Hjerte­svikt krever spesial­kompetanse

Pasientens kliniske symptomer skyldes redusert blodforsyning til kroppens vitale organer. Den karakteristiske hjertesviktpasienten har plager som tung pust både i aktivitet og hvile, perifere ødemer, vektøkning, søvnproblemer, opplevelse av skrøpelighet og redusert funksjonsevne. Symptomene avhenger blant annet av om pasienten har høyresidig eller venstresidig hjertesvikt. Reinnleggelser i sykehus med akutt forverring av symptomer forkommer ofte i sykdomsforløpet (6).

Oppfølgingsprogram

Store helsekostnader er knyttet til akutte sykehusinnleggelser og behandling av pasienter med hjertesvikt (7). For å redusere kostnader og forbedre pasientomsorgen har man iverksatt ulike oppfølgingstilbud til denne pasientgruppen de siste tiårene. Tilbudene karakteriseres av tidlig intervensjon, optimalisering av medikamentell behandling og lett tilgang til et omsorgstilbud som inneholder pasientundervisning, veiledning og psykososial støtte gjennom sykdomsforløpet. European Society of Cardiology (ESC) Heart Failure Association anbefaler hyppig oppfølging etter akutt innleggelse ved ny eller dekompensert hjertesvikt, samt årlige kontroller for pasienter i stabil fase (8). Etterlevelse av guidelines og oppdatert fag- og forskningskunnskap er sentrale elementer i alle oppfølgingstilbudene.

Konkluderer forskjellig

Det er publisert tre store oversiktsartikler over resultatene av ulike tilbud til pasienter med hjertesvikt. Alle tre konkluderer forskjellig:

Sykepleieledet tverrfaglig team med oppfølging av pasient i hjemmet reduserer mortalitet og antall reinnleggelser i sykehus med henholdsvis 25 prosent og 27 prosent. Tiltaket har effekt på optimalisering av medikamentell behandling, etterlevelse av behandlingstiltak og forbedrer grad av egenomsorgstiltak (9).

Sykepleieledet tverrfaglig hjertesviktpoliklinikk på sykehus med oppfølging over tre til seks måneder reduserer mortalitet med 16 prosent og antall reinnleggelser med 31 prosent (10).

Sykepleieledet telefonoppfølging, gjerne med påfølgende hjemmebesøk, har dokumentert 33 prosent lavere risiko for død sammenliknet med vanlig oppfølging og 53 prosent mindre risiko for reinnleggelse etter tolv måneder (11).

ESC-guidelines anbefaler et tverrfaglig sammensatt poliklinisk lavintensitetstilbud ledet av sykepleier ved oppfølging av hjertesviktpasienter. Da denne modellen har dokumentert effekt på hendelsesfri overlevelse, er dette en NYHA klasse 1-anbefaling (4).

De fleste pasientene som følges opp i hjertesviktpoliklinikkene i Norge fyller ut det sykdomsspesifikke livskvalitetsskjemaet Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire (MLHFQ) både ved oppstart og avslutning av oppfølgingstilbudet. Resultater hentet fra Norsk hjertesviktregister viser at livskvalitet og funksjonsnivå målt opp mot NYHA klasse er signifikant forbedret etter seks måneders oppfølging (12).

Det er ikke lenger noen tvil om at hjertesviktprogram har effekt, uavhengig av hvilken oppfølgingsmodell som velges. Det kan imidlertid tenkes at tilbudet bør differensieres for ulike pasientgrupper som for eksempel eldre og immobile, pasienter med nydiagnostisert hjertesvikt og for pasienter i palliativ fase av sykdommen. Her er det behov for videre forskning.

Egenomsorg

Manglende sykdomsforståelse og medikamentetterlevelse er kjente fenomener etter utskrivelse fra sykehus (13). Ivaretakelse og styrking av evne til egenomsorg har derfor vært sentralt i ulike oppfølgingstilbud til pasienter med hjertesvikt. Begrepet egenomsorg refererer til tiltak iverksatt i den hensikt å bedre eller gjenopprette helse og velvære, samt å behandle eller forebygge sykdom (14). Konkrete elementer i egenomsorg ved hjertesvikt er blant annet daglig vektkontroll, et tilpasset kosthold med redusert saltinntak, selvmedisinering med diuretika, fysisk aktivitet og årlig influensavaksine (6). Gjenkjenning av symptomer fra tiden før sykehusinnleggelse er vesentlig for å unngå reinnleggelser. Ivaretakelse av egenomsorg kan være krevende for den enkelte pasient, der fysisk aktivitet, redusert saltinntak, det å ta influensavaksine og daglig vektkontroll skårer lavt i internasjonale studier (15). Forbedret etterlevelse av egenomsorgstiltak derimot, reduserer antall reinnleggelser (14). Veiledning i forhold til mestring av sykdom og ivaretakelse av egen helse er derfor sentralt i alle hjertesviktprogrammer.

Selv om det foreligger et betydelig potensial for både forbedret livskvalitet og reduksjon i helsekostnader, må tilbudet differensieres. Pasienter med redusert kognitiv funksjon, stor komorbiditet, redusert sosialt nettverk og pasienter i NYHA klasse 4 eller terminal fase kan oppleve oppfordring om ivaretakelse av egen helse som en belastning. Sykepleiere må derfor være varsomme og utforskende når pasienter får tilbud om veiledning knyttet til egenomsorgstiltak (16). Dette fordrer både relasjonell, pedagogisk og faglig kompetanse.

Salutogenese

Uavhengig av oppfølgingstilbud, veiledning og evne til egenomsorg, strever mange pasienter med å akseptere og leve med sin sykdom. Antonovsky lanserte begrepene salutogenese og patogenese i 1979 (17). Begrepene innebærer en tilnærming til faktorer som bringer helse eller gjør oss syke. Vanligvis blir en pasient vurdert som frisk eller syk, mens Antonovsky vurderer helse som et kontinuum mellom helse og uhelse. Helse er ikke hva et menneske utsettes for, men den enkeltes evne til å mestre hendelser i livet. Antonovskys teori handler derfor både om helse og mestring. Opplevelse av sammenheng er viktig for å øke motstandskraft mot negative faktorer som påvirker helse (18). Salutogene samtaleteknikker har blitt benyttet med hell hos yngre pasienter med kronisk sykdom (19,20), og burde være mulig å benytte også ved sykdom hos voksne pasienter med hjertesvikt. Samtalene er ressursfokuserte, pasienten oppfordres til å se på muligheter, ressurser og egenstyrke framfor livbegrensende faktorer.

SOC

Grad av sense of coherence (SOC) sier noe om hvordan vi takler stressorer som for eksempel sykdom. SOC har tre kjernekomponenter (opplevelse av forståelighet, håndterbarhet og meningsfullhet), og kan måles med et spørreskjema (SOC scale) (21). Lav SOC hos personer med kronisk sykdom assosieres med liten evne til egenomsorg (22) og redusert livskvalitet (23). Høy SOC hos pasienter med hjertesvikt indikerer imidlertid at pasienten har gode mestringsressurser (24) og stor evne til å akseptere sin sykdom (25).

Individuell veiledning

Pasientsentrert sykepleie handler om å redusere pasientens sårbarhet i møte med helsevesenet ved å ivareta hans behov som individ, redusere fremmedgjøring og styrke pasientens opplevelse av å ha kontroll. Sykepleiepedagogisk praksis innebærer å bidra til at pasienten mestrer en endret livssituasjon. Oppmerksomheten i samhandlingen må rette seg både mot relasjonen sykepleier–pasient og selve læringssituasjonen (26). Pasienter med hjertesvikt har liten kunnskap om sin sykdom og hvordan de kan ivareta egenomsorg (27). Sykepleier bør derfor tilpasse undervisning og veiledning til den enkelte pasient, og avdekke eventuelle barrierer for læring som redusert fysisk og kognitiv funksjon og lav motivasjon.

Motiverende samtaler

Det er ulike måter å nærme seg utfordrende samtaler på. Motiverende samtale eller Motivational Interviewing (MI) er en direkte og individsentrert veiledningssamtale som kan bidra til livsendring ved å hjelpe den enkelte til å erkjenne personlige utfordringer. Samtalens hensikt er å avdekke indre motstand mot forandring og styrke vilje til endring (28). Særlig eldre pasienter med hyppige symptomer i form av pustebesvær og skrøpelighet som livsbegrensende faktorer kan bli avhengig av hjelp fra andre i hverdagen. Det er vanskelig å ivareta egenomsorg og symptomhåndtering i denne situasjonen. Bruk av personsentrert omsorg og MI forbedrer tiltro til egen mestringsevne hos eldre pasienter med hjertesvikt (29). Hos yngre hjertesviktpasienter med stor komorbiditet kan MI og oppmuntring til medvirkning i beslutningsprosessen bidra til å styrke egenomsorg og evnen til å håndtere egen sykdom (30).

Sykepleieres kunnskap

Det er ikke funnet noen studier som vurderer pasientutkomme ut fra sykepleieres uformelle eller formelle kompetanse. Det er likevel nærliggende å tro at videreutdannings- eller mastergrads- kompetanse vil ha betydning for valg av organisatorisk, pedagogisk og personlig pasienttilnærming. Pasientsentrert omsorg innebærer å ha kunnskap både om person og sykdom (31). Positivt psykososialt utkomme har vist å ha helsegevinst for pasienter med hjertesvikt (32). Oppfølging over tid vil være sentralt for læring og mestring. Tradisjonelt opplever pasienter kun korte møter med legene. De «lange» møtene er et sentralt tilbud i en sykepleieledet hjertesviktpoliklinikk. Tid til å lytte til den enkelte pasients personlige fortelling kan bidra til å fange opp det han eller hun opplever som vanskelig og sårbart, dette er noe som ofte forsvinner i en travel sykehushverdag. Konsultasjonen innebærer en kontinuitet i pasient–sykepleierrelasjonen med oppfølging over tid. Det å skape tid og rom for felles refleksjon om helse og livskvalitet ved kronisk sykdom, er viktig for å etablere en god læringsarena. ||||