Pasientveiledning på barselhotell

SAMMENDRAG: Artikkelen beskriver en kartlegging av pasientveiledning i barseltid, belyst fra jordmors og barselkvinnens perspektiv. Undersøkelsen har en beskrivende design. Metoden som ble benyttet var ikke-deltakende observasjon. Resultatene viser at velkomstinformasjon, amming og barnestell er temaer i veiledningen som vektlegges oftest av jordmor, mens barselkvinnene fokuserer mest på amming og barnestell. Undersøkelsen viser at jordmor er tilgjengelig for kvinnens veiledningsbehov ved ankomsten i avdelingen. Resultatene viser at sentrale trinn i WHOs ammestrategi blir fulgt opp av jordmor på barselhotellet. Funnene demonstrerer at jordmødre og barselkvinner i hovedsak vektlegger veiledning om amming likt, mens flere temaer i veiledning om barnestell fokuseres forskjellig av jordmor og barselkvinnene. Jordmor og barselkvinnen inntar kompletterende roller i en del veiledningssituasjoner, og begge aktører bidrar aktivt til at kvinnens veiledningsbehov blir møtt. Barselkvinnene prioriterer veiledning om navlestell høyt, mens jordmor vektlegger dette temaet i mindre grad. Tidlig hjemreise, kvinnenes bekymringer og usikkerhet i forbindelse med stell av det nyfødte barnets navle, fordrer at temaet navlestell vies større oppmerksomhet i jordmors veiledning av kvinnen fremover.

Artikkelen beskriver et fagutviklingsprosjekt som ble gjennomført høsten 2001 ved pasienthotellets barseletasjer på Ullevål sykehus. Undersøkelsen har vært et samarbeidsprosjekt mellom Høgskolen i Oslo og praksisfeltet, hvor sykepleierstudenter i 2. studieår har samlet inn data. Studiens hovedfokus er pasientrettet, og hovedmålet har vært å kartlegge og å beskrive pasientveiledning i barseltid.
Den nye pasientrettighetsloven som trådte i kraft i 2001, lovfester pasientens rett til informasjon, og forplikter sykepleiere til å involvere pasienten i omsorg og behandling (1). I barseltiden er saklig informasjon en forutsetning for at kvinnen skal kunne ivareta sin autonomi og egenomsorg. Kvinneutvalgets leder, Johanne Sundby, presiserer betydningen av at fødselshjelpen blir utformet i samspill mellom brukere og eksperter (2). Kvinnens deltakelse i barseltiden sikres ved støtte, veiledning og undervisning. Dette er viktige tiltak i jordmors helsefremmende og forebyggende arbeid overfor friske barselkvinner på barselhotellet (3, 4).
I 1998 ble barselopphold på hotell et nytt helsetjenestetilbud til kvinner med ukompliserte fødsler, og i 2000 åpnet to barselenheter på det nye pasienthotellet på Ullevål sykehus. Her får kvinnen tildelt enerom, hvor hun og familien kan bo til tredje eller fjerde dag etter fødselen. Ved pasienthotellet i Bergen (Barselloftet), ble den første evalueringen foretatt våren 2000, og rapporten viste at kvinnene var svært tilfredse med en stor del av tilbudet. Studien avdekket imidlertid også at det var informasjonsproblemer, og at god informasjon er den store utfordringen framover (5). I sin hovedoppgave om fødekvinners forventninger, konkluderer Løyland: - Det kan virke som kvinnens behov for veiledning og undervisning ikke er tilstrekkelig ivaretatt eller reflektert i planene for pasienthotellet. Dette har relevans for vår undersøkelse. Som ett av flere tiltak foreslår hun en studie som viser hvilke behov kvinner har for kunnskap, informasjon og undervisning. Dette kan brukes som grunnlag for å utarbeide gode informasjons- og undervisningsrutiner (6, s. 128).
Også internasjonale studier viser at det er forsket lite på kvinnens og barnets behov i barseltiden (7, 8). De fleste studier dreier seg om barselkvinnen og hennes informasjonsbehov, og er gjennomført to til fire uker etter fødselen (9, 10). I 2000 foretok Ruchala en studie for å identifisere hva sykepleiere og barselkvinner oppfatter som viktigst, og som bør prioriteres i veiledning av barselkvinner på sykehuset eller hjemme. I sin litteraturgjennomgang fant hun bare tre publiserte studier om prioriterte informasjonsbehov hos friske mødre de første dagene i barseltiden (11, s. 3). Forskning viser at sykepleierens og kvinnens syn på hva som er viktige veiledningstemaer varierer (11, 12, 13, 14, 15). Noen studier fremhever at kvinnen og jordmor fokuserer mest på ivaretakelsen av kvinnens egenomsorg, omsorgen for det nyfødte barnet og barnets ernæring (9, 10, 14).
Flere engelske og amerikanske studier påpeker at den sterkt reduserte liggetiden på sykehus, gjør det nødvendig å identifisere hva nybakte mødre prioriterer(11, 14, 16).

Litteraturgjennomgang
I litteraturen blir den paranatale perioden beskrevet som en periode med økt risiko for psykiske kriser (17). Den amerikanske sykepleieteoretikeren Rubin omtaler kvinnens psykiske og kroppslige endringer i puerperiet for ´puerperal changeª (18). Hun hevder at det mest framtredende kjennetegn ved moderlig atferd er: ´- the openness to new and additional learnings, the silent organization in thought, and the high value placed on knowingª (19, s. 3).Det skaper behov for profesjonell veiledning.
- Patient counselling is an individualized process involving guidance and collaborative problem-solving to help the patient better manage the health problem, er Barlets definisjon av pasientveiledning (20, s. 323). Ifølge denne definisjonen er veiledning et samarbeid fokusert på problemløsning som skal hjelpe pasienten til å mestre sine helseproblemer best mulig. I litteraturen brukes begrepene counselling og helping tilnærmet synonymt. I boken The skilled helper presenterer Egan en problemløsnings- og handlingsorientert modell. (21). Selv om den hovedsakelig omhandler klientveiledning i psykoterapi, hevder Backhe (22) at begrepsinnholdet i Egans modell også kan brukes i andre klientgrupper. Egan ser på helping som en læringsprosess, og mener at hjelperens oppgave er å få klienten til å oppdage og bruke sine egne ressurser. Han legger vekt på betydningen av å påvirke klientene, uten å frata dem ansvaret for seg selv. Vi mener at Egans hjelpemodell kan anvendes overfor friske barselkvinner på pasienthotell, hvor tilbudet tar sikte på at barselkvinnens og familiens egne ressurser skal styrkes og brukes. Det betyr at kvinnen selv i stor grad må ta initiativ til å be jordmor om veiledning (5, s. 2).
Foreløpig er det ikke gjort mange studier i Norge om pasientveiledning på barselhotell. Denne studien har relevans fordi hensikten med den var å kartlegge viktige oppgaver i jordmors helsefremmende og forebyggende funksjon i et nytt barseltilbud (4). Resultatene kan avdekke både positive sider og eventuelle mangler i det eksisterende veiledningstilbudet. Studien legger grunnlag for å sette i gang nye prosesser eller forbedringer for å imøtekomme kvinnenes behov.

Problemstilling
En kartlegging av hvilke temaer/emner jordmor og barselkvinnen vektlegger i noen veiledningssituasjoner under oppholdet på pasienthotellet.
Problemstillingen har to perspektiver; jordmors og barselkvinnens, og besvares gjennom følgende spørsmål:
1. Hvilke temaer/emner vektlegger jordmor i sin veiledning av barselkvinnen på jordmorrunden?
2. Hvilke temaer/emner søker barselkvinnen veiledning om når hun tar direkte kontakt med jordmor?

Metode/utvalg
Vi benyttet en beskrivende metode med ´ikke-deltakende observasjonª (23). Sykepleierstudenter samlet inn data, og det ble benyttet to strukturerte observasjonsskjemaer; ett for jordmor og ett for barselkvinnen. Skjemaene har åtte hovedtemaer (se tabell 1) med forskjellige underkategorier for avkryssing. Det ble benyttet ett observasjonsnotat for hver situasjon, med anledning til utdypende beskrivelser for hvert temaområde. Fem jordmødre med varierende antall års erfaring deltok i jordmorstudien. Utvalgskriteriene var at de var autoriserte, og ansatt ved den aktuelle posten i det tidsrommet datasamlingen foregikk. Av de fjorten barselkvinnene i alderen 20-40 år som deltok, var ni førstegangsfødende og fem flergangsfødende. Inklusjonskriteriene var at de var norske, myndige kvinner, første- eller flergangsfødende med normal eller instrumentell fødsel, eller med en lettere grad av sykdom. Kvinner forløst med keisersnitt eller med uttalte psykososiale problemer var ekskludert.
Instrumenter
Det ble utarbeidet instrumenter spesielt for denne studien, og våren 2001 foretok prosjektleder en litteraturgjennomgang og diskuterte tema og metode med fagpersoner i høgskolen og i praksisfeltet. For å få førstehånds kjennskap i feltet, hospiterte hun som observatør ved pasienthotellets barseletasjer i tre dager. Bygget på hennes praksiserfaringer, teoretiske kunnskap som jordmor og høgskolelektor, og skriftlig informasjonsmateriell til kvinnene på hotellet, ble observasjonsskjemaene utformet, presisert og forenklet (23). De ble også diskutert med statistiker. Dessuten drøftet prosjektleder begrepsvaliditeten med prosjektmedarbeider og -veileder, som begge er helsesøsterutdannet. I tillegg ble observasjonsskjemaene vurdert av en fagperson utenfra.
Etiske forhold
Etisk komité i Helseregion II ga tillatelse til prosjektet, og det ble meldt til Norsk samfunnsvitenskapelig datatjeneste. Studien ble godkjent av sjefssykepleier, avdelingsoverjordmor og ledelsen ved kvinneklinikken, Ullevål sykehus. Før prosjektstart ble det arrangert et informasjonsmøte for jordmødrene ved pasienthotellet. Avdelingsjordmor påtok seg ansvaret for å rekruttere jordmødre og å innhente deres skriftlige, informerte samtykke. I hele datainnsamlingsfasen var studentene ansvarlige for å informere jordmødre og barselkvinner om undersøkelsen. For å sikre at utvalgskriteriene ble fulgt, skjedde rekruttering i samarbeid med jordmødrene på post. I jordmorstudien innhentet studentene barselkvinnenes muntlige samtykke, og i pasientstudien hadde sykepleierstudentene ansvaret for å innhente muntlig og skriftlig informert samtykke hos barselkvinnene.
Datainnsamling
Under kontinuerlig veiledning ble studentene forberedt til sine observasjonsstudier via teoriundervisning, litteraturstudier og hospitering i praksis. Kort tid før datainnsamlingen fikk de veiledning om fasene i forskningsprosessen med observasjon som metode og det frivillige informerte samtykke. Det ble også arrangert en forberedelsesdag, og hver studentgruppe fikk en observasjonsmanual med retningslinjer som ble gjennomgått av veilederne. Innholdet i observasjonsskjemaene ble diskutert, så studentene skulle forstå hva de skulle observere og hvordan de skulle registrere identifisert atferd. Fremgangsmåten ved innhenting av informert samtykke, føring og oppbevaring av ulike skjemaer ble gjennomgått i detalj, og observatørtreningen ble avsluttet med rollespill (23). Studentene spilte forskjellige roller som jordmor, barselkvinne og observatør. Etterpå ble den registrerte atferden drøftet med veilederne. Det ble samlet data i to uker. For å ivareta reliabilitet og validitet gikk to studenter sammen med jordmor inn til kvinnene, hvor studentene gjorde uavhengige observasjoner i veiledningssituasjonene. De krysset av på hvert sitt notatark, og umiddelbart etterpå ble notatene overført til observasjonsskjemaet. Både observasjonsnotat og tilhørende skjema ble lagt i en konvolutt og låst ned. Konvoluttene ble levert til prosjektleder for hver vakt.

Funn
Sykepleierstudentene observerte hvilke temaer jordmødrene la vekt på i veiledningen av femten barselkvinner fra barnets fødselsdag (x-dag) til femte dag etter fødselen. Fra x-dag til fjerde dag etter fødselen observerte studentene også hvilken spontan veiledning kvinnene søkte hos jordmor. Data fra jordmor- og pasientstudien ble analysert kvantitativt ved hjelp av deskriptiv statistikk, og kvalitative data (utdypende beskrivelser) analysert og tolket. Hovedfunn i begge studiene presenteres i tabell 1. Tabellen er bygd opp slik at alle registrerte underkategorier er summert i hvert av temaene i tabellen, og i tillegg satt opp i prosent av totalsummen. Hovedfunnene viste at velkomstinformasjon, amming, barnestell og fysiske forandringer var mest fremtredende i jordmors veiledning. Temaene amming og barnestell ble fokusert oftest av barselkvinnene.
Det er bare jordmor som legger vekt på velkomstinformasjon hvor ´å ta kontakt ved behovª, ´ønskes velkommenª, ´fødselsforløpetª og ´praktisk hjelpª er mest fokusert. Det er også bare hun som prioriterer tidligere ammeerfaring. Riktige sugetak og ammestillinger opptar både jordmor og barselkvinne. Selvregulering og håndmelking prioriteres en del av jordmor, men sjelden av kvinnen. Barselkvinnen fokuserer derimot en del på nattamming, men det gjør ikke jordmor. Tiltak ved ammeproblemer prioriteres oftere av barselkvinnen enn av jordmor. Jordmor legger noen ganger vekt på ´ammestartª og ´å be om ammehjelpª, kvinnen bare så vidt. Tema melkeproduksjon vektlegges bare sjelden av begge parter. Jordmor fokuserer noen ganger på brysthygiene, men sjelden på mor/barn-kontakt. Kvinnen legger ikke vekt på disse temaene. Jordmor og barselkvinne legger relativt lik vekt på barnets grunnleggende behov, mens andre tema vektlegges svært forskjellig. Det er kun jordmor som fokuserer på og gir barnelegeundersøkelsen høy prioritet. Mens barselkvinnen rangerer navlestell høyest, fokuserer jordmor sjelden på dette. Jordmor legger en del vekt på at kvinnen skal be om hjelp til barnestell, kvinnen så vidt. Verken jordmor eller barselkvinnen fokuserer på psykiske forandringer, og under fysiske forandringer er det jordmor som legger mest vekt på smertelindring, behov for søvn og hvile og «involusjon». Kvinnen fokuserer sjelden på fysiske forandringer. «Å ta kontakt ved behov» og «hjemreisen» er temaer som vektlegges av jordmødre under «andre temaer», mens kvinnene prioriterer «blodprøvetaking av barnet» og «å se egen journal».

Diskusjon
Her avgrenses diskusjonen til de temaene som jordmødre og barselkvinnene i denne studien legger mest vekt på.
( Klikk her for en større versjon av tabellen.)

Jordmødrene legger mest vekt på velkomstinformasjon, amming og barnestell, mens kvinnene er mest opptatt av amming og barnestell. Der det har vært relevant, er det blitt integrert enkelte viktige momenter fra mindre vektlagte temaområder. I tillegg er enkelte data fra utdypende beskrivelser trukket inn for å illustrere funnene; Funn vektlagt mindre enn 10 % = Vektlagt sjelden/så vidt/litt/lite, 10-19 % = Vektlagt noen ganger/av og til, 20-29 % = En del vektlagt/fokusert/prioritert/ganske opptatt av, større enn eller lik 30 % = Hyppig, høyt prioritert, gjengis i prosent i teksten.
Velkomstinformasjon
Funnene viser at jordmor i sin velkomstinformasjon legger vekt på de samme temaene til alle barselkvinner. At kvinnene ikke søkte spontan veiledning om dette temaet, kan tyde på at deres informasjonsbehov er blitt godt ivaretatt. I denne veiledningssituasjonen synes jordmor og barselkvinne å innta kompletterende roller. Det er i tråd med Egans og Rubins beskrivelser av forholdet mellom den hjelpetrengende og omsorgsyteren innenfor helping (21, 19).

Å ta kontakt ved behov for hjelp er det temaet somjordmor prioriterer høyest (47 %) i velkomstsamtalen med barselkvinnen. Det viser at jordmor er opptatt av å øke kvinnens trygghet. Å ta kontakt ved behov for hjelp blir noen ganger også fokusert under amming og barnestell, og er det temaet som går oftest igjen under ´andre temaerª i observasjonsskjemaet. Fokus på dette viser at jordmor er på tilbudssiden overfor kvinnen. Stikkord her er ´jordmors tilgjengelighetª. Ifølge Egan handler respekt for individet om verdier i handling, blant annet det å være tilgjengelig. Når jordmor oppmuntrer kvinnen til å ta kontakt ved behov for hjelp, er det et uttrykk for at hun indirekte stiller krav til kvinnen i et gjensidig forpliktende samarbeid.

Ønskes velkommen er det som jordmor er nest mest opptatt av i veiledning av barselkvinnen (40 %). Kontakten innledes i første møte mellom kvinnen og jordmor, som er grunnlaget for å etablere en trygg relasjon. For Egan er hjelpeprosessen en læringsprosess i samarbeid mellom partene (21). Utgangspunktet er barselkvinnens behov for å lære, og begge parter bidrar aktivt til at hjelpen (veiledningen) tilpasses hennes behov for kunnskap. Det gjøres gjennom å kartlegge og styrke kvinnens kunnskaper og ferdigheter, og bidrar til at kvinnen mestrer sin og barnets egenomsorg (empowerment) (24). I denne samarbeidsrelasjonen bidrar begge til at barselkvinnen iverksetter helsefrembringende tiltak overfor seg selv og barnet. Veiledning som er tilpasset kvinnens læringsbehov utgjør fundamentet i helsefremmende prosesser (25).

Jordmor legger like stor vekt på fødselsforløpet og praktiske forhold (33%). For å øke kvinnens trygghet etter ankomsten, gir jordmor konkret informasjon om praktiske forhold, for eksempel om hvor restauranten er og når legeundersøkelsen av barnet vil finne sted. På den måten bidrar hun til at kvinnen får en rask oversikt over avdelingens beskaffenhet og rutiner, noe som kan bidra til at kvinnen opplever å ha kontroll (25).

Fødselsforløpet viser at jordmor fatter seg i korthet når hun snakker med kvinnen om fødselen hennes. Det viser at jordmor tar hensyn til kvinnens ressurser, og er bevisst på ikke å trette henne ut unødig. Jordmor prioriterer også behovet for smertelindring, søvn og hvile når hun veileder kvinnen om fysiske forandringer. Slike tiltak bidrar til at kvinnen får den hvilen hun trenger for å hente seg inn etter fødselen (26). Når det gjelder kvinnens fødselsforløp, foretar jordmor ´en kartlegging av den nåværende situasjonª som er første fase i Egans hjelpemodell (27, s. 51). Første kontakt innledes ofte med at jordmor gratulerer kvinnen med barnet, og at kvinnen forteller om sin fødsel og eventuelle tidligere fødselsopplevelser. Å mestre nåværende situasjon er ifølge Egan (21) avhengig av at den veiledete får hjelp til å identifisere og forstå eventuelle problemer og ubrukte muligheter.
Amming
Jordmors ammeveiledning er uavhengig av paritet, bortsett fra punktet om ammeerfaring. Her viser beskrivelsene at jordmor identifiserer kvinnens ammehistorie i forbindelse med kartleggingen av hennes nåværende situasjon (27, s. 51). Når jordmor lar kvinnen fortelle sin ammehistorie og sette ord på tidligere ammeproblemer, kan det føre til at kvinnen kvitter seg med såkalte ´blind spotsª (21, s. 26), som hindrer henne i å se problemene fra et nytt perspektiv, og komme i gang med ammingen. Negative ammeerfaringer kan føre til at kvinnen ikke ønsker å amme barnet ved senere fødsler (26). Studien viser at det er jordmor som tar ansvar for at dette tema vektlegges en del.
Under identifiseringen av barselkvinnens tidligere ammeerfaringer, kartlegger jordmor hennes behov og ønsker i forhold til amming. Hun foretar ´en identifisering av ønsket situasjonª, som er andre fase i Egans hjelpemodell (27, s. 51). I tråd med nyere studier (9, 10, 14, 28), er det ammeveiledning som rangeres høyest av både jordmødre og barselkvinner i denne studien. Begge ønsker og har som felles mål at kvinnen skal mestre ammingen. Årsaken til at amming prioriteres høyt av jordmødre og barselkvinner i denne studien, kan være at både WHO og UNICEF legger stor vekt på tiltak som beskytter og fremmer amming (29), ut fra en erkjennelse om at human breast milk is the optimal food for newborn infants (8, s. 31).
Tredje fase i Egans hjelpemodell er ´strategier for å nå ønsket målª (27, s. 5), og Egan fremhever også betydningen av å hjelpe klienten til å velge en egnet strategi (21, s. 36). Pasienthotellets barseletasjer er godkjent som Mor-Barn-vennlig avdeling. Det betyr at avdelingen arbeider etter WHOs 10 krav for å sikre en vellykket amming (WHOs ammestrategi (29).
Riktig sugeteknikk og en god ammestilling er viktige forutsetninger for å igangsette og opprettholde ammingen (8). Dette kan være årsaken til at aktørene i denne studien er problemløsningsorienterte og supplerer hverandre i veiledningen om ammeteknikk. Funnene viser at jordmor prioriterer rett sugetak høyest (53 %) i ammeveiledningen, mens kvinnen ikke legger så stor vekt på dette. Begge er ganske opptatt av ammestillinger.
Jordmødre og barselkvinner legger også forskjellig vekt på temaer som selvregulering og nattamming. I veiledningen legger jordmor en del vekt på selvregulering, og WHOs ammestrategi - trinn 8 - fremhever at helsepersonell har ansvar for å veilede om dette (29). Jordmor gir barselkvinnene lik informasjon om dette temaet, mens barselkvinnene legger lite vekt på det. Ovennevnte funn viser at barselkvinnene er opptatt av mer grunnleggende temaer. En annen forklaring er at kvinnene allerede hadde fått informasjon om selvreguleringsprinsippet.
En del barselkvinner søkte spontan veiledning om nattamming, mens jordmor ikke fokuserte på dette. Jordmor legger imidlertid en del vekt på å informere kvinnen om betydningen av fri amming, som betyr at barnet selv bestemmer hvor ofte det vil ha mat i løpet av døgnet (30). Ser en nattamming i lys av selvreguleringsprinsippet, blir temaet ivaretatt indirekte i jordmors ammeveiledning.
Jordmødre og barselkvinner fokuserer også forskjellig på håndpumping/håndmelking og tiltak ved ammeproblemer. Funnene viser at håndmelking/håndpumping prioriteres en del i jordmors veiledning, men i denne studien var det hovedsakelig flergangsfødende som ble veiledet om dette temaet. Selv om barselkvinnene var lite opptatt av håndmelking/håndpumping, viser beskrivelser at også førstegangsfødende er opptatt av å skaffe seg mer kunnskap om dette. I praksis veiledes barselkvinner hyppig om dette temaet Når jordmor informerer, demonstrerer, observerer og eventuelt korrigerer kvinnen om hvordan håndmelking og håndpumping bør utføres, er det hjelp til selvhjelp. Målet er at kvinnen skal mestre disse ammetekniske ferdighetene før hjemreise fra hotellet, for å opprettholde melkesekresjonen.
Barselkvinnen fokuserer en del, og jordmor noen ganger på tiltak ved ammeproblemer. Funnene viser at det bare var førstegangsfødende som søkte direkte veiledning hos jordmor om dette, mens jordmor veiledet både første- og flergangsfødende. Selv om også førstegangsfødende er opptatt av ammeproblemer, gjelder det erfaringsvis flergangsfødende hvis de tidligere har hatt ammeproblemer. Ammeproblemer tidlig i barselperioden er ikke uvanlig. Det kan skyldes problemer med for lite melk, såre brystknopper eller feil sugeteknikk (31).
Barnestell
I henhold til ´ønsket situasjonª som er andre fase i Egans hjelpemodell, viser målene veien (21, s. 34). I denne studien er barnestell det veiledningstema som både jordmødre og barselkvinner rangerer høyest etter amming. Det viser at begge parter setter barselkvinnens veiledningsbehov i sentrum. Resultatene viser også at både jordmødre og barselkvinner omsetter målene til aktive handlinger. Det vil si at begge bruker strategier for å løse aktuelle problemer (21, s. 34), så kvinnen har tillit til at hun mestrer omsorgen for barnet når hun reiser hjem.
Praktisk barnestell tillegges en del betydning av begge parter. Jordmødrene informerer barselkvinnene om praktisk barnestell, og både første- og flergangsfødende har søkt spontan veiledning hos jordmor om dette. Det er i tråd med funn i Sullivans kvalitative studie (32, s. 23). Begge parter anvender problemrettede strategier, som betyr at begge bidrar til at kvinnen oppøver sine praktiske ferdigheter og dermed styrker sine ressurser (33, s. 112). Jordmor viser bading av barnet, og veileder mens kvinnen spør. Det bidrar til at kvinnen får et praktisk grep om stell av barnet og økt kompetanse (33, 21, s. 8).
Funnene viser at jordmor gir barnelegeundersøkelsen høyeste prioritet (47%). Grunnen er sannsynligvis at jordmor vet hvor viktig denne undersøkelsen er for kvinnen, fordi den bekrefter at barnet hennes er ved god helse. Jordmor gir kvinnen konkret informasjon om hvor og når undersøkelsen skal finne sted. Det bidrar til forutsigbarhet og opplevelse av kontroll (33, s. 122). At barselkvinnene ikke spurte jordmor om dette, kan tolkes som at deres informasjonsbehov er blitt tilfredsstilt.
Mens barselkvinnene bare av og til legger vekt på barnets hud og barnets vekt, viser resultatene at jordmor fokuserer en del på dem. Hun informerer kvinnen, som også spør om årsakene til og behandling av normale hudforandringer som erythema neonatorum, fysiologisk icterus og tørr hud. Her benytter jordmor og barselkvinne vurderingsrettede strategier. Ved hjelp av tilstrekkelig informasjon styrker begge parter kvinnens kunnskaper så hun kan foreta en vurdering av barnets hud. Det kan bidra til konstruktiv problemløsning i forhold til barnets behov (33, s. 112).
Jordmor veiledet både første- og flergangsfødende om barnets vekt, og de fødende søkte spontan veiledning om dette temaet hos jordmor. Litteraturen viser også at barselkvinner tillegger vekten stor betydning (34). Jordmor informerer om hva som er normalt når det gjelder vekttap og -økning, og kvinnene er opptatt av hvor raskt barnet vil ta igjen fødselsvekten. De får også vite at selvregulering kan føre til et marginalt vekttap (35, s. 166), og at noen barn ikke taper, men faktisk øker vekten (30, s. 166). Under hotelloppholdet holdes kvinnen løpende orientert om barnets vekt, som kontrolleres flere ganger før hjemreise. Begge parter bidrar til at kvinnen får informasjon om barnets vekttap, noe som ifølge Egan gir grunnlag for handling (21, s. 197).
På runden sin legger jordmor en del vekt på barnets eliminasjon i veiledningen av barselkvinnene. Pasientstudien viser at også barselkvinnene legger litt vekt på dette. Regelen er at barnets første avføring og urin skal noteres (30). Jordmor informerer kvinnen om barns normale eliminasjonsprosesser og spør om barnets funksjoner, for å forsikre seg om at alt er normalt. Barselkvinnen søker også veiledning om menstruasjonslignende blødning hos barnet. Vanligvis normaliserer jordmor denne situasjonen ved å forklare at dette er en forbigående tilstand hos nyfødte pikebarn som skyldes hormonell påvirkning (30).
I sin veiledning fokuserer jordmor en del på barnets behov for søvn og hvile. I pasientstudien var det også noen barselkvinner som tok dette opp. Jordmor informerer om normal søvnrytme hos nyfødte, og forteller at barnet ofte er trett og har økt søvnbehov etter fødselen. Både jordmor og barselkvinne fokuserer også på forholdet mellom søvn og måltider. Mens kvinnen er opptatt av hvor lenge barnet kan sove uten å bli vekket for å die, informerer jordmor kvinnen om å la barnet sove til det våkner, samtidig som hun kartlegger barnets søvnmønster.
Nyere forskning viser at barselkvinnen er opptatt av navlestell (10, 28, 36), og denne studien viser det samme. Dette er det temaet under barnestell som rangeres høyest av barselkvinnene (36 %). Ford og Ritchies undersøkelse av barselkvinners oppfatning av behandling og tilheling av barnets navle etter fødselen, avdekket at 20 prosent av mødrene bekymret seg for dette etter hjemkomsten (36). Mødrenes bekymringer dreier seg om blødning fra navlen, om det er normalt at det lukter, når navlestumpen faller av og om det kan begynne å blø igjen. De samme og andre spørsmål opptar kvinnene i denne studien. Beskrivelsene viser at barselkvinnen informasjon hos jordmor om praktisk navlestell og normal tilheling for å utelukke det ´unormaleª og ´farligeª og redusere sin usikkerhet, slik at hun mestrer situasjonen (33, s. 124). Percival (37, s. 368) presiserer at nøyaktig informasjon om det normale har stor betydning for foreldrenes opplevelse av kontroll, evne til å ta avgjørelser om barnet og følelse av trygghet i foreldrerollen.
Våre resultater viser imidlertid at jordmor sjelden legger vekt på navlestell når hun veileder kvinnen. Det er mulig at hun tidligere har veiledet kvinnen om dette, for eksempel i innkomstsamtalen. Erfaring viser at jordmor inspiserer barnets navle med henblikk på infeksjon i forbindelse med stell av barnet og før hjemreise. Til tross for avdelingens gode rutiner, indikerer jordmors og barselkvinnens ulike vektlegging av dette at kvinnen har behov for grundigere informasjon. Kvinnenes usikkerhet kombinert med tidlig hjemreise fordrer at jordmor vier dette tema større oppmerksomhet. Dette var også en konklusjon i Ford og Ritchies studie (36).

Metodiske begrensninger
En kvalitetsmessig styrke ved prosjektet er at studentene ble grundig forberedt til sine observasjonsstudier. Dette er viktig for å sikre pålitelige data (23). Totalt antall kodede observasjoner viste en høy likhetsgrad mellom begge observatørenes registreringer. I noen få tilfeller var det imidlertid diskrepans. Av praktiske grunner ble det derfor bestemt at bare én av observasjonene skulle gjelde, og her ble det trukket lodd. Hensikten var å gi alle observatørene lik sjanse til å få analysert sine observasjoner.
Både vi og studentene erfarte at observasjonsskjemaet fungerte hensiktsmessig, og at de innsamlete data bidro til å belyse problemstillingen som var valgt. Temaer som vanligvis får en del oppmerksomhet, har fått liten eller ingen oppmerksomhet av jordmor og barselkvinne i denne studien. Dette kan ha metodologiske årsaker. Små utvalg og få observasjoner er en begrensning når det gjelder studiens generaliserbarhet, og av den grunn kan resultatene bare generaliseres til informantene i de to utvalgene. Det kan likevel argumenteres for at en del funn kan være representative for alle friske barselkvinner, fordi de fleste norske kvinner har normale fødsler.

Implikasjoner for praksis
Funnene viser at jordmor er tilgjengelig for kvinnen og hennes behov ved ankomsten til hotellet, og at jordmors og barselkvinnens roller utfyller hverandre i enkelte veiledningssituasjoner. Både jordmor og barselkvinne setter kvinnens læringsbehov i sentrum, og begge er problemløsende og bidrar aktivt til å møte kvinnens veiledningsbehov. Det som samsvarer mest når det gjelder hva jordmor og barselkvinne legger vekt på, er amming. Det kan skyldes den sterke fokuseringen på WHOs ammestrategi. Resultatene viser størst forskjell i hva partene legger vekt på under tema barnestell, og at jordmor tar det største veiledningsanvaret. Det siste må ses i lys av jordmors primærforebyggende funksjon, og at hennes profesjonelle ansvar for å observere det nyfødte barn har økt i takt med tidlig hjemreise.
Det finnes få studier om barselkvinners oppfatning av behandling og tilheling av det nyfødte barnets navle (36). Forskning viser at hun har behov for informasjon om navlestell etter hjemkomsten (10, 28, 36). Et sentralt funn i denne studien er at barselkvinnene prioriterer veiledning om navlestell høyt. Vi anbefaler derfor å foreta videre studier om dette tema ved barselavdelingene på pasienthotellet.

Litteratur:
1.Lov av 2. Juli 1999 nr. 63, Om pasientrettigheter (pasientrettighetsloven)
2.Flakstad P. Kvinner må være med på å bestemme fødselspolitikken. Jordmorbladet 1998; 8: 6-7.
3: Hvamstad K. Respekt, autonomi og fødsel, Publikasjonsserie 10/1997. Oslo: Institutt for sykepleievitenskap, Universitetet i Oslo, 1997.
4: En helhetlig jordmortjeneste. NSF Faghefte 1/95. Oslo: Norsk Sykepleierforbund, 1995.
5: Aase T. Evaluering av Barselloftet, Haukeland Sykehus. Infoweb rapport nr. 2000:19-2.
6: Løyland B. Realiteter og forventninger til fødende. I hvilken grad er behovene kvinner har etter fødsel reflektert i planene for pasienthotell? Hovedoppgave. Oslo: Institutt for sykepleievitenskap, Universitetet i Oslo, 1999.
7: Albers LL. Health problems after childbirth. Journal of midwifery and women`s health, 2000; 45 (1):55-57.
8: WHO. Maternal and newborn health, Safe Motherhood, Postpartum care of the mother and newborn: a practical guide. Geneva, 1998.
9: Stainton C, Murphy B, Grant Higgins P, Neff JA, Nyberg K, Ritchie JA. The needs of postbirth parents: An international multisite study. The journal of perinatal education. 1999; 8 (3):21-29.
10: Nyberg K. Mothers` and fathers` concerns and needs postpartum. British journal of midwifery, 2000; 8 (6):387-394.
11: Ruchala P. Teaching new mothers: Priorities of nurses and postpartum women. JOGGN, 2000; 29 (3): 265-273.
12: Davis JH, Brucker MC, Macmullen NJ. A study of mothers` postpartum teaching priorities. Maternal-Child nursing journal, 1988; 17: 41-50.
13: Martell LK. Information priorities of new mothers in a short-stay program. Western Journal of nursing research, 1989; 11 (3): 320-27.
14: Beger D, Loveland Cook CA. Postpartum teaching priorities: The viewpoints of nurses and mothers. JOGGN, 1998; 27 (2): 161-68.
15: Birk D. Postpartum education: teaching priorities for the primapara. The journal of perinatal education, 1996; 5 (2): 7-12.
16: Andersen F, Damus K, Merkatz I. What pregnant women want to know: A comparison of client and provider perceptions. JOGGN, 1993; 22: 237-43.
17: Caplan G. An approach to community mental health. New York: Grune & Stratton, Inc., 1966.
18: Rubin R. Puerperal change, Nursing outlook, 1961a;
19: 753-755. 19: Rubin R. Maternal identity and the maternal experience. New York: Springer Publishing Company, 1984.
20: Barlett EE. At last a definition. Patient education and counselling, 1985; 7: 323-24.
21: Egan G. The skilled helper. California: Brooks/Cole Publishing Company, 1994.
22: Backhe CC. Veiledningsbegrepet - hvordan tolkes og anvendes det i veiledningslitteraturen? Norsk pedagogisk tidsskrift, 2000; 2-3.
23: Vedeler L. Observasjonsforskning i pedagogiske fag. En innføring i bruk av metoder. Oslo: Gyldendal Akademisk, 2000.
24: Anderson JM. Empowering patients: Issues and strategies. Social science and medicine, 1996; 43 (5): 697-706.
25: Tones K. Empowerment and the promotion of health. The journal of the institute of health education, 1992; 30 (4): 133-137.
26: Haugen IE. Svangerskap, fødsel og barseltid. Oslo: Gyldendal Norsk Forlag A/S, 1998.
27: Lassen LM. Rådgivning, kunsten å hjelpe. Oslo: Universitetsforlaget, 2002.
28: Vehvilainen-Julkunen K. What do Finnish women want from the home visits of public health nurses? Holistic Nursing Practice, 1994; 8 (4):59-66.
29: Mor-Barn Vennlig Initiativ i Norge. Prosjektrapport 1993-1996. Oslo: Statens helsetilsyn, 1996?.
30: Holan S. Det nye livet. Svangerskap, fødsel og barseltid. Bergen: Fagbokforlaget, 2000.
31: Bergman, V, Larsson S, Lomberg H, Møller A, Staffan M. A survey of swedish mothers` views on breastfeeding and experiences of social and professional support. Scand J Caring Sci, 1993; 7: 47-52.
32: Sullivan JM. Learning the baby: a maternal thinking and problem-solving process. Journal of the society of pediatric nurses, 1997; 2: 21-28.
33: Eide H, Eide T. Kommunikasjon i relasjoner. Samhandling, konfliktløsning, etikk. Oslo: Ad Notam Gyldendal Norsk A/S, 1996.
34: Misvær N, Oftedal G. Håndbok for helsestasjoner, 0-5 år, Oslo: Kommuneforlaget, 2002.
35: Lindgren C. Eftervård av nyfødda barn på pasienthotell. Tidssk Nor Lægeforen, 2000; 12: 1409-11.
36: Ford LA, Ritchie JA. Maternal perceptions of newborn umbilical cord treatments and healing. JOGGN, 1999; 28 (5): 501-506.
37: Page LA, Percival P, Kitzinger S. The new midwifery, science and sensitivity in practice. Sted? Churchill Livingstone, 2000.