Omsorg i tide og utide

Hovedbudskap

Sammendrag: I artikkelen har forfatteren diskutert kompleksiteten rundt temaet; omsorgsutøvelse i praksis. Politikerne ønsker et mest mulig effektivt helsevesen. Ja, de fleste av oss ønsker vel det. Artikkelen diskuterer momenter relatert til hva slags type effektivitet man skal ha for øye. Man må vurdere potensielle resultater av holdninger påført av dagens samfunn, og dernest velge retning for omsorgen. Undersøkelser viser at sykepleierne fremdeles ønsker å stå pasientene nær. Vi identifiserer oss med idealene, men kjemper vi for at de skal overleve? Som pleieassistent i flere år ved siden av studiene har omsorgens plass, og hva hver enkelt av oss legger i dette begrepet, fanget min interesse. Gjennom praksisstudier ved norske sykehus og deretter i Australia, som en del av et halvt år som utvekslingsstudent, ble Kari Martinsens omsorgsfilosofi en spennende vinkling i både teori og praksis. I Australia hadde ingen hørt om Martinsen, og jeg opplevde å komme til en evidensbasert (1) hverdag hvor min bakgrunn forankret i idealer var avleks (2). Men selv om synet på sykepleiefaget hadde en annen vinkling enn i Norge, opplevde jeg mange likhetstrekk ved dilemmaene jeg sto overfor i praksis. Sykepleiemangel og dets globale trusselbilde, ble dessuten en problemstilling i en av oppgavene vi skulle skrive. Spesielt begynte jeg å stille spørsmål ved den daglige kampen jeg følte utspilte seg for å gi rom for pasientenes perspektiv i min praksis. Sykepleierne sliter rett og slett med å gjøre jobben sin. Samtidig hadde sykepleierne i Australia andre løsninger enn jeg hadde sett i Norge. På avdelingen jeg hadde praksis, som var sykepleiedrevet, ble for eksempel flere rom/senger stengt, siden sykehuset ikke ga avdelingen den bemanningen de mente pleien krevde. Jeg så en parallell til korridorpasientene hjemme, og tenkte at noe slikt kunne aldri vi ha gjort. Det ville jo gå ut over pasientene. Men hva er det egentlig som truer pasientene mest i en situasjon der sykepleierne ikke mener de kan imøtekomme faglige standarder? Det handler om faglig forsvarlighet (3). I denne artikkelen vil jeg dele noen tanker, erfaringer og tolkninger av funn, basert på en begrenset litteraturstudie, gjort i forbindelse med avsluttende eksamen i sykepleie (4). Jeg ønsker å utforske Kari Martinsens omsorgsfilosofiske virkelighet (5,6,7,8,9,10,11,12) og finne ut om dette kan Føre meg nærmere en løsning på dilemmaene sykepleierne står overfor. Det handler om maktutøvelse overfor pasienter, og hvordan det legges til rette for at omsorg i denne sammenheng blir moralsk og etisk handling. Kan utfordringene ha blitt så store for sykepleierne at de ikke lenger orker å se pasientene i øynene? Hva er det som tapper deres ressurser? Og hvordan kan jeg som nyutdannet sykepleier møte utfordringene? Idealer og virkelighet Jeg ble som 2.-årsstudent uhyre god til å tilpasse meg på avdelingen, slik fikk man komplimenter. Da en medstudent kommenterte at det var lite komplimenter å hente på god pleie av pasientene, slo det meg at han hadde rett. Læreren påpekte at jeg var oppgaveorientert. Jeg begynte å jobbe for ikke å miste øyet for pasientene. Jeg ble karakterisert som pliktoppfyllende og idealistisk, men mente selv at jeg forsøkte å nærme meg det profesjonelle. Samtidig følte jeg på faktorer utenfor meg selv som styrende for denne ekstreme rasjonaliteten jeg hadde tilegnet meg. Hva er det som skjer?, spurte jeg meg selv. Disse opplevelsene er noe av grunnen til at jeg vil ta for meg idealer og virkelighet. Helsepolitiske målsettinger og omsorgsfilosofi kan ses som idealer, mens rammene for den virkelighet sykepleien utøves innen i mitt eksamensarbeid innebar tid, kostnadseffektivisering og sykepleiermangel (4). Har disse to beveget seg så langt fra hverandre at idealene ikke lenger gir oss muligheter i praksis? Bør sykepleiernes samstemmighet omkring sine idealer, kanaliseres til politikere og byråkrater på en mer effektiv måte enn tilfellet er i dag? Det er et tydelig sprik mellom sykepleiernes ønsker omkring sin yrkesutøvelse og det de i praksis får gjennomført (13). Martinsens omsorgsfilosofi er preget av tanker rundt sykepleien som en livsgjerning, men at kall og altruisme er forutsetninger for å imøtekomme samfunnets behov for helsetjenester (underforstått omsorg), kan for mange synes vanskelig å relatere til vår tid (7,10). Et spørsmål fra en lærer i mine utvekslingsstudier var om jeg ville basere sykepleieutøvelsen på tradisjon eller evidens/bevis. For henne var svaret entydig: Evidens. Det kan diskuteres hvordan omsorg defineres som kjernen i sykepleie. Innen evidensbasert tradisjon vil den gode omsorgen, måtte dokumenteres. Dette er en oppfattelse av god omsorg som noe mer enn ubetinget, resultatløs omsorg (10,14). Både Martinsen og helsepolitiske målsettinger har fellestrekk og et overordet mål om å minske lidelse. Ideene om hvordan dette skal nås er forskjellig. I praksis ble jeg opptatt av følgende situasjon: Jeg skal stelle en pasient en morgen, og sier til henne at: «Du kan prøve å kneppe kjolen selv?» Pasienten sitter i rullestol etter slag, hun griner ofte og føler tydelig på at det er få situasjoner hun mestrer som før. Ved at jeg ber henne kneppe kjolen selv, blir hun igjen minnet om noen av de evnene som er blitt svært redusert etter slaget. Kvinnen er i 90-årene. Hvis jeg går ut 10 minutters tid, har hun vanligvis kneppet kjolen når jeg kommer tilbake. Jeg spør meg: Blir hun noe dyktigere av dette? Og hvorfor må jeg insistere på at hun skal minnes på dette. Hun bruker 10 minutter på å kneppe kjolen. Før slaget ville hun trolig brukt 10 sekunder. Er dette hjelp til mestring? Dominerer selvtillit og opprettholdelse av motorikk i fingrene i denne situasjonen, eller gjør det henne enda mer hjelpeløs og mindreverdig? Kanskje det er andre måter å vedlikeholde motorikken? Kanskje det holder å vaske fjeset hver dag? Her kommer sansingen inn. Jeg må bruke mitt faglige skjønn. Hva skal jeg gjøre? Slik problematiseres omsorgsbegrepet. Møtet mellom pasient og sykepleier er sammensatt. Virkeligheten har ingen standardiserte svar, men det kan hevdes at egenomsorgstanken er dominerende. Iblant kan det være avgjørende å tenke nøye etter. Slik oppdager man den etiske fordring som oppstår i enhver situasjon hvor mennesker møtes. Da holder det ikke å gå til prinsippene (krykkemoralen) for å finne løsninger (8). Man må ta inn over seg det pasienten formidler. Den etiske fordring som Martinsen beskriver i møtet mellom mennesker, kan man lett forestille seg blir en stor påkjenning når sykepleierne i sitt daglige virke ikke har tilstrekkelig tid til for eksempel samtale med pasienter og pårørende (13). Dette kan bli en direkte avvisning av fordringen og det andre menneskets etiske appell, som i situasjonen krever et motsvar og praktisk handling (7,8). Påkjenningen på sykepleieren blir av både relasjonell, praktisk og etisk karakter (ibid…). Avbrytelser og oppstykkethet blir heller ikke bare en kilde til stress hos sykepleieren (13), men også ugunstig for pasientene og atmosfæren som skapes. Heggen kritiserer sykepleiens «særlig velutviklede menneskelighet» (15). Hun retter kritikk mot følelsenes plass i faget, og utpeker Martinsen som «varmebølgens» frontperson. Hun ser sykepleiens fokus på holisme som en måte å avgrense seg mot andre profesjoner. Heggen mener også at følelsene kamuflerer viktige sider ved sykepleien som omhandler helsevesenets utvikling mot rasjonalisering og effektivisering. Følelsene tilslører nyttig viten, sier hun (ibid….). Hun stiller seg spørrende til om holisme, innføling og innlevelse er mer synlig i samtalene om sykepleien, enn i den levende sykepleierutøvelse (ibid.). Heggens uttalelser forsterkes av en undersøkelse hvor sykepleier og pasient har forskjellig syn på omsorgsutøvelsen og dets innhold (16). Pasienters psykiske smerte tolkes ofte av sykepleierne som av større dimensjon enn hva pasientene gir uttrykk for. Empati kan forveksles med projeksjon av egne følelser (ibid.). Dette kaller Martinsen sentimental omsorg/føleri (8). Selv om dette i undersøkelsen, kan være et uttrykk for at pasientenes kreftdiagnose ikke er langtkommen, eller at psykisk smerte er tabubelagt, gir det sykepleien en pekepinn. Faget og idealene kan synes å ha en annen retning enn praksis gir rom for og pasientene foretrekker. Media, politikk, kunnskap og erfaring påvirker pasientenes og sykepleiernes syn på pleiefunksjonen. Sykepleiernes yrkesutøvelse kan sies med loven i hånd å være stadig mer styrt av etterspørsel gjennom brukermedvirkning og pasientrettigheter. Jeg er likevel usikker på om sykepleiens yrkesidentitet, idealer og utdanningsprogram imøtekommer denne etterspørselen. På den annen side handler sykepleie om mer enn tilbud og etterspørsel. Realitetssjokket (17) tror jeg ikke nødvendigvis er knyttet til å være nyutdannet. Selv i studentrollen har jeg opplevd «sjokket». Samtidig er man som student med på å holde idealene levende. Vi har tid, og er på den måten privilegerte. Realitetssjokket tror jeg vi er forberedt på at kommer, men vi vet verken hvordan det skal mestres eller hvor tøft det er. Positiv fokusering på at sykepleieryrket er variert og gir mange muligheter, viser at sykepleierne på mange måter takler de ulike småoppgavene (13, 18). Samtidig kan det virke som om alle oppgavene og avbrytelsene gjør at pasientkontakten i seg selv er i ferd med å bli et ideal. Å ta tak i øyeblikket og den enkelte situasjonen man har med pasientene, vanskeliggjøres pga. oppgaveorientering og avbrytelser. Som grunnlag for misnøye med jobben som sykepleier nekter studenter å akseptere eksiterende sykepleiepraksis. Dette gjør at de forlater yrket. Avgjørelsene blir ikke bare tatt på bakgrunn av arbeidets natur, men som et resultat av misnøye med arbeidsmiljøet. Dette begrunnes i byråkrati, sykepleiemangel og stort arbeidspress (19). Vareide m.fl. viser i sin undersøkelse at sykepleierne savner en mulighet til å benytte sin psykososiale kompetanse i praksis (13). Her er det igjen synlig et gap mellom idealer og kompetanse sykepleierne tar med seg fra utdannelsen, og vilkårene for utøvelsen i praksis. Samtidig viser Kvåle at sykepleierne i langt større grad enn kreftpasientene var opptatt av følelsesmessige sider ved sykepleien som avgjørende for god omsorg. Dette innebar å lytte og «å snakke», mens pasientene framfor alt ønsket teknisk dyktige sykepleiere (16). Dette viser at kompleksiteten i sykepleiens kompetanse er omfattende, og at både sykepleiere og pasienter har verdifulle synspunkter på hva som skal være sykepleiearbeidets fokus. Er omsorgsutøvelsen truet av knappe ressurser? Både knapphet på penger, tid og personell kan true sykepleiernes omsorgsutøvelse, eller truer omsorgsutøvelsen. Men er dette egentlig kjernen i problemet? Som sykepleierstudent ved en medisinsk post ved et somatisk sykehus, gjorde jeg meg noen tanker rundt det jeg erfarte. I loggen skrev jeg: En eldre pasienten ble innlagt ved sykehuset etter legens sykebesøk hjemme hos pasienten tidligere i uken. Diuraldosen ble økt grunnet hjertesvikt/lungestuvning. Dagen før innleggelse var pasienten tiltakende tungpusten og hoster. Hun kom til sykehuset med familien. Innleggelsesdiagnose: Dyspnoè/bronkitt?/influensa. De siste månedene har pasienten vært innlagt på sykehus flere ganger. Hun har et kompleks og kronisk sykdomsbilde: Diabetes mellitus (type 1), angina, atrieflimmer, hypertensjon, moderat hypoalbuminemi. Pasienten gir klart uttrykk for at hun ikke føler seg frisk nok til å reise hjem, selv etter at hun er ferdigbehandlet på posten. Vårt problem dreier seg derimot også om at pasienten ikke kan være innlagt lenger, pga. stor pasientpågang. Som en lege sa forleden; «Man slutter å være nyutdannet og idealistisk etter hvert.» Dette avdekker et bakenforliggende problem. Posten har rett og slett ikke ressurser til å la pasientene ligge inne til de er ferdigbehandlet i et holistisk perspektiv? Man har nesten ikke lov til å tenke helhet. Vårt ansvar er pasientens bronkitt. Siden hun er ferdigbehandlet, og pasienten ikke ønsker samarbeid med hjemmesykepleie eller korttidsplass på sykehjem, kan vi dessverre ikke tilby mer. Hva med rehabiliteringsposten på sykehuset? Den må være en god løsning for å gi pasienten tid til å samle krefter før hun sendes hjem. Kanskje også dette vil gi tid til å motiveres for hjemmesykepleien? Dette representerer enda et dilemma for oss omsorgsutøvere. På den ene siden skal vi se hele mennesket, mens på den andre siden vil det innebære å henvise pasienten til en annen post. Det er vel nettopp slik man skaper svingdørspasienter? I en sårbar sykdomsperiode blir de sendt rundt i systemet, fra avdeling til avdeling. I vårt tilfelle hjem uten tilstrekkelig oppfølging. Bare fordi vi ikke har tid til å undervise, informere og motivere pasienten tilstrekkelig. Jeg tror vi kan overbevise pasienten om viktigheten av hjemmesykepleie, men med en tidsfrist på én dag - en nesten sengeliggende pasient og utslitte pårørende, blir oppgaven vanskelig. Man velger å la pasienten selv ta avgjørelsen om ikke å ha hjelp hjemme, mens avgjørelsen om når hun er frisk nok til å reise, tas av oss uten rådføring med pasienten. I eksemplet står jeg midt oppi illness/sickness/disease diskusjonen (20). Legen har definert pasienten som ferdigbehandlet. Dette representerer disease perspektivet, noe objektivt observerbart. Pasientens subjektive opplevelse av situasjonen er illness. Hun føler seg ikke frisk. Hvordan vi velger å håndtere dette sier noe om samfunnets tilnærming til sykdom, kulturelt og sosialt, sickness. Det er forventet at pasienten tar imot tilbud om videre oppfølging i hjemmesituasjonen, hvis ikke kan helsevesenet fraskrive seg ansvar. Samfunnets individualisme kommer til syne. Vi har som helseinstitusjon gjort det vi kan? Hvilke utfordringer står sykepleierne overfor? Å være ekte Ankomst Så vennlig en velkomst te og sympati i to etasjer hjertevarmende tillitvekkende så mange myke ansikter så mange faste håndtrykk her vokser smil på trær Men mitt eget smil stivner etter sju timers venting på en stol i korridoren til en seng blir ledig (Nesse, For bare livet, s. 44) (21) Slik møtte en kreftsyk sykehuset. For meg representerer dette diktet mange av de utfordringene vi som sykepleiere står overfor. Å være noe mer enn «smil som vokser på trær». Å kunne gi rom for livytringene (8), og møte pasientene på en måte som ikke gir dårlig samvittighet, men ettertenksomhet i det vi kan ta vare på de svake i samfunnet (7). «Pasienten først!», er en klar retningsgiver for hvordan helsevesenet skal prioritere (22). Følgende momenter skal medføre at pasientene imøtekommes: Tilgjengelighet, lydhørhet, faglighet, forsvarlighet, ansvarlighet, punktlighet, åpenhet, helhet, vennlighet og gjensidighet. På mange måter representerer disse stikkordene et ideal hvor pasientene setter i sentrum, settes først og sist. Men trolig krever alle disse momentene ekthet for at pasienten skal oppleve å bli ivaretatt. I Healey & McKay’s (2000) studie var de fleste av sykepleierne tilfredse i sine jobber, likevel vurderte 67 % å ta en annen jobb enn sykepleie (23). Dette representerer et potensielt tap av erfarne utøvere. Et annet velkjent fenomen som har innflytelse på overgangen til praksisfeltet for studenter (24) og for mulighet til eksempellæring (7). Ikke å ha erfarne sykepleiere som rollemodeller gjør det vanskeligere og mer ansvarsfullt å være nyutdannet. Resultatet blir at de nyutdannede sykepleierne frykter egen ansvarlighet (25). En trygg tradisjon gir rom Vi står overfor utfordringer om å finne rom for sykepleierutøvelsen, og veier som kommer pasientene til gode: I Australia hadde sykehuset jeg praktiserte på et elektronisk datasystem, kalt Excel Care. Dette systemet hadde de hatt i 10 år. Det ble brukt uten problemer hos de ansatte, men mange ga likevel uttrykk for en del misnøye med systemet. De var slett ikke sikre på om det egentlig kom pasientene til gode. Man lagde elektroniske pleieplaner for pasientene ved hjelp av standardiserte tiltak, for så å individualisere planene. Hvert tiltak var tidsberegnet, men tilmålte tider kunne forandres om man vurderte dette som nødvendig. Systemet fungerte både som plan for pasientpleien, og som dokumentasjon av bemanningsbehovet på posten. Man oppdaterte planene ved hvert skift, og bestemte ut ifra dette, bemanningsbehovet for neste vakt. Ved at det var en fast arbeidsstokk ved avdelingen, som utgjorde omtrentlig den bemanningen som vanligvis var nødvendig, ble kontinuiteten sikret. Samtidig leide man inn pleiere fra andre avdelinger, eller fra byråer, når det var behov for det. Personell var administrert sentralt på sykehuset, og ikke internt i avdelingen. Pasientjournalene med innkomstrapporter og rapporter fra lege, fysioterapeuter, ergoterapeuter, sykepleiere og andre faggrupper rundt pasienten, var manuelle og skrevet for hånd. Dermed unngikk man datakø, pga. for lite maskiner, samtidig som den tverrfaglige dokumentasjonen og kommunikasjonen ble opprettholdt. Dette var også fleksibelt i og med at den manuelle pasientjournalen kunne tas med til pasienten ved visitter og liknende. I tillegg hadde man den store og tunge pasientjournalen med all informasjon om pasientens kontakt med sykehuset, evt. annen sensitiv informasjon, på avdelingen eller hos legen. Denne oppfattet jeg mer som legens ansvar og pasientens private eiendel (oppbevart på sykehuset). Man brukte ikke tid på tverrfaglige møter med mindre det oppsto ekstraordinære behov, eller pasientmøter. Kommunikasjonen var skriftlig. Jeg innså at man ikke nødvendigvis må prate for å si noe. De enkelte faggruppene hadde som regel tilsyn med pasientene uavhengig av de andre yrkesgruppene, men holdt seg oppdatert via pasientjournalenes skriftlige rapporter. Når jeg ser tilbake på dette, mener jeg å kunne se hvor stor rolle tid og «time management» spiller, og hvor uendelig mange organiseringsformer som kan fungere som prøvekaniner for å frigjøre tid, og skape bedre tid til direkte pasientrettet arbeid. Jeg tror nytenkning og fleksibilitet er helt grunnleggende for at sykepleierne skal oppleve mindre press og stress, og tilfredsstillelse i sin omsorgsutøvelse. En manual med strategier for hvordan man skal takle stress kan være en av de viktigste instrumenter i de første år som sykepleier i praksis (23). I Storbritannia skal leger læres forflytning, og sykehusavdelingene bygges med base i midten og rommene rundt. Det blir mindre gåing både for sykepleiere, leger og fysioterapeuter(26). Ja, hvorfor skal man hente fysioterapeuten for å forflytte pasienten når legen kan gjøre det? Ønsketurnus, hvor alle velger sine arbeidsvakter, kan være verdt et forsøk. Og helligdagene må selvsagt røres. Det er jo da vi vil ha fri. Forventninger om at alt skal gå etter planen hvis ikke blir det stress, er en kollektiv reaksjon man bevisst kan utfordre. Oppsummering Det dominerende virkelighetsbildet, og hvilken eller hvem sin livsverden som skal være gjeldende, er av avgjørende betydning for sykepleiernes omsorgsutøvelse. Dette kan gjenspeiles på alle nivåer i systemet. Hver enkelt må ta ansvar, og sykepleierne føler på ansvaret. Det er mange forhold ved sykepleiernes arbeidsmiljø og rammebetingelser som ikke er av tilfredsstillende standard om omsorg, som kjernen i yrket, skal overleve. At faglig skjønn og taus kunnskap utvikles over tid i praksisfeltet, er ingen forklaring på sykepleierstudenters «sjokk» og utilfredshet med praksishverdagen. Jeg mener det er grunn til å spørre seg om studentenes utrente blikk kan være en viktig indikator på omsorgens vilkår i praksis. Men ikke bare reagerer studentene, sykepleierne selv utsettes for et arbeidspress og stress som de sliter med å mestre. Flukten fra yrket er en realitet og omfattende trussel. At sykepleierne selv kommer til orde og blir «herre i eget hus», handler blant annet om autonomi og empowerment. Disse faktorene viser seg ofte å redusere både arbeidspress og stress (27,28,29). Ressursknapphet kan forstås som et symptom på underliggende og mer grunnleggende problemer: Sykepleierne kan være brubyggere hvor det «å bry seg om» og «å sørge for» settes på dagsorden. Konklusjon I artikkelen har jeg ønsket å gi rom for kompleksiteten rundt temaet: omsorgsutøvelse i praksis. Politikerne ønsker et mest mulig effektivt helsevesen. Ja, de fleste av oss ønsker vel det. Men i artikkelen har jeg diskutert momenter relatert til hva slags type effektivitet man skal ha for øye. Man må vurdere potensielle resultater av holdninger påført av dagens samfunn, og dernest velge retning for omsorgen. Sykepleiens gjerning kan defineres fra ulike synsvinkler. Fokus på hvem som skal være vinnerne i helsevesenet, bør vurderes i det sykepleiere så vel som pasienter blir tatt igjen av tid og penger. Vareide m.fl. (2001) viser at sykepleierne fremdeles ønsker å stå pasientene nær. Det samme sier Kvåle (1999) i sine funn. Vi identifiserer oss med idealene, men kjemper vi for at de skal overleve? Den utfordringen må vi tore å ta! Litteratur 1. Nortvedt MW, Hanssen TA. Evidensbasert sykepleie. Tidsskr Sykepl 2001; 16: 59-61. 2. Barker P. Reflections on caring as a virtue ethic within an evidence-based culture. International Journal of Nursing Studies, 2000; 37: 329-336. 3. NSF. Faglig forsvarlighet i sykepleietjenesten. Oslo: Norsk Sykepleierforbund, 2001. 4. Scudder IJ. Sykepleietjenestens rammer i en travel hverdag på somatiske sykehus. Er omsorg i praksis en reell mulighet? Avsluttende eksamen i sykepleie, grunnutdanningen 2002. Upublisert. 5. Martinsen K. Omsorg i sykepleien - en moralsk utfordring. I: Jensen K. m.fl. (red): Moderne omsorgsbilder 1990; 61-97. Oslo: Gyldendal Norsk Forlag A/S, 1990. 6. Martinsen K. Omsorgens filosofi og dens praksis. I: Dahl, HM m.fl. (red): Omsorg og kærlighed i velferdsstaten 1993; 7-23. Århus: Senter for kvindeforskning, 1993. 7. Martinsen K. Omsorg, sykepleie og medisin. Oslo: TANO A.S, 1989. 8. Martinsen K. Fra Marx til Løgstrup. Oslo: TANO A.S, 1993. 9. Martinsen K. m.fl. (red). Den omtenksomme sykepleier. Oslo: TANO A.S., 1993. 10. Martinsen K. & Wærness, K. Pleie uten omsorg? Oslo: Pax Forlag, 1991. 11. Kirkevold M. Sykepleieteorier - analyse og evaluering. 2. utg., kap. 9. Oslo:Ad Notam Gyldendal, 1998. 12. Austgard KIB. Omsorgsfilosofi i praksis. Oslo: Cappelen Akademisk Forlag, 2002. 13. Vareide PK., Hofseth C., Norvoll R. & Røhme K. Stykkevis og helt - Sykepleieres arbeidsoppgaver, kompetanse og yrkesidentitet i sykehus. SINTEF-rapport STF78 A013506. Trondheim: SINTEF Unimed Helsetjenesteforskning, 2001. 14. Alvsvåg H. Har sykepleien en framtid? Oslo: Universitetsforlaget, 1985. 15. Heggen K. Romantisering av sykepleien. Tidsskr Sykepl 2000; 1. 16. Kvåle K. Pasientene vil ha teknisk dyktighet - sykepleierne vil lytte. Tidsskr. Sykepl 1999 [Online] Norsk Sykepleierforbund. Tilgjengelig: URL: http://www.sykepleien.no/artikler/1999/10/a06/artikkel.htm 17. Fagermoen MS. Realitetssjokket. Tidsskr…. Sykepl. 1984; 12: 4-9. 18. While A. & Blackman C. Reflections on nursing as a career choice. Journal of Nursing management 1998; 6: 231-237. 19. Spouse J. An impossible dream? Images of nursing held by pre-registration students and their effect on sustaining motivation to become nurses. Journal of Advanced Nursing 2000; 32(3): 730-739. 20. Svensson R. Samfunn, medisin, sykepleie. Norsk utgave, Oslo: Ad Notam Gyldendal, 1998. 21. Nesse ÅM. For bare livet. Oslo: Aschehoug, 1997. 22. Norges Offentlige Utredninger. Pasienten først! NOU 1997: 2. Oslo: Sosial- og helsedepartementet, 1997. 23. Healy C, McKay M. Identifying sources of stress and job satisfaction in the nursing environment. Australian Journal of Advanced Nursing, 1999;17 (2). 24. Henderson V. Preserving the essence of nursing in a technological age. Journal of Advanced Nursing, 1980; 5: 245-260. 25. Gerrish K. Still fumbling along? A comparative study of the newly qualified nurse’s perception of the transition from student to qualified nurse. Journal of Advanced Nursing, 2000; 32(2): 473-480. 26. Tope, Rosemary (2002). Innlegg: Forskningsbaserad omvårdnad -multikulturell sikt: Nordplus-intensivkurs i Åbo, Finland, 25.2.-1.3.2002. Åbo: Åbo yrkeshøgskola. 27. Chaboyer W., Najman J. & Dunn S. Factors influencing job valuation: a comparative study of critical care and non-critical care nurses. International Journal of Nursing Studies, 2001; 38: 153-161. 28. Finn CP. Autonomy: an important component for nurses’ job satisfaction. International Journal of Nursing Studies 2001; 38: 349-357. 29. Kuokkanen & Leino-Kilpi, H. Power and empowerment in nursing: three theoretical approaches. Journal of Advanced Nursing 2000; 31(1): 235-241.