Hvor leser sykepleierne om ny forskning?

SAMMENDRAG: Hvordan anvender sykepleiere i klinisk praksis den økende mengde av sykepleieforskning som grunnlag for sin praksis og kunnskapsutvikling? I denne artikkelen belyser forfatteren dette spørsmålet, basert på sin mellomfagsoppgave. To sykepleiere ble intervjuet om sin anvendelse av forskningsresultater, holdninger til bruken av forskningsresultater, og hensikten med og tilgjengeligheten til sykepleieforskning. Det som peker seg ut i funnene er sykepleiernes opplevelse av avstand til forskningen på grunn av manglende tilgjengelighet. Sykepleierne mener at hensikten med forskning er å gi et grunnlag for endring av praksis, og derved gjøre sykepleien bedre. Verdien av sykepleieforskning vil øke betraktelig hvis den når frem til dem som kan anvende kunnskapen som presenteres.

Målet for sykepleieforskning er ifølge Workgroup of European Nurse Researchers (WENR 1978): - å bekrefte og utvide den eksisterende sykepleiekunnskap og å utvikle sykepleieteori i den hensikt å gi sykepleierne aktuelle prinsipper som kan legges til grunn for praksis. Sykepleierne er opptatt av fenomener i pasienten, interaksjoner mellom pasient - pårørende - sykepleier, fenomener i sykepleiepraksis eller forhold i miljøet som er av betydning for pasientens helse. Sykepleierne har et individuelt og kollektivt ansvar for å holde seg à jour med kunnskapsutviklingen på disse områdene (1). De siste 20 årene har det skjedd en voldsom kunnskapsutvikling innenfor sykepleieryrket, basert på forskning (2). Sykepleieforskning foregår ved universiteter, høgskoler og i praksisfeltet (3). Pasienter er i økende grad gjenstand for ulike forskningsprosjekter, noe som reiser - blant annet - en del etiske problemstillinger. Det blir rimelig å stille spørsmål om i hvilken grad denne aktiviteten kommer pasientene til gode.

Det er grunn til å tro at det er en sammenheng mellom pasientens nytte av forskning, og graden av hvor mye sykepleiere benytter forskningsresultater i sin kunnskapsutvikling.

I denne sammenhengen rettes søkelyset mot sykepleiernes anvendelse av forskningsresultat. Hvordan anvender sykepleiere i klinisk praksis den økende produksjonen av sykepleieforskning? Ut fra den internasjonale kunnskapsutviklingen, er det rimelig å anta at sykepleiere i fremtiden i større grad vil bygge sin praksis på et vitenskapelig fundament (1). Dette reiser spørsmål om hvilket forhold de har til forskningsbasert kunnskap, og hvordan sykepleiere integrerer kunnskapen i sin praksis. Hvor bevisste er sykepleierne i forhold til hvor de henter kunnskap fra? Har de opplevelsen av at resultatene av sykepleieforskning er verdifulle? Er det på dette nivået gevinsten av sykepleieforskning ligger, eller er perspektivet et annet?

Det er en manglende tradisjon på å anvende funn fra sykepleieforskning (3), og dette er en mulighet til å se nærmere på utviklingen. Lerheim beskriver noen positive effekter av sykepleievitenskapen (3):

• Økt profesjonalitet, faglig og yrkesmessig bevisstgjøring og yrkesstolthet
• Avdekking og dokumentasjon av sykepleiens kompleksitet, og stimulans til fagutvikling
• Bidrag til å oppjustere status for sykepleiere ved sykesengen

Vil det være i form av disse positive ringvirkningene pasientene får en gevinst, eller er det en kombinasjon av direkte og indirekte resultater? I hvilken grad er det mulig å kartlegge denne eventuelle gevinsten for pasientene?

Fawcett hevdet i 1984 at mange sykepleiere forventet at all sykepleieforskning skulle ha umiddelbar nytte for praksis. Denne forventningen var muligens basert på en misforståelse av kunnskapsutnyttelsen (4). Cormack skiller mellom direkte og indirekte nytte av forskning. Den tydeligste nytten finner vi når resultat implementeres i praksis. Det blir hevdet at mye forskning ikke har egnet seg for praksis. Indirekte vil forskning kunne belyse viktige områder i sykepleien. Denne nytten er undervurdert, mener Cormack. For å forbedre sykepleiernes kunnskap om forskning og øke nytten, kreves planlegging, ledelse og forhold som legger til rette for endring. Dette krever både menneskelige og materielle ressurser. Dette er utsagn som ligger ti - tjue år tilbake i tid. Er det grunnlag for å tro at utviklingen etter dette har gitt oss nye perspektiv?

Sentrale problemstillinger

• Hvor bevisste er sykepleiere i forhold til hva slags kunnskaper de baserer sin praksis på?
• Hvilke faktorer har innvirkning på bruk av forskningsbasert kunnskap?
• I hvilken grad påvirker grunn-/videreutdanning utførelse og bruk av forskning?
• Hvilken relevans mener sykepleiere i praksis at forskning har i deres hverdag?

Tidligere forskning
Litteratursøk på forskningsområdet har gitt en del treff. Det som karakteriserer litteraturen er fokus på avstanden som synes å eksistere mellom forskning og praksis (5, 6). En god del litteratur finnes også om hvordan sykepleiere kan anvende forskning i praksis (1). Det har ikke lyktes å finne forskning om hvordan norske sykepleiere anvender forskningsresultater i sin kliniske praksis.

Debatten om forholdet mellom forskning og praksis, kan til dels forklares med sykepleiedisiplinens relativt korte forskningshistorie. Tradisjonelt sett har sykepleie hentet forskningsbasert kunnskap bygget på forskning fra andre vitenskaper, for eksempel pedagogikk og medisin og på 80-tallet pågikk debatten om tradisjonell vitenskap i det hele tatt lot seg forene med sykepleiens tradisjonelle og særegne praksis (7).
Martinsen trekker inn metafysiske dimensjoner som grunnlag for kunnskapsutvikling, og anser det som like legitimt for sykepleiefaget som vitenskapen (8). Andre med motforestillinger har uttrykt bekymring for at en vitenskapeliggjøring av faget vil føre til svekket pasientomsorg. Det har blant annet vært hevdet at omsorgsbegrepet er blitt byttet ut med drøfting av sykepleie som vitenskap i utdanningen (kfr. Melby 1990 i Lerheim 2000) (3).

Fra et historisk og overordnet perspektiv kan det ved gjennomgang av litteraturen se ut som om det er bred enighet om at forskning har en verdi innenfor sykepleiefaget. Det kan samtidig se ut som om det har vært en manglende refleksjon og enighet om på hvilken måte forskningen skal bidra til kunnskapsutvikling innen faget. Det har vært hevdet at et problem innenfor sykepleievitenskapen er at en ikke har hatt en skikkelig diskusjon om hva som skal være målet for forskning (7, 6). Det kan virke som det har vært mangel på en hensiktsmessig strategi forut for introduksjonen av forskningsarbeider. Dette har ført til at veien blir til mens vi går, og at det har vært grunn til berettiget og konstruktiv kritikk.

En del av kritikken rettes mot at forskningen i større grad må tilpasses praksis, hvis den skal ha noen relevans. Det reises også kritikk i forhold til manglende tilgjengelighet på forskningsresultater for praksisfeltet (9,10). Forskere plikter å gjøre forskningsarbeid tilgjengelig, men utenlandske studier viser at kliniske sykepleiere ikke benytter seg av de tradisjonelle presentasjonsmåtene: konferanser og publisering i bøker og tidsskrifter (11, 2, 5).

Denne kritikken reiser konstruktiv debatt om hvem som skal forske. Bør sykepleiere i praksisfeltet utføre forskningsprosjekt i større grad? Det blir hevdet at sykepleieren som befinner seg ved sykesengen, har størst forutsetning for å identifisere relevante forskningsområder (1, 10). Det kan synes som det er en økende grad av satsing på forskning i praksisfeltet, hvis vi for eksempel ser på det økende antallet stillinger som opprettes for fag- og forskningssykepleiere.

Andre faktorer som påvirker den forskningsbaserte kunnskapsutviklingen, er sykepleiernes holdninger til egen evne til å vurdere forskningsresultater. Her viser studier at enkelte mener manglende kunnskaper om vitenskapelig arbeid gjør dem ute av stand til å vurdere forskningsarbeid (2, 12). Samtidig viser det seg at sykepleiere som vurderer at de har nødvendige kunnskaper, ikke benytter forskning i større grad (13). Det er mest positive holdninger og størst opplevelse av kunnskap om forskning hos sykepleiere med kort tid siden utdanning (5, 12). Funn tyder på at det er sammenheng mellom introduksjon av sykepleieforskning i grunnutdanningen, og utførelse/bruk av forskningsresultater i praksisfeltet (13, 12).

Metode
Hensikten med studien har vært å belyse om og hvordan sykepleiere anvender sykepleieforskning som grunnlag for sin praksis og kunnskapsutvikling. I tillegg er det ønskelig å kunne identifisere faktorer sykepleierne mener er av betydning for implementeringen av forskning i praksisfeltet.

Studien anvender kvalitativ metode som egner seg for beskrivelse og analyse av karaktertrekk og egenskaper ved de fenomener som skal studeres (14). Med denne metoden kan det oppnås en økt forståelse for det definerte forskningsområdet.
Utvalget av sykepleiere ble gjort etter skjønnsmessig utvelging (ikke-sannsynlighetsutvelging). Det vil si at forskeren selv velger ut enheter (15), i dette tilfellet av bekvemmelighetshensyn, noe som antakelig ikke ville vært tilfredsstillende i en annen kontekst. To sykepleiere i klinisk praksis ble valgt ut på direkte forespørsel.

Temaguide med studiens problemstillinger og hensikt ble sendt ut en uke før intervjuet, slik at intervjupersonen kunne sette seg inn i tematikken. For å bevare noe av spontaniteten i intervjuet, var det ikke hensiktsmessig å sende samme temaguide som ble benyttet av intervjuer. Intervjuene ble tatt opp på bånd.

Etiske hensyn
Ved å involvere andre i et forskningsprosjekt, blir det nødvendig å gjøre noen etiske betraktninger. Når noen bidrar med sin tid og kunnskap, er det rimelig at det foreligger et gjensidig utbytte. Det krever et grundig forarbeid med gjennomgang av litteratur som kan tydeliggjøre i hvilken grad prosjektet har en hensikt. Det vi allerede har tilstrekkelig kunnskap om, behøver ikke gjentas (14).

Det er nødvendig å sikre forskningskvaliteten ved å følge retningslinjer for vitenskapelig arbeid. Med utgangspunkt i Kvales etiske sider i de sju forskningsstadier (16) ble følgende etiske hensyn tatt:

I planleggingsfasen ble det innhentet informert samtykke til å delta i studien. Konfidensialitet og mulige konsekvenser av studien for de involverte ble vurdert.

Intervjupersonene ble forespurt muntlig, og fikk skriftlig og muntlig informasjon før intervjuet. De ble gjort oppmerksom på at deltakelse var frivillig, og at de når som helst kunne trekke seg.

Ved analysering av datamaterialet ble det presisert at forskerens fortolkninger nødvendigvis må prege det ferdige materialet.
Anonymitet ble tilstrebet i den grad at navn og andre faktorer som kunne føre til gjenkjennelse ble utelatt, og bånd fra intervju ble slettet etter bruk.

Det kan stilles spørsmål ved om etiske hensyn i forhold til pålitelighet og verifiserbarhet ivaretas i denne studien, med tanke på utvalgsmetode og antall intervjupersoner.

Diskusjon
Utgangspunktet for analysen var intervju av to sykepleiere i klinisk praksis om hvordan de anvendte resultat fra sykepleieforskning i sin praksis. I intervjuet ble emner berørt som ifølge utenlandsk forskning på området ser ut til å ha innvirkning på dette forholdet. Det var flere forhold i analysedelen det var nødvendig å være oppmerksom på. Forskerens rolle var sentral i analyseringen av materialet. Dennes egenskaper, interesser og forståelse preget hele prosessen (14). Allerede i intervjusituasjonen ble dette tydelig ved spørsmål som ble stilt og ikke stilt. Det ble benyttet en hermeneutisk tilnærmingsmåte ved at intervjueren forsøkte å klargjøre og utdype meninger, for å få bekreftelse eller avkreftelse av respondenten. Ved denne tilnærmingsmåten var hensikten nettopp å forstå og å tolke. Ved analysering av utsagnene var det rimelig å anta at forskerens tanker rundt emnet ville vises i forhold til hvilke elementer som ble vektlagt.

Etter intervjuene ble det foretatt transkripsjon av intervjuene i sin helhet, slik at det forelå et skriftlig materiale. Materialet var ikke spesielt omfattende i mengde eller innhold. Dette kunne være et resultat av få respondenter og/eller at intervjuguiden var mer strukturert enn tidligere antatt, og at manglende rutine har ‘bundet' intervjueren til spørsmålene. Resultatet av det kan være at intervjuene inneholdt det som målrettet var forsøkt undersøkt, men det er også fare for at vesentlige nærliggende opplysninger ikke har kommet frem.
I tilnærmingsmåten for intervjuanalysen ble meningsfortetting benyttet, hvor respondentenes uttalelser ble redusert til kortere og mer konsise formuleringer. Den umiddelbare meningen gjengis med få ord (16).

Et eksempel på meningsfortetting:
Intervjutekst: - Jeg går på kurs. Jeg får med meg de kursene som min arbeidsgiver vil gi meg. Det er stort sett gratis kurs. Så da tar jeg med meg det som er av gratis kurs. Det er stort sett det som bestemmer om jeg får gå på kurs, ikke emnet. Og særlig hvis jeg har fridag! Men hvis jeg har jobbedag har det hendt jeg har fått gå på kurs, men jeg har enda ikke gått på kurs som har kosta no.

Resultat av analysen: Sannsynligheten for å få være med på kurs er størst hvis det er gratis og på en fridag. Emnet for kurset er underordnet.
Dette ble gjort for lettere å få oversikt over meningsinnholdet, men ved sitat i teksten ble det opprinnelige utsagnet gjengitt. Med tanke på at omfanget av denne studien var relativt begrenset, var det mest hensiktsmessig å presentere funnene i tilknytning til det teoretiske rammeverket som lå til grunn for studien.

Anvendelse av forskningsresultat
På spørsmål om hvor bevisste sykepleiere generelt er i forhold til hva de bygger praksisen sin på, svarte en av respondentene: - Det er veldig forskjellig. Jeg tror at de som har jobbet i mange år, baserer praksisen på at «slik har vi alltid gjort». Jeg tror de som er forholdsvis nyutdannet er mer oppdatert og leser mer.

I dette ligger det at de som er utdannet for en tid tilbake ikke baserer praksis på forskningsresultater. Disse antagelsene stemmer med studier som viser at det er mest positive holdninger og kunnskap om forskning hos sykepleiere med kort tid siden utdanning (5. 12). Den samme respondenten ga samtidig uttrykk for å være lite oppdatert på forskning, til tross for at det kun er et år siden utdanning. Av dette kan det konkluderes med at det respondenten henviser til av oppdatering og lesing, ikke nødvendigvis inkluderer forskningsresultat.

Holdninger til bruk av forskningsresultat
På direkte spørsmål om hvilke faktorer i grunnutdanningen som har påvirket holdningen til og bruk av forskningsresultater, svarte respondenten: - Jeg syns egentlig vi hadde lite, jeg. Det var mye teori, disse gamle, Henderson og de. Men sykepleieforskning var det lite av.

Den andre respondenten, som er anestesisykepleier, med femten års praksis som sykepleier, vektla påvirkningsmuligheten lærere har i videreutdanningen: - Du er åpen for inntrykk, lett formelig og påvirkes lett av lærers eller forelesers engasjement. På spørsmål om de i grunn- og videreutdanningen fikk innføring i hvordan de søker etter forskningsartikler, svarte begge bekreftende. Likevel var det ingen av dem som hadde benyttet denne metoden for å finne forskningslitteratur siden. Dette stiller spørsmålet om mulighetene for kunnskaper i forhold til hvordan forskning kan implementeres i praksis, er benyttet fullt ut i grunn- og videreutdanning. Dette sett i lys av funn om at det er sammenheng mellom introduksjon av sykepleieforskning i utdanningen, og bruk av forskningsresultat i praksis (13, 12).

Når det gjelder egen vurdering av i hvilken grad de har kunnskaper til å vurdere forskningsresultater, svarte begge respondentene at de har liten kunnskap. Det er usikkerhet om hvilke krav som stilles til forskningsarbeid, metode og validitet. Begge vektla imidlertid at de ser jo hva som er anvendbart i praksis! Her kommer vi tilbake til diskusjonen om hvem som skal forske. Bør sykepleiere i praksisfeltet utføre forskning i større grad? Litteratur hevder at det er sykepleieren som befinner seg ved sykesengen som har størst forutsetning for å identifisere relevante forskningsområder (1, 10). På spørsmål svarte begge respondentene at de i begrepet sykepleieforskning legger nettopp det å gå inn i et område i praksis og se hvordan ting fungerer og om det er grunnlag for endring. I lys av de foregående svarene kan det se ut som om det er manglende kunnskaper om vitenskapelig arbeid som eventuelt kan være et hinder for at sykepleiere i praksis i større grad kan utføre forskning.

Hensikten med sykepleieforskning
På spørsmål om hva sykepleierne mener er hensikten med sykepleieforskning, var svarene likelydende med det de legger i begrepet, nemlig å ha et grunnlag for endring av praksis. - Det er for å gjøre sykepleien bedre. Kanskje mer effektiv og mer presis og korrekt. Finne ut hva som er best for pasienten, og kanskje for sykepleieren, òg.

Den ene respondenten vektla også bevisstgjøring, og mente disse faktorene er relevante i hennes praksishverdag. Den andre respondenten hadde problemer med å artikulerer hvilken relevans sykepleieforskningen har for hennes hverdag. - Den har jo sikkert en stor relevans, men som jeg sa i sted så har jeg ikke så veldig peiling på sykepleieforskning. Jeg syns det er lite opplyst om det! Her beveger studien seg mot avstanden som preger litteraturen om forskning og praksisfeltet (5, 6).

Tilgjengelighet
I et forsøk på å få frem viktige elementer som kan bidra til å redusere denne avstanden, ble det stilt spørsmål om hva sykepleierne mener er viktige faktorer for å kunne anvende forskningsresultat i praksis. Her var svarene helt sammenfallende, nemlig tilgjengelighet.

- Publisering i tidsskrifter som Sykepleien og Fagoskopet. Forskeren kan også reise rundt og markedsføre produktet sitt, så å si.
- Det bør opplyses mer gjennom kurs og seminarer, og i Sykepleien som veldig mange leser. Kanskje sykepleierne som forsker kan reise rundt på arbeidsplasser og informere litt. Og for at vi skal kunne bruke sykepleieforskningen, syns jeg at det bør være bevist at det er noe hold i den! Disse svarene føyer seg inn i rekken av kritikken som reises i forhold til anvendbarhet og manglende tilgjengelighet (9, 10). Begge sykepleierne nevnte tidsskriftet Sykepleien, den ene også Fagoskopet, som er anestesisykepleiernes fagtidsskrift. Forskere plikter å gjøre sine forskningsarbeid tilgjengelig, men utenlandske studier viser at kliniske sykepleiere ikke benytter seg av de tradisjonelle presentasjonsmåtene; publisering og konferanser (11, 2, 5).

Her er det tydelig et forhold som med fordel kunne vært undersøkt nærmere; sykepleiere i klinisk praksis leser fagtidsskrifter, men ikke de som forskere publiserer i. Forskere publiserer sine forskningsarbeider, men ikke i de fagtidsskriftene sykepleierne leser. På spørsmål om hvordan sykepleierne holder seg faglig oppdatert, svarte de at det er vesentlig gjennom faglitteratur og kurs/internundervisning. Samtidig kom det frem at det ikke er satt av arbeidstid til denne oppdateringen, og at det må skje på eget initiativ. Det kan tyde på at de ikke kommer på konferanser hvor forskere presenterer sitt arbeid.

En av respondentene vektla ledelsens rolle i muligheten for å anvende forskningsresultat i praksis. - Hva slags holdning ledelsen har på avdelingen. Deres egne holdninger til utvikling av faget. Det er alfa og omega. Her kommer vi tilbake til Cormacks presisering om behov for planlegging, ledelse og forhold som legger til rette for endring (4). Det kan se ut som om utsagnene som ligger ti år tilbake i tid, er like aktuelle i dag. Avstanden mellom de to feltene kan muligens reduseres hvis de involvert er villige til å finne felles løsninger. Verdien av sykepleieforskningen vil øke betraktelig hvis den når frem til dem som kan anvende kunnskapen som produseres!

Konklusjon
Studiens validitet avhenger av hvorvidt metoden undersøker det den er ment å gjøre (16). Data bidrar i stor grad å belyse de ulike problemstillingene, men større erfaring hos forskeren under intervjuene kunne muligens bidratt til et enda bredere materiale.

Reliabilitet henviser til hvor pålitelige resultatene er (16). Forskeren kan ha påvirket med ledende spørsmål under intervjuene, og respondentenes svar kan ha vært påvirket av det de tror forskeren vil høre.

Hensikten med studien har vært å belyse i hvilken grad kliniske sykepleiere anvender sykepleieforskning som grunnlag for praksis og kunnskapsutvikling, og å identifisere faktorer de mener er av betydning for implementeringen av forskning i praksisfeltet. Funnene tyder på at sykepleierne er positive, men ikke benytter forskning som grunnlag for kunnskapsutvikling i praksis. Det er stort samsvar mellom denne studiens funn og andres funn.. Det som peker seg ut i funnene er sykepleiernes opplevelse av avstand til forskningen på grunn av manglende tilgjengelighet. Dette forholdet har vært identifisert over tid, og det bør være grunnlag for å finne tiltak som kan endre situasjonen.

Litteratur
1. Granum V, Solvoll B.-A. Sykepleieren - den forskende praktiker. Oslo: Tano Aschehoug, 1997.

2. Dempsey PA, Dempsey AD. Using Nursing Research. Philadelphia: Lippincott, 2000.

3. Lerheim K. Et perspektiv på Sykepleieforskningen i Norge i fortid og nåtid. Oslo: Forlaget Sykepleien, 2000.

4. Cormack D. (Ed). The Research Process in Nursing. Oxford: Blackwell Scientific Publications, 1991.

5. Hjälte L. Det är inte min värd. Vård i Norden 2000;4.

6. Mulhall A. Nursing research: our world not theirs? Journal of Advanced Nursing 1997; 25: 969-976.

7. Kirkevold M. Fra metode til metafysikk - vitenskapsteoretiske trender, uavklarte spørsmål. I: Fagermoen M.S, Nord R, Hanestad BR, Bjørnsborg E. (red.). Fra kunst til kolikk. Oslo: Universitetsforlaget, 1998.

8. Martinsen K. Fenomenologi og omsorg. Tre dialoger. Oslo: Tano, 1996.

9. Eriksson E, Lauri S. Från forskning til klinisk praktik. Vård i Norden 2000:1.

10. Rolfe G. The theory- practice gap in nursing: from research-based practice to practitioner-based research. Journal of Advanced Nursing 1998; 3 (Vol. 28): 672-680.

11. Bekhøj L. Sygeplejerskers brug af forskningsresultater. Tidsskrift for Sygeplejeforskning 2000; 1.

12. Pearcey PA. Achieving research-based practice. Journal of Advanced Nursing 1995; 22: 33-39.

13. Parahoo K. A comparison of pre-Project 2000 and Project 2000. Nurses' perceptions of their research training, research needs and of their use of research in clinical areas. Journal of Advanced Nursing 1999; 29: 237-245.

14. Malterud K. Kvalitative metoder i medisinsk forskning - en innføring. Tano Aschehoug, 1996.

15. Hellevik O. Forskningsmetode i sosiologi og statsvitenskap. Oslo: Universitetsforlaget, 1991.

16. Kvale S. Det kvalitative forskningsintervju. Oslo: Ad Notam Gyldendal, 1997.