Moderniseringens fallgruver
Gjennom historien har kommunesektoren variert mye i omfang, og
statlig innblanding i kommunenes måte å forvalte sine oppgaver har
vekslet. Etter andre verdenskrig har vi hatt en sterk vekst i
offentlig sektor. På denne tiden var statlig styring av kommunene
økende, staten påla kommunene mange oppgaver og bygging av landet
var viktig. Sentralisering av politisk makt skulle sikre rettferdig
fordeling, uavhengig av hvilken kommune du bodde i. Etter hvert
fikk kommunene større frihet til å utvikle tjenestene, og
overføringene ble i økende grad gitt som rammer. Flere tjenester
som tidligere hadde vært sentralisert, ble nå overført til
kommunene. Etter den store ekspansjonen i offentlig sektor fram til
1990-tallet, er det nå en sterk satsing på modernisering av
offentlig sektor, særlig innen organisering og ledelse. Et av
satsingsområdene er nettopp desentralisering med økt ansvar og
myndighet til kommuner og regioner. I denne artikkelen vil jeg
diskutere hvilke konsekvenser dette moderniseringstiltaket kan
innebære for brukerne av eldreomsorgstjenester og de offentlig
ansatte i denne tjenesten.
Moderniseringstiltakene i offentlig sektor kalles også New
Public Management (NPM) og benytter begreper og organiseringsformer
som er lånt fra privat sektor. Det vil derfor være nødvendig først
å se på hvilke begrunnelser det kan være for at eldreomsorg skal
foregå i offentlig regi.
Tjenester i offentlig regi
Tidligere var det ikke så mange tjenester som foregikk i
offentlig regi. Bosettingsmønsteret var slik at de fleste bodde på
landet, gjerne med mange av slekten i nærheten. Fødsel, pleie og
omsorg ved sykdom og stell av døende foregikk i hjemmene hvor
kvinnene hadde sin arbeidsplass. Sykehusvesenet var ofte drevet av
kristne og humanitære organisasjoner, og finansiert av gavemidler
fra private. Statens hovedoppgaver var å sørge for lov og orden,
sikre at innbyggerne følte seg trygge ved å organisere politi og
rettsvesen og et offentlig militært forsvar. Etter hvert som den
industrielle revolusjon førte til økende behov for arbeidskraft,
flyttet flere inn til byene. I kommunene var det økende behov for å
organisere sosiale ordninger, den såkalte fattigomsorgen. Likeledes
var det økende behov for utbygging av veier og jernbane. Industrien
hadde dessuten behov for reguleringstiltak fra statens side.
Også arbeiderne organiserte seg, og det ble inngått avtaler om
sykelønn og pensjonsordninger. Mange av disse tiltakene og
tjenestene var for omfattende og kostbare for privat finansiering,
og kommunene begynte å øke innkrevingen av lokale skatter. I
mellomkrigstiden var det på grunn av nedgangen i økonomien et
økende behov for statlig innblanding i velferdstilbudet. Det var da
en bred enighet om at staten hadde ansvar for folks økonomiske og
sosiale velferd (1). Denne oppfatningen bygger på en forståelse av
at alle parter har felles interesse for
oppbyggingen av velferdsstaten og ser det som et samfunnsmål.
For øvrig er det først etter 1950 at vi får den sterkeste
veksten i offentlig ansvar for velferd. Fra at det offentlig hadde
ansvar for vanskeligstilte, vokste det nå fram universelle
ordninger som sikret alle rett til visse ytelser. Noe av årsaken
til denne sterke veksten ligger i det politiske klima på denne
tiden. Arbeiderbevegelsens solidaritetsprinsipp gjorde at mange var
positive til velferdsordningene på tross av økt skattetrykk på de
private, og statlig og offentlig engasjement fikk økt legitimitet.
Likhetsprinsippet var viktig, og staten påtok seg derfor
omfordelingen av ressurser for å sikre en rettferdig fordeling av
goder mellom grupper (2). Denne politikken har vært videreført,
selv med skiftende regjeringer de siste årene. I Stortingsmelding
nr. 16 (2002-2003) (3) fremheves det at rettferdig fordeling av
godene fortsatt et politisk anliggende fordi sosiale skjevheter får
konsekvenser for blant annet levekår og helsetilstand. Offentlig
engasjement i blant annet helsetilbud til minoriteter, er derfor
begrunnet i å skulle utjevne skjevheter.
Begrunnelsen for at det offentlige skal stå for finansiering og
drift av slike tjenester, er en blanding av markedssvikt og at man
ikke er villig til å betale «prisen» for å la markedskreftene styre
(2). Å overlate produksjon av mange av de offentlige tjenestene til
markedet vil kunne føre til skjev fordeling, regional ulikhet,
arbeidsledighet, og at hensynet til miljøet ikke ble ivaretatt.
Asymmetrisk informasjon (for eksempel ulike mål) og eksterne
virkninger (for eksempel at markedet bare tar lønnsomme kunder), er
en typisk årsak til markedssvikt når det gjelder disse tjenestene.
Det offentlige er i større grad opptatt av verdiskapning i
samfunnet og ser på dette som samfunnsøkonomisk nyttig også på lang
sikt, selv om det tilsynelatende ikke oppnås mest effektiv
produksjon av tjenestene (4).
En viktig grunn til at mange tjenester foregår i offentlig
regi, er graden av kompleksitet. For eksempel består
sykehustjeneste av så mye mer enn å behandle den enkelte pasient.
Mange andre offentlige tjenester er også vanskelig å konkretisere,
og å overlate produksjonen til det private markedet kan være
vanskelig fordi produksjonskostnader og effektivitet ikke kan måles
nøyaktig (5). Ved utvikling av de offentlige tjenesten har det
utviklet seg en byråkratisk styreform. Sosiologen Max Weber så på
byråkratiet som en svært effektiv styreform for offentlig sektor. I
tillegg er utviklingen av kapitalismen avhengig av et slikt
styresett og et prediktivt samfunn (2). Problemet kan være at
byråkratiet oppnår for stor makt. Det hevdes at økningen i omfanget
av offentlig sektor også er et resultat av politikerne og
byråkratenes egeninteresse, og at særinteressegrupper
(«Public-Choise») kan påvirke veksten i offentlig
velferdsoppbygging (6). Den emosjonelle tilknytningen til «sitt»
lokalsykehus kan bidra til skepsis til at tjenesten blir overført
til private aktører (7).
Skal eldreomsorg foregå i offentlig regi?
I hvor stor grad er kriteriene for at områder innen eldreomsorg
skal foregå i offentlig regi? Eldreomsorg omfatter bl.a. pleie- og
omsorgstjenster, sosiale tjenester som bolig og kontantytelser som
alderspensjon.
Et vesentlig argument for at det offentlige skal engasjere seg
i en tjeneste, er at det regnes som et fellesgode og at
kostnadsnivået er høyt og må fordeles på hele fellesskapet. De
fleste vil oppleve å bli gammel, men det er svært ulikt hvilke
tjenester en vil ha behov for. Slik det er i dag, betales
mesteparten av eldreomsorgen av fellesskapet, noe som vil være
riktig sett ut fra at behovet for framtidige tjenester for den
enkelte ikke er kjent. Derfor fungerer offentlig finansiering som
en forsikring om at tjenesten finnes når behovet melder seg.
Pensjoner finansieres etter et prinsipp om solidarisk progressiv
beskatning. De som har mest å yte, yter mest, men utbetalingen
samsvarer ikke helt med innbetalt beløp. Minstepensjonene med
særtillegg fungerer utjevnende for dem som har betalt inn lite på
grunn av lav inntekt og kort opptjeningstid (1). Skjevfordeling og
fare for økt fattigdom kan gjøre at staten får reguleringsfunksjon,
og kriteriet om fordelingshensyn kan tilsi at pensjonsordningen
fortsatt bør være i offentlig regi.
Behov for effektivisering
Offentlig drift vil derimot ikke nødvendigvis være den mest
effektive. Det politiske klimaet den senere tid har bidratt til en
større tro på bruk av markedskrefter innenfor blant annet
eldreomsorg. Tanken er at private aktører vil være mer effektive
når det gjelder produksjon av slike tjenester. Det største
problemet med markedsorientert produksjon av denne typen tjenester,
vil være markedssvikt. Dersom den private aktøren får ansvaret for
å tildele tilbudet, vil det lett oppstå konkurranse om de beste og
mest lønnsomme kundene. Dette er en tendens som vises i den private
forsikringsbransjen. Det blir viktig for den private aktøren å
kartlegge hva kundene vil koste, og høykostnadskunder vil være
uønsket. Hvis for eksempel et privat sykehjem tilbyr
sykehjemstjenester til en gruppe, vil sykehjemmet kunne styre hvem
tilbudet gis til. Fylles sykehjemmet opp med eldre med lave
pleiebehov, vil sykehjemmet kunne drive med minimal bemanning og et
lavt kostnadsnivå. Denne type markedssvikt vil kunne hindres ved at
kommunen tar ansvar for finansiering og har overordnet ansvar for
fordeling av tjenesten til dem som har behov (inntaket ved
sykehjemmet). Selve driften av tjenesten kan settes ut på anbud
(konkurranseutsetting), og det må tas høyde for i anbudet at det
vil være ulike behov og til dels store behov hos beboerne som
kommer til sykehjemmet. Problemet med asymmetrisk informasjon
eksisterer både i det private og det offentlige. Hva som er riktig
kostnadsnivå for eldreomsorgstjenester, er avhengig av informasjon
fra profesjonsgrupper som jobber med denne type tjenester. Mange av
de ansatte argumenterer for at det må være en viss fleksibilitet og
økonomisk romslighet på grunn av aktivitetstopper, avhengig av
hvilke brukere av tjenesten det er til enhver tid. Informasjon om
perioder med lav aktivitet og muligheter til å effektivisere, kan
holdes skjult fordi de ansatte frykter at det ikke tas høyde for
toppene ved beregning av budsjettrammer.
Konkurranseutsetting
Konkurranseutsetting av eldreomsorgstjenester er forsøkt i
flere store kommuner, og både offentlige og private aktører kan
konkurrere om å få drive slike tjenester. Et problem som ofte
oppstår, er å definere hva som skal inngå i tjenesten, og hvordan
kvaliteten på tjenesten skal kunne måles. Den typen tjeneste vil
ofte være mangesidig og kompleks. Det offentlige som skal betale
for tjenesten, kan velge mellom å stole på at leverandøren selv er
interessert i å spesifisere hva tilbudet går ut på, eller definere
tjenesten i detalj før anbud innhentes. Ved å ha klare
retningslinjer for hva som skal leveres, både av mengde og
kvalitet, gjør kontrollmulighetene større. For øvrig kan dette bli
en krevende prosess. I det private markedet er det ofte ikke
nødvendig å måle kvaliteten fordi kunden selv finner ut hva som er
god kvalitet eller ikke og hva som er riktig pris. Er kunden ikke
fornøyd, prøver kunden å finne en ny leverandør av tjenesten, og
velger denne dersom ikke transaksjonskostnadene er for høye.
Alternativt vil kunden prøve å påvirke leverandøren til å tilby
bedre varer. Brukerne av pleie- og omsorgstjenester har ikke alltid
den samme muligheten. Fordi tjenesten er behovsprøvd, kan et forsøk
på å finne en alternativ leverandør medføre at brukeren ikke får
noen tjeneste i det hele tatt. Brukerne av denne type tjeneste er
ofte ikke så ressurssterke, og har ofte ikke muligheten til å
undersøke andre alternativer eller å klage for å bedre tjenesten.
Både ansatte i det offentlige og brukerne av
eldreomsorgtjenester kan ha særlig interesse av at eldreomsorg både
finansieres og drives av det offentlige. Som nevnt er det for de
ansatte viktig å beholde den romsligheten de tidligere har hatt
både økonomisk og med hensyn til styring. Offentlig og byråkratisk
tankegang, som det å jobbe for fellesskapet og være lojal i forhold
til fordeling av goder, er typisk for offentlig ansatte (8). I det
private er oftere egen vinning i fokus, og den private aktøren er
opptatt av profitt. Brukerne av tjenestene har store problem med å
fungere som kunder i markedet. Offentlig drift av disse tjenestene
er det de er best kjent med, og det er bedre å stole på det
offentliges renommé framfor å bli overlatt til en ukjent privat
aktør. I verste fall kan den private aktøren gå konkurs, og
brukeren risikerer å miste tjenesten, eller kommunen må overta
tjenesten og drive den for en langt høyere kostnad. På den andre
siden er det jo det offentlige som finansierer eldreomsorgen i dag,
og dersom kommunepolitikerne aksepterer et anbud fra en privat
aktør, vil det være en god forsikring om at denne aktøren har de
kvaliteter som kommunen krever.
Enkelttjenester innen eldreomsorg kan helt klart drives av det
private dersom ulempene oppveies. Tjenester som er klart definerte
og lett målbare, kan lettere kostnadsberegnes. Eksempler kan være
trygghetsalarmer, eldreboliger og matombringing. Politikerne må ha
mulighet til å kontrollere og kunne være brukerens representant for
å sikre kvaliteten. Ut fra fordelingshensyn og problemer med
markedssvikt, må finansieringen fortrinnsvis foregå i offentlig
regi. Men ulike finansieringsmodeller kan redusere den sterke
veksten i offentlig sektor.
Modernisering i offentlig sektor
Konsekvenser
De ansatte og NMP Profesjonalisering i styringen Litteratur
Kravet om modernisering har sin bakgrunn i kritikken av
offentlig sektor. Den hevdes å være for stor, å være for
byråkratisk og regelstyrt. Dårlig ledelse og lite mulighet for
brukerne av tjenester fra det offentlige er også et ankepunkt (5).
Den sterke ekspansjonen i offentlig sektor, og særlig i helse- og
sosialsektorene, har ført til overskridelser av budsjettrammene, og
dårlig økonomistyring har vært et problem. New Public Management
(NPM) lanseres som en reform inspirert av det private og/eller fra
markedsøkonomisk og rasjonell tankegang (5). Det er særlig den
liberalistiske siden i politikken som er tilhengere av denne
reformen, og denne politiske retningen har hatt framgang i Europa
og her i landet. Kjernen i NPM er for det første å innføre en
økonomisk tankegang som benyttes i det private marked. Ved bruk av
konkurranseutsetting, kontrakt/anbud, fritt valg av tjenestetilbud,
økende brukerbetaling og individuell lønnsfastsetting nærmer
offentlig sektor seg denne tankegangen.
For det andre er det krav om endringer i organisasjon og
ledelse (5). Flere kommuner har de senere årene forsøkt ulike måter
å organisere helse- og sosialtjenesten. En måte å gjøre dette på er
å innføre såkalt bestiller/utfører-modell. Hovedmålsettingen med
denne modellen er å ha et klarere skille mellom forvaltning og
produksjon av tjenesten. For hjemmetjenesten vil det si å skille
mellom tildeling av tjenesten, og de som produserer eller utfører
tjenesten, enheten som yter hjemmetjenesten. Et annet viktig
hovedmoment er en klarere ansvars- og myndighetsfordeling.
Budsjett- og personalansvar ligger på enheten som utfører
tjenesten, og avtalen mellom bestiller(forvaltning) og
utfører(driftsenhet) formaliseres gjennom kontrakt eller avtale
mellom partene (5). Måten hjemmetjenesten kan utformes på, er at
kommuneadministrasjonen gjennom en bestillerenhet tildeler
tjenesten til brukerne etter behov. Tjenesteytelsen blir avtalt med
de driftsenhetene som skal utføre den aktuelle tjenesten. I en
større by vil det være naturlig å opprette ulike enheter for hver
bydel, mens det i en mindre kommune kan opprettes enheter for
henholdsvis hjemmesykepleie, praktisk bistand, matombringing,
tekniske hjelpemidler og heldøgnsomsorg. Enhetslederne vil få
ansvar for budsjett og personale i den enkelte enhet, og
rapporterer direkte til kommuneadministrasjonen.
Hvilke virkninger vil en slik modell få for de involverte
partene? De som er involvert i hjemmetjenester i offentlig regi, er
brukerne av tjenestene, de ansatte i kommuneadministrasjonen og i
driftsenhetene og politikerne som fatter vedtak om opprettelse av
visse tjenester.
Brukerens stilling er endret i denne modellen. I det private
markedet er vi forbrukere av tjenester. Gjennom vår stilling som
forbruker har vi makt i og med at vi kan velge blant tilbyderne og
påvirke ved å klage på produktet (8). I NPM er nettopp målet å
styrke brukerens stilling. Dette har også sammenheng mellom de
økende individuelle rettigheter som brukerne har fått gjennom
rettighetslover (9). Styrking av brukernes stilling er
hovedformålet med en del nye lover som er vedtatt de siste årene.
Pasientrettighetsloven av 1999 (trådde i kraft 1.januar 2001) (10)
er et eksempel på dette. Brukerens rettigheter kan styrkes ved at
det opprettes en kontrakt på vegne av brukeren mellom bestiller og
utfører. Forvaltningen tilstår ytelser på bakgrunn av rettigheter
og behov, og utførerenheten skal oppfylle kontrakten ved å yte
tjenesten. Denne splittingen mellom tildeling og ytelse, og
opprettelse av kontrakter, kan sikre at brukeren får det han har
rett til. Manglende oppfyllelse av kontrakten kan påklages og
utførerenheten kan bli fratatt oppdraget. Ideelt sett skulle det ha
fungert slik, men i offentlig sektor er mange av betingelsene for
at det skal være et marked, ikke til stede (8). For det første har
brukeren som oftest ikke valgmuligheter. Omkostningene med at en
mottaker av hjemmesykepleie skifter leverandør, kan være for store
til at brukeren kan gjennomføre det. Alternativer finnes kanskje
bare dersom brukeren flytter til en annen kommune. I små kommuner
er det ikke så enkelt å klage på for eksempel hjemmehjelpen, fordi
«alle kjenner alle» og lojaliteten til kommunen er svært stor.
Et annet problem brukeren vil kunne oppleve, er at tjenesten
blir mindre fleksibel en før. Dersom tjenesten er svært spesifisert
med hensyn til innhold, vil det være vanskelig å gjøre endringer i
det daglige. Brukerens behov er ikke alltid lik fra dag til dag, og
en dag er det helt andre ting som brukeren har ønske om. Mens det
tidligere, uten kontrakt, var stor fleksibilitet og en mulighet for
å endre oppdraget på kort varsel (for eksempel gå en tur i stedet
for å vaske), vil nå kontrakten binde oppdraget til et bestemt
innhold.
Manglende informasjon om prosessen for å få tildelt en tjeneste
gjør at brukeren ikke har reell makt. For å øke brukerens mulighet
til innvirkning, er det i mange kommuner satt ned brukerkomiteer
som deltar iblant annet utformingen av tjenesten. Helt brukerstyrte
tjenester benyttes også i hjemmetjenesten (brukerstyrt personlig
assistent), men denne variasjonen av tjenesten krever ofte at
brukeren har ressurser til å administrere tjenesten selv. For at
brukeren skal bli hørt, blir det gjennomført brukerundersøkelser.
Likevel er det ikke alle brukere som selv er i stand til å vurdere
tjenestens kvalitet på grunn av stor funksjonshemning som senil
demens eller høy grad av psykisk utviklingshemming. I slike
tilfeller er det pårørende som må være brukeren stemme utad, eller
dersom pårørende ikke har mulighet eller er til stede, vil det være
tjenesteyteren (for eksempel hjemmehjelperen) som må vurdere
tjenesten.
De ansatte i den kommunale hjemmetjenesten har tradisjonelt
vært organisert i en byråkratisk organisasjon. Kjennetegnet ved en
slik organisasjon er utpreget grad av spesialisering med avdelinger
og underavdelinger som har klare ansvarsområder innenfor sitt felt.
Videre er gjerne organisasjonen hierarkisk oppbygd, de ansatte må
gå «tjenestevei» ved problemer, og ledelsen har formell autoritet
som følger av stillingsinstruksen. Organisasjonen er i stor grad
styrt av regelverk og instruksjoner. De ansatte har
ansettelsestrygghet og det er klare regler for lønn og avansement
(11).
Organiseringen i NPM er forskjellig fra dette på den måten at
hierarkiet er bygget ned. Hver enhet er direkte lagt under én
administrativ leder, i hjemmetjenesten vil det være rådmannen.
Bestillerenheten handler på vegne av rådmannen når det gjelder
forvaltning av tjenesten. Hver driftsenhet er budsjettansvarlig for
sin enhet. Dette stiller større krav til ledelsen av enheten.
Tidligere har ledere i hjemmetjenesten vært en del av
arbeidsstokken og tatt del i arbeidsoppgavene som arbeidsledere.
Lederoppgavene har vært konsentrert omkring den daglige drift av
enheten samt vurdering av brukere og tildeling av tjeneste. Lederen
på neste nivå, for eksempel pleie- og omsorgsleder, har hatt det
overordnede ansvaret for både budsjett og faglig ansvar. Nå blir
den totale ledelse og ansvar overført til enhetslederen. Dette
fordrer en annen type ledelse som kan betegnes som profesjonell
ledelse inspirert av entreprenørtenkning (8). Det gis rom for
ledelse gjennom å gi økt ansvar og myndighet, men samtidig blir det
stilt krav om resultater og måloppnåelse. Lederen får ansvar for at
kontraktene som opprettes mellom bestillerenheten og utførerenheten
på vegne av brukeren, blir oppfylt og innenfor de budsjettrammer
som følger med oppdraget. Med dette ønsker man å få en bedre
budsjettkontroll. Lønnsfastsettelse er også avhengig av resultat og
måloppnåelse, og lederen kan som ansvarlig for resultatet, være
nødt til å gå dersom det er for dårlig.
En negativ konsekvens er at det kan bli for stort fokus på
resultater og budsjett. Brukerens behov og kvaliteten kan komme i
bakgrunnen hos en leder som blir for opptatt av den økonomiske
siden. Et eksempel på kostnadseffektivisering er bedre utnyttelse
av personalet, og brukeren må forholde seg til skiftende hjelpere
hele tiden og mister kanskje sin «faste» hjemmehjelp. Personalet
kan få en vanskeligere situasjon, hvor de nå er mer bundet til å
gjøre de oppgavene de har fått beskjed om å utføre. Profesjonelle
fagarbeidere gjør en løpende vurdering av situasjonen ut fra
faglige kriterier. Ved for sterk oppgavefokusering, vil faglige
hensyn kunne bli satt til side fordi det blir viktigere å
gjennomføre oppdragene mest mulig effektivt og innenfor tildelt
ramme. Dette kan oppleves som et ekstra stort problem for brukere
som har liten mulighet til å klage eller be om endringer i
tjenestenes innhold.
Dersom brukeren i tillegg ikke har pårørende som taler
brukerens sak, vil brukeren være prisgitt den faglige kompetansen
hos hjelperne. Dersom de ansatte hindres i å foreta faglige
vurderinger på grunn av for fastlåste kontrakter og økonomiske
krav, vil brukeren i slike tilfeller få en kvalitativ dårlig pleie
og omsorg. Dette vil stride mot de ansattes egne yrkesetiske
retningslinjer, der brukerens beste alltid skal komme først.
Som tidligere nevnt fattes vedtak om tjenester i økende grad på
grunnlag av rettigheter hos bruker. Dette fordrer en annen type
forvaltning. Tidligere var mye av hjemmetjenesten opprettet på
bakgrunn av politiske vedtak. Nå må de som skal fatte vedtak og
bestille tjenesten, i større grad være i besittelse av
fagkompetanse og juridisk kompetanse. Når tjenesten skal bestilles,
vil det være mulig ved NPM å gå ut med anbud, og bestillerenheten
kan velge hvilken driftsenhet, alternativt privat tilbyder, som
skal utføre tjenesten. Dette krever en ny kompetanse i
forvaltningen. Utarbeidelse av anbud med kravspesifikasjoner og
utforming av kontrakter, er eksempler på arbeidsoppgaver som
forvaltningen i hjemmetjenesten ikke tidligere har hatt erfaring
med. I hjemmetjeneste med brukere som «kunder» kan det være
vanskelig å utforme detaljerte kravspesifikasjoner som passer alle
brukere til enhver tid. Sammenlignet med anbud i det private, er
denne tjenesten ikke enkelttiltak, men en fortløpende tjeneste
basert på brukerens egne behov og uforutsigbare forløp (8). For
detaljerte kontrakter har som jeg tidligere har skrevet, negativ
virkning både for brukeren og de ansatt i hjemmetjenesten. Men for
stor frihet til å utforme tjenesten, kan medføre at økonomihensynet
gir en kvalitativt dårligere tjeneste.
Et av problemene med å gå ut med anbudskonkurranse på
hjemmetjenester, kan være at bestiller ikke har god nok kjennskap
til sammenhengen mellom tilbud og pris. Hjemmetjenesten som er
blitt drevet av det offentlige, har ikke alltid vært opptatt av å
beregne eksakte kostnader for tjenesten. Den byråkratiske
offentlige forvaltningen er ikke nødvendigvis den mest
kostnadseffektive, men hensyn som rettferdighet og likebehandling
har krevd denne type forvaltning (8). Et privat firma vil ha lavere
administrasjonskostnader, men er avhengig av å fastsette en pris
som gjør det lønnsomt å drive med hjemmetjeneste. Siden
markedsmekanismer ikke vil fungere for fastsettelse av pris, vil
det etableres et kvasimarked. Dersom bare offentlige etablerte
enheter deltar i «anbudskonkurransen», vil det i enda større grad
være usikkerhet om hvilken pris som er riktig, og i stedet blir man
nærmest enig om hva som er akseptabel pris. En måte å sammenligne
pris, er å lage seg en målestokk («benchmarking»), der de ulike
enhetene eller kommunene blir sammenlignet ved hjelp av for
eksempel KOSTRA-tall (data fra Kommune-Stat-Rapportering). Målet er
at alle skal bli like flinke som den beste enheten eller kommunen.
Store forskjeller mellom enheter og kommuner gjør at det likevel er
vanskelig å sammenligne. Store ressurser kan gå med til å
registrere i KOSTRA, og ikke alle ansatte er like godt informert om
konsekvenser av feilrapporteringer.
Ved å overføre mer myndighet og ansvar til ledelsen i
driftsenhetene og gi lederne rom til å lede, vil det samtidig si at
den lokalpolitiske makten blir mindre. En økt fokusering på
lovbaserte rettigheter for brukeren minsker kommunestyret
handlingsrom, både når det gjelder økonomi og innhold i tjenesten.
Som tidligere nevnt er mye av kommunens budsjett brukt på tiltak
som er hjemlet i lov. Utøvelsen av disse rettighetene (for eksempel
rett til nødvendig helsehjelp i Kommunehelsetjenesteloven av 1982)
gjøres av forvaltningen gjennom rådmannen eller bestillerenheten.
Det blir lite igjen å styre politisk. Kommunestyret kan fatte
vedtak om visse minstenormer (for eksempel for praktisk bistand),
eller minimums- og maksimumssatser for sosialhjelp. Det faglige
skjønnet som utøves i tildeling og utføring av hjemmetjenesten, er
delegert til de ansatte. Olsen kaller dette i sin artikkel (9) en
vitenskapeliggjøring og ny-profesjonalisering i styringen, hvor
beslutninger overføres til uavhengige faglige enheter og eksperter.
Politikernes muligheter til å gripe inn blir redusert, fordi
myndigheten er delegert. I stedet blir politikernes oppgaver å
kontrollere virksomheten, og på den måten ha en indirekte styring
med virksomheten. Uønsket utfall av delegert myndighet kan medføre
at delegasjonen trekkes tilbake, eller at myndigheten gis til
andre. Måloppnåelse (brukerundersøkelser), resultatmålinger og
plasseringen på målestokken er de muligheter den politiske ledelsen
har for kontroll. Som tidligere nevnt er disse målingene vanskelig
å gjennomføre, og kan gi feilaktig bilde av hjemmetjenesten.
Brukerne av tjenesten er fortsatt velgere, og kan gjennom sin
stemmerett bestemme sammensetningen av kommunestyret. Men med den
reduserte innflytelsen politikerne har fått, har det også blitt
dårligere velgeroppslutning, og interessen for å drive med
lokalpolitikk er blitt mindre (4). Mange politikere har i stedet
blitt talsmenn eller ombud for brukergrupper, og har tatt på seg å
jobbe med enkeltsaker. Den overordnede styringen og ansvaret for en
sosial profil på velferdstjenestene, kan bli redusert eller
forsvinne helt. Dette kan undergrave demokratiets idé, at vi har
ansvar for fellesskapet og av og til må legge vekk egne interesser,
ønsker og behov.
1. Hatland A, Kuhnle S, Romøren TI. Den norske velferdsstaten.
Oslo: Ad Notam Gyldendal, 2001.
2. Andreassen TW, Lunde TK. Offentlig sektor og dens
utfordringer (kap. 2) I:Offentlige tjenester. Oslo:
Universitetsforlaget, 2001.
3. Stortingsmelding nr. 16 (2002-2003): Resept for et sunnere
Norge.
4. Stortingsmelding nr. 30 (2000-2001): Langtidsprogrammet
2002-2005.
5. Busch T, Johnsen E, Klausen KK, Vanebo JO. Modernisering av
offentlig sektor. New Public Management i praksis. Oslo:
Universitetsforlaget, 2001.
6. Sandmo A. Økonomene og velferdsstaten. I: Hagen KP, Sandmo A
(red), Offentlig politikk og private incitamenter. Oslo: Tano,
1992.
7. Støstad JE. Effektivitetsproblemer ved kommersielle sykehus.
Økonomisk forum 2001; 8.
8. Rønning R. Til forsvar for velferdsbyråkratiet. I: Bay A-H,
Hvinden B, Koren C (red). Virker velferdsstaten? Kristiansand:
Høyskoleforlaget, 2001.
9. Olsen JP. Offentlig styring i en institusjonsforvirret tid.
Arena, Reprint 98; 5.
10. Sosial- og helsedepartementet. Lov om pasientrettigheter.
2.juli 1999. Nr. 63
11. Busch T, Vanebo JO. Organisasjon, ledelse og motivasjon, 3.
utgave. Oslo: Tano A.S, 1995.
0 Kommentarer