Samspillet mellom sykepleier og pasient

Er det mulig å kombinere faglig autoritet og likeverdige mellommenneskelige forhold?

Hovedbudskap

Artikkelen fokuserer på hvordan sykepleiere kan skape gode møter mellom pasienter og seg selv. Det er tatt utgangspunkt i en fortelling som beskriver en av mange prosedyrer sykepleieren utfører, og knyttet faglige kommentarer til fortellingen. Forutsetninger for sykepleieres arbeid
Det er en forutsetning for offentlig omsorgsarbeid at man hjelper og legger til rette for den syke. Ja, selvfølgelig vil du kanskje tenke, men fra pasientenes ståsted er det dessverre ikke alltid slik det oppleves. Mange pasienter og pårørende har såre, opprivende og krenkende erfaringer. Derfor kreves det mer oppmerksomhet på hvordan sykepleiere forholder seg til pasienter, fordi dette er en grunnleggende side av sykepleieutøvelsen.
Det ligger et uttalt krav om å ivareta den svake part i sykepleieres yrkesetiske retningslinjer og aktuelle lover, og i dette en etisk fordring om å være innstilt på å yte det beste for pasientene. Det betyr ikke at det er enkelt eller uproblematisk. Yrkesetiske retningslinjer er ingen garantist for at sykepleieren har den rette holdningen.
Hver gang sykepleieren går inn på et pasientværelse, går man i møte med pasienten. Ideelt sett bør forholdet mellom den profesjonelle omsorgsarbeideren og den omsorgstrengende betraktes som et dialogisk forhold, det vil si to likeverdige parter i et subjekt-subjekt-forhold. På sykehus er det fagpersoner som har utdanning og kompetanse til å vurdere hvilke behov mottakeren har for pleie og behandling. Dette setter de profesjonelle i en særstilling. I situasjoner der man har definert autoritet i kraft av stilling og profesjon, utfordres den profesjonelle omsorgsgiver til ikke å misbruke sin posisjon. Makt er ikke bare noe man har som en konsekvens av utdanning og faglig posisjon, men også knyttet til den fortrolighet og tillit man kan få hos andre mennesker. Er man bevisst relasjonens dialogiske fundament, er det også mulig å kombinere faglig autoritet og likeverdige mellommenneskelige forhold.

Å se
Utgangspunkt for omsorgsarbeid er ifølge Kari Martinsen «sansningens åpenhet for det som kommer til en» (1, s.25). Men hva gjør man når man er åpen «for det som kommer til en?» En god omsorgsgiver, sykepleieren, må være i stand til å se pasienten. «Mesterskapet i å se har å gjøre med at en trener seg opp i å kunne bli oppmerksom innenfor den virksomhet en står i» (1, s.28). Å se er mer enn å registrere eller observere. Slik jeg ser det handler det å se og være åpen om en innstilthet som fordrer at man er konsentrert om omsorgsmottakeren, pasienten, og opptatt av vedkommendes situasjon. Oppmerksomhet og tanker skal være rettet mot den andre. Eksempelet nedenfor viser to ulike måter å tre inn og se tilstanden til pasienten på. Åpenhet handler om å innstille seg på vedkommendes opplevelse, ikke at man selv skal være i fokus. Det er en måte å vise oppmerksomhet på. For åpenhet handler om å ta inn pasientens opplevelse - det vil si at man lar seg bevege, blir berørt av den henvendelsen eller oppfordringen man blir møtt med. For å tydeliggjøre hva jeg mener ligger i en kvalitativt god omsorgsutøvelse og det motsatte, vil jeg beskrive en situasjon.

Et case
En pasient sitter i sengen. Han er svært medtatt, plaget av smerter, sterk hodepine og kvalme. Han skal få kontrastvæske med sonde før en CT- undersøkelse av magen. I løpet av den tiden det tar å få ned væsken, veksler to sykepleiere på arbeidet. Den første trer rolig inn i rommet. Hun hilser og presenterer seg, snakker sakte og med lav stemme. Hele kroppsholdningen viser en form for respekt, ydmykhet og bekreftelse på at hun oppfatter pasientens situasjon. Hun setter seg ned, fyller sprøyten med væske og kopler den til sonden. Så retter hun blikket mot pasienten mens hun forsiktig sprøyter inn væsken. Dette skjer i rolig tempo og ved den minste bevegelse i pasientens ansikt, stopper hun opp. Fokuset er intenst på pasienten. Hun spør om det går greit eller om hun skal bruke enda mer tid. Hun får et nikk, og fortsetter. Hele tiden er stemmen svært rolig og blikket oppmerksomt rettet mot pasientens ansikt.

Å være åpen for pasientens tilstand: Sanse, se, tone inn
Sansing er en prosess der vi bruker hele sanseregisteret vårt for å fange inn en stemning, en følelse eller et inntrykk. Sansingen har en identifiserende rolle fordi inntrykkene påvirker meg og gjør at den andre angår meg, forutsatt at man er åpen og tar imot pasientens opplevelse slik sykepleieren gjør i dette eksempelet. Hun oppfatter pasientens tilstand og tilpasser atferden og behandlingen ut fra pasientens situasjon. Ord er overflødige, for gode observasjoner danner grunnlaget for omsorgsfull og tilpasset pleie. En grunnleggende forutsetning er at man er innstilt på å bruke tid for å finne ut hvordan det står til med pasienten.

Etter en tid kommer det inn en annen sykepleier. «Ja, det var her jeg skulle ta over?» Hun forsetter å prate om arbeid som venter på avdelingen til den andre sykepleieren. Stemmen er høy, og atferden kan oppleves som oppmerksomhetssøkende og brautende. Den gode stillheten er øyeblikkelig brutt. Det er hun som er sentrum for oppmerksomheten i situasjonen. Så setter hun seg ned, fyller sprøyten og trykker inn væsken i sonden. Hun ser på sprøyten og plutselig hører hun pasientens brekninger. «Uff da, gikk det for fort?» Pasienten nikker. Igjen trykker hun og ser på sprøyten, sonden og kannen med væske, og ikke på pasienten. Innimellom snakker hun og kommenterer at det begynner å haste hvis man skal rekke CT-undersøkelsen som planlagt.

Teorier
Hva hindrer at vi ikke oppfatter pasientens behov? I denne konkrete situasjonen kan det se ut til at sykepleieren ikke var bevisst sin væremåte som ble sentrum for oppmerksomheten og i tillegg manglet evnen til å sette seg inn i pasientens tilstand. Noen har kanskje ikke utviklet egenskapen ved å «lese» mennesker og situasjoner, eller de evner ikke å fortolke det de ser på adekvate måter. Noen kjenner kanskje på usikkerhet i forhold til en pasient som er redd eller har det svært vondt. Men det kan også skyldes arbeidspress og manglende tid. Sykepleiere har ansvar for mange pasienter, tidsskjemaet er strengt og det kan være tidkrevende å involvere seg. Når man unnlater å involvere seg i pasienter kan man kanskje rekke å utføre enda flere arbeidsoppgaver.
Daniel Stern har utviklet en teori som beskriver gode samspill mellom omsorgsgiver og barn (2). Han anvender begrepet inntoning som en karakteristikk av måten barn og omsorgsperson innstiller seg til hverandre på. Både barn og voksne er avhengige av følelsesmessig respons. Teorien kan med hell brukes i relasjoner mellom voksne. Stern bruker uttrykket affektiv inntoning om den gjensidige opplevelsen av å dele en følelse med en annen. Ifølge Stern forsøker omsorgsgiveren å «matche» barnets atferd gjennom affektiv inntoning. Og det er akkurat det den første sykepleieren lykkes med og som dermed skaper kvalitet i relasjonen.
Nel Noddings har beskrevet karakteristiske kjennetegn ved omsorgsgiver og -mottaker (3). Man må være i stand til å sette seg inn i pasientens konkrete situasjon og forsøke å forstå hans/hennes virkelighet. Man må altså være i stand til å desentrere, det vil si å se situasjonen fra omsorgsmottakerens ståsted. Forståelse og innlevelse innebærer at sykepleieren lytter til og hele tiden har fokus på pasienten. Oppmerksomheten er intenst innstilt, og man er aktivt til stede. Nel Noddings forutsetter at omsorgsgiveren er i stand til å tre ut av sin referanseramme, for så å tre inn i mottakerens. Dette er både en følelsesmessig og en bevisst affære.
Det kan oppleves krenkende hvis man er fortvilet, redd eller usikker og pleieren fokuserer på noe tilsynelatende morsomt eller bagatellmessig. Enhver har behov for å bli bekreftet på den følelsen man har i en sårbar situasjon. Sykepleiere med god relasjonskompetanse «leser» raskt situasjonen. De sanser stemningen, tolker kroppsspråk og henvender seg på bakgrunn av denne “informasjonen”. Hvis man skal være i stand til å oppfatte dette, må man lytte og være observante i forhold til følelser som personen uttrykker verbalt eller nonverbalt ved stemmeleie, blikk og liknende.

Bekrefte at du har oppfattet den sykes opplevelse
Ifølge George H. Mead (4) kan vi ikke erfare oss selv direkte, men på en indirekte måte - gjennom andres reaksjoner på oss selv. Mennesker kan fungere som speil for hverandre. Man ser seg selv gjennom andres øyne og betrakter andres reaksjoner på seg selv. Å gi bekreftelse til pasienten vil si at man på ulike vis kommuniserer at man «ser» vedkommende. Det var akkurat det den ene sykepleieren gjorde. Hun oppfattet pasientens opplevelse uten å spørre, men gjennom observasjon og kyndig blikk. Ifølge Mead forsøker vi å ta perspektiv - det vil si plassere oss i den posisjonen andre mennesker har, og se oss selv derfra. Rolletaking er uttrykket for å ta perspektivet til den andre.
Vetlesen peker i boka Nærhet og distanse (5) på at det er vesentlig å ha et nært, men samtidig distansert forhold til pasienten. Man skal bruke nærheten til å sette seg i pasientens situasjon og det fordrer personlig engasjement. Sykepleieren må bry seg og vise interesse slik at pasienten oppfatter det. Distansen trenger man for å gjøre de gode faglige vurderingene. Avstanden skal ikke være en unnskyldning for å unndra seg personlig ansvar, men som sykepleier har man forpliktelse overfor mange pasienter, og distansen skal sette en i stand til å ta nødvendige rettferdighetshensyn, faglige vurderinger og personlige hensyn.
Med utgangspunkt i en forståelse av en etisk fordring der mennesker er utlevert til hverandre, bruker Kari Martinsen uttrykket «å se med hjertets øye». Det er en forutsetning for de gode møtene mellom sykepleier og pasient (1, s.24).

Litteratur:
Martinsen K. Øyet og kallet. Bergen: Fagbokforlaget, 2000.

2. Stern D. Spædbarnets interpersonelle verden: et psykoanalytisk og Udviklingspsykologis perspektiv. København: Hans Reitzels forlag, 2000.

3. Noddings N. (1984): Caring. A Feminine Approach to Ethics and Moral education. University of California Press, Berkeley, 1984.

4. Mead GH. Mind, Self & Society. Chicago: The University of Chicago Press, 1934.

5. Henriksen JO, Vetlesen AJ. Nærhet og distanse. Oslo: Ad Notam Gyldendal, 2000.