Studenter uten passord

Både høgskolene og praksisfeltet står overfor store pedagogiske utfordringer når sykepleierstudenter skal lære å dokumentere sin yrkesutøvelse. Innføringen av elektronisk pasientjournal i sykehjem er i den forbindelse ikke helt ukomplisert.
Vi hevder at i praksisfelt med IT-basert dokumentasjonssystem reduseres studentenes læringsmuligheter.
Vi vil rope et varsku til praksisveiledere og høgskolens pedagogiske personale om at de ikke overser eller bagatelliserer studentenes behov for tilgang og læring i forbindelse med en selvstendig ivaretakelse av dokumentasjonsplikten.

Nightingale var først
De nye helselovene har endret det juridiske grunnlaget for sykepleiedokumentasjon (1,2,3). Dette gir ansatte og ledere i helsesektoren store utfordringer med å legge til rette for en sykepleiefaglig utforming av sykepleiedokumentasjon i praksis. På samme tid utfordres høgskolene og praksisfeltet på undervisning og tilretteleggelse av sykepleiestudenters læringsprosess i forhold til å lære å dokumentere den behandling og pleie som blir gitt.
Dokumentasjon har lang tradisjon innen sykepleie. Nightingale påla sykepleierne å dokumentere den vurdering de la til grunn og det de utførte i sin pleie av syke allerede i 1860-årene (4). Dette har sykepleierne fortsatt med ut fra behovet for kontinuitet og koordinering av pleie og behandling av den syke. Det nye i dag er at det er en juridisk plikt (2)

Trenger IT-kompetanse
Det er nødvendig å ta i bruk løsninger innen IT og programvare for å møte de faglige og juridiske krav til pasientjournalen. Det er en stor faglig utfordring for sykepleiere i klinisk praksis å sette seg inn i hva som tilbys, velge det som passer arbeidsplassen best og lære seg å bruke den programvare som benyttes. Dataprogrammene er mangfoldige og spenner fra tilrettelagte beslutningsprosesser, beslutningsstøtte i planleggingsprosessen til detaljert beskrivelse av behovet for helsehjelp med mer eller mindre innslag av fri tekst (5,6,7).
Det er interesse for og etterspørsel etter IT-kompetanse blant pleiepersonell i sykehus, og etterspørselen stiger når de ansatte får grunnopplæring. Den lave IT-kompetansen er en sikkerhetsrisiko, samtidig som det gir nedsatt effektivitet og kvalitet på tjenesten (8).

Rett til innsikt
Dokumentasjonsplikten er selvstendig og individuell for alle som yter helsehjelp, også for studenter (9). De har likeledes rett til å få innsikt i nødvendig informasjon om de pasientene de skal yte helsehjelp til. De trenger å orientere seg om pasientene slik at de kan være oppdatert, planlegge den pleien de skal gi, og på selvstendig grunnlag dokumentere det de selv har vurdert og utført av tiltak for å kunne gi forsvarlig helsehjelp.

Pedagogiske utfordringer
Studenter og høgskoler med mange forskjellige praksisplasser har en stor didaktisk utfordring når studentene skal forberedes til å møte praksisfeltet. Denne læringsprosessen må etter vår mening starte i første praksisperiode.
Vi ønsker å rette søkelys på sykepleiedokumentasjonen i sykehjemsavdelinger og de læringsbetingelser studentene møter. Mange sykehjem i Oslo-området har tatt i bruk elektronisk dokumentasjon.

Dårligere tilgang
Vi har i en enkel undersøkelse sett på hvordan dette fungerer for sykepleiestudenter i deres første praksisperiode. Vår antagelse var at studentene på sykehjemsavdelinger hvor elektronisk dokumentasjon er tatt i bruk har dårligere tilgang på foreliggende sykepleiedokumentasjon. Vi opplevde at det kunne gå langt ut i praksisperioden før de fikk egen tilgang til dokumentasjonssystemet. Tilsynelatende ga praksisplasser med papirbasert dokumentasjon studenter en enklere tilgang til den dokumentasjonen som eksisterte. Vi ønsket å se nærmere på denne antagelsen uten å ta stilling til kvaliteten på dokumentasjonen eller praksisveiledernes oppfyllelse av sin egen dokumentasjonsplikt.

Sentrale spørsmål:

• Hvilken forskjell er det på tilgangen til sykepleiedokumentasjon for 1. års sykepleiestudenter på steder hvor det er papirbasert sykepleiedokumentasjon i forhold til der det er innført IT-basert dokumentasjon?
• Hvilken forskjell er det på hvor ofte studentene bruker dokumentasjonssystemet i de avdelinger som har papirbasert dokumentasjonssystem i forhold til de som har innført IT-basert dokumentasjon?

Det ble brukt en kvantitativ metode hvor det ble delt ut spørreskjema til 1.årsstudenter etter 8 ukers praksis på sykehjem. 84 studenter tok imot spørreskjema og svarte. Data er lagt inn og behandlet i SPSS' databehandlingsprogram.

Mest papir
51,2 prosent av studentene som besvarte spørreskjema har hatt praksis på avdelinger som har tatt i bruk IT-basert dokumentasjon. De resterende har brukt papirbasert sykepleiedokumentasjon. Med IT-basert dokumentasjon menes ikke helt uten papirversjon, men at hoveddokumentet er elektronisk. Ved varslet databrudd, eller redusert tilgang er de mest aktuelle problemer eller de siste dagers rapport tilgjengelig i papirversjon på avdelingen.

Figuren (kommer) viser en forskjell i hvor ofte studentene bruker den foreliggende sykepleiedokumentasjonen. Papirversjonen er hyppigere i bruk enn IT-versjonen. Dette reduserer læringsmulighetene for de studenter som har praksis ved sykehjem med IT-basert dokumentasjonssystem.



Figur 2 viser antall uker som studentene er i avdelingen før de får personlig tilgang til IT-baserte dokumentasjonssystem. Dette reduserer ytterligere læringsmulighetene studentene har i sin praksisperiode. Dette er i motsetning til studenter som har praksis i avdelinger som bruker papirbasert dokumentasjon og som har direkte tilgang til dokumentasjonen fra første dag.

Figur 3 viser hva studentene gjør i den tiden de ikke har personlig tilgang til dokumentasjonssystemet.

Uten personlig tilgang er det ikke mulig for studentene selv å ivareta kravet om at de skal dokumentere den helsehjelp de yter. De utnytter i stedet veilederes personlige tilgang eller ber veilederen om å dokumentere for seg.
De studenter som bare har papirversjon av dokumentasjonen oppgir at de bruker dokumentasjonen litt mer både til å oppdatere seg, planlegge og dokumentere det de andre har gjort. De har også tilgang til mer dokumentasjon om pasienten over et lengre tidsrom.

Får ikke passord
De studentene som har praksis på et sted med papirbasert dokumentasjon har lite problemer med tilgjengeligheten til dokumentasjonen. Den er der, stort sett, når de selv finner ut at de skal bruke den til oppdatering, planlegging eller har behov for dokumentere det de har gjort. Det er heller ingen strukturelle hindringer, og de kan selv i stor grad styre sin egen læring i forhold til dette.
De som har praksisplasser hvor IT-basert dokumentasjon finnes, får en mulighet til å lære seg å dokumentere elektronisk. Det tar imidlertid lang tid før studentene får eget passord, noen får det aldri, og må ofte logge seg på i andres navn. Dette reduserer muligheten for studentene til å lese i ledige stunder. Hovedregelen om at den som har mottatt opplysningen eller selv har utført handlingen skal dokumentere, følges ikke. Intensjonen om å unngå unødige ledd i prosessen, unngå feil, tap av informasjon eller unøyaktigheter oppnås ikke (1).

Må tigge
Studentene må før de får egen tilgang spørre kontaktsykepleierne eller andre i pleiefellesskapet om å få benytte deres passord. Det er et etisk og juridisk dilemma å bruke andres tilgang. Når ansatte får tildelt passord og personlig tilgang til gradert informasjon blir det understreket at de ikke må la andre bruke sitt passord. De som låner ut sitt passord kan får informasjon dokumentert under sine initialer som ikke er skrevet av dem selv. Studenten må "tigge/spørre pent" for å komme til, de kan oppleve det litt krenkende, samtidig som de ser at det er grunner til at det ikke er attraktivt å låne ut personlig tilgang. Resultatet blir at de ivrigste studentene spør etter andres tilgang. De mindre aktive vegrer seg og spør i mindre grad etter andres tilgang og lar være å bruke dokumentasjonen. Læringsutbyttet blir nødvendigvis redusert.

Felles ansvar
Hensynet om å begrense tilgang og skjerme opplysninger fra uvedkommende er vesentlig og ansvaret ligger i sin helhet på institusjonen (2). Det må likevel sies at når sykepleierstudenter er i praksis og får i oppgave å yte helsehjelp må de kunne sikres mulighet til å dokumentere på en tilfredsstillende måte (9). Det bør etter vår mening være høgskolens og institusjonenes felles ansvar å legge forholdene til rette.

Rapportens betydning
Det er i dag en utvikling hvor bruk av "stille rapport" øker (10,11). Dette forutsetter en god tilgang til et IT-basert dokumentasjonssystem. Begrunnelsen er effektivitet og den enkeltes ansvar for selv å oppdatere seg før de overtar ansvaret for pasienter. Ulempen er at ufaglærte, studenter eller andre under opplæring som mangler tilgang til systemene går glipp av de erfarne yrkesutøvernes vurdering, veiledning og tilbakemelding på det som foregår i de konkrete pleiesituasjonene (12, 2). Dermed vil vi hevde at overføringen av erfaringslæring reduseres. De mindre aktive studentenes mulighet til å innta en passiv rolle i pleiefellesskapet øker og de går glipp av viktig praktisk kunnskap. Bruken av stille rapport i denne sammenhengen mener vi derfor bør grundig vurderes.
Vår undersøkelse viser at studenter som har sin praksis på sykehjem hvor det er papirbasert dokumentasjon har en enklere tilgang og bruker systemet mer hensiktsmessig. De opplever muligens også lavere stressnivå i forhold til at de ikke har tekniske utfordringer i forbindelse med dokumentasjonsprosessen.

Trenger student-IT
Studenter som ikke krever, maser eller på annen måte er aktive i systemet og finner ut hvem de skal henvende seg til når de ikke får tilgang til dokumentasjonssystemet blir gående uten tilgang hele perioden. Dersom de har en kontaktsykepleier som heller ikke er aktiv og stiller krav til deltagelse i dokumentasjonen vil ikke studenten får den nødvendige læringsmuligheten.
Handlingskompetanse ifølge rammeplanen innebærer å kunne ivareta og utøve arbeidsoppgaver selvstendig (13). Vårt ønske er at systemutviklere satser mer på undervisningsversjoner av IT-programmer både til skoler og institusjoner. Dette vil forberede studentene bedre til praksisperiodene.
Program som utvikles bør kunne stilles til disposisjon i undervisningsøyemed.
Læringsmulighetene i praksis bør ikke reduseres på grunn av innføring av EPJ.
Vi vil også oppfordre sykepleiere i praksis til å anvende og videreutvikle den organisatoriske kompetanse de har til å sørge for faglig gode systemer for sykepleiedokumentasjon. Vi utfordrer lederne til å stille krav til alle sine ansatte om aktiv deltagelse og legge forholdene til rette for at studenter skal kunne oppfylle sin dokumentasjonsplikt og få et godt læringsutbytte i sine praksisperioder.

Litteratur:
1. Dahl K, Heggdal K, Standal S. Sykepleiedokumentasjon Kap. 24
 I: Jahren Kristoffersen N, Nortvedt F, Skaug E. Grunnleggende sykepleie. Bind 4 Oslo: Gyldendal Akademisk, 2005 
2. Moen A, Hellesø R, Quivey M, Berge A.
 Dokumentasjon og informasjonshåndtering i sykepleietjenesten.
 Oslo: Akribe forlag, 2002.
3. Hellesø R. Pasientjournalen og sykepleierens journalføring.
 I: Mekki TE, Pedersen S. Sykepleieboken 1 Grunnleggende sykepleie.
  Oslo: Akribe forlag, 2004
4. Nightingale F. Notater om sykepleie
 Oslo: Universitetsforlaget, 1997.
5. Bårdsen Drange B. Kvalitet eller....?
 Tidsskr Sykepl 2002; 21: 42-44.
6. Dale JG, Dale B. Fra fri tekst til faste former.
 Tidsskr Sykepl 2004; 21: 63-65.
7. Glomsås H, Snoen H. ICNP ikke god nok for bruk i klinisk praksis.
 Tidsskr Sykepl 2003; 4: 44-47.
8. Krokmyrdal KA. Kvalitetssikring og datakompetanse.
 Tidsskr Sykepl 2003; 5: 36-39.
9. Molven O. Helse og jus En innføring for helsepersonell
 Oslo: Gyldendal, 2002.
10. Fonn M. De rapporterer stille
 Tidsskr Sykepl 2003; 8: 14-15.
11. Fonn M. Minimalt muntlig
Tidsskr Sykepl 2004; 1: 15.
12. Heggdal K. Sykepleiedokumentasjon
Oslo: Universitetsforlaget, 1999.
13. Rammeplan for sykepleierutdanning. Utdannings- og forskningsdepartementet, 2004.

Yrkesetiske retningslinjer for sykepleiere Oslo: Norsk sykepleierforbund, 2001.
Lov om helsepersonell
Lov om pasientrettigheter
http://www.lovdata.no/