Kan vi stole på glukosesvaret?

Nøyaktigheten av glukosemålingene påvirkes av mange faktorer og instrumentene har sine begrensninger.

I dag måles blodsukker (glukose) av sykepleiere både i spesialisthelsetjenesten og i primærhelsetjenesten. Takket være små enkle glukoseinstrumenter er det mulig å monitorere glukose raskt og presist for å gi pasientene en god og trygg behandling. Glukoseinstrumentene som brukes er i utgangspunktet laget for at voksne «friske» pasienter med diabetes skal kunne måle glukose på seg selv. Når de samme instrumentene tas i bruk på hospitaliserte pasienter, som også har andre sykdommer i tillegg til sin diabetes, kan dette påvirke analyseresultatet. Spesielt hvis glukosemålingene gjøres på kritisk syke pasienter eller spedbarn.
Pasientnær analysering defineres som prøvetaking og analysering i pasientnære områder, ved sengen, i poliklinikker, på sykehjem og legekontor, eller hjemme hos pasienten. Denne artikkelen belyser en del av de begrensninger dagens glukoseinstrumenter har. Vi ønsker å dele våre erfaringer med bruk av pasientnære glukoseinstrumenter i sykehus, og målet er å gi mer innsikt slik at pasienten kan få best mulig behandling.

Pasientnære glukoseinstrumenter
Fordelen med pasientnær analysering av glukose er at det er praktisk, en får raskt svar og instrumentene bruker små prøvevolum. Ved innføring av pasientnær glukosemåling får personalgrupper uten laboratorieerfaring ansvar for å monitorere glukose. Samtidig forventes det at analysekvaliteten skal være like god som det laboratoriet kan dokumentere. Mange undersøkelser viser at små glukoseinstrumenter er nøyaktige og presise når de brukes på voksne «friske» pasienter. Det siste tiåret er det imidlertid kommet flere rapporter som indikerer at glukoseinstrumentene ikke er like gode når de benyttes på alle kategorier pasienter (1).
Kunnskap om prøvetaking og begrensninger vedrørende glukoseinstrumentet er avgjørende for at vi skal kunne stole på glukoseresultatet. Standardisering av instrumenter, god opplæring og samarbeid mellom laboratoriet og sykepleier er sentralt for å få pålitelige analysesvar. Studier viser også at prøvetakers erfaring med prøvetaking og analysering påvirker kvaliteten på analysesvaret (2).

Kapillær prøvetaking og glukosemåling
Optimal glukosemåling er viktig for å gi nøyaktig og adekvat behandling. Glukose som analyseres i venøst blod på kliniske laboratorier er presist og nøyaktig. Transport av blodprøven og analysering på laboratoriet kan dessuten forsinke analysesvaret med mer enn en time, og det er en av grunnene til at pasientnær analysering er blitt svært populært. Dersom en sammenligner laboratoriesvaret fra en venøs prøve med en kapillær blodprøve må en ta med i beregningen at glukose målt i kapillær blod gir 6 prosent høyere verdi enn i venøst blod.
En god varm hånd anbefales alltid ved kapillær prøvetaking. Kvaliteten på prøven forringes ved klemming og det er viktig å ta seg tid til oppvarming dersom pasienten er kald (3). Viktige trinn ved kapillær prøvetaking og måling av glukose er oppsummert i Tabell 1.
Uventede høye eller lave glukoseverdier på pasientnære glukoseinstrumenter bør alltid bekreftes ved en kontrollmåling på laboratoriet før behandling startes.

Tabell 1: Kapillær prøvetaking og måling av glukose

* Benytt helst langfinger eller ringfinger

* La hånden vende nedover. Varm hånden hvis den er kald

* Stikk med selvutløsende kanyle i siden av fingeren

* Vent et par sekunder

* Gjør instrumentet klart for analysering

* Tørk bort første bloddråpe og trykk forsiktig frem en god dråpe blod

* Fyll strimmelen med blod

* Les av glukoseverdier og noter verdien

* Komprimer stikkstedet til det slutter å blø

Glukosemåling hos kritisk syke
Bruken av pasientnære glukosemålinger hos kritisk syke pasienter er omstridt. Syrebasestatus, hematokritt og sirkulasjonsforstyrrelser påvirker analysesvarene (1, 4). Kapillær prøvetaking bør ikke benyttes når den perifere blodsirkulasjonen er dårlig, fordi det ikke gjenspeiler kroppens fysiologiske tilstand. Glukoseresultater fra kritisk dårlige pasienter med lavt blodtrykk eller dårlig sirkulasjon, samt pasienter som er behandlet med vasoaktive medikamenter er ikke representative og bør evalueres nøye. Det gjelder også alvorlig dehydrering på grunn av diabetisk ketoacidose eller hyperglykemisk hyperosmolar nonketotisk tilstand, sjokk, eller perifer karsykdom. Dersom klinikerne eller sykepleiere overser slike situasjoner, og benytter kapillær prøve for måling av glukose vil det medføre misvisende eller ukorrekte glukosesvar. Eksempelvis hos en hjertesyk kritisk dårlig pasient har vi målt 2,7 mmol/L glukose ved venøs prøvetaking, mens kapillær prøvetaking viste mindre enn 0,6 mmol/L.

Glukose hos nyfødte
Lavt blodsukkernivå hos nyfødte er en daglig problemstillinger på fødeavdelinger. Kliniske tegn på neonatal hypoglykemi er dessuten ofte uspesifikke, og det er derfor svært viktig at målemetoden for glukose er nøyaktig og presis. Definisjonen av hypoglykemi hos nyfødte er varierende, men ligger rundt 2,0 mmol/L (5). De fleste pasientnære glukoseinstrumenter er upresise i dette området, og underestimerer glukoseverdier. Glukoseverdier i dette området bør derfor kontrolleres med en blodprøve analysert på laboratoriet (6). Samtidig viser flere studier at hematokrit kan påvirke glukoseresultatene (7,8). Denne problemstillingen er svært viktig for premature og nyfødte som ofte har høy hematokrit.
Vi anbefaler derfor å være svært forsiktig ved valg av metode når pasientens hematokrit verdier endres (premature og nyfødte), og der det samtidig kan være en endring av glukose. Det trengs mer forskning på dette området, og det er farlig med ukritisk bruk av pasientnære glukoseinstrumenter på nyfødte, og et tett samarbeid med laboratoriet er påkrevet.
Bilirubin over 300 mol/L kan også interferer på glukosemålingene. Dersom en forskjell i glukosesvaret på 0,3-0,4 mmol/L hos nyfødte vil endre den kliniske vurdering bør glukoseverdien kontrolleres med laboratoriets målemetode (9).

Interferens
Teknologien knyttet til glukoseinstrumentene har utviklet seg betraktelig de siste tiårene. De første glukoseinstrumentene som ble produsert var svært påvirket av oksygen, urat, bilirubin, askorbinsyre og parasetamol. Dagens instrumenter er heldigvis mindre utsatt for interferens fra disse komponentene. Vi vil likevel understreke at det er viktig å lese pakningsvedlegg til glukosestrimmelen og få nøyaktig informasjon om hva som er grenseverdier for ditt instrument. Dette er spesielt viktig for pasienter med høy urat eller høye bilirubinverdier.

Instrumenter som ikke er spesifikke for glukose
Pasienter som behandles med ikodekstrin peritonealdialysevæske (Extraneal, Baxter) må benytte instrumenter med metoder som er spesifikk for glukose. Ikodekstrin er en polymer av maltose, og uspesifikke metoder måler maltose som glukose. Studier viser at glukoseverdien overestimeres med omtrent 5 mmol/L (10 og referanser i denne). Falskt høye glukoseverdier kan medføre overdosering av insulin og at hypoglykemi ikke oppdages.
Informasjon om glukosemetoden er beskrevet i pakningsvedlegget til glukosestrimlene. Glukoseinstrumenter som benytter enzymet glukosedehydrogenase pyrroloquinoline quinone (GDH PQQ) forårsaker slike feilmålinger.

Holdbarhet
Glukosestrimlene skal oppbevares i emballasjen/boksen, med lokk og ved romtemperatur (noen skal oppbevares i kjøleskapstemperatur). Erfaringsmessig vet vi at det er lett å glemme å sette på lokket etter bruk. Studier viser at lys og fuktighet kan påvirker kvaliteten på målingene. Glukosestrimler som oppbevares i romtemperatur uten lokk påvirkes allerede etter tre dager (11). Gode arbeidsrutiner er derfor viktig for å opprettholde god analysekvalitet.
Temperatur, luftfuktighet og høyde kan påvirke glukosemålingene (12,13). Glukoseinstrumentene opererer dessuten best ved romtemperatur, og pasienter som har med seg glukoseinstrumenter ut i kulden rapporterer om upresise analyseresultat. Dette kan by på praktiske problemer for mange pasienter som reiser til og fra jobb eller deltar i friluftsliv. Alle instrumentene egner seg ikke for bruk i varmere himmelstrøk, og dette kan sette begrensninger for ferierplaner. Utfordringene for mange diabetikere er å finne kreative løsninger der glukoseinstrumentet og strimlene kan oppbevares under optimale forhold under ferie opphold.

Pasientnær analysering og kvalitetskontroll
Det stilles stadig større krav til effektiv behandling og utredning. Dagens glukoseinstrumenter gjør det mulig å måle glukose raskere og med bedre presisjon enn tidligere. Likevel, nøyaktigheten av glukosemålingene påvirkes av mange faktorer og instrumentene har definitivt sine begrensninger. I tillegg har vi sett at underliggende sykdommer og medikamentbehandling kan gi misvisende glukosesvar. Produktinformasjon om interferens med enkelte glukosemålingsmetoder bør etter vår mening fremkomme tydeligere, særlig fordi det stadig er nye måleapparater på markedet. Kontroll av blodsukker er ofte overlatt til pasientene selv eller til helsepersonell som ikke har spesialkunnskap om disse feilkildene.
Rutinemessig utføring av kvalitetskontroll er avgjørende for å overvåke kvaliteten på analysering av glukose. Kontrollmaterialet bør analyseres daglig eller ukentlig alt etter hvor ofte en utfører glukosemålinger. Analyse av kontrollmaterialet bedrer ikke analyseinstrumentet, men ved å bruke et kommersielt kontrollmateriale kan en oppdage feil ved glukosestrimlene, analyseinstrumentet eller feil i bruk av glukoseinstrumentet.
Generelt vet vi også at nøyaktigheten og presisjonen for glukosemålingene er dårligst i lave og høye områder. Det er derfor viktig å se på pasientnær analysering som et supplement til laboratoriets analysevirksomhet, og alle uventede glukoseverdier bør kontrolleres med laboratoriets metode. Samtidig er det viktig å understreke at kommunikasjon og et godt samarbeid med laboratoriet om opplæring er viktig for å sikre kvaliteten på analysene.

Litteratur:
1. Khan AI, Vasquez Y, Gray J et al. The variability of results between point-of-care testing glucose meters and the central laboratory analyzer. Arch Pathol Lab Med 2006; 130(10): 1527-32.

2. Skei S, Thue G, Nerhus K, Sandberg S. Instruments for self-monitoring of blood glucose: comparisons of testing quality achieved by patients and a technician. Clin Chem. 2002; 48(7): 994-1003.

3. Husøy AM (red.) Blodprøvetaking i praksis. Akribe, Oslo 2005.

4. Tang Z, Lee JH, Louie RF, Kost GJ. Effects of different hematocrit levels on glucose measurements with handheld meters for point-of-care testing. Arch Pathol Lab Med 2000; 124 (8): 1135-40.

5. Fugelseth D. Neonatal hypoglykemi Tidsskr Nor Lægeforen 2001;121(14):1713-6.

6. Michel A, Küster H, Krebs A et al.. Evaluation of the Glucometer Elite XL device for screening for neonatal hypoglycaemia. Eur J Pediatr. 2005; 164(11):660-4.

7. St-Louis P, Ethier J. An evaluation of three glucose meter systems and their performance in relation to criteria of acceptability for neonatal specimens. Clin Chim Acta. 2002; 322(1-2):139-48.

8. Ho HT, Yeung WK, Young; Evaluation of «point of care» devices in the measurement of low blood glucose in neonatal practice Archives of Disease in Childhood Fetal and Neonatal Edition 2004; 89:F356

9. Girouard J, Forest JC, Masse J. et al.. Multicenter evaluation of the Glucometer Elite XL meter, an instrument specifically designed for use with neonates. Diabetes Care. 2000; 23(8):1149-53

10. Husøy AM, Knudsen GR, Thierley M, Svarstad E. Feilmåling av glukose ved dialyse med ikodekstrin. Tidsskr Nor Lægeforen 2006; 126(17): 2268-70.

11.Bamberg R, Schulman K, MacKnezie M, Moore J, Olchesky S. Effect of adverse storage conditions on performance of glucometer test strips. Clin Lab Sci 2005 Fall; 18(4):203-9.

12. Fink KS, Christensen DB, Elleworth A. Effect of high altitude on blood glucose meter performance.Diabetes Technol Ther 2002;4(5):627-35.

13. Bimenya GS, Nzarubara GR, Kiconco J et al. The accuracy of self monitoring blood glucose meter systems in Kampala Uganda. Afr Health Sci 2003;3(1):23-32.