Kollegial tilbakemelding

Hovedbudskap

Sammendrag: En studie gjennomført på en kirurgisk post bekrefter at de fleste sykepleiere både gir og mottar kollegiale tilbakemeldinger på sitt arbeid. Data ble samlet inn ved hjelp av et spørreskjema med både åpne og lukkede svaralternativer. Det ble konstruert egne spørsmål, ut fra gjennomgangen av litteratur/tidligere forskning og egen praksiserfaring. Svarprosenten var 63,5. Gjennomsnittlig ansettelsestid var 3,5 år. 78,5 prosent svarte de fikk tilbakemelding fra kolleger på sitt arbeid. Sykepleierne fikk tilbakemelding fra flere. De som ikke fikk tilbakemelding, mente det kom av at de jobbet mye alene, og at det var et stort arbeidspress på posten. 78,5 prosent svarte at de ga tilbakemelding, men de fleste ga kun positiv tilbakemelding. Alle nevnte at tilbakemelding var viktig i forhold til deres faglige og personlige utvikling. Tilbakemelding fra kolleger førte til at de begynte å reflektere over sine handlinger. Sykepleierne diskuterte også ofte felles opplevelser og erfaringer med hverandre. Alle syntes kollegial tilbakemelding var viktig, og det var også noe de ønsket mer av. Sykepleiere har et personlig ansvar for kontinuerlig å utvikle sine kunnskaper og sin kompetanse. Dette er nedfelt både i Yrkesetiske retningslinjer for sykepleiere og i ICN`s (International Council of Nurses) kodeks for sykepleiere (1). Vi har et ansvar for vår egen kompetanse, men vi har også et ansvar overfor våre sykepleiekolleger.
Å holde seg faglig à jour er viktig i et samfunn hvor kunnskapstilfanget for en profesjon som sykepleie stadig øker. Samfunnet forventer at sykepleiere utøver sykepleie av god kvalitet. Sykepleie er først og fremst et praktisk yrke, og vi har et sosialt ansvar for å gi kompetent pleie og omsorg til mennesker som trenger det. Det kreves derfor at sykepleierne har kunnskaper og ferdigheter, og at vi er i stand til å bruke dette i den omsorgen vi gir.

Bjørk og Kirkevold slår i en artikkel fra 1999 hull på myten om at erfaring fører til bedre mestring av praktiske ferdigheter. I studien ble fire nyutdannede sykepleiere videofilmet med jevne mellomrom i løpet av et år mens de utførte to praktiske sykepleiehandlinger. Resultatene viste at de gjorde mange feil. Det som var uventet, var at de gjorde mange av de samme feilene et år seinere, men at de gjorde alt raskere og hadde bedre flyt i arbeidet (2). Man kan jo spørre seg om disse sykepleierne i hele tatt hadde fått noe tilbakemelding på prosedyrene de utførte.
Dette er bakgrunnen for undersøkelsen «I hvilken grad sykepleiere på en kirurgisk post gir og mottar kollegial tilbakemelding på sitt arbeid».


Tidligere forskning
Det er skrevet mye om veiledning av studenter og veiledning av sykepleiere i formelle veiledningsgrupper, men mindre om kollegial tilbakemelding. Noen studier som er gjort angående kollegial veiledning, viser at det har betydning for sykepleiernes personlige og faglige utvikling (3,4 og 5). Profesjonell støtte ga sykepleierne muligheter til endring av innlærte handlinger og utvikling av alternative handlingsmåter. Personlig støtte reduserte følelsen av utrygghet og usikkerhet i arbeidet. Brataas skrev i en hovedoppgave fra 1995 om sykepleiepraksis, handling og refleksjon. Noen av konklusjonene i undersøkelsen var at kulturen på arbeidsstedet var mer orientert mot slik-gjør-vi-det-her-holdninger, og ikke mot yrkesgruppens faglige og etiske retningslinjer (6). Austrått (1995) konkluderte i sin hovedoppgave med at erfaringer fra praktiske situasjoner ga sykepleierne et større handlingsrepertoar og trygghet til å gi mer individuell sykepleie. Sykepleierne Austrått intervjuet kom alle innom betydningen av å ha rutiner for tilbakemelding på det man gjorde. Hvordan sykepleierne ble ivaretatt, både personlig og faglig, var forhold ved praksis som dyktiggjorde sykepleierne (7).


Metode
Jeg ønsket å gjøre en beskrivende studie for å belyse i hvilken grad sykepleiere ved en kirurgisk post ga og mottok tilbakemelding på arbeidet de utførte, og hva de generelt mente om kollegial tilbakemelding. Ved å sette fokus på problemstillingen, ville kanskje sykepleierne bli mer bevisst hvilken betydning kollegial tilbakemelding og refleksjon kan ha for deres kunnskapsutvikling i praksis. Som metode har jeg benyttet et spørreskjema med hovedvekt på lukkede svaralternativer. Noen spørsmål hadde åpne svaralternativer for å få fram flere nyanser rundt problemstillingen, og for at respondentene skulle kunne svare med egne ord.

En pilotundersøkelse ble foretatt på seks sykepleiere, og spørreskjemaet ble omarbeidet litt. Fordelen ved å bruke et spørreskjema var at jeg kunne nå flere respondenter, mens ulempen var at svarprosenten kunne bli lav. Sykepleiere som fikk spørreskjemaet jobbet på en kirurgisk post på et middels stort sykehus. Sykepleiere som bare gikk nattevakter, og sykepleiere ansatt mindre enn to måneder ble utelatt fra studien.
Etter å ha fått skriftlig tillatelse fra sjefsykepleier og oversykepleier til å foreta en studie på den aktuelle posten, ble muntlig tillatelse gitt av avdelingssykepleier. Faste nattevakter og to nyansatte sykepleiere ble utelatt fra studien. Alle de andre sykepleierne på posten fikk utdelt spørreskjemaet sammen med en skriftlig anmodning om å delta. Her ble hensikten med studien forklart, samtidig som det ble understreket at det hele var frivillig og at sykepleiernes anonymitet ble ivaretatt.


Resultater
I alt 22 skjemaer ble levert ut, og jeg fikk tilbake 14 etter en purring. Det tilsvarer en svarprosent på 63,5. Gjennomsnittlig ansettelsestid var tre år. 11 sykepleiere (78,5 prosent) følte de fikk tilbakemelding på arbeidet de utførte i avdelingen, mens tre (21,5 prosent) svarte at de ikke fikk tilbakemelding. Av dem som fikk tilbakemelding mente alle at den hadde stor betydning for deres personlige utvikling. 10 mente den hadde stor betydning, og en mente den hadde litt betydning for faglig utvikling.

På spørsmålet om hvem som ga tilbakemelding fordelte respondentene seg slik som i figur 1.
De tre som ikke fikk tilbakemelding, mente årsaken til dette kunne være stort arbeidspress, at de jobbet mye alene og at det ikke var vanlig å gi hverandre tilbakemelding.

På spørsmålet om de selv ga tilbakemelding, viste pilotundersøkelsen at det var et skille mellom positiv og negativ tilbakemelding ettersom det var lettere og hyggeligere å gi positiv tilbakemelding.
Alle som ga tilbakemelding, både positiv og negativ, følte at den ble godt mottatt. De tre som oppga at de sjelden ga tilbakemelding, begrunnet det med at de var redde for vedkommendes reaksjon, og at de sjelden hadde tid.
Noen temaer gikk igjen hos flere respondenter som svar på spørsmål om hva de gir tilbakemelding på:
  • Ros til kolleger for godt utført arbeid.
  • Positiv tilbakemelding til dem som viser initiativ og engasjement.
  • Ros til dem som viser faglig dyktighet.
  • Ros til dem som takler vanskelige situasjoner bra.

Det var fire som også ga negativ tilbakemelding, og det gikk på.
  • Oppgaver som ikke var utført selv om det var tid til det.
  • Generelt dårlig utført arbeid.

Ni (64 prosent) svarte de ofte reflekterte bevisst over arbeidet de utførte, de resterende 36 prosent gjorde det av og til. Flere svarte at de reflekterte over arbeidet når noe gikk galt, for eksempel når pasienter ble akutt dårlige: «Burde jeg ha oppdaget symptomene tidligere?» Ellers gikk det mye på etiske dilemmaer: «Hva er til pasientens beste, og hvem er jeg her for?» Noen brukte bevisst refleksjon som en måte å observere seg selv på i ulike situasjoner. Dette som en måte å komme videre på i sin profesjonelle utvikling. En reflekterte hver dag før vedkommende gikk hjem for å prøve å legge fra seg jobben: «Å sette ord på tankene er viktig for å bearbeide opplevelser og inntrykk.» Mange trakk fram alle de vanskelige situasjonene de møter i forbindelse med alvorlige syke og døende. De fleste begynte å reflektere når de fikk tilbakemelding fra kolleger, pasienter og pårørende.


Hva sykepleierne generelt mente om kollegial tilbakemelding
Svarene respondentene ga her samsvarer med et spørsmål gitt tidligere, hvor alle, bortsett fra én, mente tilbakemelding hadde stor betydning for deres personlige og faglige utvikling. Med dette spørsmålet ønsket jeg å få fram sykepleiernes generelle betraktninger om kollegial tilbakemelding. Alle som svarte på spørreskjemaet, mente kollegial tilbakemelding var veldig viktig. De fleste la her også vekt på betydningen tilbakemeldingen hadde for deres faglige utvikling og spesielt deres personlige utvikling. Flere poengterte at tilbakemelding førte til økt trygghet og økt selvtillit, og at det ville bidra til økt trivsel og bedre arbeidsmiljø på posten. Ros og ris som gis skal være fortjent, tilbakemeldingen skal være ekte og ærlig.
Når det gjelder negativ tilbakemelding/kritikk, ønsket sykepleierne at den skulle være konstruktiv. De ville mye heller ha kritikk fra arbeidskolleger, og helst fra kolleger på samme gruppe, enn fra andre utenforstående. Kritikken burde gis på en skånsom måte. Tilbakemeldinger ønsket de så raskt som mulig, slik at de kunne forholde seg til den aktuelle situasjonen. En sykepleier med lang erfaring som selv ga bare positive tilbakemeldinger, mente det ikke var kultur på posten for å gi og motta negativ respons på arbeidet som ble utført. Flere følte at nyansatte fikk mest oppmerksomhet/tilbakemelding, men at det så dabbet fort av. Sykepleierne etterlyste mer og oftere tilbakemelding, og en uttrykte et ønske om å formalisere tilbakemeldingen.


Drøfting av funn
Ut fra problemstillingen («I hvilken grad sykepleiere på en kirurgisk post gir og mottar kollegial veiledning på sitt arbeid») var det overraskende at så mange som 78,5 prosent synes de fikk tilbakemelding på sitt arbeid. Det stemte ikke med hva pilotundersøkelsen viste, hvor bare én av de seks spurte sa de fikk tilbakemelding (16,5 prosent). Nå ble pilotundersøkelsen utført på sykepleiere som bare gikk nattevakter og stort sett jobbet alene, og det var en av årsakene til at de ble utelukket fra studien. Det ble ikke funnet studier som kan tallfeste i hvilken grad sykepleiere får tilbakemelding fra kolleger på hvordan de utfører sitt arbeid. Nå var det flere som kommenterte at de fikk tilbakemelding i perioder, innimellom kunne det gå lange perioder hvor de følte de ikke fikk noe respons. En beskrev dette som tørkeperioder. Det som er betenkelig, er at to av de tre som svarte de ikke fikk tilbakemelding fra kolleger, hadde vært ansatt på posten i mindre enn to år, og må ifølge Benners terminologi betraktes som nybegynnere (8). De tre som ikke fikk tilbakemelding begrunnet dette blant annet med at de jobbet mye alene, at det var generelt et stort arbeidspress på posten, men også at det ikke var vanlig å gi hverandre tilbakemelding.
Flere av dem som svarte de fikk kollegial tilbakemelding har kommet inn på at det ikke var kultur på posten å gi hverandre negativ tilbakemelding. Det at sykepleierne følte de gikk så mye alene, reduserer deres muligheter til å observere mer erfarne kolleger i praksis.

Tilegning av sykepleiekompetanse krever erfaring. Nyutdannede og uerfarne sykepleiere har mye faktakunnskap. De handler mer regelbundet, tenker etter innlærte oppskrifter og ligger, ifølge Benner, på et lavere kompetansenivå. Med praktisk erfaring får sykepleierne mer kunnskap slik at de blir bedre rustet til å møte nye komplekse situasjoner. Benner har beskrevet hvordan kompetanse utvikles hos sykepleiere, fra nybegynnerstadiet til ekspertstadiet. Man beveger seg fra en regelbundet og kontekstuavhengig atferd til en som er erfaringsbasert og kontekstavhengig. Kompetanse på ekspertnivå preges blant annet av intuisjon og holisme. Dette formidles best videre ved at nybegynneren observerer eksperten i utøvelse av yrket, og spør hvorfor vedkommende gjør slik eller slik (8).

På spørsmålet om hvem som ga tilbakemelding svarte respondentene at de fikk tilbakemelding fra flere (se fig. 1). Vance og Olson konkluderte også med i sin oversiktsartikkel om «Mentorship» at sykepleierne syntes det var en stor fordel med flere og ulike typer veiledere, og at de skulle ha en støttende holdning og være personer som vedkommende allerede kjente (4). På dette spørsmålet var det også flere som i en kommentar skrev at de fikk mye tilbakemelding fra pasienter og pårørende. Dette er en viktig tilbakemelding, som sier noe om hvordan sykepleiernes arbeid verdsettes, men det ligger utenfor rammene for min problemstilling. Det er imidlertid klart at tilbakemelding fra pasienter og pårørende fører til at sykepleierne reflekterer over arbeidet sitt, og derved kan det bidra til kunnskapsutvikling i sykepleien. Det er kanskje naturlig å fundere på hva slags tilbakemelding avdelingssykepleier ga sammenliknet med fagutviklingssykepleier. I forbindelse med tilbakemelding fra avdelingssykepleier tenker de kanskje på medarbeidersamtaler? Hva med fagutviklingssykepleieren? Vedkommende er den som sykepleierne mente ga minst tilbakemelding. Dette er litt overraskende siden hun/han er ansatt for å ta seg av de ansattes fagutvikling. Forklaringen kan være at vedkommende er bare en, sammenliknet med alle de andre sykepleierne som kan gi tilbakemelding, og det kan og være at vedkommendes oppgave er å tilrettelegge undervisning på post mer generelt. (Internundervisning og liknende). Jeg har ikke stilt spørsmål om hva slags tilbakemelding sykepleierne fikk fra de ulike gruppene.

Som figur 2 viser, har halvparten av dem som var med i denne studien vært ansatt i mindre enn to år. Kun 21 prosent har vært ansatt i mer enn fem år. De resterende er blitt kategorisert i gruppen kompetente. Alle 11 som svarte at de fikk tilbakemelding, fikk tilbakemelding fra eldre, mer erfarne kolleger. Jeg har imidlertid i spørreskjemaet ikke definert hva jeg legger i begrepet erfarne sykepleiere, mens jeg i analysen av resultatene har kategorisert sykepleiere med fem års ansettelse som eksperter.
Det trenger ikke være noe samsvar her. Det var halvparten av sykepleierne som kun ga positiv tilbakemelding, og de fleste av disse var i gruppen nybegynnere. Dette var som forventet da nybegynnere er de som trenger mest undervisning og veiledning fra andre, og de har naturlig nok i perioder mer enn nok med å finne seg til rette. Det er vel også derfor to av de tre som sjelden ga tilbakemelding, befant seg her. Det var bare fire sykepleiere (28,5 prosent) som ga både positiv og negativ tilbakemelding, og man skulle kanskje ha forventet at det var de med lengst ansettelsestid på posten som gjorde det. Sammenliknet med Benners ferdighetstrinn var det en nybegynner, to kompetente og en ekspert som ga både positiv og negativ tilbakemelding. Det var en som hadde vært ansatt i over fem år som sjelden ga tilbakemelding, og vedkommende begrunnet det med tidspress, og at han/hun var redd de andres reaksjon. Det er ikke en selvfølge at en sykepleier når et høyere kompetansenivå fordi vedkommende har vært ansatt en viss tid. Den praktiske kunnskapen er vanskelig å dele inn i trinn. En nybegynner kan tilføre sykepleietjenesten viktige bidrag ved at hun/han ser på praksis med nye øyne, fra et annet perspektiv, der de mer erfarne ser det de alltid har sett. Nybegynneren kan ved å stille andre spørsmål, bidra til at sykepleierne i fellesskap kan komme fram til andre løsninger.

64 prosent svarte de reflekterte bevist over arbeidet de utførte, de resterende gjorde det av og til. Det kan synes som om sykepleierne driver en utstrakt bruk av refleksjon. Lenburg poengterer at selvrefleksjon fremmer utvikling av sykepleiekompetanse i praksis, og hun mener at dens betydning altfor ofte blir ignorert. Selvrefleksjon skal fokusere på å bygge opp selvrespekt, selvtillit og stolthet i utøvelsen av sykepleie. Hun mener at for å bedre kompetansen i praksis må sykepleierne ta seg tid til og ta ansvar for en kritisk og veiledet selvrefleksjon, og så ta de steg som må til for å bedre sin kompetanse (9). Det er positivt at så mange sykepleiere bruker refleksjon i sitt arbeid, da refleksjon åpner for å se både sin faglige styrke og svakhet. Svaret på om en har handlet korrekt eller galt får en ved å reflektere og analysere handlingene i forhold til situasjonen. Det at mange svarte at de begynte å reflektere over sitt arbeid etter at de fikk tilbakemelding fra bl.a. kolleger, viser litt av betydningen kollegial tilbakemelding har for utviklingen av sykepleiekompetanse i praksis.

Det er positivt at 43 prosent svarte at de ofte og 57 prosent av og til diskuterte felles arbeidserfaringer. Å diskutere felles arbeidserfaringer kan være en fin måte å få tilbakemelding på arbeidet på, men det er også en måte å dele sine refleksjoner med andre på. Effekten kan være at sykepleierne utvikler sin yrkesrolle. Det å få bekreftelse på sine handlinger, eventuelt forslag til andre måter å møte fenomenet eller situasjonen på, har betydning for sykepleiernes profesjonelle utvikling. Dette samsvarer med hva Kirkevold hevder. Hun framhever erfaring og refleksjon som viktige forutsetninger for kunnskapsutvikling i sykepleien ved at sykepleiere som arbeider sammen, diskuterer felles erfaringer og deres opplevelse av dem (10).


Konklusjon
78,5 prosent av sykepleierne svarte de fikk kollegial tilbakemelding, like mange svarte de ga tilbakemelding selv. Det burde vært 100 prosent. Kravene som stilles til sykepleierne er høye. De skal ta ansvar for alvorlige syke pasienter, og gi en individuell sykepleie tilpasset pasientens situasjonen. Pasienter stiller stadig høyere krav til kvalitet og service. Sykepleierne skal fungere bra i relasjoner til pasienter, pårørende, kolleger og andre yrkesgrupper. Alt dette - selv om rammebetingelsene sjelden er optimale. Det er stadig underbemanning og pasientoverbelegg på postene, samtidig som det hele tiden kreves at man skal være effektiv og utnytte tilgjengelige ressurser optimalt. I en slik atmosfære må man fokusere på kvaliteten til de menneskene som jobber i sykehusene, da det er sykepleierens handlinger som avgjør kvaliteten på sykepleien og pasientens opplevelse av sykepleien. Da er det viktig at vi tar ansvar for hverandre og støtter hverandre i en hektisk hverdag, og at vi gir hverandre tilbakemelding på det vi gjør, slik at vi føler vi mestrer jobben som sykepleier, og blir respektert for det. Selvrespekt er avgjørende for vår trivsel, og jeg vil påstå at sykepleiere som trives på jobb er mer effektive og gjør en god jobb som sykepleiere til glede og nytte for pasienter, pårørende og hele sykepleiestanden.

Av tekniske årsaker er figurene i artikkelen bare å finne i papirutgaven.


Litteratur
1. Norsk Sykepleierforbund. Yrkesetiske retningslinjer for sykepleiere. NSFs almanakk 2002.
2. Bjørk IT, Kirkevold M. Issues in Nurses Practical Skill Development in the Clinical Setting. Journal of Nursing Care Quality 1999; 114 (1): 72-84.
3. Vuorinen R. et al. Peer evaluation in nurses professional developement: A pilot study to investigate the issues. Journal of Clinical Nursing 2000; 9: 273-281.
4. Glass N, Walter R. An Experience of Peer Mentoring with Student Nurses: Enhancement of Personal and Professional Growth. Journal of Nursing Education 2000; 39(4)
5. Vance CN, Olson RK. Mentorship. Annual Review of Nursing Research 1991; 175-200.
6. Brataas HV. Sykepleie i praksis, handling og refleksjon. Trondheim: Hovedoppgave i pedagogikk. Universitetet i Trondheim, 1995.
7. Austrått BS. Hvordan påvirker og utvikler kompetanse og lederskap utøvelsen av god sykepleiepraksis? Hovedoppgave. Oslo: Institutt for sykepleievitenskap. Universitetet i Oslo,1995.
8. Benner P. Fra novise til ekspert - dyktighet og styrke i klinisk sykepleiepraksis. 1. utgave. Oslo: Tano forlag, 1995
9. Lenberg CB. Promoting competence through critical self-reflection and portfolio development: the inside evaluator and the outside context. Tennessee Nurse 2000; 63 (3): 11, Cinahl full text.
10. Kirkevold M. På tide å oppvurdere den praktiske kunnskapen? Tidsskriftet Sykepleien 1989; 2: 4-7.