fbpx Dialogen med helsesykepleier gir unge mulighet til å påvirke egen helse Hopp til hovedinnhold

Dialogen med helse­sykepleier gir unge mulighet til å påvirke egen helse

Bildet viser en ung jente og en voksen dame som snakker sammen
SKAPE TILLIT, BYGGE RELASJONER: Det er viktig å følge ungdommens eget tempo i samtalen for å skape en trygg og god prosess, og for dermed å kunne identifisere utfordringene ungdommen står i. Illustrasjonsfoto: Kaarsten/Mostphotos

Gjennom en dialogisk prosess identifiserer helsesykepleierne små tegn som kan indikere psykososiale problemer hos ungdommene.

Hovedbudskap

Antallet unge som sliter med psykososiale utfordringer, øker. Skolehelsetjenesten er ofte den første primærhelsetjenesten barn og unge kan oppsøke når de opplever at livet butter imot, eller når de trenger et råd av en voksen med helsefaglig bakgrunn, og er derfor viktig for det helsefremmende og forebyggende arbeidet blant unge. Hensikten med studien var å beskrive hvordan helsesykepleiere identifiserer og følger opp ungdommer med psykososiale utfordringer i videregående skole.

Skolehelsetjenesten er den første helsetjenesten barn og unge kan oppsøke på eget initiativ når livet føles vanskelig eller de trenger et råd av en voksen de kan stole på (1).

Rapporten fra Ungdata 2018 og regjeringens strategi for ungdomshelse 2016–2021 viser at mange unge sliter med ulike former for psykiske helseutfordringer i hverdagen, og at andelen er økende. For noen unge vil dette være starten på langvarige helseutfordringer (2, 3).

Skolehelsetjenesten skal styrkes, og det er utarbeidet nasjonale og faglige retningslinjer for tjenesten (4).

Samtaler virker

Også helsesykepleiere i skolehelsetjenesten rapporterer om et økende antall elever med psykososiale utfordringer (5, 6), en utvikling man også ser i Sverige (7). I min studie (8) forstås psykososiale utfordringer som en fellesbetegnelse på psykiske og sosiale forhold av betydning for helse og mental fungering.

De som klarer å si ifra, har tillit til og effekt av samtaler med helsesykepleier.

Det er vanskelig å peke på enkeltårsaker til økningen av psykososiale utfordringer blant norsk ungdom. Ungdom som for eksempel opplever å bli utsatt for mobbing, rapporterer om at det er vanskelig å si ifra til voksne om situasjonen, men at de som klarer å si ifra, har tillit til og effekt av samtaler med helsesykepleier (9, 10). Studier viser at dialogen med helsesykepleier gir ungdommer mulighet til å påvirke sin egen helse, basert på sin egen situasjon, gjennom en individuell tilnærming (11).

De små tegn

Langaard (12) fant i sin studie at de profesjonelle i skolehelsetjenesten påpekte at en viktig dimensjon ved omsorgsbegrepet var å «se etter de små tegn». En slik innstilling til samtalene med ungdommene var basert på erfaring om at ungdommene kunne oppsøke dem for noe annet enn det de innledningsvis presenterte som sitt ærend.

Hva slike små tegn egentlig er, og hva de betyr i møtene mellom ungdom og helsesykepleier, er ikke tilstrekkelig utforsket eller beskrevet (12). Min studie søker å belyse hvordan helsesykepleiere identifiserer og følger opp psykososiale utfordringer hos ungdom i videregående skole.

Design og metode

Studien har et beskrivende design (13) med fokusgruppeintervjuer som metode (14).

For å rekruttere deltakere som kunne gi mest mulig relevant og variert informasjon som kan belyse min problemstilling, ble et strategisk utvalg av til sammen 13 helsesykepleiere forespurt om å delta i studien. Deltakerne ble fordelt i tre fokusgrupper (5 + 3 + 5 deltakere), hvorav to av gruppene besto av helsesykepleiere som jobbet i Oslo, og en gruppe utenfor Oslo.

Resultater

Helsesykepleierne som deltok i undersøkelsen, mente generelt at de har en viktig rolle i arbeidet med å identifisere og følge opp psykososiale utfordringer hos ungdom. Helsesykepleierne rapporterte om at de i økende grad møter ungdom som står i krevende livssituasjoner. Mange av ungdommene fortalte om psykiske reaksjoner på livssituasjonen sin.

Summen av psykososiale utfordringer

Helsesykepleierne mente samtidig å se at samfunnsmessige forhold og endringer skaper nye utfordringer for de unge. Eksempler på livssituasjoner og samfunnsmessige forhold er nye familiemønstre, kulturelle utfordringer, teknologiens rolle, utfordringer knyttet til å bli inkludert i et sosialt fellesskap og et økende forventningspress fra en selv eller andre.

Mange av ungdommene fortalte om psykiske reaksjoner på livssituasjonen sin.

Alle helsesykepleierne sa at de oftere nå enn før møter ungdommer som føler seg ensomme, stresset og slitne. Helsesykepleierne påpekte at det er summen av psykososiale utfordringer som er krevende for ungdommene, for eksempel en vanskelig hjemmesituasjon i kombinasjon med stress på skolen og tilbaketrekning fra venner.

Dialogisk prosess

Gjennom analyseprosessen fremkom det tre kategorier av tilnærmingsmåter som helsesykepleiere bruker i møte med ungdommer med psykososiale utfordringer. Til sammen utgjør kategoriene en dialogisk prosess: 1) identifisering – de små tegn, 2) allianse og relasjon og 3) intervensjon.

Når en ungdom kommer inn døra hos en helsesykepleier, er fokuset rettet mot å oppdage «små tegn». De aller fleste ungdommene oppsøker helsesykepleier frivillig, noe som i seg selv er et tegn på at de trenger helsehjelp.

Ungdommenes utgangspunkt for en samtale kan ofte være somatiske forhold, som tilbakevendende hodepine, magesmerter, smerter i kroppen, et ønske om å få et plaster på et sår eller en smertestillende tablett, endret spisemønster, pustebesvær eller besvimelser.

Ofte ligger det noe bak de fysiske smertene, noe som kan være tegn på at de ikke har det bra mentalt.

Helsesykepleierne sier at det er viktig å ha tid til en samtale med ungdommene for å kunne kartlegge årsakene til symptomene, fordi det ofte ligger noe bak de fysiske smertene, noe som kan være tegn på at de ikke har det bra mentalt.

Helsesykepleierne sier at deres grunnleggende sykepleiekunnskap er viktig for å kunne kartlegge og vurdere plagene og symptomene ungdommene kommer med.

Allianse og relasjon

For å kunne avdekke hva ungdommene ønsker eller sliter med, legger helsesykepleierne vekt på å ha tid til å etablere tillit og en allianse med ungdommene for å skape en trygghet i situasjonen.

Helsesykepleierne sier at kartleggingen av «små tegn» kan kreve flere møter før ungdommene åpner seg, avhengig av alvorlighetsgraden av utfordringene. Det er ikke alle som er motivert for å snakke om utfordringer i livene sine i den første samtalen. Samtalen dreies da ofte tilbake til de konkrete og synlige plagene, for ikke å presse ungdommen til å snakke om det som er kjernen i vanskene, på et tidspunkt de ikke er klare for det.

Det er viktig å følge ungdommens eget tempo i samtalen for å skape en trygg og god prosess, og for dermed å kunne identifisere utfordringene ungdommen står i. En helsesykepleier uttrykker det slik:

Vi helsesykepleiere legger vekt på å se den enkelte ungdommen som kommer, og å ha en individuell tilnærming i samtalen for å skape trygghet og tillit, slik at ungdommene ønsker å komme tilbake og selv kan få gi uttrykk for «de små tegn».

En viktig dimensjon i kontaktetableringen er ifølge helsesykepleierne å sjekke ut om ungdommene kommer på eget initiativ, eller om de er sendt av andre, for eksempel en lærer eller en av foreldrene.

Tilgjengeliggjøring og taushetsplikt

Helsesykepleierne sier også at det er viktig å møte ungdommene med en tydelig kommunisert agenda for samtalen for å få dem til å komme tilbake. Respekten for ungdommenes egen motivasjon for å ta imot hjelp er det viktigste, sier de.

Alle helsesykepleierne legger vekt på relasjonen de har fått til ungdommen, og på hva ungdommen de snakker med, ønsker. Ungdommene er på vei inn i voksenlivet, og da er det viktig at veien videre klareres med dem, mener helsesykepleierne.

I alle fokusgruppene diskuterte helsesykepleierne dilemmaet med å ta seg tid med den enkelte ungdommen opp mot det å være tilgjengelig for «drop-in» og at tilstedeværelse påvirker tilbudet de gir til ungdommene. Tilgjengeliggjøring av tjenesten og helsesykepleiernes taushetsplikt beskrives som viktige faktorer for å opparbeide et tillitsforhold til ungdommene.

Intervensjon

Når helsesykepleierne kartlegger tegn på psykososiale utfordringer, er de opptatt av å balansere tilnærmingen for å skreddersy et opplegg til den enkelte ungdommen. Helsesykepleierne sier at en viktig tilnærming i det første møtet er å vise nysgjerrighet på den enkelte ungdommens historie ved å stille spørsmål om hvordan ungdommen har det – men samtidig ikke å være for pågående, slik at ungdommene skremmes vekk.

Helsesykepleierne som deltok i studien, sier at de er lite opptatt av kartleggingsskjemaer i samtalen. Helsesykepleieren skal heller ikke stille diagnoser. Helsesykepleierne sier at de kan bruke flere samtalemetoder, og at metodene velges ut fra hva som er mest hensiktsmessig for å få en dialog med ungdommene. Det er ungdommenes eget uttrykk og deres historie, sammen med det å skape en god allianse og relasjon, som vektlegges i helsesykepleiernes intervensjon.

Ungdommene kan få en opplevelse av å bli avvist eller ‘institusjonalisert’ ved en for rask henvisning til for eksempel BUP.

Deltakerne påpeker at det er alvorlighetsgrad, varighet og ungdommenes motivasjon for å ta imot hjelp som i stor grad styrer intervensjonen. De bruker begrepet «å skynde seg sakte». I det legger de at ungdommene kan få en opplevelse av å bli avvist eller «institusjonalisert» ved en for rask henvisning til for eksempel BUP (barne- og ungdomspoliklinikk).

Noen ganger trenger ungdommene en samtale som handler om å sette ord på utfordringene de står i, og å få hjelp til å sortere tanker og følelser i en kaotisk livssituasjon. Helsesykepleierne sier at det kan være alvorlige hendelser noen ungdommer har vært utsatt for, som de ikke har turt å snakke med noen om.

Diskusjon

Hovedfunnene i min studie kan beskrives ved hjelp av de tre trinnene i den dialogiske prosessen i helsesykepleiernes møte med ungdommen: 1) identifisering av de små tegn, 2) allianse- og relasjonsbygging og 3) intervensjon.

En bevisstgjøring av denne dialogiske prosessen kan bidra til å hjelpe helsesykepleiere i deres møte med ungdommen for å identifisere og følge opp deres utfordringer.

Ungdommenes uttrykk

Identifisering av de små tegn er noe som skjer i startfasen i det første møtet. Deretter må helsesykepleierne bruke tid på å bli kjent og skape en allianse med ungdommen for å finne ut hva som ligger under de små tegn, som ofte gir seg utslag i fysiske plager.

Når de så har funnet ut hva som egentlig plager ungdommen, kan helsesykepleieren, sammen med ungdommen, finne frem til en hensiktsmessig intervensjon. Denne dialogiske prosessen kan sees på som en relasjonell og gjensidig interaksjon med ungdommen, der de unges uttrykk (små tegn) og behov er i fokus.

Noen ungdommer mangler et språk for å beskrive utfordringene de står i.

Som vist i studien kan «de små tegn» vise seg som fysiske plager, som for eksempel ulike smertetilstander med en bakenforliggende årsak. Dette kan beskrives som ungdommens implisitte uttrykk. Noen ungdommer mangler et språk for å beskrive utfordringene de står i, som det kan ta tid å få frem.

Det eksplisitte uttrykket har de ungdommene som klarer å sette ord på at de trenger noen å snakke med når de står i krevende livssituasjoner, men som likevel trenger hjelp til å sortere og forstå sammenhengen mellom fysiske og psykiske helseplager.

Tid og tilgjengelighet

Helsesykepleierne kunne velge å gå inn i en rådgivende rolle og kun legge vekt på ungdommens uttalte problem, som hodepinen eller ønsket om et plaster på et sår. Slik ville det å behandle symptomet kun være i fokus. Det ville også vært mindre tidkrevende. Funnene i min studie viser imidlertid at helsesykepleierne er opptatt av å legge til rette for en samtale med ungdommene om årsaken til helseplagene.

Tid og tilgjengelighet fra helsesykepleierens side beskrives også som viktig for å fange opp ungdommene akkurat når de trenger en samtale. Helsesykepleierne beskriver det som å være tilgjengelig for ungdommene i det «gylne øyeblikket». Det synes å være et dilemma for helsesykepleierne både å ivareta «drop-in»-funksjonen og å ta seg tid til denne identifiseringsprosessen.

Smerte kan være et forsøk på å regulere følelser som er ubehagelige.

Studien viser at helsesykepleierne legger vekt på å ha nok fagkunnskaper til å treffe riktige beslutninger om smertetilstanden. Samtidig legger helsesykepleierne vekt på å utforske om symptomene som ungdommene oppsøker helsesykepleier for, kan ha bakenforliggende årsaker.

Betydningen av å utforske eventuelle bakenforliggende årsaker til ungdommers smertetilstand understøttes av flere norske og internasjonale studier, som viser at ungdommer med langvarige smertetilstander kan ha samtidige psykososiale belastninger i livssituasjonen (15, 16, 17). Dette viser at helsesykepleiernes dialogiske helhetstilnærming er viktig fordi smerte kan være et forsøk på å regulere følelser som er ubehagelige (18).

Å sette ord på smerteuttrykk

Funn i min studie viser at mange ungdommer mangler ord for de utfordringene de står i – og at det er viktig ikke å presse ungdommen til å snakke om det som er kjernen i vanskene, på et tidspunkt de ikke er klare for det.

Den dialogiske prosessen handler på den ene siden om helsesykepleierens evne til å initiere en respektfull dialog som gir ungdommen lyst til og tro på å snakke om hva som kan ligge bak de fysiske plagene. Helsesykepleierne i studien legger vekt på å gi ungdommene tid og rom for å sette ord på smertetilstanden og plagene sine, for på den måten å bygge allianse og tillit.

På den andre siden er en viktig hensikt med den dialogiske prosessen å gi ungdommene samtalekompetanse, slik at de kjenner trygghet og kan finne frem til ordene som kan beskrive følelsene og utfordringene de står i. Den dialogiske prosessen kan derfor også være et viktig bidrag til at ungdom med alvorlige hendelser i livet sitt får tillit til å betro seg til fagpersoner (10).

Helsesykepleierne spør ikke for å få de ‘rette’ svarene, men for å finne ut hvordan ungdommene tenker og føler.

Funn i min studie viser at helsesykepleierne vektlegger at det å søke hjelp er en tillitsprosess som læres. Derfor balanserer helsesykepleierne tilnærmingen mellom det fysiske og det psykiske for ikke å presse ungdommene til å snakke om noe de ikke er klare for. Samtidig er helsesykepleierne opptatt av å følge veiledere og forskrifter (4), der det vektlegges at man skal stille direkte spørsmål for å avdekke alvorlige forhold i unges liv.

Helsesykepleierne beskriver tilnærmingen som en balansegang: På den ene siden er det viktig å være oppmerksom på lovverket (4); på den andre siden vet helsesykepleierne at det kan ligge såre, alvorlige hendelser i de unges liv bak smerteuttrykkene som krever tid og tillit før ungdommene vil betro seg.

Å hjelpe ungdommene med et begrepsapparat til å sette ord på sine smerter, følelser og utfordringer er ifølge helsesykepleierne i min studie viktig. Helsesykepleierne spør ikke for å få de «rette» svarene, men for å finne ut hvordan ungdommene tenker og føler.

Forebygger medikamentbruk

Når helsesykepleierne får innsikt i hva ungdommene tenker og føler, kan de veilede dem i hvordan smerter og fysiske plager kan ha sammenheng med bakenforliggende årsaker som stress eller «vonde hemmeligheter». Betydningen av at unge får snakke med fagpersoner om smertetilstander, understøttes av forskning fordi det også er viktig for å forebygge overdreven bruk av smertestillende medikamenter (17).

Funn i min studie viser at i den dialogiske prosessen foregår det endringer over tid. Funnene tyder på at det er viktigere å få i gang en dialogisk prosess med ungdommene enn å fokusere på metoden som brukes.

Relasjonskompetanse

Studien viser at helsesykepleiernes relasjonelle initiativer preges av en spørrende, åpen og lyttende tilnærming til ungdommenes smerteuttrykk. De åpner for en samtale om plagene på en måte som gjør at ungdommene skal føle seg ivaretatt. Når ungdommene føler seg sett og ivaretatt, vil de også bli mer mottakelige for veiledning (19).

Helsesykepleiernes dialogiske tilnærming viser hvordan ungdom med psykososiale utfordringer får hjelp til å skifte fokus fra å være et «offer» for sine smerter til å bli en observatør av eller forsker på seg selv og sine tanker og følelser – tanker og følelser som ungdommene trenger å bli møtt på for å takle de psykososiale utfordringene de står i.

Det følelsesmessige reguleringssystemet

Dialogen med helsesykepleierne kan gi ny kunnskap og forståelse av situasjonen, en situasjon de ofte ikke har oversikt over og forståelse av selv, som for eksempel en skilsmissesituasjon. At ungdommene får hjelp til å finne strategier til å løse det som er vanskelig, er noe annet enn å forstå smerter som sykdom (20).

Å få hjelp til innsikt i og å lære om sine egne helseplager kan trene opp «det indre øyet», noe som er en viktig del av det følelsesmessige reguleringssystemet og generell psykososial utvikling (21). Å reise videre mot voksenlivet med en styrket følelse av å ha møtt, løst og forstått emosjonelle konflikter er en helt annen følelse enn å reise videre med en diagnose i sekken (20).

At ungdommene får hjelp til å finne strategier til å løse det som er vanskelig, er noe annet enn å forstå smerter som sykdom.

Konteksten og mandatet til helsesykepleiere er ikke å diagnostisere. De får heller ikke noen henvisning på forhånd, og helsevurderinger må gjøres der og da, når ungdommene «står i døra». Studien viser at helsesykepleierne i den dialogiske prosessen bruker seg selv som et «instrument som spiller på mange strenger», både faglig og personlig. Det synes viktig for å møte det mangfoldet som ungdom med psykososiale utfordringer står i.

Flere studier innen behandlingsforskning viser at relasjonen har større betydning for behandlingsresultatet enn metoden (19, 22). Nasjonale retningslinjer anbefaler ikke spesifikke metoder for endring av helseatferd i ungdomshelsetjenesten, men ønsker velkommen tilnærminger som på en positiv måte gjør ungdommer i stand til å påvirke sin egen helse (4).

Konklusjon

Min studie har bidratt til å belyse hvordan helsesykepleiere identifiserer og følger opp ungdommer med psykososiale utfordringer gjennom en dialogisk prosess.

Den dialogiske prosessen kan hjelpe helsesykepleiere med å arbeide systematisk med å identifisere bakenforliggende årsaker til ungdommens helseplager gjennom å observere de små tegn, etablere relasjoner, bygge allianser og igangsette intervensjon.

Studien er et bidrag til kunnskapsbasen for utvikling av profesjonell relasjonskompetanse innen helsesykepleierfaget. Studien kan videre bidra til å vise helsesykepleieres rolle i det tverrfaglige teamet ved skolen, da «de små tegn» kan være noe annet for en helsesykepleier enn for eksempel for pedagogisk personell.

Referanser

1.      Meld. St. nr. 26 (2014–2015). Fremtidens primærhelsetjeneste – nærhet og helhet. Oslo: Helse- og omsorgsdepartementet; 2015. Tilgjengelig fra: https://www.regjeringen.no/no/dokumenter/meld.-st.-26-2014-2015/id2409890/ (nedlastet 18.06.2019).

2.      Bakken A. Ungdata 2018. Nasjonale resultater. Oslo: NOVA; 2018. NOVA Rapport 8/18. Tilgjengelig fra: http://www.hioa.no/Om-OsloMet/Senter-for-velferds-og-arbeidslivsforskning/NOVA/Publikasjonar/Rapporter/2018/Ungdata-2018.-Nasjonale-resultater (nedlastet 18.06.2019).

3.      Helse- og omsorgsdepartementet. #Ungdomshelse – regjeringens strategi for ungdomshelse 2016–2021. Oslo: Helse- og omsorgsdepartementet; 2016. Tilgjengelig fra: https://www.regjeringen.no/contentassets/838b18a31b0e4b31bbfa61336560f269/ungdomshelsestrategi_2016.pdf (nedlastet 05.06.2019).

4.   Helsedirektoratet. Helsestasjons- og skolehelsetjenesten. Nasjonal faglig retningslinje. Oslo: Helsedirektoratet; 2017. Tilgjengelig fra: https://www.helsedirektoratet.no/retningslinjer/helsestasjons-og-skolehelsetjenesten (nedlastet 23.06.2019).

5       Glavin K, Helseth S. Kunnskap i tråd med samfunnets behov. Sykepleien. 2005;93(5):56–7. Tilgjengelig fra: https://sykepleien.no/forskning/2009/02/kunnskap-i-trad-med-samfunnets-behov (nedlastet 05.06.2019).

6.      Hofstad E. Flere unge ønsker psykososial hjelp. Sykepleien. 2017. Tilgjengelig fra: https://sykepleien.no/2017/03/flere-unge-onsker-psykososial-hjelp-i-ostfold (nedlastet 05.06.2019).

7.      Rudenstam C. Försämrad psykosocial hälsa hos barnen. Omvårdnadsmagasinet. 2008;6(4):8–11.

8.      Svartdal F. Psykososial [internett]. Tromsø: Store norske leksikon; 2018 [oppdatert 13.06.2018; sitert 22.06.2019]. Tilgjengelig fra: https://snl.no/psykososial

9.      Borup I, Holstein BE. Schoolchildren who are victims of bullying report benefit from health dialogues with the school health nurse. Health Education Journal. 2007;66(1):58–67. Tilgjengelig fra: https://journals.sagepub.com/doi/10.1177/0017896907073787 (nedlastet 18.06.2019).

10.    Kvarme GL, Misvær N, Valla L, Myhre MC, Holen S, Sagatun A. Bullying in school: importance of and challenges involved in talking to the school nurse. J Sch Nurs. 2019. Tilgjengelig fra: https://journals.sagepub.com/doi/abs/10.1177/1059840519846649?journalCode=jsnb (nedlastet 18.06.2019).

11.    Golsäter M, Sidenvall B, Lingfors H, Enskar K. Adolescents’ and school nurses’ perceptions of using a health and lifestyle tool in health dialogues. J Clin Nurs. 2011;20. Tilgjengelig fra: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1111/j.1365-2702.2011.03816.x (nedlastet 23.06.2019).

12.    Langaard K. Et utviklingsperspektiv som ramme for samtaler med ungdom i skolehelsetjenesten: aktivitet, intensjonalitet og tilpasset utviklingsstøtte. (Doktoravhandling.) Oslo: Universitetet i Oslo; 2011.

13.    Polit DF, Beck CT. Essentials of nursing research: appraising evidence for nursing practice. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2013.

14.    Tjora A. Kvalitative forskningsmetoder i praksis. Oslo: Gyldendal Akademisk; 2012.

15.    Hartz I, Skurtveit S, Steffenak AK, Karlstad O, Handal M. Psychotropic drug use among 0–17 year olds during 2004–2014: a nationwide prescription database study. BMC Psychiatry. 2016;16:12. Tilgjengelig fra: https://bmcpsychiatry.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12888-016-0716-x (nedlastet 05.06.2019).

16.    Mauerhofer A, Berchtold A, Michaud PA, Suris JC. GPs’ role in the detection of psychological problems of young people: a population-based study. BJGP. 2009;59(566): e308–e314.

17.    Skarstein S. Frequent use of over-the-counter analgesics among adolescents – a warning sign of troubled lives. (Doktoravhandling.) Oslo: Oslomet; 2018.

18.    Diseth TH, Ramberg BK. Barn med langvarig smerte: fanget i vonde sirkler – veier ut. Tidsskrift for Norsk psykologforening. 2012. Tilgjengelig fra: https://psykologtidsskriftet.no/fagartikkel/2012/03/barn-med-langvarig-smerte-fanget-i-vonde-sirkler-veier-ut?redirected=1 (nedlastet 05.06.2019).

19.    Spurkeland J. Relasjonskompetanse. 2. utg. Oslo: Universitetsforlaget; 2012.

20.    Løkke PA. Ungdommens følelser og møtet med den instrumentelle fornuften. Tidsskrift for Norsk psykologforening. 2011;48(3):242–50. Tilgjengelig fra: https://psykologtidsskriftet.no/fagessay/2011/03/ungdommens-folelser-og-motet-med-den-instrumentelle-fornuften (nedlastet 05.06.2019).

21.    Siegel DJ. Mindsight parenting: helping our children develop the resilience of social and emotional intelligence. The Masculine Heart; 2010.

22.    Hubble MA, Duncan BL, Miller SD. The heart and soul of change: what works in therapy. Washington DC: American Psychological Association; 1999.

Skriv ny kommentar

Kommenter artikkel

Slik kan helsesøstre oppdage og forebygge psykiske plager hos ungdom

Tenåringsgutt sitter henslengt på en rekkverk.
SE TEGNENE TIDLIG: En studie – basert på intervjuer av ni helsesøstre i ungdomsskolen – har undersøkt hvordan man kan fange opp og hjelpe ungdom som sliter. Foto: Mostphotos

Mange skoleelever har symptomer på depresjon, men signalene kan være vanskelig å tyde. Det er derfor viktig å være oppmerksom på endringer i følelsesuttrykk og funksjonsnivå.

Den siste nasjonale Ungdata-undersøkelsen (2016) viser at én av fire til fem elever i ungdomsskolen har følt seg ulykkelig, trist eller deprimert. 82 prosent av elevene besvarte undersøkelsen (1). Andre undersøkelser viser at på ethvert tidspunkt har 15–20 prosent av barn og unge i Norge psykiske vansker i form av atferdsproblemer, angst og depresjon. Symptomene er så tydelige at de går ut over trivsel, læring, daglige gjøremål og samvær med andre (2).

Angst og depresjon er de mest utbredte vanskene/lidelsene generelt i samfunnet og forekomsten øker i ungdomsalderen. Angst og depresjon er lettest og mest lønnsomt å forebygge. Forebyggende tiltak og tidlig intervensjon i den kommunale primærhelsetjenesten vil kunne forkorte sykdomsforløp og redusere utbredelsen av sykdom og funksjonstap (3–5).

Risikofaktorer for å utvikle psykiske vansker hos individet beskrives, av Major og medarbeidere, som lav selvfølelse, manglende opplevelse av kontroll over eget liv og manglende mestringsevne. Mobbing er en sterk risikofaktor for psykiske problemer hos barn og unge. Innsats for å fjerne risikofaktorer vil derfor kunne forebygge utvikling av psykiske vansker og lidelser (4).

Tidlig håndtering

Selv lette psykiske problemer kan gi større risiko for psykisk sykdom senere i livet (6). Derfor må psykiske vansker håndteres tidlig. Tidlig oppdagelse er et mål og forebygging er et førende prinsipp i Samhandlingsreformen (3, 7).

Dersom forebygging skal få stor effekt, må hovedinnsatsen rettes mot arenaer utenfor helsevesenet, fordi helse i stor grad blir påvirket av forhold som ligger utenfor helsetjenestens kontroll (4). For barn og ungdom er det her snakk om skolen. Forebygging betyr i praksis å redusere antall nye tilfeller av sykdom før de oppstår (8). Ifølge nye retningslinjer for skolehelsetjenesten bør helsesøster konsentrere seg om å oppdage psykiske plager og lidelser hos barn og ungdom som et ledd i det helsefremmende og forebyggende arbeidet (9).

Studien er kvalitativ og det er gjort tre fokusgruppeintervjuer av ni helsesøstre som jobber på ungdomsskolen. For å analysere data ble Kvales tre nivåer av fortolkning benyttet.

Tre hovedtemaer

Ut fra analysen var det tre hovedtema som ble identifisert ut i fra intervjuene:

  • Det er vanskelig å oppdage depressive symptomer hos ungdom
  • Konsekvenser av vanskene ved depressive symptomer
  • Tverrfaglig samarbeid og tilrettelegging for elever med depressive symptomer.

Resultater og diskusjon

Helsesøstrene forteller at det kan være vanskelig å fange opp depressive symptomer hos ungdom fordi de ofte skjuler at de strever overfor omgivelsene. De «setter på seg en maske og et smil». Ungdom er i en brytningsfase og noe av symptombildet kan oppfattes av omgivelsene som normale tenåringssvingninger. Det er viktig å se etter endringer hos ungdommer for å fange opp tidlige symptomer på nedstemthet. En av informantene sier:

«Og så tenker jeg … det med ungdommer og depresjon … de kan ofte smile. De kan være glad utad på en annen måte enn voksne, at det mer er sånn amperhet, tomhet eller … De har kanskje også mer problem med å kommunisere helt hvordan de har det. Og utad så kan det se veldig sånn vanlig og greit ut.»

Bli kjent med elevene

Informantene møter mange ungdommer med depressive symptomer på ungdomsskolen. Det er flere måter å fange opp ungdom som er nedstemte. En helsesøster forteller: 

«Det er liksom mange forskjellige kanaler. Noen er jo de vi fanger opp i 8.-klassegruppene, noen får vi via lærere eller sosiallærer, noen elever kommer selv, banker på døra og en god del kommer fra foreldre, som tar kontakt fordi de er bekymret for ungdommen sin av en eller annen årsak. Jeg får en del mail og telefoner».

Det er viktig å bli kjent med elevene i starten av ungdomsskolen. På 8. trinn kan elevene fylle ut opplysninger om egen helse via et helseopplysningsskjema og helsesøster kan bli litt kjent med elevene og innkalle til en samtale. På 8. trinn får elevene også tilbud om å delta i helseopplysningsgrupper. I gruppene – som er for alle elever – informerer helsesøster om helse generelt og om hva elevene kan gjøre hvis de har problemer og hvem de kan henvende seg til.

Åpen dør

Helsesøstrene er opptatt av å være tilgjengelig og ha en «åpen dør» for å kunne fange opp elever med psykiske vansker. Mange elever kommer på «drop-in» eller en venn av dem kommer og er bekymret. En informant sa:

«Mange elever som kommer med «vondter», kommer gjerne for noe underliggende. De kan bruke lang tid på å bli kjent før de tør å fortelle om det som er mest sårbart.»

Det er viktig å være tilgjengelig akkurat når ungdommen trenger det. Hvis en elev endelig har tatt mot til seg og kommer for å prate om det som er vanskelig, kan det være at eleven ikke kommer tilbake dersom døren er stengt eller om han/hun blir bedt om å komme tilbake senere.

Det er lettere for mange å ta kontakt for fysiske plager enn for psykiske vansker.

Det er lettere for mange å ta kontakt for fysiske plager enn for psykiske vansker. En helsesøster sier det på denne måten:

«For dem som har slått seg, de går ofte bare rett inn og sier: Hei! Jeg har slått meg her eller der. Mens for dem som strever, de titter kanskje litt mer forsiktig inn og sier: ‘Er du ledig nå? Passer det? Jeg skulle så gjerne hatt …». Du ser det litt egentlig på hele kroppsspråket i døren der, at de liksom kikker inn og øynene flakker litt i døråpningen, titter inn og ser seg kanskje litt over skulderen; ‘er det noen bak meg?’».

Informantene sier at de ser en forskjell på de elevene som har noe konkret de ønsker hjelp til og på de elevene som strever psykisk. Helsesøstrene forteller at de fanger opp ungdommenes signaler på at de strever. De snakker om «den tause kunnskapen» som utvikles etter lengre erfaring i arbeidet med ungdom i skolehelsetjenesten.

Se etter endringer

Informantene sier at man må se etter endringer hos ungdommene for å fange opp tidlige symptomer på nedstemthet. Vanlige tenåringsproblemer kan være humørsvingninger, irritabilitet, rot og forglemmelser, impulsivitet og manglende konsentrasjonsevne (10). Humørsvingninger som sinne, tristhet og irritabilitet er vanlig ved depressivitet. Det er to generelle trekk omgivelsene skal være obs på dersom de blir bekymret for en ungdom; hvor store humørsvingningene er og endringer i funksjonsnivået (10).

Andre atferdsendringer kan også være at ungdommene kan oppleve en stor grad av følsomhet for kritikk kombinert med fysiske symptomer som hodepine, verk i kroppen, kvalme eller andre ubehag. Videre kan det være endringer i sove- og spisevaner eller tendenser til å utagere mer enn vanlig, ta større risiko og tilbringe mindre tid sammen med venner og familie.

Hvis atferdsendringene varer i mer enn to uker er det grunn til å bli bekymret og til å handle. Jensen presiserer at ved enhver bekymring for at tenåringen gjennomgår plutselige eller gradvise forandringer, må tenåringen fanges opp og få hjelp (10).

Hemmer elevene

Mange ungdommer er stresset og helsesøstrene beskriver at de kan ha symptomer som søvnvansker, bekymringstanker, konsentrasjonsvansker, fysiske plager og ensomhetsfølelse. Den kvantitative undersøkelsen til Young & Dietrich viser til at stress, bekymringer og negative tanker spiller en rolle ved utviklingen av depressive symptomer (11). Young og Dietrich har undersøkt stressende livshendelser hos ungdom og ser en tydelig sammenheng mellom stress og depresjon hos ungdom (12).

På 8. trinn kartlegges ungdoms helse gjennom et helseskjema. Dette samsvarer med forskning på tidlig intervensjon, hvor det anbefales kartleggingsskjemaer for å kunne fange opp tidlige symptomer på depresjon (13). 

Informantene erfarer at nedstemthet hemmer elevene fra å utnytte sitt fulle potensial. De kan få fysiske symptomer, endringer i følelseslivet, sitt sosiale liv, kognitive forandringer og de klarer ofte ikke å følge opp (skole)hverdagen slik de gjorde før. En av informantene beskriver hvordan nedstemthet påvirker livet til ungdom:

«Ja, det tenker jeg, at man ikke klarer å leve det livet man vanligvis lever. Det påvirker din daglige fungering. At du har et så stort symptomtrykk at det påvirker hva du greier å utføre. Da er det ganske alvorlig. Noen symptomer, som å ha det litt kjipt, det har vi alle. Men når det begynner å påvirke deg til å ikke greie å komme deg opp om morgenen, eller du mangler initiativ, trekker deg bort, isolerer deg, ikke klarer å følge opp det daglige programmet ditt, da har det gått for langt». 

Trekker seg tilbake

Helsesøstrene er opptatt av at det er lite som skal til før ungdommene får problemer med å følge opp de daglige gjøremålene, slik de gjorde før. Dersom elevene ikke lenger klarer å leve opp til forventninger på skolen og sosialt, beskriver en av helsesøstrene at ungdommene resignerer:   

«Når de ikke klarer å henge med i det som er forventet, trekker de seg tilbake, og så tar det så mye av tankeenergien. Så jeg ser at de bruker mye energi på å henge med på det faglige, det sosiale i fritida og når de da kjenner at det indre ikke stemmer med alt det som forventes av det ytre, så blir de resignert.»

Flere av ungdommene får problemer med å sette ord på ting i det sosiale.

Det kan være krevende for ungdom generelt å forholde seg til alt som skjer sosialt, på skolen, på nett og på fritiden. Dersom en ungdom er nedstemt, kan det bli mer utfordrende sosialt fordi ungdommen får nedsatt funksjon. Mange ungdommer kan trekke seg tilbake fra det sosiale. Og de orker ikke å være så mye sammen med venner og familie som før. Flere av ungdommene får problemer med å sette ord på ting i det sosiale og faglig og de får et annet følelsesuttrykk.

Å ikke finne ord og kunne forklare seg, kan forsterke ungdommers opplevelse av utilstrekkelighet og sårbarhet. Én helsesøster sier følgende:

«Og så er det mange av dem som kommer som faller litt utenfor sosialt, da. Som strever litt med strategier ofte. Noen med sinnemestringsproblemer eller det kan være at de har litt vansker med å gjøre seg forstått og vansker med å uttrykke seg og så blir det veldig misoppfattet.»

Gutter vs. jenter

Dersom eleven får problemer med det sosiale på skolen, kan dette medføre at de ikke føler seg trygge og at de ikke trives. I tillegg er det vanskelig å være i en setting der de må forholde seg til så mye hele tiden. De blir slitne av alle inntrykkene og trekker seg unna.

Informantene sier at de tror nedstemthet hos gutter er vanskeligere å oppdage enn hos jenter. Gutter tar ikke kontakt og de forteller ikke om tristhet på samme måte som jenter gjør. Helsesøstrene sier at det kan vises på en annen måte hos guttene – ved en indre uro som kan gi symptomer i form av sinne og aggressivitet eller ved passivitet og apati. Gutter som har depressive symptomer kan oppleves mer avflatet følelsesmessig. En av helsesøstrene beskriver det slik:

 «Jeg har for eksempel aldri møtt en gutt som har drevet med selvskading … veldig mange jenter … med kutting og sånn, på skolen hos meg. Gutter som har depressive symptomer som bare isolerer seg hjemme med pc-en. Så jeg opplever, hvis jeg kommer i kontakt med dem, så er de mye mer avflatet følelsesmessig og er litt sånn … nei, jeg orker ikke, jeg greier det ikke, jeg fikser det ikke … og sånn … apati, dette går faktisk ikke, så da blir jeg heller hjemme».

Fravær fra skolen kan være en indikasjon på at eleven har nedsatt funksjon på grunn av nedstemthet.

Større sårbarhet

Informantene erfarte at ungdommene ikke lenger klarte å følge opp hverdagen slik de gjorde før de ble nedstemte. Mange ungdommer kan oppleve at det sosiale livet blir mer utfordrende å forholde seg til, og de blir mer engstelige. Dette kan bidra til at elevene gruer seg mer for å vise seg frem, for eksempel i gym og om de skal fremføre noe.

Forskning viser at ungdom med depressive symptomer også får symptomer på angst. Det er en komorbiditet mellom disse symptomene og at de fleste ungdommer hadde symptomer både på angst og depressivitet (4, 14, 15). Skolen er en arena hvor ungdom hele tiden skal prestere og bli vurdert faglig, i tillegg til at de skal fungere sosialt. Dette kan være svært utfordrende i en sårbar fase i livet.

Helsesøstrene forteller at gutter sjelden tar kontakt selv. Og hvis de får kontakt med dem, har de gjerne gitt opp. De sitter mye hjemme og bruker tid på dataspill. Helsesøstrene forteller også at gutter kan ha et annet uttrykk ved nedstemthet. De kan vise mer sinne og aggresjon og/eller er mer avflatet følelsesmessig når de er depressive. Dette samsvarer med forskning om menns uttrykk ved depresjon, hvor det vises til at menn oftere reagerer med sinne, selvdestruktivitet, mental flukt, stoffbruk, spilleproblemer, søvnproblemer, kvinnejakt og arbeidsnarkomani.

Maskerer følelser

Studien viser til at det kan hende at menn i større grad enn kvinner maskerer følelser, som nevnt ovenfor (16). TOPP-studien er en longitudinell studie som undersøker utviklingsveier til alkoholforbruk. Det forskes på forhold som trivsel, god psykisk helse og psykiske plager hos barn og ungdom i Norge. Forskningen viser at ungdom har betydelige symptomer på depresjon.

I studien scorer gutter på lik linje med jenter når det gjelder uro og konsentrasjonsvansker. Mellom 24 og 43 prosent av begge kjønn kjenner seg godt igjen i beskrivelser som rastløshet, distraherbarhet eller uro. På spørsmål om depresjon der spørsmålene handler om tristhet, ensomhet og om å gråte, scorer dobbelt så mange jenter enn gutter på dette (3). Ungdomsundersøkelsen fra NOVA har ikke spørsmål om for eksempel irritabilitet, sinne og store humørsvingninger/atferdsendringer (1).

Selvmordsraten hos gutter er dobbelt så høy som hos jentene.

Spørsmålet er om man klarer å fange opp guttene i disse undersøkelsene. Det er guttene som i stor grad faller fra skolen (17) og som takler depresjoner dårligere (18). Selvmordsraten hos gutter er dobbelt så høy som hos jentene (19).

Samarbeid og tilrettelegging

De viktigste samarbeidspartnerne på skolen er (kontakt)lærerne og rådgiver. Skolehelsetjenesten er helt avhengige av et samarbeid med dem som jobber på skolen for å fange opp og hjelpe elever som er nedstemt. Helsesøstrene snakker med mange lærere som er bekymret for hvordan elevene har det.

Elevene trenger tettere oppfølging, tilrettelegging og at de må bli ivaretatt både faglig og personlig når ting begynner å bli vanskelige. De trenger hjelp til å strukturere hverdagen – både på skolen og på fritiden – for å komme seg gjennom en krevende fase i livet. Det innebærer samtaler og et tett samarbeid mellom skole, helse og foresatte og eventuelt andre instanser som for eksempel utekontakter og BUP.

Tilrettelegging på skolen kan være å redusere lekser, prøver og å slippe muntlige fremføringer for en periode. Det kan også være å få muligheten til å ta en eller flere pauser i løpet av skoledagen. Det er også viktig med et samarbeid med foreldre for at de skal forstå hvordan ungdommen deres har det og for tilrettelegging hjemme og på fritiden, ved for eksempel å redusere program som treninger og liknende. Man må også ta høyde for at ungdom trenger å kople ut og hvile.

Helsesøsters rolle

Helsesøstrene har mange samtaler med ungdommer om både de små og store krisene. De forteller at de møter ungdommer som føler seg slitne og som opplever mye press og stress. Mange har symptomer på nedstemthet og gjennom samtalene kartlegger helsesøstrene hvordan nedstemtheten påvirker dem i hverdagen – på skole og i fritiden – og hva de trenger for å få det bedre. En av informantene sier:

«Hvis man møter en elev som har depressive symptomer, så må vi jo gå i dialog med den eleven og prøve å finne ut hva det handler om for deg, egentlig. Hvor lenge har det vart, påvirker det på noen måte andre livsfunksjoner, går det ut over søvn, matlyst, konsentrasjon på skolen …».

Det at ungdom opplever å bli sett og hørt, at noen har tid til å lytte til dem og at de føler at de blir tatt på alvor ut ifra deres egen opplevelse av situasjonen, kan bidra til at de får det bedre. Informantene sier at ungdom kan få «ryddet opp» i bekymringstanker og, blant annet, få hjelp til å strukturere hva de bruker tiden sin til og få hjelp til å redusere det daglige programmet for en periode hvis de har behov for det.

Ryddesamtaler

Informantene forteller at ungdom med depressive symptomer ofte har problemer med å uttrykke seg og gjøre seg forstått i samvær med andre. De kan derfor bli misoppfattet av omgivelsene. I tillegg kan det være vanskelig å sette ord på og beskrive hvordan de har det. Det kan ta lang tid før ungdom føler seg komfortable nok til å ta kontakt for å snakke. En studie fra Nordlandsforskning bekrefter denne erfaringen. Informantene i studien forteller at det er vanskelig å snakke om det som er sårbart og problematisk i livene deres. Det handlet om å ikke klare å sette ord på ting, å ikke ha noen å snakke med og at de ikke makter å snakke med noen (20).

Det at ungdom føler at de blir sett og hørt kan bidra til at de får det bedre.

Helsesøstrene sier at bare det at ungdom føler at de blir sett og hørt kan bidra til at de får det bedre. De sier at ungdom kan få hjelp til å «rydde opp» i bekymringstanker, få hjelp til å strukturere hva de bruker tiden sin på og til å se veien videre. Det kan igjen bidra til at de opplever en større grad av mestring i hverdagen. Dette er i samsvar med andre studier, som viser til at negative tanker og fokus er en viktig ingrediens ved depressivitet.

De viser til at refleksjon som innebærer tanker, introspeksjon og kognitiv problemløsning, kan virke forebyggende (11). Det virker beskyttende å ha muligheten til å få hjelp til å se håp i en stressende livssituasjon (21). Forskning viser at empati og følelsesmessig støtte er særlig effektivt når individet er utsatt for påkjenninger og negative livshendelser. Sosial støtte kan virke som en buffer og styrker individets mestringsevne (4). Børjesson skriver at man i den helsefremmende samtalen legger vekt på hvilke faktorer som gir et menneske gode forutsetninger for å, både, beholde og fremme egen helse (4, 22).

Konklusjon

Studien viser at helsesøstrene møter mange elever med depressive symptomer i skolen. Nedstemtheten påvirker elevenes fysiske, psykiske og sosiale helse og deres evne til å følge opp skolen. Det kan være vanskelig å fange opp nedstemthet hos elevene, fordi ungdom er i en utviklingsalder med mye følelser og fordi de ofte skjuler at de strever. Det er derfor viktig å være oppmerksom på endringer i følelsesuttrykk og funksjonsnivå.

Tidlige tegn på depresjon kan være at ungdom får store humørsvingninger og at de endrer atferd ved at de blir mer sint, irritabel og trist. Endret funksjonsnivå kan være at ungdom trekker seg tilbake fra det sosiale livet og at de ikke klarer å følge opp (skole)hverdagen slik de gjorde før. Tidlig intervensjon kan forhindre at psykiske vansker utvikler seg til psykiske lidelser. Elevene trenger tettere oppfølging. De trenger å bli ivaretatt både personlig, faglig og på fritiden.

Det er også viktig at alle instanser – som familie, skole, helsevesenet og eventuelt andre – samarbeider. Helsesøsters rolle i det tverrfaglige samarbeidet vil være å snakke med ungdommene, å lytte til deres opplevelse av situasjonen og hjelpe til med å «gi dem en stemme», bidra med å «rydde» hodet for kaotiske tanker og hjelpe dem til å se at veien videre kan blir bedre.

Samfunnet bør i større grad rette oppmerksomheten mot hva som er gutters uttrykk ved nedstemthet og hva gutter trenger med hensyn til trivsel og mestring i skolen. Videre forskning bør studere sammenhengen mellom skoleprestasjoner og psykiske vansker. Man bør finne ut hva som skal til for at alle barn og unge kan oppleve mestring i skolen og i livene sine ut fra et helhetlig perspektiv.

Referanser

1. Bakken A. Ungdata. Nasjonale resultater 2016, NOVA Rapport 8/16. Oslo: NOVA; 2016. Tilgjengelig fra: http://www.hioa.no/Om-HiOA/Senter-for-velferds-og-arbeidslivsforskning/NOVA/Publikasjonar/Rapporter/2016/Ungdata-2016.-Nasjonale-resultater (nedlastet 25.04.2018).

2.           Mykletun A, Knudsen AK, Mathiesen KS. Psykiske lidelser i Norge: Et folkehelseperspektiv. Oslo: Nasjonalt folkehelseinstitutt; 2009.

3.           Folkehelseinstituttet. Psykiske plager og lidelser hos barn og unge. TOPP-studien.Oslo: Folkehelseinstituttet; 2015.Tilgjengelig fra:  https://www.fhi.no/prosjekter/topp-studien-prosjektbeskrivelse/ (nedlastet 15.05.18)

4.           Major E, Dalgard O, Mathisen K, Nord E, Ose S, Rognerud M, og medarbeidere Bedre føre var – Psykisk helse: Helsefremmende og forebyggende tiltak og anbefalinger. Oslo: Folkehelseinstituttet; 2011.

5.           WHO. Depression a global public health concern. World Health Organization. 2012:3.

6.           Kim-Cohen J, Caspi A, Moffitt TE, Harrington H, Milne BJ, Poulton R. Prior juvenile diagnoses in adults with mental disorder: developmental follow-back of a prospective-longitudinal cohort. Archives of general psychiatry. 2003;60(7):709–17.

7.         St. meld 47 (2008–2009) Samhandlingsreformen –Rett behandling – på rett sted- til rett tid. Oslo: Helse- og omsorgsdepartementet; 2009

8. Holte A. Ti prinsipper for forebygging av psykiske lidelser. Tidsskrift for Norsk Psykologforening. 2012;49(7):693–5.

9.          Helsedirektoratet. Nasjonal faglig retningslinje for det helsefremmende og forebyggende arbeidet i helsestasjon, skolehelsetjeneste og helsestasjon for ungdom. Oslo: Helsedirektoratet; 2017.

10.      Jensen FE, Nutt AE. Tenåringshjernen. Hjerneforskerens overlevelsesguide til livet med ungdom. Oslo: Pax Forlag; 2016.

11.      Young CC, Dietrich MS. Stressful life events, worry, and rumination predict depressive and anxiety symptoms in young adolescents. Journal of Child and Adolescent Psychiatric Nursing. 2015;28(1):35–42.

12.      Young CC, Dietrich MS, Lutenbacher M. Brooding and reflection as explanatory of depressive symptoms in adolescents experiencing stressful life events. Issues in Mental Health Nursing. 2014;35(3):175–80.

13.      Young CC, Dietrich MS. Screening for rumination and brooding may be a feasible method of identifying adolescents at high risk for depression. Journal of Pediatric Nursing. 2014;29(6):688–95.

14.      Cohen JR, Young JF, Gibb BE, Hankin BL, Abela JR. Why are anxiety and depressive symptoms comorbid in youth? A multi-wave, longitudinal examination of competing etiological models. Journal of affective disorders. 2014;161:21–9.

15.        Folkehelseinstituttet. Folkehelserapporten. Oslo: Folkehelseinstituttet; 2015. Tilgjengelig fra:  https://www.fhi.no/nettpub/hin/om-rapporten/om-folkehelserapporten/?term=folkehelserapporten%202016&h=1 (nedlastet 15.05.18)

16.      Nordahl M. Menn like deprimerte som kvinner. Forskning.no; 2013. Tilgjengelig fra:  https://forskning.no/psykiske-lidelser/2013/09/menn-deprimerte-som-kvinner (nedlastet 11.5.18).

17.      Chaudhary M. Sju av ti fullfører videregående opplæring. Oslo: Statistisk sentralbyrå; 2011. Tilgjengelig fra:  https://www.ssb.no/utdanning/artikler-og-publikasjoner/sju-av-ti-fullforer-videregaaende-opplaering (nedlastet 11.5.18).

18.      Jones K. Guttene takler depresjoner dårligst [internett]. NTNU; 2012. [oppdatert 15.10.12; sitert:14.05.18] Tilgengelig fra: https://forskning.no/depresjon-psykologi/2012/10/guttene-takler-depresjoner-darligst (nedlastet 16.5.18)

19.      Rasmussen ML, Haavind H, Dieserud G, Dyregrov K. Exploring vulnerability to suicide in the developmental history of young men: a psychological autopsy study. Death Stud. 2014;38(9):549–56.

20.      Anvik CH, Gustavsen A. Ikke slipp meg! Unge, psykiske helseproblemer, utdanning og arbeid. Bodø: Nordlandsforskning; 2012. 

21.      Visser PL, Loess P, Jeglic EL, Hirsch JK. Hope as a Moderator of Negative Life Events and Depressive Symptoms in a Diverse Sample. Stress & Health: Journal of the International Society for the Investigation of Stress. 2013;29(1):82–87.

22.      Børjesson M. Motivasjon, mestring og medfølelse. Om å samtale med tenåringer. Oslo: Gyldendal Norsk forlag; 2013.