For mye informasjon

Kan grundig forhåndsinformasjon gi positiv innvirkning på det postoperative forløp etter et kirurgisk inngrep? Denne artikkelen viser at god preoperativ informasjon gir høyere kunnskapsnivå, men ingen påvisbar bedring av operasjonsresultatet.

Unødvendig engstelse
Ved Nevrokirurgisk avdeling, Universitetssykehuset Nord-Norge, blir mer enn 400 pasienter per år operert for sykdommer i nakken og ryggen, herav om lag 250 for lumbalt skiveprolaps (1). Denne gruppen utgjør dermed en av de største i vår avdeling. I 1999 opprettet avdelingen en database for kvalitetsregistrering innenfor ryggkirurgi (2). Forskningssykepleier har ansvaret for kontinuerlig oppdatering av databasen. Som del i dette arbeidet utfører hun/han polikliniske kontroller av ryggopererte 3 og 12 måneder etter operasjonen. Ved disse kontrollene ser vi at en del pasienter har vært unødvendig engstelige og avbrutt rehabiliteringen på grunn av ufarlige og vanlige plager. Pasientene kan i tillegg ha mye muskulære plager, noe som kan være smertefullt og hemme/immobilisere pasienten.

Husker 3 av 12
Å gi god preoperativ informasjon til pasienter som skal gjennom kirurgi, er en viktig sykepleieroppgave. Med preoperativ informasjon menes her informasjon om forberedelser, selve inngrepet, forventet postoperativt forløp samt å gi pasienten mulighet til å stille spørsmål. Hensikten er å redusere usikkerhet og stress samt å forberede pasienten til rekonvalesensperioden. For mange pasienter kan det være et problem å ta til seg og forstå informasjon angående sin sykdom. En studie av 38 pasienter som ble operert for brystkreft viste at gjennomsnittspasienten bare husket 3 av 12 faktaopplysninger som hun fikk informasjon om (3).
Vi tror at manglende evne til å ta inn og forstå all informasjon som blir gitt før operasjonen og eventuelt mangel på informasjon ved utreise, kan være en medvirkende årsak til plager etter operasjonen. Etter hjemkomst er det viktig at pasienten er trygg og har kunnskap om sitt rehabiliteringsforløp. Vi antok derfor at informasjonen kunne bedres ved å gi standardisert informasjon både skriftlig og muntlig. 
Hensikten med denne studien var å undersøke om en slik bedring av informasjonen førte til at pasientene i større grad følte seg trygge, fokuserte på de rette tingene og visste hva som er farlig og ufarlig. Vi ønsket også å undersøke hvorvidt bedring av informasjonen førte til et bedre operasjonsresultat.

Materiale og metode
Vi inkluderte 19 pasienter som gjennomgikk førstegangs mikrokirurgisk operasjon for lumbalt skiveprolaps i en prospektiv studie. Pasientene ble tilfeldig fordelt på to like store grupper ved åpen stratifisering idet pasienter operert i like uker fikk muntlig informasjon etter vanlig rutine, mens pasienter operert i ulike uker fikk forbedret skriftlig og muntlig informasjon. Alle ble innkalt til poliklinisk kontroll hos forskningssykepleier tre måneder etter operasjonen.

Informasjon
Kontrollgruppen (n = 9) fikk kun muntlig informasjon fra kirurg, fysioterapeut og eventuelt sykepleier etter et ikke standardisert opplegg som kunne variere fra behandler til behandler.
Studiegruppen (n = 10) mottok skriftlig informasjon i form av en nyutarbeidet brosjyre.
Denne inneholder generell informasjon til pasienter som skal opereres i ryggen med mikrokirurgi. Brosjyren forklarer hva prolaps er, hvilke symptomer det kan gi, hvordan operasjonen foregår og hvilke plager som er vanlige den første tiden etter operasjonen. Den gir også råd om aktivitet, seksualliv, trening og retur til arbeidslivet. Det er også redegjort for symptomer som kan oppstå ved alvorlige komplikasjoner som for eksempel infeksjon. Pasientene i studiegruppen fikk brosjyren ved innleggelse og ble oppfordret til å lese den på egen hånd. Før utreise gjennomførte sykepleier en muntlig gjennomgang av innholdet i brosjyren sammen med pasienten.

Måling av effekt
Vi brukte et spørreskjema for å kartlegge om pasientene husket og hadde forstått informasjonen. Spørreskjemaet inneholdt 11 spørsmål som målte dette. Alle pasientene (både de som hadde fått brosjyren og de som ikke hadde fått den) ble bedt om å besvare skjemaet før hjemreise og ved kontroll etter 3 måneder. Hvert spørsmål hadde fire svaralternativer hvorav kun ett var riktig. Pasientene fikk ikke benytte informasjonsheftet ved besvarelse. Vi registrerte antall riktige svar (0 til 11).
Vi brukte et utvalg av data som registreres rutinemessig i Ryggdatabasen ved kontrollen etter tre måneder for å måle om pasientenes plager hadde bedret seg etter operasjonen. Oswestry skåre (4) måler hvordan ryggplager påvirker daglige gjøremål og ble beregnet ut fra et spørreskjema besvart ved kontrollen etter tre måneder Helserelatert livskvalitet ble målt på samme måte med EuroQol 5D skjemaet (5). Grad av smerte i rygg og bein ble målt med en visuell analog skala fra 0-100 (0 = ingen smerte, 100 = verste tenkelige smerte) (6). Vi registrerte også bruk av smertestillende medikamenter relatert til ryggplager gradert fra 1 til 5, der 1 er ikke steroide antiinflammatoriske medikamenter og paracetamol og 5 er opiater. Målingen av avstanden fra fingertuppene til gulvet (fingertupp-gulv test) (7) ved maksimal foroverbøy ble brukt til å måle bevegelighet og funksjon lumbalt.

Ingen Oswestry-forskjell
De 19 pasientene var 8 kvinner og 11 menn med gjennomsnittsalder 41 år. Pasientene ble operert i nivåene L3/4 (n = 1), L4/5 (n=9) og L5/S (n=9). Alle ble operert i ett nivå. Gjennomsnittlig symptomvarighet før inngrepet var 32,5 uker. Det var ingen signifikante forskjeller på de to gruppene før de gikk inn i studien (alder, kjønn, symptomvarighet, operert nivå ).
Studiegruppen som fikk forbedret informasjon svarte riktig på spørreskjema som kartla evnen til å huske informasjonen i brosjyren i større grad enn kontrollgruppen. Forskjellen var størst før hjemreise. På dette tidspunktet var det mediane antallet riktige svar 9 (spredning 5-11) i studiegruppa og 7 (3-10) i kontrollgruppa. Ved kontrollen etter tre måneder var tilsvarende tall 9 (8-11) i studiegruppa og 8 (7-11) i kontrollgruppa.
Vi fant ingen forskjeller mellom gruppene angående Oswestry skåre, subjektiv beskrivelse av helsetilstand (EQ-5D), bruk av smertestillende, måling av smerte (VAS) eller fingertupp-gulv test tre måneder etter operasjonen.

Husker mer
Hovedfunnet er at pasienter husker mer jo mer informasjon de får. Dette kan tyde på at pasientene i studiegruppen i større grad klarte å absorbere/huske og forstå informasjonen de fikk. Vi kunne likevel ikke vise noen helsegevinst ved 3 måneders kontroll.
Dette utelukker imidlertid ikke at bedret informasjon kan påvirke behandlingsresultatet. Vår studie inkluderte bare 19 pasienter. Styrkeberegninger antyder at inklusjon av 70-80 pasienter ville vært nødvendig for å oppdage en forskjell i sluttresultat tre måneder etter operasjonen på 10 prosent i Oswestry skåre. Vi kan derfor ha oversett en reell, men mindre bedring av sluttresultatet i studiegruppen som kunne ha kommet frem hvis vi hadde undersøkt flere pasienter.
Det er gjort få studier av effekten av preoperativ informasjon generelt, og spesielt til denne pasientgruppen. Walker (8) sier at emosjonelle og psykologiske forberedelser preoperativt spiller en viktig rolle i utøvelsen av sykepleie. Det er anbefalt at informasjon blir gitt verbalt med skrevet supplement og at pasienten bør oppfordres til å stille spørsmål. Swindale (9) sier at langvarig bekymring skaper stress som igjen skader pasienten og forsinker rehabiliteringen.

Nok og for mye
Med den informasjonsflyten vi har i dag, via internett, andre medier samt en mengde av brosjyrer pasienten må lese før innleggelse, er det også grunn til å stille spørsmål om hvor mye informasjon som er nødvendig. Pasienten skal tross alt klare å absorbere, og ikke minst nyttiggjøre seg den informasjonen som er gitt. Lilja m.fl. (10) viser i sin studie av effekten av utvidet preoperativ informasjon til pasienter at intervensjonsgruppen ble mer engstelig av dette. Studien viste også at man trenger å balansere individuelt mellom hva som er nok og hva som er for mye informasjon. Vi målte ikke stress og engstelse preoperativt, noe vi i ettertid ser kunne vært nyttig.
Informasjonsbrosjyren som ble utarbeidet i forbindelse med studien har nå fått innpass i avdelingen og deles ut til alle som ryggopereres dagkirurgisk. Disse får også god muntlig informasjon. Ved kontroller etter tre måneder hos forskningssykepleier er det vårt inntrykk at disse pasientene har et bedre utkomme enn pasienter innlagt på vanlig sengepost. Om dette skyldes utvelgelse av de "friskeste" pasienter til dagkirurgisk behandling eller det økte informasjonsnivået, vet vi ikke. Vi planlegger å undersøke dette nærmere i en ny studie.
Konklusjonen er altså at pasienter som fikk ekstra skriftlig og muntlig preoperativ informasjon husket informasjonen bedre enn kontrollgruppen, men vi fant ingen sammenheng mellom dette og sluttresultatet etter operasjonen.
 

Litteratur:

1. Ingebrigtsen T. Neurosurgery at the University Hospital of North Norway: the history of the northernmost neurosurgical department in the world.
Neurosurgery 2003;53:731-40.
2. Solberg TK. The risk of "getting worse" after lumbar microdiscectomy.
Eur Spine J 2005;14:49-54.
3. Godwin Y. Do they listen? A review of information retained by patients following consent for reduction mammoplasty. British Jornal of Plastic Surgery 2000; 53: 121-125.
4. Graver V. The Oswestry Low Back Pain Disability Questionnaire.Nevrologisk avdeling Ullevål sykehus og Kompetansesenteret for klinisk forskning, Ullevål sykehus, Mars 2001.
5. Solberg TK, Olsen JA, Ingebrigtsen T, Hofoss D, Nygaard OP. Health-related quality of life assessment by the EuroQol-5D can provide cost-utility data in the field of low-back surgery. Eur Spine J. 2005 Apr (epub ahead of print).
6. Karolinska Universitetssjukehuset:Behandling av långvarig smerta vid alvorlig sjukdom. http://www.karolinska.se/templates/Page39325.aspx (041105)
7. Lygren H. Ryggbevegelighet, opplevd funksjonsevne og smerteutbredelse hos pasienter med langvarige ryggplager. Hovedfagsoppgave i fysioterapi. 1998, Bergen: Seksjon for fysioterapivitenskap, Universitetet i Bergen.
8. Walker JA. Emotional and psychological preoperative preparation in adults. Br J Nurs 2002;11:567-75.
9. Swindale JE. The nurses role in giving pre-operative information to reduce anxiety in patients admitted to hospital for elective minor surgery. J Adv Nurs 1989;14:899-905.
10. Lilja Y, Ryden S, Fridlund B. Effects og extended preoperative information on perioperative stress: an anaesthetic nurse intervention for patients with breastcancer and total hip replacement. Intensive Crit Care Nurs. 1998; 14:276-82.