Sykepleiere bruker ikke smerteskala

Underbehandling av smerte er et problem i dagens helsevesen (1,2,3). Smerteforskere mener at en stor del av årsaken til at pasientene ikke får den hjelp de har rett på, er manglende kompetanse hos helsepersonell. I tillegg spiller systemet en rolle i form av dårlig organisering og manglende rutiner og standarder for smertebehandlingen (1).

Vi var tre studenter i videreutdanning i intensivsykepleie som ønsket å undersøke dette nærmere. Vi valgte å undersøke intensivsykepleieres kompetanse i forhold til multimodal postoperativ smertebehandling. Vi foretok en kvantitativ undersøkelse og 58 spørreskjema ble sendt ut, både til sykepleiere og intensivsykepleiere ved en intensiv/postoperativ avdeling ved et middels stort sykehus i Norge. 46 svarte, det vil si en svarprosent på 83 prosent. Dataprogrammet SPSS ble brukt i databehandlingen.

Multimodal postoperativ smertebehandling
De siste års utvikling innen postoperativ smertebehandling har dreiet fra "konvensjonell smertebehandling" som er intramuskulære og/eller intravenøse injeksjoner ved behov til "multimodal smertebehandling".

Multimodal smertebehandling er et behandlingskonsept bestående av infusjon intravenøst eller epiduralt med mulighet for ekstra bolusdoser gitt av pasienten selv eller av sykepleier, og i kombinasjon med perifertvirkende analgetika som paracetamol og NSAIDs (Non Steroid Inflammatory Drugs). Behandlingen omfatter også kontinuerlig vurdering av pasientens smerter og effekt av behandlingen (4,5,6).

Akseptabelt nivå?
Intensivsykepleierens kompetanse må være på høyde med et akseptabelt nivå. Hva som er et akseptabelt nivå, kan være vanskelig å definere, men vi valgte å ta utgangspunkt i internasjonale standarder som er anbefalt av "Pain Assessment and Management Standards for Hospitals - JCAHO Requirement 2001", og av retningslinjer utarbeidet på bakgrunn av disse (4,7,8,9). Intensivsykepleieren bør kjenne til og bruke disse retningslinjer i sitt daglige arbeid. (Se faktaboks)

Å følge disse retningslinjer krever kompetente sykepleiere, tilgjengelige retningslinjer, utstyr og smertevurderingsverktøy, dokumentasjonsskjemaer og administrativ støtte (10). Ifølge den anerkjente amerikanske smertespesialist Margo McCaffery er det kun pasientens tallmessige selvrapport som er den eneste gyldige indikator på smerteintensitet. Oppførsel og vitale tegn bør ikke brukes i stedet for selvrapport (1,11,12). Til hjelp for å kunne registrere pasientens selvrapport systematisk og enkelt bør man da bruke smertebehandlingsverktøy som visuelle eller verbale smerteskalaer (1,11,12,13).


Potensielle bivirkninger til epidural- og opioid smertebehandling
Deltakerne i undersøkelsen ble bedt om å nevne alle kjente potensielle bivirkninger til epidural og intravenøs smertebehandling.

Vi ble noe overrasket over at det var så få som nevnte de to mest fryktede bivirkninger/komplikasjoner med epidural, som er epiduralthematom og epiduralabscess (henholdsvis 11 prosent og 24 prosent). Selv om dette er noe som opptrer svært sjeldent, er det viktig at intensivsykepleiere har kunnskap om hva de skal observere for å oppdage en komplikasjon som kan gi så alvorlige konsekvenser for pasienten som varige lammelser.

Forskning viser at den største bivirkningen til epidural er manglende effekt av behandlingen (6,2 prosent), i tillegg til blodtrykksfall/svimmelhet (6 prosent) (5). I vår undersøkelse var det kun 7 prosent av respondentene som oppgav "manglende utbredelse/minus effekt". Hvis intensivsykepleieren har kunnskaper om at manglende effekt er like viktig å sjekke som for eksempel blodtrykket, kan det bidra til at pasienten får en enda bedre oppfølging av sin epidurale smertebehandling.

Når det gjelder bivirkninger til opioidbehandling, kan det se ut som at respondentene hadde relativt gode kunnskaper om opioiders potensielle bivirkninger (se tabell 2).

Det er kun ni prosent som har svart "tilvenning/avhengighet" som en potensiell bivirkning til opioid smertebehandling. Dette kan tolkes som negativt ved at det viser dårlige kunnskaper hos sykepleierne - eller det kan tolkes positivt ved å si at sykepleierne ikke har så sterkt fokus på dette i en postoperativ fase. McCaffery sier at redsel for avhengighet er en av hindringene hos mange sykepleiere for å gi pasienten god smertebehandling (11,12).

Epiduralbehandling
På spørsmål om hvor ofte sykepleierne registrerer epiduralens effekt og bivirkninger, sprikte svarene en del. Retningslinjer for observasjon og dokumentasjon av epidural smertebehandling anbefaler kontroll av alle parametre hver 2. time de første 6 timer (på en post operativ avdeling) og hver 4. time etter det (4,14). 54 prosent har svart at de sjekker hver vakt, mens 25 prosent har svart at de sjekker hver 4. time. Ifølge anerkjente retningslinjer er dette ikke godt nok (4).

Perifertvirkende analgetika
Så mange som 75 prosent av de som var med i undersøkelsen har svart at de foreslår perifertvirkende analgetica som "fast grunnsmøring" for legen "alltid"/"ofte". Dette tyder på at sykepleierne har gode kunnskaper om viktigheten av perifertvirkende analgetica i kombinasjon med epidural og/eller opioider som en multimodal smertebehandling.

Bruker sjelden VAS
På spørsmål om hva sykepleierne gjør for å sjekke effekten av det de gir, svarer samtlige at de spør pasienten. Sykepleierne viser her at det er hva pasienten sier som har betydning for vurdering av effekten. Men kun 10 prosent oppgir at de bruker VAS-skala "som oftest" for å sjekke effekten av gitt smertebehandling. 23 prosent sier "av og til ". 67 prosent svarer at de "sjelden" eller "aldri" bruker VAS-skala i det daglige arbeid. Siden det kun er pasientens tallmessige selvrapport som er den eneste gyldige indikator på smerteintensitet, burde det være en selvfølge at dagens sykepleiere gjorde seg bruk av VAS-skala i sitt daglige arbeid (1,11,12).

I JCAHOs anbefalinger for smertebehandling i sykehus heter det "standard for vurdering og behandling av smerte"(7). Vurdering av pasientens smerter er like viktig som selve smertebehandlingen. Etter vår mening burde alle intensivsykepleiere og sykepleiere bruke VAS-skala, da dette er i tråd med anbefalte retningslinjer for smertebehandling. Smertebehandlingen basert på den enkelte sykepleiers evne til å tolke og forstå pasienten, kan bli for avhengig av den enkelte sykepleiers personlige kompetanse

Vi synes det er positivt at ingen har oppgitt "manglende tid" som eneårsak til at de ikke bruker VAS-skala. Men svært mange (78 prosent) har oppgitt "ikke rutine på avdelingen" som hovedårsak eller delårsak til at ikke de bruker smertescore. Dette sier noe om hvor sterke føringer ledelsen legger og hvilke muligheter de har.

Bruker ikke internett
Når det gjelder sykepleiernes vurdering av egne kunnskaper innen moderne post operativ smertebehandling var det 13 prosent av respondentene som svarte at de hadde "svært gode" kunnskaper og 79 prosent som sa "ganske bra". 8 prosent har svart at de vurderer egne kunnskaper som "dårlige". En lignende undersøkelse av Skauge et. al oppga 32 prosent av sykepleierne sin kunnskap/kompetanse som svært/ganske bra, 38 prosent bra og 30 prosent som ganske/svært dårlig (15).

Undersøkelsen vår sa også noe om hvordan den enkelte sykepleier holder seg faglig oppdatert. Av 46 spurte var det kun 6 sykepleiere som svarte at de brukte internett for å tilegne seg siste og nyeste kunnskaper. 5 svarte at de oppdaterer seg i liten grad. 41 av sykepleierne svarte at de oppdaterer seg via avdelingens leger, og 37 sier at de lærer av andre sykepleiere på avdelingen (16).

Smerte som det 5. vitale tegn
Den enkelte sykepleiers kompetanse innen moderne postoperativ smertebehandling påvirker kvaliteten på den smertebehandling som pasienten opplever å få. En adekvat smertebehandling krever at den enkelte sykepleier holder seg faglig oppdatert og tar ansvar for sitt behov for etterutdanning. Å skulle tilegne seg ny kunnskap, nye behandlingsmetoder, standarder og retningslinjer er ikke alltid like lett å få gjennomført for den enkelte, i en travel hverdag. Dette ansvaret ligger ifølge lovverket også hos organisasjonsledelsen (17). Pkt 4 i JCAHOs anbefalte standarder for smertebehandling i sykehus er adressert til ledelsen: "Kartlegg og forsikre deg om de ansattes kompetanse i smertevurdering og behandling, og sørg for at smertevurdering og behandling inngår i opplæring av alle nyansatte"(7).

Innføring av de gjeldende retningslinjer medfører opplæring av sykepleiepersonellet og legene. Vi mener at systematisk vurdering og registrering av pasientens smerter bør innføres som standard på intensiv- og postoperativ avdelinger. Det forutsetter dokumentasjonsskjema med rubrikk for systematisk registrering av pasientens smerte og effekt av gitt smertebehandling. Vurdering og dokumentasjon bør gjøres på linje med de vitale tegn som blodtrykk, puls, respirasjon og temperatur. Hvorfor ikke la smerte bli pasientens 5. vitale tegn? I California ble dette innført ved lov i 2001 (18).

JCAHOs anbefalte standarder

11.04.2007
JCAHOs (Joint Commition on Accreditation Hospitals Organisations) anbefalte standarder for vurdering og behandling av smerte i sykehus:
1. Erkjenn pasientens rett til tilfredsstillende vurdering og behandling av smerte
2. Vurdèr tilstedeværelse av smerte og, hvis så, smertens type og intensitet hos alle pasienter
3. Dokumentèr resultatene av vurderingen på en enkel og systematisk måte som innebærer regelmessig revurdering og oppfølging.
4. Kartlegg og forsikre deg om de ansattes kompetanse i smerte vurdering og behandling, og sørg for at smertevurdering og behandling inngår i opplæring av alle nyansatte.
5. Etablèr rutiner og prosedyrer som støtter en tilfredsstillende foreskriving eller ordinasjon av effektive legemidler mot smerte.
6. Undervis pasienter og deres pårørende i effektiv smertebehandling.
7. Sørg for at pasientenes behov for smertebehandling inneholder en plan for smertekontroll ved utskrivelse.

Litteratur

1. McCaffery M, Pasero C. Pain Clinical manual. Second Edition.
St. Louis, Missouri: Mosby Inc., 1999

2. Hurst K. Relief for patients in pain. [Online]. Web-adresse:
http://www.nurse.com/NurseContent/Community/NurseCommentary/Pain.htm [28.01.05]

3. Brennan F, Cousins MJ. Pain Relief: a Human Right. Pain 2004;114: 1-4.

4. Rotbøll P. Postoperativ smertebehandling. HS Rigshospitalet, København. [Online].
Web-adresse: http://www.an-rh.dk/smerte/Postoperativ smertebehandling vers.1.pdf [21.01.05]

5. Flisberg, P, et.al. Pain relief and safety after major surgery. A prospective study of epidural and intravenous analgesia in 2696 patients. Acta Anesthesiologica Scandinavica 2003; 47: 457-465.

6. City of hope - Pain management. Balanced Analgesi of Multimodal Therapi. September 2001. [Online]. Web-adresse:
http://www.cityofhope.org/prc/pdf/Balanced prosent20Analgesia prosent20or prosent20Multimodal prosent20Therapy.pdf [20.01.05]

7. Joint Commission Resources Requirement. Pain Assessment and Management Standards-Hospital. [Online]. Web-adresse:
http://www.jcrinc.com/subscribers/printview.asp?durki=3243 [16.02.05]

8. Svenska Läkaresällskapet. Behandling av postoperativ smärta. Riktlinjer og kvalitetsindikatorer, 2001.[Online]. Web-adresse: http://www2.svls.se/cs-media/xyz/000002463.pdf [07.02.05]

9. Den Norske Lægeforening. Retningslinjer for smertebehandling i Norge. [Online]. Web-adresse: http://www.legeforeningen.no/utskrift.gan?id=43266&subid=0 [06.02.05]

10. Dahl J. "New JCAHO Pain Standards Are Approved". APS American Pain Society. .
[Online]. Web-adresse: www.ampainsoc.org [21.01.05]

11. McCaffery M, Beebe A. Smerter. Lærebok for helsepersonell. Oslo: ad Notam Gyldendal AS, 1996.

12. McCaffery M, Ferrell, Betty R. Opioids and pain management. What do nurses know? Nursing, mars 1999



13. Stanik, Julie A. Pain management in the critically ill. [Online]. Web-adresse:
http://ccn.aacnjournals.org/cgi/content/full/23/2/99?maxtoshow=&HITS=10&hits=10&RESULTFORMAT=&fulltext=pain+management&searchid=1106926192313_344&stored_search=&FIRSTINDEX=0&sortspec=relevance&journalcode=ccn [28.01.05]

14. Rikshospitalet Universitetsklinikk HF. Retningslinjer for epidural analgesi etter operasjon. Anestesiavdelingen, smerteseksjonen. 28.08.01


15. Skauge M, Borchgrevink P, Kåsa S. Vurdering av egen kunnskap og kompetanse om behandling av smerter. Tidsskr Nor Lægefor 1998; 118: 536-540.

16. Stubberud D. Rett person på rett plass. [Online].Web-adresse: http://www.sykepleien.no/View/ViewPage.asp?Type=I&URL=\artikler\2000\20\a03\art... [09.01.04]


17. Lov om spesialisthelsetjenestene. [Online]. Web-adresse: http://www.lovdata.no/all/nl-19990702-061.html [08.02.05]

18. McCaffery M, Pasero C. A Nurs's Guide to pain Management. Quality continuing education provided by the publisher of NurseWeek. Revised 2003.