Melk - for alle?

SAMMENDRAG: Får adopterte barn fra Asia hit til Norge flere helseplager som følge av en eventuell sammenheng mellom kostinntak av typiske norske melkeprodukter og deres disposisjon for laktoseintoleranse? Dette spørsmålet belyses i artikkelen, som baserer seg på litteratursøk i kombinasjon med en spørreundersøkelse blant asiatisk adopterte barn - nå ungdom. Asiatisk kosthold inneholder tradisjonelt svært lite laktose, og evnen til å fordøye laktose er i liten grad til stede hos asiatiske barn utover ammeperioden. Dette medfører for mange kroniske tarminfeksjoner når de vokser opp med relativt store inntak av laktose i det typiske norske kostholdet. I artikkelen påpekes hvor viktig det er at helsepersonell har kunnskap om mangel på enzymet laktase og tilhørende problematikk.

Adopsjon av barn til Norge fra asiatiske land er i dag ganske vanlig. Det innebærer at mange individer med «asiatiske gener» i løpet av kort tid skal tilpasses norsk klima, miljø og kosthold. De introduseres for et kosthold vesentlig bestående av laktoseholdige melkeprodukter (laktose = melkesukker). Asiatisk kosthold inneholder tradisjonelt svært lite laktose, noe som ser ut til å representere en utfordring for tilpasning til norsk kosthold. En betingelse for å kunne fordøye laktose er tilstedeværelsen av enzymet laktase i tynntarmen, noe asiater normalt ikke har bruk for når ammeperioden er over.

Det relativt store inntaket av laktose i norsk kosthold, representerer for nordeuropeere flest få eller ingen problemer. Nordeuropeere er et unntak fra regelen om at laktaseaktiviteten hos pattedyr avtar raskt etter ammeperioden. Man regner med at cirka 97 prosent av den voksne befolkningen kan fordøye laktose fullstendig. Da livsgrunnlaget i Nord-Europa for cirka 10 000 år siden, skiftet fra veiding og sanking til fedrift med melkebruk, skjedde det trolig samtidig en genetisk tilpasning, en mutasjon hos menneskene, som gjorde at nordeuropeerne bedre kunne fordøye melk hele livet. Evnen til å fordøye laktose i voksen alder skyldes altså et dominant gen (1). Laktosetoleranse kan derfor oppfattes som et kulturelt fenomen.

Det finnes i dag tilsynelatende begrenset kunnskap blant helsepersonell i primærhelsetjenesten om laktasemangel og tilhørende problematikk. Vi vet i dag stadig mer om kostens betydning for så vel fysisk som psykisk helse. Denne kunnskapen bør i større grad også komme til syne gjennom primærhelsetjenestens veiledningsaktiviteter. Det er en tendens til å betrakte adopterte barns problemer i lys av deres til tider vanskelige start i livet, som for eksempel deres forhold under svangerskap og fødsel, postnatal periode med infeksjoner og sykdommer og lignende. Dette er naturligvis ikke uvesentlige faktorer, men burde ikke stå i veien for en vurdering av problemer og sykdommer som vi tross alt kan forebygge, nemlig via kosten. Dessverre opplever mange foreldre at barnas problemer ikke «forstås» av helsevesenet, noe som fører til mye frustrasjon hos foreldrene og vedvarende plager hos barna. Jeg skal gjennom denne artikkelen forsøke å belyse problematikken rundt laktose og våre asiatiske barn, og dermed forhåpentligvis bidra til å inkludere kostvurderinger i forståelsen av deres generelle helse.

Faglitteraturens omtale av laktoseintoleranse
Laktase er et enzym som finnes i tynntarmens vegg og som har som oppgave å spalte melkesukkeret, laktosen, i mindre enheter - et glukosemolekyl og et galaktosemolekyl, slik at transport gjennom tarmveggen og over i blodbanen kan skje. Ved fravær av dette enzymet passerer laktosen uspaltet og forårsaker at tarmen blir irritert, nesten betent og permeabiliteten øker. Dette kan gi dårligere opptak av vitaminer og sporstoffer, med andre ord feilernæring med mange utslag. I den senere tid er det blitt hevdet at også andre plager kan relateres til laktoseintoleranse enn de tradisjonelle som før nevnt. Dr. K. Reichelt ved Rikshospitalet i Oslo forsker på allergi - intoleranseproblematikk. Han hevder at inntak av større mengder laktose hos et individ med laktoseintoleranse kan føre til raske svingninger i blodsukker og insulin, og dermed adferdsendringer (2). Både depresjoner og aggressiv fremferd har vært koblet mot blodsukkersvingninger (3). Symptomer på melkeintoleranse kan også være irritasjons-, og betennelsestilstander i luftveier og øreganger, væskeansamlinger (ødemer) i kroppen, muskel-, og leddsmerter, rastløshet og forvirring (3). Det er blitt hevdet at kroppen kan «trenes opp» (adapteres) til å tåle laktose, andre mener at laktose i moderate mengder sammen med annen mat tåles godt av de aller fleste (4) .

Blant asiater er laktasemangelen i den vokse befolkningen tilnærmet 100 prosent (1). I noen land der vestlig kosthold har fått innpass i tillegg til det opprinnelige, kan det spores en liten økning i laktaseaktivitet også etter avsluttet ammeperiode (5). For noen individer avtar laktaseaktiviteten raskt etter avsluttet ammeperiode (ett til to års alder), hos andre tar det noe mer tid.

I medisinske lærebøker og fagartikler sies det å være grunnlag for å mistenke laktoseintoleranse når symptomer som «oppblåsthet», diaré, magesmerter eller flatulens inntreffer innen 30 minutter til 12 timer etter inntak av melk eller annen laktoseholdig mat (1, 6, 7, 3, 5, 8, 9, 10, 11, 12, 13). Studier viser at gjentakende magesmerter er mer vanlig hos barn med laktasemangel enn andre, uavhengig av etnisk opprinnelse (9). Det er ikke alltid lett å tilbakeføre smertene til melkeinntaket fordi smertene ofte ikke viser seg øyeblikkelig etter inntaket. Noen symptomer utvikles også først over tid og kan vise seg etter mange års bruk av laktose (8).
Mye arbeid legges ned i å kartlegge barnas helsetilstand som følge av pre- og postnatale forhold. Dårlige sosiale forhold i hjemlandet med sykdom og infeksjoner danner grunnlaget for barnas videre helse, og har særlig i USA fått berettiget oppmerksomhet (14, 15, 16). En undersøkelse viser at akutt infeksjon utviklet seg innen den første måneden hos 49 prosent av barna. Hyppigst så man blant annet mellomørebetennelse, betennelse i øvre luftveier, diaré, konjunktivitt og urinveisinfeksjon (14). Samme undersøkelse viser en oversikt over generelle helseproblemer i gruppen, der laktoseintoleranse er funnet hos åtte prosent av barna. En annen undersøkelse konkluderer med at laktoseintoleranse er utbredt blant barna, både på grunn av etniske disposisjoner og som følge av feilernæring/mangelfull ernæring og/eller gjentatte infeksjoner i mage-tarm kanalen (15).

Hva skjer om vi fortsetter med laktoseholdig kost?
Mange lurer på hva som skjer med en person som har sitt genetiske opphav i et område der laktasemangel er utbredt blant den voksne befolkning, og som flyttes til et område der kosten fordrer laktaseaktivitet. Vil laktaseaktiviteten avta saktere eller fortsette, dersom tilførsel av laktoseholdig mat fortsetter etter ammeperioden?

En forsker antyder i sin undersøkelse at fall i laktaseaktiviteten kan forsinkes hos individer som fortsetter å innta laktose etter ammeperioden (11). Andre studier har vist hvordan reduksjon av laktaseaktivitet hos melkedrikkende afrikanske, asiatiske og latinamerikanske barn bosatt i USA ikke ble påvist før barnet var fem år, mot ved tre til fire års alder hos andre barn fra adoptivlandet (5, 17). Laktose tåles sannsynligvis best sammen med annen mat, men også dette må undersøkes nøyere før man kan si noe sikkert i denne sammenheng.

Jeg vil anta at dersom en person kan synes å ha «trent seg opp» til å tåle laktose til tross for laktasemangelen, er det snarere snakk om at vedkommende «tåler» å gå rundt og ha andre sykdomssymptomer enn de som man tradisjonelt forbinder med laktoseintoleranse.

Man kan trolig enes om at asiatiske barn ikke er genetisk disponerte for et kosthold bestående av større mengder melk, slik det norske tradisjonelle kosthold framstår i dag. Vi vet for lite om hvordan enkeltindividet kan tilpasse seg kost som er kvalitetsmessig forskjellig fra det de trolig er genetisk «programmerte» til å fordøye. Når vi kjenner til dårlig helsetilstand hos de asiatisk adopterte barna, og samtidig ser at ernæring ofte settes i forbindelse med kroniske tarminfeksjoner, så burde alt dette danne grunnlag for mistanke om nedsatt laktaseaktivitet som resultat (15).

Hva gjør vi nå?
Helseplager hos asiatisk adopterte barn kan imidlertid ha sammensatte årsaker. Mange av disse kan vi neppe endre på; det gjelder forhold som ligger i barnas fortid. Andre faktorer er derimot lettere å gripe fatt i. Det kan synes som om asiatisk adopterte barn har helseplager som med overhengende sannsynlighet kan relateres til kosten. Det er en faktor som vi kan og bør konsentrere ernæringsforskningen om.
Mye forskning gjenstår ennå, men det kan synes uhensiktsmessig å vente med enkle tiltak til forskningsresultatene foreligger for dem som tydeligvis er plaget uten å ha en definert diagnose om laktoseintoleranse. Tiltaket er enkelt; tilby barna et laktoseredusert kosthold fra begynnelsen av, og vurdere etter hvert hva den enkeltes tålegrense for melkeprodukter er. Storparten av norske matretter lar seg enkelt lage uten melk. I handelen finnes mange produkter uten melk, som ikke faller noe dyrere enn produkter med melk. Eksempelvis bordmargarin og sjokolade uten melk, som finnes i stort sett alle dagligvareforretninger. Det kan bakes og lages mat etter vanlige oppskrifter, så det er slett ikke snakk om noen spesialdietter. Melk byttes med vann, og vanlig margarin byttes med margarin uten melk.

Når det gjelder spørsmålet rundt kalsiuminntaket bør den enkelte familie få hjelp til å gjennomgå sin kost med tanke på å sikre optimal tilførsel. Består kosten for eksempel av mye grønnsaker og da i særdeleshet mørke grønne utgaver, så er dette gode kalsium kilder. Man kan også vurdere et tilskudd. Det finnes mye god litteratur på markedet og fagpersonell er tilgjengelig.

Det kan vise seg å være en god, forebyggende investering i adoptivbarnets (og resten av familiens) helse og generelle tilpasning til norske leveforhold å investere tid i kostplanleggingen. Størsteparten av verdens befolkning lever jo relativt godt på et kosthold uten melk.

Litteratur
1. Teuber S Lactose Intolerance: What`s New? Healthline Magazine1996; 15 (8).
2. Reichelt K. http://www.panix.com/~donwiss/reichelt.html (27.09.99)

3. Lydeking E. Er du følsom? Eva Lydeking og Klitrose, Danmark,1996. 4. Frølich W. Melk Likevel. Adopsjonsforum 1996; 2: 6.
5. Bolin TD, Davis AE, Seah CS et al. Lactose intolerance in Singapore. Gastroenterology 1970; 59: 76-84.
6. Montgomery RK et al. Lactose intolerance and the genetic regulation of intestinal lactase-phlorizin hydrolase. FASEB J 1991; 5: 2824-32.
7. Lydeking E. Ny Næring, Bind 2. Eva Lydeking og Klitrose, Danmark,1990.
8. Quak SH. Lactose intolerance in Asian children. J. Paediatr. Child Health 1994; 30: 91-92.
9. Radhika Srinivasan et al. When to suspect lactose intolerance. Postgraduate medicine: journal of applied medicin 1998; 104 (3):109-11, 122.
10. Gudman-Høyer E. The clinical significance of disaccharide maldigestion. Americal journal of clinical nutrition 1994; 59 (suppl): 735S-41S.
11. Jones DV, Latham MC. The Implications of Lactose Intolerance in Children. Journal Trop. Pediatric. Environmental Child Health 1974; 20: 261-71.
12. Brostoff J. Alt om matallergi og intoleranse. Oslo: J.W. Cappelens Forlag, 1991: 173-198.
13. Hunskår S. Allmennmedisin - Klinisk arbeid. Oslo: Ad Notam Gyldendal, 1997.
14. Jenista JA, Chapman D. Medical Problems of Foreign-Born Adopted Children. American Journal of Diseasees of Children 1987; 141: 298-302.
15. Mitchell MA, Jenista JA. Healt care of the internationally adopted child. Journal of pediatric health care 1997; 11: 117-126.
16. Hostetter MK. et al. Medical evaluation of internationally adopted children. The New England Journal of Medicine 1991; 7: 476-85.
17. Cuatrecasas PM et al. Lactase deficiency in the adult: a common occurence. Lancet 1965; 1: