund G. Helsepsykologi  Oslo: Gyldendal, 2001.
4. Taylor SE. Health Psychology: The Science and the field. American Psychologist 1990;  45:  40-50.
5. Oken D. Coping and Psychosomatic illness. In: Baum A, Singer E, eds. Handbook of Psychology and health.  Hillsdale, NJ: Erlbaum, 1987: 109-136.
6. Cousin N.  HEAD FIRST. The Biology of Hope and the Healing Power of the Human Spirit. New York-London-Ontario-Victoria-Auckland: Penguin Books Ltd, 1989.

7. Ader R, Cohen N. (1995). Psychoneuroimmunology: interactions between the nervous system and the immune system. Lancet 1995; 1(345): 99-103.

8. Hovdenes GH. (1995). Troen, håpet og kjærligheten - avgjørende ressurser for helse og livskvalitet. Klinisk Sygepleje 1995;  2: 97-101.

9. Kiecolt-Glaser JK, McGuire L, Robles TF, Glaser R.  Emotions, Morbidity, and Mortality: New Perspectives from Psychoneuroimmunology.  Annu Rev Psychol 2002; 53: 83-107.

10. Messina G, Lissoni P, Bartocelli E, Tancini G, Villa S, Gardani GS, Brivo F.  A Psychological study of lymphocyte subpopulations in relation to pleasure-related neurobiochemistry and sexual and spiritual profile to Rorschach’s test in early or advanced cancer patients. Journal of Biological Regulators & Homostatic Agents 2003; 17(4): 322-6.

11. Dickerson SS, Kemeny ME, Aziz N, Kim KH, Fahey JL.  Immunological effects of induced shame and guilt. Psychosomatic Medicine 2004; 1(66):124-31.

12. Colbert D.  Livsfarlige følelser. Skjetten: Hermon Forlag AS, 2003.

13. Seligman MEP.  Learned optimism. New York: Knoph, 1991.

14. O’Leary A. (1990). Stress, Emotion, and Human Immune Function. [Review]. Psychological Bulletin 1990;  108(3): 363-82.


15. Glaser R, Kiecolt-Glaser JK.  Stress-induced immune dysfunction: implications for health. Nature Reviews. Immunology 2005;  5(3): 243-51.

16. Starkweather A, Wiek-Janusek L, Mathews HL. (2005). Applying the psychoneuroimmunology framework to nursing research. [Review] [41 refs]. Journal of Neuroscience Nursing 2005; 37(1): 56-62.

17. Siegel BS.  Kjærlighet, medisin og mirakler. En kirurgs erfaringer med kreftpasienter og deres enestående evne til å helbrede seg selv. Oslo: Ex Libris Forlag A/S, 1989.

 

18. Nightingale F (1859). Notes on nursing: What it is, and what it is not. With an introduction by Barbara Stevens Barnum and commentaries by contemporary nursing leaders. Commemorative edition Philadelphia: J.B. Lippincott Company, 1992.

19. Reed PG, Zurakowski TL.  Nightingale Revisited: A Visionary Model for Nursing. In: Fitzpatrick JJ, Whall AL, eds. Conceptual Models of Nursing. Analysis and Application. California: Appleton & Lange, 1989.

20. The American Heritage Dictionaries (2005). http://www.answers.com/topic/health

21. Nordenfelt L.  On the Nature of Health. An Action-Theoretic Approach. D. Reidel Publishing Company, 1987.

22. Robertson R, Turner BS. Talcott Parsons; Theorist of Modernity. London: Sage, 1991.


23. Fawcett J. The metaparadigm of nursing: Present status and future refinements. Image 1984; 16: 84-87.

24. Norsk Sykepleieforbund.  ICN SYKEPLEIENS GRUNNPRINSIPPER. Utarbeidet av Virginia Henderson, NSF Fagserie 2/93.

25. Kirkevold M  Sykepleieteorier - analyse og evaluering. Oslo: Gyldendal Akademisk, 2001.

26. Eriksson K.  Det lidende menneske. Oslo: Tano Forlag, 1995.

27. Cassel E.  Lidandets natur och medicinens mål. Lund: Studentlitteratur,1996.

28. Martinsen K.  Fra Marx til Løgstrup. Om etikk og sanselighet i sykepleien.  Oslo: Tano, 1993.


29. Hovdenes GH. Det åndelige er det relasjonelle. Tidsskr Sykepl  1999; 11: 56-59.
30. Hovdenes GH.  Lidelse - et sentralt fenomen i omsorgen for kronisk sykdom. I: Gjengedal E, Rokne Hanestad B, red. Å leve med kronisk sykdom. En varig kursendring. Oslo: Cappelen Akademiske, 2001.