Plastersår etter hofteproteseoperasjoner

Sammendrag: Ved Kysthospitalet i Hagevik har det siden våren 1999 pågått et plasterblemmeprosjekt. 299 pasienter har deltatt i prosjektet fordelt på fire undersøkelser. Antall plastersår på pasienter som fikk operert inn totalprotese i hofteleddet, ble redusert fra 42 prosent til 15 prosent i prosjektperioden. Undersøkelsen ble utvidet til å omfatte seks andre sykehus, og det gis resultater for ytterligere 225 pasienter fra disse.

Kysthospitalet i Hagevik er et ortopedisk spesialsykehus tre mil sør for Bergen. Ved sengeavdelingen så vi ofte plasterblemmer etter hofteproteseoperasjoner. En artikkel om plasterblemmer i Orto-Nytt (1) ga inspirasjon til å sette i gang et prosjekt med fokus på slike blemmer. Både plasterblemmer og plastersår er begrep som er blitt brukt i prosjektet:

• Plasterblemme er en hudskade der ytterste hudlag løsner fra indre hudlag og det dannes en væskefylt blemme.
• Dersom det går hull på blemmen, eller ytterste hudlag følger med plasteret som fjernes, vil det bli et plastersår (2).

I den internasjonale klassifikasjon av sykdommer og beslektede helseproblemer grupperes plastersår under L89 decubitalsår sammen med liggesår og trykksår (3).
Formålet med prosjektet var å redusere antall plasterblemmer. Tidlig i prosjektet ble dette utvidet til ikke bare å gjelde vårt sykehus, men også andre sykehus i landet.

Trolig skyldes plasterblemmer en kombinasjon av flere faktorer. Limkanten på operasjonsoppdekning (4) og sårhet i ytterste hudlag på grunn av desinfeksjon kan være utgangspunktet. Hvordan operasjonsdekningen blir fjernet etter operasjonen en annen faktor. Teorien er at om oppdekningen blir tatt av med stor forsiktighet, kan det bidra til mindre hudskade (internkommunikasjon med operasjonssykepleiere på flere sykehus).

Hvilken bandasje som legges på etter operasjonen (5) og om den legges på tørr hud kan ha betydning.
Tidlig sårskift og flere sårskift innebærer en belastning for huden og kan medføre plastersår. Etter en operasjon ser en ofte økt væskeansamling i vevet (ødemer), og dette kan medvirke til at de ytterste hudlag lettere følger med plasteret ved tidlig sårskift (2). Vi håpet prosjektet vårt skulle gi oss et klarere bilde av årsakssammenhengene for dannelse av plasterblemmer, og på den bakgrunn gjøre oss i stand til å sette i verk tiltak for å redusere problemet.

Alle pasientene som var med i prosjektet, hadde gjennomført samme inngrep; fått operert inn totalprotese i hofteleddet. Dette var viktig for å sikre at type operasjon ikke skulle virke inn på resultatene.
Nært samarbeid med operasjonsavdelingen har vært grunnleggende for å gjennomføre prosjektet. Videre har vi hatt møter med sykepleierne på oppvåkningsavdeling og sengepostene, samt med legene og sjefsykepleier. Alle har vært positive og har bidratt til å få gjennomført prosjektet.


Materiale og metode
I alt deltok 299 pasienter som hadde fått operert inn totalprotese i hofteleddet ved Kysthospitalet i Hagevik, i prosjektet. Pasientene fikk muntlig og skriftlig informasjon om prosjektet og de ulike bandasjene. Anonymitet og konfidensialitet av alle data om pasienter, inkludert bilder, ble praktisert. Bilder ble kun tatt etter at pasientens tillatelse var innhentet. Det var fire undersøkelser i prosjektperioden. Dermografi og bruk av type bandasje ved innsetting av hofteprotese er vist i tabell 1.
Vi utarbeidet egne registreringsskjema for prosjektet. Ved de to første undersøkelsene ble skjema fylt ut straks plastersåret ble oppdaget. Ved de to siste fulgte spørreskjema hver enkelt pasient fra innleggelse til utskriving. Dette skjemaet hadde felt for utfylling på operasjonsavdeling, oppvåkningsavdeling og sengepost.

I den første undersøkelsen (mai - juli 1999), undersøkte vi hyppigheten av plasterblemmer. Deretter ble det satt i gang ulike tiltak i forkant av de tre neste undersøkelsene.
Først ble det gjennomført to tiltak på operasjonsavdelingen:
1) Minst mulig strekk på huden ved oppdekking før operasjonen.
2) Minst mulig festebandasje utenom absorberende bandasje etter operasjonen.

Deretter ble det foretatt en ny registrering av plasterblemmer i tidsrommet november 1999 - januar 2000 (2. undersøkelse). Her ble det også krysset ut på en tegning hvor plasterblemmene var lokalisert.

Resultatene fra plasterblemmeregistreringene ved Kysthospitalet i Hagevik ble presentert på seminaret til Norsk forening for sykepleiere i ortopedi (NFSO) i Bergen i april 2000. Av diskusjonen mellom sykepleiere fra ulike kanter av landet kom det fram at problemet varierte fra sykehus til sykehus, og at det var stor variasjon i bruk av ulike typer bandasjer og andre tiltak mot eventuelle plasterblemmer. Vi fikk blant annet høre om et bandasjeprosjekt ved Martina Hansens Hospital i Bærum med Tegagen Alginat og Tegaderm (4).

Prosjektet ble utvidet til å omfatte andre sykehus. I juni 2000 sendte vi brev med spørreskjema vedrørende plasterblemmer etter hofteproteseoperasjoner til 80 sykehus i hele Norge. Vi mottok svar fra 33 sykehus (41 prosent). 26 sykehus sa de ønsket å være med å undersøke hyppigheten av plasterblemmer med bandasjen som var i bruk eller med nye tiltak. De fikk tilsendt våre registreringsskjema. Seks av sykehusene brukte disse, og sendte tre måneders registreringsresultat tilbake (23 prosent). Dermografi og type bandasje brukt ved innsetting av hofteprotese ved andre sykehus er vist i tabell 2.

Høsten 2000 ble to tiltak satt i gang ved Kysthospitalet i Hagevik: Hos 67 pasienter ble Tegagen Alginat bandasje (3M) lagt på operasjonssåret etter operasjonen. Tegagen Alginat er et rent naturprodukt som blir framstilt av alginater fra brun blæretang, og virker hemmende på vekst av bakterier (6). Denne bandasjen ble så dekket og festet med Tegaderm (3M), en elastisk bandasje. Bandasjen lå på såret til fjerning av suturer 12 dager etter operasjonen dersom det ikke oppsto lekkasje. I tillegg ble det innført bruk av separat bandasje over drensåpning. Drenet kunne da fjernes uten å røre bandasjen over operasjonssåret. Deretter ble det utført ny registrering av plasterblemmefrekvens (3. undersøkelse).

Fra februar 2001 prøvde vi ut hvilken effekt Cavilon hadde på omfanget av plasterblemmer. Cavilon er flytende Tegaderm. På operasjonsavdelingen ble Cavilon strøket som beskyttelse på pasientens hud der limkanten på operasjonsdekningen ville komme. Hundre hofteprotesepasienter var med i denne undersøkelsen (4. undersøkelse).


Resultat
Resultatene fra de fire undersøkelsene ved Kysthospitalet i Hagevik er vist i tabell 3.
Ved de to første undersøkelsene var det henholdsvis 42 prosent og 45 prosent av pasientene som hadde fått innsatt hofteprotese som fikk plastersår. Ved tredje og fjerde undersøkelse var det 15 prosent. Det var ved alle undersøkelsene en større andel kvinner enn menn som fikk plasterblemmer.
I andre undersøkelse ble 72 prosent av blemmene oppdaget ved første sårskift. 90 prosent av plasterblemmene oppsto i området over sutur-rekken, oftest bakover mot setet. Problemet var økende med pasientens alder.

Ved bruk av Tegagen Alginat bandasje ved Kysthospitalet i Hagevik i 3. undersøkelse kom enkelte plastersår seinere i forløpet enn før. Halvdelen av pasientene med plasterblemmer hadde fått skiftet alginatbandasjen og ligget et par dager eller lenger med selvklebende absorberende bandasje. Totalt ble 30 prosent av bandasjene skiftet i løpet av de fem første dagene etter operasjonen.

Ved bruk av Cavilon i fjerde undersøkelse så vi en umiddelbar effekt. Den røde såre stripen vi ofte så i huden over sutur-rekken mot setet var borte. Operasjonsavdelingen ble informert om dette. Vi ble enige om at dersom det var mer Cavilon i svampen etter smøring av det utsatte området, kunne det brukes nedover låret der limkanten på oppdekningen ville komme. Men i de påfølgende uker hadde vi flere pasienter med plasterblemmer på dette området nedover låret på hver side av sutur-rekken. Derfor ble Cavilon etter dette kun brukt på området som opprinnelig var planlagt. I denne undersøkelsen kom de fleste blemmer i to korte perioder, og vi hadde lange perioder uten hudskader. Operasjonsavdelingen observerte rødhet i huden på noen pasienter, men denne syntes jevnt over å være kortvarig. Åtte blemmer ble oppdaget tidlig uten sårskift, de fleste utenfor Tegadermen. Ved sårskift ble det oppdaget fem blemmer, og to blemmer etter flere dager med selvklebende absorberende bandasje. 18 prosent av bandasjene ble skiftet i løpet av de seks første dager etter operasjonen. Dette er en reduksjon i slike sårskift på 40 prosent siden forrige undersøkelse.

Tilbakemeldingene fra andre sykehus bekrefter at hyppigheten av slike blemmer varierer mye, fra få pasienter med blemmer til nærmere 100 prosent. Resultatene fra 225 pasienter på seks sykehus varierte fra 13 prosent til 64 prosent plastersår registrert i en tremåneders periode, tabell 4.
Resultatene viste at problemet økte med stigende alder, og at kvinner var mer utsatt enn menn. Plastersårene satt hovedsakelig i øvre del av operasjonsområdet.


Diskusjon
Tiltakene som ble satt i gang før andre undersøkelse ved Kysthospitalet i Hagevik, så ut til å medføre noe økning av plasterblemmer for kvinner og reduksjon for menn. Fordi 72 prosent av blemmene ble oppdaget ved første sårskift, har vi antatt at problemet i hovedsak ikke kan ha noe med våre sårskifterutiner å gjøre. Noen pasienter har gitt uttrykk for at plasterblemmene var det mest smertefulle og ubehagelige med hofteproteseoperasjonen. Fra plastersår kan det sive en del væske, noe som kan medføre mange ekstra sårskift og økt infeksjonsfare. I enkelte tilfelle medførte plasterblemmene flere liggedøgn.

Oppdekningen som blir lagt på før operasjonen, har et sterkt lim som fester seg godt til huden. En kan ikke utelukke at hudskaden kan oppstå allerede da. Vi diskuterte problemet med en hudspesialist. Han opplyste at dersom man tar av en bandasje med stor heftfasthet, river den i pasientens hud. Men jo lenger bandasjen sitter på, desto lettere løsner den fra huden. Bandasjen som legges på etter operasjonen, bør derfor ligge på til suturfjerning. Dersom bandasjen blir bevart urørt, vil også faren for infeksjoner bli redusert (Dr. John Karstein Livden, personlig kommunikasjon).

Vår erfaring er at Tegagen alginatbandasje og Tegaderm er hudvennlig. Operasjonssåret gror godt under Tegaderm, siden den både puster og er vanntett. Tegaderm er gjennomsiktig og gir derfor god mulighet for observasjon av sårområdet. En del av bandasjene hadde synlig blod i seg, men huden under var likevel fin da bandasjen ble tatt av ved utreise eller før fjerning av suturer. Sykepleierne er blitt tryggere på la bandasjene ligge til fjerning av suturer og har stort sett kun skiftet ved gjennomblødning eller perforasjon av bandasjen. Vi har også sett blemmer som har tørket inn under Tegadermen. For å dokumentere resultatene, laget vi en fotoserie på 110 bilder. De fleste bilder er tatt før og etter bandasjeskift ved utreise eller ved fjerning av suturer. I den fjerde undersøkelsen ved Kysthospitalet i Hagevik fikk vi både positiv og negativ effekt som vi regnet med hadde sammenheng med Cavilon. På den bakgrunn tror vi at denne måten å bruke produktet på trenger mer utprøving.

Vi har funnet kjønns- og aldersforskjeller. At kvinner oftere får hudskader av plaster, kan blant annet ha bakgrunn i noe forskjell på struktur i vevet under huden. Aldersforskjellene kan ha sammenheng med at huden endres med alder, den mister, blant annet, noe av sin elastisitet. Ut fra våre undersøkelser har vi funnet at stor Tegaderm over alginatbandasjen har gitt best resultat. Teorien er at Tegaderm kan virke som en hudforsterkning over områdene som har vært utsatt for limkant under operasjonen.

Våre resultat med Tegangen Alginat/Tegaderm/Cavilon samsvarer med en annen norsk studie der 14,5 prosent av 48 pasienter med liknende behandling fikk plasterblemmer. Samme studie viste at 23,9 prosent av 46 pasienter som hadde Multisorb fiksert med Urgoderm, fikk plasterblemmer (4).
I en studie fra Storbritannia som omtalte 20 pasienter fikk sju (35 prosent) plastersår. Seks av de sju hadde Mepore bandasje, mens ingen pasienter med Steripad bandasje fikk slike hudskader. Det ble derfor konkludert med at skadene hadde sammenheng med bandasjen som ble brukt (7).

Andre konkluderer med at årsaken er en kombinasjon av postoperative ødem og uelastisk bandasje. I en undersøkelse i USA hvor 11 pasienter ble undersøkt, hadde 10 av dem sår eller blemme i huden etter 48 timer. I en ny undersøkelse, hvor det ble brukt elastisk bandasje på 12 pasienter, hadde ingen hudskader ved observasjon 24 eller 48 timer etter operasjonen (5). Blant annet på grunn av lite antall pasienter kan tilfeldigheter hatt betydning for utfallet.

Ved en annen undersøkelse har man sett på plastersår hos 169 hofte- og kneprotesepasienter. 13 prosent utviklet plastersår i løpet av de første tre døgn. De finner mindre hudskader hos pasienter med OpSite Post Op -bandasje enn hos pasienter med Mepore bandasje (8). En svakhet ved denne undersøkelsen er at hofte- og kneproteser behandles samlet. Plastersår etter kneproteseoperasjoner er, etter vår erfaring, svært sjelden.

Noe som går igjen i en del andre undersøkelser, er at de kun tar med data fra de første to eller tre døgn etter operasjonen (5,8). I vårt prosjekt har vi tatt med data fram til pasienten reiser eller suturer blir fjernet. Av den grunn er det litt vanskelig å gjøre en direkte sammenligning av undersøkelsene, selv om de fleste blemmer i vårt prosjekt ble oppdaget de første døgnene etter operasjonen. Årsakene til plastersår kan være mange og sammensatte. Dette kan forklare at undersøkelser med samme bandasje gir ulike resultat. Men én ting går igjen i samtlige undersøkelser: elastisk bandasje etter hofteproteseoperasjon gir færrest plastersår.


Sammendrag
Ved Kysthospitalet i Hagevik blir Tegagen Alginat nå brukt fast ved alle hofteoperasjoner. Plasterblemmer og plastersår blir registrert kontinuerlig på egne skjema. Prosjektet med ulike tiltak for å redusere andelen plasterblemmer har foregått over to år, og har inkludert så mange pasienter at vi tror resultatet er reelt. Skiftet til bruk av elastisk bandasje etter implantasjon av total protese i hoften reduserte andelen av plasterblemmer fra 42 prosent til 15 prosent. Økonomisk har vi regnet ut at vi kommer noe rimeligere ut med denne bandasjen, fordi vi sparer mange sårskift, særlig over plastersår. Det viktigste har likevel vært å se at pasientene har det bedre. Vi ser imidlertid et fortsatt potensial til ytterligere reduksjon av frekvensen av plastersår.

Av tekniske årsaker er tabellene i artikkelen bare å finne i papirutgaven.


Litteratur
1. Øfsti R. Plagsomme «plasterblemmer». Orto Nytt 1999; 1: 2-4.
2. Cuzzel J. Clues: bruised, torn skin. American Journal of Nursing 1990; 90(3):16-18.
3. Statens helsetilsyn. Den internasjonale statistiske klassifikasjon av sykdommer og beslektede helseproblemer. 1998; 2. opplag; 598.
4. Syvertsen IH. Bandasjeprosjekt. Orto Nytt 2001; 1: 13-14.
5. Blaylock B, Murray M, O'Connel K, Rex J. Tape injury in the patient with total hip replacement. Orthopaedic Nursing 1995; 14(3): 25-28.
6. Thomas S, Bpharm PhD, MRPharm S. Alginate dressings in surgery and wound management - part 1. Journal of Wound Care 2000; 2: 56-60.
7. Wright W. Hip blisters. Nursing Times 1994; 90 (16): 86-88.
8. Jester R, Russell S, Fell S, Williams S, Prest C. A one hospital study of the effect of wound dressings and other related factors on skin blistering following total hip and knee arthroplasty. Journal of Orthopaedic Nursing 2000; 4 (2): 73-77.