fbpx Guided Self-Determination som verktøy i sjukepleiekonsultasjonar i primærhelsetenesta – ein litteraturstudie Hopp til hovedinnhold

Guided Self-Determination som verktøy i sjukepleiekonsultasjonar i primærhelsetenesta – ein litteraturstudie

Dette er en vitenskapelig artikkel, vurdert av uavhengige fagfeller og godkjent av Sykepleien Forsknings redaktør.

Sammendrag

Bakgrunn: Livsstilendring gjennom sunt kosthald, auka fysisk aktivitet og handtering av medisinar er noko personar med diabetes mellitus type 2 (DMT2) må prøve å setje i verk for å oppnå god helse, og slik unngå seinkomplikasjonar. For å halde oppe motivasjonen kan sjukepleiaren vere støttespelar mellom årskontrollane hjå fastlegen. Eit godt helsepedagogisk verktøy er viktig for at samtalene skal vere nyttige og gje meistring av eigen sjukdom.

Formål: Å få kunnskap om kva erfaringar sjukepleiarar og personar med DMT2 har med at sjukepleiaren nyttar Guided Self-Determination (GSD) som eit helsepedagogisk verktøy i konsultasjonane og i tida mellom samtalene med pasienten og sjukepleiaren. 

Metode: Me utførte litteratursøk i september 2019 i databasane Medline og Cinahl. Søkjeord som diabetes mellitus type 2, self-management, empowerment, life skills, Guided Self-Determination, Self-Determination Theory, primary healthcare, nurse patient relationship og counseling blei brukte i søket.

Resultat: Talet på relevante treff før gjennomgang var 93 artiklar. Det var sju artiklar som blei inkluderte i litteraturoppsummeringa. Desse viser at det å bruke GSD som metode kan bidra til å heve kompetansen hjå sjukepleiarane som rettleiarar, samstundes som det kan stimulere til refleksjon rundt eigne kommunikasjonsferdigheiter for personar med DMT2. Tilnærminga kan vere utfordrande å lære seg, og sjukepleiarane trong tid og erfaring for å forstå korleis dei skulle bruke metoden. Dei opplevde at gjennom praktisering fekk dei auka kompetanse som rettleiar. Pasientane erfarte at dei blei meir sjølvstendige i handteringa av diabetes, og dei blei meir merksame og engasjerte i situasjonen.

Konklusjon: Både sjukepleiar og pasient kan ha nytte av GSD i samtalene sine. Det er derimot behov for vidare tilpassing av metoden for at han skal bli lettare å ta i bruk for sjukepleiarane, og for at fleire pasientar skal kunne ha utbytte av han.

Diabetes mellitus type 2 (DMT2) kjem av ein kombinasjon av insulinresistens, som anten er arveleg eller ein kombinasjon av livsstilfaktorar som overvekt og inaktivitet, og nedsett insulinproduksjon i betacellene (1).

Med ein stadig betre levestandard, enkel tilgang på mat, lettare arbeidsforhold og mindre fysisk aktivitet aukar talet på personar med denne sjukdomen på verdsbasis. Det er anslått at me her i Noreg har mellom 260 000 og 280 000 personar som lever med diabetes i 2020, og 90 prosent av desse har DMT2 (2).

I dei nasjonale retningslinene frå Helsedirektoratet er det anbefalt at personar med ukomplisert DMT2 skal få individuell oppfylging etter behov i primærhelsetenesta med minimum årskontroll hjå fastlege (3).

Livsstilsbehandling der ein legg vekt på eit sunt kosthald tilpassa den enkelte og fysisk aktivitet, er hjørnesteinen i behandlinga av DMT2, men medikamentell behandling er òg naudsynt hjå mange der ein ikkje kjem i mål med berre livsstilsendring.

Det er vist gjennom fleire større studiar i allmennpraksis at mange pasientar ikkje når dei anbefalte behandlingsmåla (4), og at ein difor bør leggje meir vekt på kva som skal til for å nå desse måla. God støtte frå helsepersonell har vist seg å ha effekt for at personar med DMT2 kan gjere daglege val om mat og måltid, fysisk aktivitet og vurderingar av blodsukkerverdiar opp mot behandlinga slik at dei betre handterer sjukdomen (5).

I oppfylginga av personar med DMT2 kan bruk av eit empowerment-basert rettleiingsverktøy bidra til auka samarbeid på ein meir effektiv og meiningsfull måte mellom sjukepleiar og pasient.

Metodikken Guided Self-Determination

Det finst ulike helsepedagogiske verktøy. Denne artikkelen vil sjå nærare på Guided Self-Determination (GSD), som kan vere ein relevant metode å bruke i pasientkonsultasjonar der problemløysingar og samarbeid mellom pasient og helsepersonell har blitt vanskeleg eller ein ikkje kjem vidare i behandlinga (6).

GSD-metodikken er utvikla av Zoffmann ved Rigshospitalet i København (6) og har sitt utspring i Self-Determination Theory-miljøet i Rochester i USA (7). Den helsepedagogiske metoden er utarbeidd som ei styrkjande tilnærming til avgjersler og problemløysing, og er meint for vanskeleg diabetesomsorg. Det er empiriske data som har lagt grunnlaget for teoriutviklinga (6, 8).

Gjennom observasjon av samtaler mellom pasientar og helsepersonell utvikla Zoffmann tre teoriar om kvifor helsepersonell opplevde at det kunne vere vanskeleg å nytte empowerment-tilnærminga i møte med pasientar (sjå faktaboks). Trass i at helsepersonell var positive til empowerment-tenkinga, kan det vere vanskeleg i praksis å mobilisere styrke og ressursar hjå den enkelte pasient (9).

Dei tre teoriane handlar om at helsepersonell og pasient kan ha ulikt perspektiv på liv og helse, det kan vere konflikt i relasjonen mellom partane, og kommunikasjonen og refleksjonen hjå pasient og helsepersonell kan vere sprikande (10).

Empowerment

I medisinsk samanheng omtalast «empowerment» som pasientstyrking og myndiggjering, til dømes myndiggjorte pasientar.

Kjelde: Språkrådet

Auka kompetanse ved diabetes

I utgangspunktet blei GSD utvikla som eit verktøy i samtaler mellom diabetessjukepleiarar og personar med diabetes mellitus type 1 (DMT1) (6). Metoden viste seg å gje gode resultat ved at pasienten fekk auka kompetanse i å handtere diabetes, det blei færre diabetesrelaterte problem, og metoden verka positivt inn på den glykemiske kontrollen (11).

Han blei deretter vidareutvikla til bruk i møte med andre pasientgrupper som slit med utfordringar som er knytte til kroniske tilstandar, som ungdom med vanskeleg kontrollert DMT1 og foreldra deira, yngre vaksne med vanskeleg kontrollert DMT1 og pasientar med ADHD (12), schizofreni (13) eller kroniske smerter (14).

Ein såg at ved bruk av GSD ved fleire av desse tilstandane auka meistringsevna til personane, slik at dei takla tilstanden sin betre. GSD er eit pedagogisk verktøy for helsepersonell bygd på teoriar om perspektiv, relasjon, kommunikasjon og refleksjon (10).

Den auka evna til å handtere sjukdomen og behandlinga, ei betre blodsukkerregulering og færre diabetesrelaterte problem gav eit positivt utkome når det gjaldt å nå behandlingsmåla til den enkelte (11).

Formålet med denne litteraturstudien var å få kunnskap om kva erfaringar sjukepleiarar og personar med DMT2 har, ved at sjukepleiaren nyttar GSD som eit helsepedagogisk verktøy i konsultasjonane.

Metode

Litteraturstudie er valt som metode i denne artikkelen (15) og inneber å velje eit tema, utforme ei problemstilling og deretter utføre eit systematisk litteratursøk på bakgrunn av dette. Ein litteraturstudie med oppsummering av studiar som har planlagt eller rapportert erfaringar og opplevingar, har som formål å beskrive GSD som eit helsepedagogisk verktøy i sjukepleiekonsultasjonar i primærhelsetenesta (8).

Søkestrategi

PICO er eit verktøy som blir brukt for å identifisere komponentar i kliniske spørsmål (15). Etter val av tema nytta me PICO for å strukturere forskingsspørsmålet og finne gode søkjeord til problemstillinga.

I denne studien var det personar med DMT2 som var den aktuelle gruppa å sjå nærare på. Tiltak som blei vurderte, var bruk av GSD som helsepedagogisk verktøy. Me var interesserte i å sjå nærare på kva erfaringar sjukepleiarar og personar med DMT2 har ved at sjukepleiaren nyttar Guided Self-Determination (GSD) som eit helsepedagogisk verktøy i konsultasjonane og i tida mellom samtalene med pasient og sjukepleiaren.

Hovudkriteria for å inkludere forsking i denne litteraturstudien var at artiklane måtte handle om personar med DMT2 som blei fylgde opp av primærhelsetenesta, og erfaringar rundt det å nytte GSD som helsepedagogisk verktøy for å fremme pasientmedverknad i behandlinga. Vidare identifiserte me dei relevante nøkkelorda på engelsk gjennom databasen Medical Subject Headings (MeSH) (15).

Orda self-management, empowerment og life skills er sentrale i litteratur om metoden, og me utførte søk på kvart emneord. I tillegg søkte me på Guided Self-Determination og Self-Determination Theory. For å utvide eller avgrense kombinerte me orda med AND eller OR. I søkjestrategien kombinerte me også orda med primary health care, nurse patient relationship og counseling.

Litteratursøk

Me gjorde litteratursøka i september 2019 i databasane Medline og Cinahl. Databasane er anbefalte innanfor helse- og sosialfag og inneheld referansar til engelskspråkleg litteratur om sjukepleie. Medline og Cinahl er viktige elektroniske databasar for forsking i sjukepleiefaget.

Begge databasane er anbefalte i Polit og Beck og blei valde fordi dei inneheld forskingsarbeid om pasienterfaringar og planlegging av studiar frå klinisk praksis som vil utvikle kunnskap om erfaringar og opplevingar om bruk av GSD i primærhelsetenesta (15).

Søket i Medline enda opp med 71 artiklar og i Cinahl i 22 (vedlegg 2). Ved nærare gjennomgang av tittel og abstrakt i dei 93 artiklane blei 36 fjerna fordi dei ikkje handla om det valde temaet og den valde problemstillinga, og dermed ikkje oppfylte inklusjonskriteria (figur 1).

Studiar utført blant andre pasientgrupper enn dei med DMT2, eller der representantane frå helsevesenet ikkje var sjukepleiarar, blei ekskluderte. Dette gjaldt også studiar frå ikkje-vestlege kulturar, inkludert språk, og dublettar.

Alle forfattarane las alle artiklane, og me henta systematisk ut informasjonen basert på ei førehandsbestemt liste for kva informasjon ein skulle hente ut og framstille systematisk i resultatkapittelet i artikkelen.

GSD blei utvikla i tidsrommet 1996–2004 og har blitt brukt i praksis, forska på og vidareutvikla fram til i dag. Ettersom metoden har vore i stadig utvikling, ekskluderte me artiklar som var eldre enn ti år, frå denne litteraturstudien.

Det var 15 artiklar som ikkje handla om primærhelsetenesta, og to som handla om primærhelsetenesta, men som brukte eit randomisert kontrollert studiedesign for å måle effekt. Det var difor sju artiklar som blei tekne med vidare i vurderinga.

For å vurdere den metodiske kvaliteten til dei ulike artiklane nytta me sjekklister som er publiserte på Helsebiblioteket (17) og vurderingsverktøy utvikla av «the Critical Appraisals Skills Programme» (CASP) (18).

Figur 1. Flytskjema over litteratursøk og funn

Resultat

Dei sju inkluderte artiklane (19–25) har alle tydelege formål og presenterer studiar og funn på ein oversiktleg og forståeleg måte (vedlegg 1). Målet var å undersøkje erfaringar som er gjorde ved bruk av GSD som helsepedagogisk verktøy blant sjukepleiarar og hjå personar med DMT2.

Grunnlaget for alle desse forskingsarbeida er den aukande populasjonen med menneske som får DMT2, og interessa for korleis ein kan finne kjernen i den gode oppfylginga. Dei ulike forskingsarbeida er utførte frå tidsrommet 2016–2019 og er studiar som ynskjer å bidra til å vidareutvikle GSD som metode for personar med DMT2.

Deltakarane i studiane er sjukepleiarar frå primærhelsetenesta som er tilsette på ulike legekontor i Sørvest-Noreg, og pasientar som er knytte til desse legekontora.

Forskingsarbeida er godkjent av Regionale komitear for medisinsk og helsefagleg forskingsetikk (REK) (20, 21, 23–25) og personvernombodet (NSD, Norsk senter for forskingsdata) (19, 22). Pasientane og sjukepleiarane hadde fått informasjon om studien, og dei som var med, gav skriftleg samtykke og blei garanterte konfidensialitet og rett til å kunne trekkje seg frå studien når som helst.

Dei to andre artiklane hadde fått godkjenning av NSD (19, 22). Her samtykte også dei involverte partane etter dei hadde fått informasjon, og anonymiteten blei sikra ved å fjerne namn frå opptak og transkripsjon av intervju.

I fem av studiane blei både sjukepleiarar og pasientar individuelt intervjua i fysiske møte med forskarane (19, 22–25), og i éin studie nytta dei seg av telefonintervju for å nå deltakarane (21).

To eller fleire av forskarane bak studiane transkriberte og leste intervjumaterialet. Deretter identifiserte dei kjerneinnhaldet og forkorta ned materialet, sette kodar på dei ulike emna som kom fram, og delte dei vidare inn i kategoriar. For at analysen skulle vere påliteleg, blei kodar, mønster og tema diskuterte av forskarteamet fleire gonger.

Bruk av GSD i primærhelsetenesta

Artikkelen til Karlsen og medarbeidarar (20) skildrar ein studieprotokoll over framtidige forskingsarbeid. Dei ynskjer å vurdere effekten av ein teoridriven nettbasert GSD-intervensjon blant vaksne med DMT2 i primærhelsetenesta. Gjennom ulike tilnærmingar vil dei sjå på om GSD kan ha ein positiv innverknad på pasienten sin eigenomsorg, og på langtidsblodsukkeret (HbA1c).

Artikkelforfattarane viser til moderate effektar ved å bruke tidlegare intervensjonar og ynskjer å vidareutvikle denne GSD-intervensjonen. Studiet til Oftedal og medarbeidarar (19) ser på erfaringane til sjukepleiarane med opplæring i GSD og er ein av studiane som er skildra i studieprotokollen (19) som allereie var utført. Dei resterande fem artiklane (21–25) er alle eit vidare arbeid med utspring i studieprotokollen til Karlsen og medarbeidarar (19).

Den opphavlege GSD-intervensjonen, som er utarbeidd for personar med DMT1 og vanskeleg diabetesomsorg, bestod av sju andlet-til-andlet-konsultasjonar med 21 strukturerte refleksjonsark og var laga for å rettleie både pasient og helsepersonell gjennom gjensidig refleksjon.

Karlsen og medarbeidarar (20) viser korleis tilpassingsområdet blei identifisert, og korleis GSD-programmet blei lagt til rette for personar med DMT2. Gjennom kvalitativt forskingsarbeid justerte dei konsultasjonane frå sju til fire, og reduserte refleksjonsarka frå 21 til 13 utan å miste noko av innhaldet (19, 23).

Den modifiserte GSD-intervensjonen omfattar fire tema om pasient–sjukepleiar-forholdet, livet med diabetes, forholdet mellom ideal og røyndom, og endringsarbeid (19, 20). Med dette som utgangspunkt overførte dei arbeidet til å gjelde i ei elektronisk utgåve av GSD (20–22, 24, 25).

Ved å bruke Minjournal.no, kommunikasjonstenesta me i dag kjenner som Helsenorge.no, utførte dei fire konsultasjonar over ein 12–16-vekers periode for deretter å intervjue dei deltakande partane om korleis dei opplevde den nettbaserte intervensjonen (25).

Kva er erfaringa til sjukepleiarane med bruk av metoden?

Studien til Oftedal og medarbeidarar hadde direkte som mål å finne ut korleis sjukepleiarane opplever det å lære om og praktisere GSD i primærhelsetenesta til vaksne med DMT2 (19). Fire diabetessjukepleiarar frå ulike legekontor fekk opplæring i GSD gjennom eit fire dagar langt kurs som strekte seg over ni månader, med forelesingar, gjennomgang av refleksjonsark, arbeidsgrupper, diskusjon og rettleiing. Etter at sjukepleiarane hadde fått opplæring og praktisering av metoden på eigen arbeidsplass, intervjua forskarane dei. Gjennom samtalematerialet kom dei fram til tre hovudtema.

Det fyrste temaet var at sjukepleiarane i starten syntest det var vanskeleg å forstå og bruke metoden. Sjukepleiarane skulle bruke kommunikasjonsformene spegling, aktiv lytting og verdiklargjering under samtalene, noko dei fann unaturleg og vanskeleg å bruke. Etter kvart som dei fekk erfaring og pasientane gav positive tilbakemeldingar, auka dette trua på evna deira til å forstå meininga med GSD og kunne bruke metoden i eigen praksis (19).

Det andre temaet handla om at god opplæring med bruk av konkrete døme var avgjerande for at sjukepleiarane skulle forstå bruken av refleksjonsarka, og greie å nytte seg av kommunikasjonsteknikken som metoden krev.

Sjukepleiarane la vekt på at dei hadde sakna eit kommunikasjonsverktøy å bruke for å lukkast som rettleiar.

Sjukepleiarane som blei intervjua, hadde før introduksjonen til metoden hatt eigenkomponerte konsultasjonar med pasientane sine. Gjennom kurs og retningsliner hadde dei tekne med seg det dei syntest var viktig inn i samtalene med pasientane. Dei la vekt på at dei hadde sakna eit kommunikasjonsverktøy å bruke for å lukkast som rettleiar. Sjølv om sjukepleiarane syntest metoden var krevjande, såg dei at GSD gav ei strukturert tilnærming og opna opp for refleksjon (19).

Det siste temaet som kom fram, var at sjukepleiarane opplevde ei utvikling under prosessen. Tidlegare hadde dei vore den som fortalde pasientane kva dei skulle gjere, men no blei det i staden pasientane sjølve som fann ut kva som var bra for deira eiga helse, og fann passande løysingar i lag med sjukepleiaren. Dette kalla forskarane å gå frå ei sjukepleiesentrert til ei pasientsentrert tilnærming (19).

Frå Karlsen og medarbeidarar (20) si vidareutvikling av elektronisk GSD går Oftedal og medarbeidarar (22) vidare og ser på kva sjukepleiaren opplever rundt det å nytte GSD i eit elektronisk format. Den nettbaserte varianten hadde hovudsakleg færre fysiske konsultasjonar mellom pasient og sjukepleiar og var basert på asynkron skriftleg kommunikasjon (20, 22, 24).

Gjennom intervju av fire sjukepleiarar som hadde gjennomført den elektroniske intervensjonen, får studien fram at den skriftlege kommunikasjonsforma kan verke forstyrrande på sjukepleiaren si evne til å gje pasienten omsorg. Dei påpeikar at ved skriftleg kommunikasjon mistar ein det non-verbale språket som augekontakt, andletsuttrykk, haldning og kroppsspråk.

Samstundes svarar ein av sjukepleiarane at kommunikasjon som skjer andlet til andlet, kan vere støyande og bli opplevd som eit hinder for den reflekterande tilbakemeldinga. Intervjua avdekte også at den skriftlege kommunikasjonen kunne gje ein betre metode for å fylgje utviklinga til pasienten i metodebruk ved at begge partar kunne lese refleksjonane gjentekne gonger. Ulempa var at dei ikkje kunne trekke tilbake eller endre teksten, noko som kunne gje utfordringar ved feiltolking av spørsmål.

Det kom vidare fram at den skriftlege kommunikasjonen var tidkrevjande, og at det var vanskeleg og halde oppe profesjonaliteten gjennom skriftlege tilbakemeldingar (22).

Korleis blir metoden opplevd frå eit pasientperspektiv?

I den eine studien (23), som var ein del av modelleringsfasen i studieprotokollen til Karlsen og medarbeidarar (20), intervjua forskarane ni personar med DMT2 som hadde gjennomgått ein rein GSD-intervensjon andlet til andlet i allmennpraksis etter at intervensjonen var modifisert frå eit meir omfattande DMT1-program.

Målet var å finne ut kva for erfaringar desse personane hadde gjort seg gjennom rådgjevingsprosessen. Tilbakemeldingane frå deltakarane var at dei blei meir medvitne om kva det vil seie å leve med diabetes. Det at dei tidlegare ikkje hadde teke det innover seg at dei hadde sjukdomen, gjorde til at dei heller ikkje hadde kunna gjere dei avgjerande endringane i livet sitt.

Eit anna tema som kom fram var at gjennom intervensjonen fann pasientane det dei skildrar som nye ressursar i sjukdomen. Rådgjevinga hadde fått dei til å ta eigne avgjerder og finne måtar å handtere problema på i kvardagen.

Pasientane sa i intervjua at dei synest det var godt å bli sett og høyrde av sjukepleiaren under rådgjevingsprosessen, og at dei i sterkare grad enn tidlegare opplevde sjukepleiaren som ein støttespelar, motiverande medspelar og samtalepartnar ved bruk av metoden. Dette leia fram til at deltakarane blei klar over fleire av dei daglege utfordringane med å styre sjukdomen, og at dei gjennom prosessen hadde begynt å jobbe med å nå måla som pasientane sjølve hadde sett seg i GSD-programmet (23).

Gjennom intervensjonen fann pasientane det dei skildrar som nye ressursar i sjukdomen.

I studien til Lie og medarbeidarar (25) var det pasientopplevinga av skriftlege refleksjonsark i den nettbaserte helseintervensjonen dei ynskte å avdekkje. Gjennom ti individuelle intervju fann dei to hovudtema. Det eine var at den skriftlege refleksjonen kan auke bevisstgjeringa og engasjementet hos pasienten rundt temaet, både fordi skriving skapar tid og rom for autonom refleksjon, og fordi skriving påverkar vektlegginga av sjølvstyring av diabetes hos individet.

Forskarane skildra e-helseintervensjonen som eit tviegga sverd der det andre hovudfunnet var at den skriftlege refleksjonen kan bli oppfatta som ikkje brukeleg i sjølvstyring av diabetes, fordi skriving for mange kan vere ei vanskeleg form for å uttrykkje seg, og fordi det ikkje alltid er tid eller rom for å skrive ned refleksjonar (25).

I ein tidlegare studie undersøkte Lie og medarbeidarar kvifor pasientar valde å melde seg ut av e-helseintervensjonen basert på GSD (21). I alt 13 av 18 personar som var inviterte til å delta i den nettbaserte GSD-intervensjonen, melde seg ut, og det høge fråfallet gav grunnlag for studien.

Her kom det fram at pasientar som droppa ut av intervensjonsdeltakinga, mista motivasjonen fordi teknologien var frustrerande, dei opplevde innhaldet som irrelevant og uforståeleg, eller dei valde andre aktivitetar og perspektiv. At pasientane sakna andlet-til-andlet-konsultasjonar med sjukepleiaren, var også eit funn i denne studien (21).

Både pasientane og sjukepleiarane rapporterer at bruk av e-helseintervensjonar kan ha fordelar, men at dei ikkje nødvendigvis fullt ut kan erstatte dei konvensjonelle møta mellom partane (22, 25). Dette startar ein vidare studie som Lie og medarbeidarar utførde i 2019 (24).

Her ser forskarane på korleis den nettbaserte GSD-metoden påverka forholdet mellom pasient og sjukepleiar, og finn at metoden legg til rette for ei meir gjensidig forståing og fleksibilitet mellom partane. Men som dei også avdekte i dei tidlegare studiane, kunne den skriftlege kommunikasjonen mellom pasient og sjukepleiar verke inn på forholdet sidan det er lagt opp til færre møte andlet til andlet, og fordi den skriftlege kommunikasjonen kan skape misforståing og usikkerheit.

Også i studien utført i 2018 (25) finn Lie og medarbeidarar at fysiske møte undervegs mellom pasient og sjukepleiar er viktig for at til dømes pasienten skal kunne få hjelp til å avklare ting som var vanskeleg å forstå med refleksjonsarka.

Diskusjon

Personar med DMT2 utgjer ei stor pasientgruppe. Eigeninnsatsen deira er avgjerande for at dei skal meistre og slik kunne oppnå individuelle behandlingsmål og unngå seinkomplikasjonar. Helsepersonell må vurdere ferdigheitene, kunnskapen og ikkje minst motivasjonen kvar enkelt har for å handle. Dette er heilt essensielt i ein rettleiarmetodikk som er individuelt tilpassa, slik som GSD metoden, der ein skal fremme eigne refleksjonar hos personar med DMT2, og til slutt handlingar.

I artikkelen til Karlsen og medarbeidarar (20) står det at tidlegare forsking viser at så få som éin av åtte personar med DMT2 oppnår dei tilrådde behandlingsmåla. I ei undersøking gjort i allmennpraksis her i Noreg i 2014 var resultatet at det berre var 13 prosent av pasientane, i hovudsak med DMT2 (av dei 271 personane som var med i studien hadde 11 prosent DMT1 og 88 prosent DMT2), som nådde alle tilrådde behandlingsmål som HbA1c, blodtrykk og LDL-kolesterol (4).

Sidan dette er ein sjukdom som råkar mange menneske og det er ei utfordring å nå behandlingsmåla, er det viktig å utvikle helsepedagogiske metodar som kan vere til hjelp i konsultasjonane med denne pasientgruppa. Ein bør gje sjukepleiarane betre kompetanse og erfaring for å kunne bruke verktøy i sjukepleiekonsultasjonane som rettar seg mot kvart enkelt individ og dei individuelle behova. Dette er kjernen i GSD-metodikken.

Sjukepleiarane fekk auka kompetansen som rettleiarar

Artiklane i denne litteraturoppsummeringa peiker på at det er viktig å vidareutvikle sjukepleiekonsultasjonane, og sjukepleiarane som blei intervjua i dei enkeltstudiane som denne litteraturstudien har granska, sakna eit godt helsepedagogisk verktøy å bruke i pasientsamtalene (19, 22). Erfaringa til sjukepleiarane, etter å ha fått opplæring i GSD, var at dei opplevde auka kompetanse som rettleiarar, og at metoden stimulerte til refleksjon rundt eigne kommunikasjonsferdigheiter (19).

Dette var også eit funn i ein dansk studie som såg på effekten av GSD-opplæring av fagsjukepleiarar. Opplæringskurset gjorde til at sjukepleiarane oppfatta at dei forbetra den autonomistøttande kompetansen. Heile 70 prosent av sjukepleiarane som deltok, meinte at ferdigheitene innan autonomistøtte og deira kommunikasjonsevne hadde forbetra seg (26–27).

Refleksjonsarka og kommunikasjonsteknikkane var vanskelege å bruke

Sjukepleiarane som blei intervjua i denne litteraturoppsummeringa, erkjente likevel at GSD-metoden ikkje var lett å lære seg (19, 22). Refleksjonsarka tok mykje av merksemda under samtala med pasienten, og sjukepleiarane opplevde at arka var vanskelege å bruke (19).

Sjølv om både talet på konsultasjonar og refleksjonsark blei redusert for å passe personar med DMT2 (20) betre, kan det vera behov for ytterlegare modifisering av desse arbeidsarka for at dei skal bli lettare å bruke under samtalene.

Kommunikasjonsteknikkar som spegling, aktiv lytting og verdirespons blei opplevd som vrient og unaturleg.

Det at kommunikasjonsteknikkar som spegling, aktiv lytting og verdirespons blei opplevd som vrient og unaturleg av sjukepleiarane (19), kan bety at det trengst endringar i opplæringa i metoden. Den opphavlege opplæringa i bruk av GSD verkar grundig både når det gjeld teori og praktisk øving (19), men det kan likevel vere behov for å sjå nærare på kva som kan endrast for at kommunikasjonsteknikkane kan bli enklare å lære og bli naturlege for sjukepleiaren å praktisere i konsultasjonen med pasienten.

For å kunne bruke ein ny metode med oppfylging av pasientar må det gjevast god opplæring, og metoden bør vere handgripeleg. Med dette bør han vere lett å forstå og enkel å bruke utan at poenget med metoden går tapt. Refleksjonsarka, som er ein vesentleg del av det helsepedagogiske verktøyet, bør til dømes reduserast slik at både sjukepleiar og pasient finn dei enkle å bruke.

Metoden får fram usnakka tema

Under utdanninga og i arbeidet blir me som sjukepleiarar lærte opp til å vise empati og lytte til pasientane, og i mindre grad utfordre pasientane på ein hensiktsmessig måte. GSD er med på å hjelpe til med å utfordre meir. Pasientane fortalde at opplevinga deira av metoden og refleksjonsarka auka forståinga av å ha diabetes og betre kunne leve med sjukdomen, og at dei kjende seg sett og høyrde. Som eit resultat av dette blei dei meir sjølvstendige i diabetesbehandlinga (23).

Pasientane fortalde at opplevinga deira av metoden og refleksjonsarka auka forståinga av å ha diabetes og betre kunne leve med sjukdomen.

Metoden som artikkelforfattarane ser har potensial, har vist at han får fram tema som ikkje tidlegare har vore snakka om under dei konvensjonelle konsultasjonane (20). Møte mellom pasient og sjukepleiar går frå å vere basert på målingar og resultat til å gå djupare inn i dei individuelle utfordingane til pasienten, bli medviten og med støtte finne eigne måtar å løyse eller handtere situasjonen på.

Desse funna tyder på at GSD rører ved det teoriane bak metoden vil ha fram, nemleg det å lukkast i å etablere ein sjølvstyrkande relasjon i møtet mellom pasienten og helsepersonellet (6).

Ikkje alle synst om nettbasert teknologi

Den tradisjonelle behandlinga med fysiske møte med diabetessjukepleiaren blir i dag utfordra av nye pedagogiske plattformer. Bruk av nettbasert teknologi er i dag høgst aktuelt å nytte også i diabetesomsorga. Artiklane om dette temaet viser at e-helseintervensjon er eit godt verktøy på visse felt, men at det kan også bidra til utfordringar (20–22, 24, 25).

Det var eit stort tal av pasientar som melde seg ut av e-helseintervensjonen (21). Arbeidet som blei gjort for å forstå den bakanforliggande årsaka, for seinare å kunne tilpasse intervensjonen slik at færre droppar ut og heller vel å fortsette, var viktig. Det at nokon fann den skriftlege forma for kommunikasjon vanskeleg, eller teknologien frustrerande (21), viser at den nettbaserte versjonen av GSD ikkje passar for alle.

Dette må ein ta omsyn til, og kanskje heller la den nettbaserte versjonen vere eit alternativ til dei som synest dette er eit godt refleksjonsverktøy, og heller bruke ein meir munnleg tilpassa versjon for dei som ikkje synst om å bruke skriving eller kommunikasjon på nettet.

Litteratursøket blei avgrensa til søk etter litteratur som skildrar erfaringar med bruk av GSD, og det er mykje ein framleis ikkje veit om denne metoden. Det låge talet på artiklar og den avgrensa erfaringa ein så langt har med denne metoden i primærhelsetenesta, er ei svakheit og eit atterhald når ein tek i bruk kunnskap frå denne studien.

Det trengs difor vidare forsking i fleire ulike utval og settingar, og ikkje minst større intervensjonsstudiar med større tilfang for ei meir systematisk vurdering av effekt. Me treng meir kunnskap om bruken av GSD på for eksempel legekontor og i frisklivssentralar, og om kven som erfaringsmessig har best utbytte eller effekt av at ein brukar GSD i pasientbehandlinga. I tillegg bør ein vurdere kva ressursar ein kan setje inn på å innføre denne typen tiltak i primærhelsetenesta i framtida når kunnskapsgrunnlaget er så avgrensa.

Ein må likevel gå ut ifrå at e-helseintervensjonar har kome for å bli, både når ein tenkjer på den stadige flottare visuelle utforminga som kan vere inspirerande, og ved at dette er ei praktisk og lett tilgjengeleg kunnskaps- og kommunikasjonsform. Pasientar med somatiske lidingar kan ha nytte av elektroniske intervensjonar, og det kan vere tids- og kostnadseffektivt sett i eit samfunnsøkonomisk perspektiv (28).

Konklusjon

Både personar med DMT2 og diabetessjukepleiarar kan ha nytte av GSD som eit pedagogisk verktøy for å stimulere til refleksjon, avgjersle og handling, og for at pasienten skal meistre eigen sjukdom. Erfaringane til sjukepleiarane viste at den auka kompetansen dei fekk som rettleiarar, stimulerte til refleksjon rundt eigne kommunikasjonsferdigheiter.

Pasientane opplevde ei auka forståing av å leve med sjukdommen sin, dei kjende seg sett og høyrde, og som eit resultat oppnådde dei å bli meir sjølvstendige i diabetesbehandlinga. Sjølv om det å skrive ned tankar og kjensler kan auke refleksjon og få fram nye perspektiv, kan det ikkje fullt erstatte konsultasjonar andlet til andlet.

Kva studien tilfører av ny kunnskap
  • Oppfylging og støtte frå helsepersonell kan bidra til auka meistring av eigen helsetilstand hjå personar med kronisk sjukdom, men ein veit i liten grad kva erfaringar pasientar og helsepersonell har når ein tek i bruk eit helsepedagogisk verktøy som kan bidra i denne prosessen.
  • I denne studien søkte ein etter litteratur for å få kunnskap om kva erfaringar pasientar og helsepersonell har når ein tek i bruk ein personsentrert rettleiing for å fremme pasientmedverknad i behandlinga, refleksjon kring avgjersle og handling hjå pasienten og auka forståing av å leve med den sjukdommen ein har.
  • Denne studien kan bidra med å rette merksemd mot kva erfaringar ein har ved å nytte Guided Self-Determination (GSD) som eit helsepedagogisk verktøy i pasientkonsultasjonar der problemløysingar og samarbeid mellom pasient og helsepersonell har blitt vanskeleg eller ein ikkje kjem vidare i behandlinga.

Referansar

1. Løvås K, Husebye E. Endokrinologi: en medisinsk lærebok. 2. utg. Oslo: Gyldendal Akademisk; 2017.

2. Stene LC, Ruiz PLD, Åsvold BO, Bjarkø VV, Sørgjerd EP, Njølstad I, et al. Hvor mange har diabetes i Norge i 2020? Tidsskr Nor Legeforen. 12.11.2020. DOI: 10.4045/tidsskr.20.0849.

3. Helsedirektoratet. Nasjonal faglig retningslinje for diabetes, oppfølging, utredning og organisering av diabetesomsorgen og oppfølging av diabetes utenom årskontrollen. Oslo: Helsedirektoraret; 2018. Tilgjengeleg frå: https://www.helsedirektoratet.no/retningslinjer/diabetes/oppfolging-utredning-og-organisering-av-diabetesomsorgen/oppfolging-av-diabetes-utenom-arskontrollen (lasta ned 21.01.2021).

4. Mouland G. Diabetes i en fastlegepraksis – ble behandlingsmålene nådd? Tidsskr Nor Legeforen. 2014;134:168–72.

5. Powers MA, Bardsley J, Cypress M, Duker P, Funnel MM, Fischl AH, et al. Diabetes self-management education and support in type 2 diabetes: a joint position statement of the American Diabetes Association, the American Association of Diabetes Educators, and the Academy of Nutrition and Dietetics. The Diab Educ. 2017 feb.;43(1):40–53.

6. Zoffmann V, Hörnsten Å, Storbækken S, Graue M, Rasmussen B, Wahl A, et al. Translating person-centered care into practice: a comparative analysis of motivational interviewing, illness-integration support, and guided self-determination. Patient Educ Couns. 2016 mar.;99(3):400–7.

7. Ryan RM, Deci EL. Self-Determination Theory and the facilitation of intrinsic motivation, social development, and well-being. Am Psychol Sci. 2000;55(1):66–78.

8. Malterud, K. Kvalitative forskningsmetoder for medisin og helsefag. 4. utg. Oslo: Universitetsforlaget; 2017.

9. Askheim OP. Empowerment i helse- og sosialfaglig arbeid – floskel, styringsverktøy eller frigjøringsstrategi? 1. utg. Oslo: Gyldendal Akademisk; 2018.

10. Zoffmann V, Kirkevold M. Realizing empowerment in difficult diabetes care: a guided self-determination intervention. Qual Health Res. 2012;22(1):103–18.

11. Zoffmann V, Lauritzen T. Guided self-determination improves life skills with type 1 diabetes and A1c in randomized controlled trial. Patient Educ Couns. 2006;64(1–3):78–86.

12. Enggaard H, Laugesen B, DeJonckheere M, Fetters MD, Dalgaard MK, Lauritsen MB, et al. Impact of the Guided Self-Determination intervention among adolescents with co-existing ADHD and medical disorder: a mixed methods study. Issues Ment Health Nurs. 2020 jul.;42(1):1–12.

13. Jørgensen R, Licht RW, Lysaker PH, Munk-Jørgensen P, Buck KD, Jensen SOW, et al. Effects on cognitive and clinical insight with the use of Guided Self-Determination. European Psychiatry. 2015 jul.;30(5):655–63.

14. Simonsen SM, Strømberg C, Zoffmann V, Hartwell D, Olesen ML. About me as a person not only the disease – piloting Guided Self‐Determination in an outpatient endometriosis setting. Scand J Caring Sci. 2019 des.;34(4):1017–27.

15. Polit D, Beck CT. Nursing research: generating and assessing evidence for nursing practice. 9. utg. Philadelphia: Wolters Kluwer Health; 2017.

16. MeSH på norsk. Begreper innen medisin og helsefag. Tilgjengeleg frå: http://mesh.uia.no/ (lasta ned 27.06.2019).

17. Helsebiblioteket. Sjekklister for kritisk vurdering til bruk i systematiske oversikter eller forskningsprosjekter [internett]. Oslo: Helsebiblioteket 03.06.2016 [sitert 21.01.2021]. Tilgjengeleg frå: https//www.helsebiblioteket.no/kunnskapsbasert-praksis/kritisk-vurdering/sjekklister

18. The Critical Appraisals Skills Programme (CASP) CASP-Qualitative-Checklist-2018 [internet]. Oxford: CASP UK 2018 [sitert 21.01.2021]. Tilgjengeleg frå: https://casp-uk.net/casp-tools-checklists/

19. Oftedal B, Kolltveit BCH, Zoffmann V, Hörnsten Å, Graue M. Learning to practice the Guided Self-Determination approach in type 2 diabetes in primary care: a qualitative pilot study. Nursing Open. 2017;4(3):134–42.

20. Karlsen B, Oftedal B, Lie SS, Rokne B, Peyot M, Zoffmann V, et al. Assessment of a web-based Guided Self-Determination intervention for adults with type 2 diabetes in general practice: a study protocol. BMJ Open. 2016 nov.;6(12):1–9.

21. Lie SS, Karlsen B, Oord ER, Graue M, Oftedal B. Dropout from an eHealth intervention for adults with type 2 diabetes: a qualitative study. J Med Internet Res. 2017;19(5):e187.

22. Oftedal B, Kolltveit BCH, Graue M, Zoffmann V, Karlsen B, Thorne S, et al. Reconfiguring clinical communication in the electronic counselling context: the nuances of disruption. Nursing Open. 2018 okt.;1–8.

23. Karlsen B, Bruun BR, Oftedal B. New possibilities in life with type 2 diabetes: experiences from participating in a Guided Self-Determination Programme in general practice. Nursing Research and Practice. 2018 mar.;2018:6137628.

24. Lie SS, Karlsen B, Graue M, Oftedal B. The influence of an eHealth intervention for adults with type 2 diabetes on the patient-nurse relationship: a qualitative study. Scand J Caring Sci. 2019 sep.;33(3):741–9.

25. Lie SS, Karlsen B, Niemiec CP, Graue M, Oftedal B. Written reflection in an eHealth intervention for adults with type 2 diabetes mellitus: a qualitative study. Patient Prefer and Adherence. 2018 feb.;28(12):311–20.

26. Juul L, Maindal HT, Zoffmann V, Frydenberg M, Sandbaek A. A cluster randomized pragmatic trial applying self-determination theory to type 2 diabetes care in general practice. BMC Family Practice. 2011;12:130.

27. Juul L, Maindal HT, Zoffmann V, Frydenberg M, Sandbaek A. Effectiveness of a training course for general practice nurses in motivation support in type 2 diabetes care: a cluster-randomized trial. PLoS One. 2014 mai;9(5):e96683.

28. Elbert NJ, van Os-Medendorp H, van Renselaar W, Ekeland AG, Hakkaart-van Roijen L, Raat H, et al. Effectiveness and cost-effectiveness of ehealth interventions in somatic diseases: a systematic review of systematic reviews and meta-analysis. J Med Internet Res. 2014;16(4):e110.

Les også:
En sykepleier går gjennom et skjema sammen med en pasient på et vente værelse
AUKAR KOMPETANSEN: GSD er ein helsepedagogisk metodikk som skal stimulere til refleksjon, avgjersle og handling, slik at pasienten skal meistre sin eigen sjukdom. Illustrasjonsfoto: VH-Studio/Mostphotos

Skriv ny kommentar

Kommenter artikkel
English

Passer gruppebaserte lærings- og mestringstilbud for alle med diabetes 2?

Bildet viser tre eldre damer som trimmer i en sal
HELSEATFERD: Det er høyere odds for at kvinner som driver fysisk aktivitet deltar i opplæringstilbud Illustrasjonsfoto: NTB Scanpix / Josu Altzelai

Gruppebaserte lærings- og mestringstilbud gjør det lettere å mestre sykdommen. Likevel takker halvparten nei til slike tilbud.

Type 2-diabetes er en sykdom som øker i omfang (1), og som stiller betydelige krav til pasienters egenmestring. I Norge, som i Europa for øvrig, satser helsemyndighetene på gruppebaserte lærings- og mestringstilbud for å øke mestringskompetansen og bedre etterlevelsen av behandling (2). Fra 1997 er omtrent 60 lærings- og mestringssentre (LMS) etablert i spesialisthelsetjenesten, og disse arrangerer «Startkurs» for pasienter med type 2-diabetes (3). Etter at samhandlingsreformen ble innført i 2012, er det også etablert ulike generiske lærings- og mestringstilbud i kommunene for å støtte opp om anbefalt helseatferd. I tillegg driver Diabetesforbundet lokale motivasjonsgrupper.

Sosioøkonomiske faktorer

En oppsummering fra Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten viser at gruppebaserte lærings- og mestringstilbud har positiv effekt på psykisk helse, mestring, relasjoner og kunnskap om egen sykdom (4). Langtidsstudier indikerer også bedret blodsukkerkontroll hos personer med type 2-diabetes etter gruppebaserte tilbud (4-6). Det er imidlertid usikkert om de gruppebaserte lærings- og mestringstilbudene er like attraktive for alle grupper pasienter. Studier fra andre land viser skjev seleksjon, og forskjellene er relatert til sosioøkonomiske faktorer. Det er lavere deltakelse i gruppebaserte lærings- og mestringstilbud ved lav sosioøkonomisk status og ved økende alder (7).

En kanadisk tverrsnittsstudie av 46 553 pasienter med diabetes viser signifikante forskjeller mellom dem som deltar og ikke deltar i gruppebaserte lærings- og mestringstilbud. Blant ikke-deltakerne er det en overvekt av personer med lavt utdanningsnivå, høy alder, innvandrerbakgrunn, psykisk sykdom og komorbiditet (8). I tillegg viser en studie at de som rekrutteres til gruppetilbudene, er de som i utgangspunktet har best helseatferd (9), noe som antyder at det er vanskelig å rekruttere mennesker som strever med å opprettholde en hensiktsmessig helseatferd. Studier peker også på at kvinner i større grad enn menn deltar i gruppebaserte lærings- og mestringstilbud (10, 11).

Skjev seleksjon

Sammenhengen mellom pasienters sosioøkonomiske status, kjønn, helseatferd og deltakelse i gruppebaserte lærings- og mestringstilbud er ikke undersøkt i Norge, men generelt ser man mindre bruk av helsetjenester i grupper med lav sosioøkonomisk status (12, 13). Det er signifikante sammenhenger mellom sosioøkonomiske forhold og helse (14-16), med høyere forekomst av overvekt (17, 18) og røyking (19, 20), og lite fysisk aktivitet og lavt inntak av frukt og grønt (20, 21) i grupper med lav sosioøkonomisk status. Når det gjelder type 2-diabetes, ser man en økt forekomst i enkelte innvandrergrupper (22), i grupper med lav utdanning (23, 24) og blant uføretrygdete og personer utenfor arbeidslivet (25).

I henhold til Stortingsmelding nr. 20, «Nasjonal strategi for å utjevne sosiale helseforskjeller» (15), skal helsetjenestene bidra til å utjevne sosial ulikhet, og LMS beskrives som en viktig arena for nettopp dette (s. 54). Erfaringene fra andre land med at gruppebaserte lærings- og mestringstilbud ikke tiltrekker seg menn og personer med lavere utdanning like mye som andre grupper, peker på behov for å undersøke hvordan dagens tilbud fungerer i Norge. Hensikten med denne studien var å undersøke et utvalg norske pasienter med type 2-diabetes. Vi ønsket å finne ut hvor stor andel som har deltatt i gruppebasert lærings- og mestringstilbud, og hva som karakteriserer dem som deltar, og dem som ikke deltar. Er det forskjeller i sosioøkonomiske faktorer, kjønn og helseatferd?

Metodedel

Vår studie er basert på norske data fra en EU-studie (EU-WISE) som involverer seks europeiske land og er finansiert innenfor 7. rammeverk. Studien fokuserer på sosiale nettverk og egenmestring av type 2-diabetes i vanskeligstilte grupper (26). Selv om EU-WISE har som uttalt mål å nå dem som strever med diabetes, var det ikke kapasitet til å fokusere på innvandrergruppers spesielle utfordringer. I tråd med protokollen i EU-WISE rekrutterte hvert deltakerland 300 personer med type 2-diabetes i by- og landområder til en deskriptiv tverrsnittsstudie (26). Kriterier for inklusjon var at pasienten var diagnostisert med type 2-diabetes, var over 18 år og snakket tilstrekkelig godt norsk til å kunne forstå og fylle ut et spørreskjema.

Vi ekskluderte pasienter med en blanding av type 1- og type 2-diabetes, svangerskapsdiabetes, alvorlig kognitiv svikt, alvorlig psykiatrisk sykdom, terminal sykdom eller som nylig hadde gjennomgått omfattende kirurgisk eller medisinsk behandling. Ved å henvende oss til poliklinikker i spesialisthelsetjenesten ønsket vi å nå de pasientene som var henvist dit av fastlegen, fordi slike pasienter svært ofte strever med å mestre sykdommen og har begynt å utvikle senkomplikasjoner. Via totalt åtte poliklinikker i helseforetak i Øst-Norge inviterte diabetessykepleiere fortløpende pasienter som tilfredsstilte inklusjonskriteriene, til å delta i studien i tidsrommet august 2013 til februar 2014. Studien er godkjent av Regionale komiteer for medisinsk og helsefaglig forskningsetikk (REK). Deltakelsen var frivillig, og deltakerne signerte informert samtykke.

Spørreskjemaet

Spørreskjemaet som ble benyttet i EU-WISE, var satt sammen av ulike validerte instrumenter (26). Studiedeltakerne oppga sosiodemografiske data (kjønn, alder, høyeste fullførte utdanning, yrkesaktivitet, antall husstandsmedlemmer, inntektsnivå og foreldres fødeland). De ble også spurt om de hadde deltatt i gruppebasert lærings- og mestringstilbud. Komorbiditet ble målt ved egenrapportering, og deltakerne ble spurt om de hadde blitt diagnostisert med

  • høyt blodtrykk,
  • høyt kolesterol,
  • angina,
  • hjerteinfarkt,
  • hjertesvikt,
  • TIA / transischemisk attack («smådrypp»),
  • hjerneslag,
  • arteriosklerose/claudicatio («røykebein»), eller
  • depresjon.

De ble også spurt om de var hjerteoperert.

For å måle helseatferd ble skalaen Summary of Diabetes Self-Care Activities (SDSCA) anvendt (27). SDSCA-skalaen ber respondenten krysse av for hvor mange av de siste sju dagene vedkommende har fulgt opp anbefalt kosthold, vært fysisk aktiv, målt blodsukker og sjekket føttene. Røyking krysses av i ja/nei-kategori. SDSCA er validert internasjonalt. I forbindelse med studien vår har vi fulgt internasjonale prinsipper for oversettelse og tilpasning til norske forhold (28), men utover dette er instrumentet ikke validert på norsk.

Analyse og koding

Avhengig variabel i studien er deltakelse i gruppebaserte lærings- og mestringstilbud. Vi brukte sosiodemografiske data for å beskrive utvalget og sammenliknet sosioøkonomiske forhold, komorbiditet og røyking hos deltakere og ikke-deltakere i gruppebasert lærings- og mestringstilbud. Somatisk komorbiditet ble summert opp (varierte fra null til ni tilleggssykdommer) og inndelt i kategoriene «lite komorbiditet» (null til to sykdommer) og «mye komorbiditet» (tre eller flere sykdommer). Som indikator på psykisk helse ble depresjon analysert som egen kategori.

Når det gjaldt helseatferd siste sju dager, delte vi de kontinuerlige dataene i tre strata: De som ikke fulgte opp sykdommen (null dager i uken), representerte referansegruppen. De som fulgte opp sykdommen noe, det vil si én til fire dager i uken, representerte ett stratum mens de som fulgte opp mye, det vil si fem til sju dager i uken, representerte et annet stratum. Videre ble kjønn krysstabulert med sosioøkonomiske variabler for oversikt over variasjon og sammenliknbarhet mellom menn og kvinner i utvalget. Vi undersøkte statistiske forskjeller med kji-kvadrattest og logistisk regresjonsanalyse. P-verdi for signifikans ble satt til < 0,05. Vi utførte analysene ved hjelp av IBM SPSS Statistics versjon 23.

Hovedresultat

Vi spurte 362 pasienter om å delta i studien, og 298 samtykket (svarprosent 82,4 prosent). Utvalget er presentert i tabell 1. Tabellen viser at utvalget har en gjennomsnittsalder på 60 år, og at det er en liten overvekt av menn. Noe under halvparten er i fulltids- eller deltidsarbeid, mens en fjerdedel er arbeidsledig, trygdet eller sykmeldt. Nesten halvparten har kun grunnskoleutdanning, og to tredjedeler har årsinntekt tilsvarende eller lavere enn 350 000 kroner. De aller fleste har foreldre født i Norge eller et europeisk land.

Andelen kvinner og høyt utdannete blant deltakerne er høyere, og andelen røykere lavere.

På spørsmål om deltakelse i gruppebasert lærings- og mestringstilbud svarer 112 (38 prosent) at de har deltatt, mens de resterende ikke har deltatt. Når det gjelder sosioøkonomiske forhold, er det signifikante forskjeller mellom deltakere og ikke-deltakere i gruppebaserte lærings- og mestringstilbud på områdene kjønn, utdanningsnivå og røyking (p <0,05). Andelen kvinner og høyt utdannete blant deltakerne er høyere, og andelen røykere lavere. Det er indikasjon på samvariasjon mellom lavere deltakelse i gruppebaserte lærings- og mestringstilbud og pasienter med mye komorbiditet, men dette er usikkert ettersom forskjellen ikke er signifikant (p = 0,055). 

I tabell 2 sammenliknes kvinner og menn i utvalget med tanke på sosioøkonomiske forhold. Vi finner to signifikante forskjeller mellom gruppene; mennene i studien er eldre enn kvinnene, mens kvinnene har lavere inntekt. Helseatferd fremkommer i tabell 3, og resultatene viser at mosjon helt klart øker oddsene for å delta på opplæringstilbud, der daglig fysisk aktivitet viser OR lik 0,4, og fysisk aktivitet én til fire dager i uken viser OR lik 0,32. Fotpleie (én til fire dager i uken) er omvendt assosiert med OR lik 2,6. Funnene i tabell 3 står fast når vi kontrollerer for kjønn.

Diskusjon

Gjennomgående peker funnene på at det er skjev seleksjon til gruppebaserte lærings- og mestringstilbud, i tråd med det som er funnet i andre land (7-9). Blant dem som ikke har deltatt i gruppebasert opplæringstilbud, ser vi en tendens til dårligere helseatferd (røyking) og indikasjon på dårligere helse (mer komorbiditet). I tillegg ser vi at det er større sannsynlighet for at de som deltar på opplæringstilbud, driver med noe eller mye fysisk aktivitet. På denne måten underbygger funnene at pasienter med mindre hensiktsmessig helseatferd deltar mindre, til tross for at det kanskje kan sies at disse pasientene er av dem som trenger hjelp til mer helsefremmende mestringsstrategier. Flere kvinner hadde deltatt på gruppebasert opplæring, men det faktum at mennene i utvalget har høyere alder enn kvinnene, kan delvis forklare lavere kursdeltakelse. Dette er i tråd med funn fra andre studier (6, 7).   

Det er grunn til å tro at andelen som har deltatt i gruppebasert lærings- og mestringstilbud i denne studien, er noe høy i forhold til hele populasjonen med type 2-diabetes. Rekrutteringen til studien foregikk på diabetespoliklinikker, og personellet på poliklinikkene er ofte medarrangører på LMS-kurs. Man kan følgelig anta at personell ved poliklinikkene aktivt rekrutterer sine pasienter til kurs.

Flere kvinner benytter tilbud

Skjev kjønnsseleksjon med overvekt av kvinner blant deltakerne i gruppebaserte lærings- og mestringstilbud er i overensstemmelse med funn fra andre studier, som viser at kvinner med type 2-diabetes i større grad benytter sosiale interaktive opplæringstilbud enn menn (11, 29). Dette begrunner vi med at menn ofte er mindre åpne om diagnosen og foretrekker en mer «privat» tilnærming til kronisk sykdom, for eksempel gjennom skriftlig informasjon og internett (29). Vi vet lite om årsaken til at denne typen preferanser er ulike. Imidlertid viser en studie at gruppedeltakere på lærings- og mestringskurs sammenlikner seg med hverandre og opplever at noen deltakere fremstår som «flinke», mens de som strever, opplever seg som «tapere» i gruppen (30). En norsk studie viser at tilhørighet og posisjon i gruppen kan påvirke deltakelsen i mestringsgrupper (31).

Tilhørighet og posisjon i gruppen kan påvirke deltakelsen i mestringsgrupper.

Funnene om gruppedynamikk kan forklare hvorfor få røykere i studien har deltatt i gruppebasert lærings- og mestringstilbud. Tidligere studier viser at røykere føler seg stigmatisert og får uønsket oppmerksomhet i gruppesammenhenger (32, 33). Gruppesettingen rundt lærings- og mestringstilbud kan følgelig oppleves som utfordrende. Derfor vil diabetessykepleiere, fastleger og legespesialister neppe nå alle pasientene, selv om de har økt oppmerksomhet på å henvise utsatte pasientgrupper til gruppebaserte lærings- og mestringstilbud. I en kvalitativ dansk studie (34) relatert til pasienter som ikke ønsker å delta i gruppebaserte lærings- og mestringstilbud, peker pasientene på fire utfordringer med kurs. Disse utfordringene er knyttet til følgende:

  • manglende fleksibilitet i kursopplegg (med for høy intensitet og ønske om fastsatte starttidspunkter og pauser som ikke er for stramme)
  • opplæringsmetoder (med ønske om lettforståelig, hands-on undervisning, aktiv deltakelse og tydelig fokusering uten for mange valg)
  • for store grupper (med ønske om smågrupper på seks til sju personer)
  • manglende respekt fra helsepersonell

Studien peker på at lav deltakelse i gruppebaserte tilbud i større grad handler om faktorer i kursformen enn pasientenes personlige karakteristika. Igjen leder dette til spørsmål om hvorvidt ensidig satsing på gruppebaserte lærings- og mestringstilbud har potensial til å nå alle pasientgruppene. Det stiller også spørsmål om hvorvidt tilbudet vi har i dag, er godt nok.

Helse og sosialt nettverk

Dårlig helse i vanskeligstilte grupper sammenfaller med lite sosialt nettverk og lite ressurser i det nettverket de har (35). Et alternativ er derfor å utvikle intervensjoner for å styrke nettverkene og nærmiljøet rundt pasientene. Oppmerksomheten må flyttes fra individet og individets evne til å kontrollere og endre seg selv, til faktorer utenfor individet og individets selvkontroll (36). Livsstil og helse formes og spilles ut i det sosiale rommet som omgir pasienten. Med denne forståelsen kan man se på potensielle ressurser i nettverket og lokalmiljøet som en alternativ tilnærming til mennesker som strever med å mestre diabetes type 2. Økt sosial aktivitet utenfor helsevesenet og de tradisjonelle «helsearenaene» kan representere helsefremmende tiltak for pasienten med diabetes 2, uten at personen, sykdommen og endringer står i sentrum.   

Når det satses på pasientopplæring i Norge, fokuseres det ensidig på gruppebaserte lærings- og mestringstilbud.

Som helsepersonell har vi ansvar for å tilgodese alle grupper av befolkningen og prøve ut flere tilnærminger for å nå frem med helseinformasjon til flere, og dermed redusere sosial ulikhet i helse (37). Når det satses på pasientopplæring i Norge, fokuseres det ensidig på gruppebaserte lærings- og mestringstilbud, og det er tilsynelatende få motforestillinger mot at tilbudet ikke passer like godt for alle grupper (38). Vår studie indikerer at det er et behov for å tenke nytt og annerledes, og fokusere utover individuelle faktorer i læringstilbudene.

Et bredere lærings- og mestringstilbud er hensiktsmessig for å nå de pasientene som er vanskelige å rekruttere til gruppebaserte tilbud. Vi trenger dessuten mer kunnskap om hva pasientgrupper som ikke deltar, ønsker seg. Med den økende forekomsten av type 2-diabetes (1) utgjør manglende lærings- og mestringstilbud en alvorlig problemstilling med tanke på helse, senkomplikasjoner og økt lidelse. På samfunnsplan vil manglende mestring og uhensiktsmessig helseatferd bidra til økte behandlings- og oppfølgingskostnader. Oppmerksomhet på og bevissthet rundt sosiale helseforskjeller er et viktig helsepolitisk satsingsområde (15), som dessverre til nå har fått relativt liten oppmerksomhet innen sykepleieforskningen.

Metodiske vurderinger

Hensikten med studiens rekrutteringsstrategi via poliklinikker i spesialisthelsetjenesten var å få et utvalg som inkluderte pasienter med kompleks sykdom, og som strever med å mestre sin diabetes type 2. I tråd med statistikken er svak mestring og kompleks sykdom hyppigere i befolkningsgrupper med lav sosioøkonomisk status (24). Generelt er det krevende å rekruttere personer med lav sosioøkonomisk status til å delta i forskning (39). Bildet som tegnes av utvalget i denne studien (tabell 1), viser at en fjerdedel er trygdet eller sykmeldt, en tredjedel bor alene og har inntekt som er lavere enn gjennomsnittet, og en av tre rapporterer mye komorbiditet. Til sammenlikning er andelen på uføretrygd i den norske befolkningen i alderen 18–67 år 9 prosent (40).

I studien rapporterte 47,7 prosent at de hadde utdanning på grunnskolenivå, mens tallet er i underkant av 30 prosent i befolkningen blant dem som er 60 år og eldre (41). Med denne sammenlikningen mener vi at vi kan anslå å ha fått et utvalg i tråd med intensjonen. Utvalgets representativitet i forhold til totalpopulasjonen med type 2-diabetes i Norge er imidlertid noe usikker. Når det gjelder sykelighet, viser data fra NOKLUS-registeret at 5,5 prosent har hatt hjerneslag (42), mens tilsvarende tall i denne studien er på 5,3 prosent. NOKLUS-registeret er basert på 16 223 norske pasienter med type 2-diabetes. Andre tall er vanskelige å sammenlikne. Selv om andelen med hjerneslag er omtrent lik NOKLUS-populasjonens andel, kan vi ikke garantere utvalgets representativitet. All generalisering bør derfor utøves med varsomhet.

Helsetilstanden til informantene i studien er basert på selvrapportering, noe som kan representere en svakhet i studien. Holseter og medarbeidere finner imidlertid at selvrapportering gir valide data ved fremstilling av helseforskjeller, også når ulike sosiale grupper sammenliknes (43). Det er få respondenter med innvandrerbakgrunn i studien, noe som sannsynligvis skyldes at spørreskjemaet var på norsk. Diabetessykepleierne som rekrutterte til studien, bekreftet at informanter med annen kulturbakgrunn ikke klarte å fylle ut spørreskjemaet på grunn av språkutfordringer. Avgjørelsen om ikke å oversette spørreskjemaet til minoritetsspråk var en felles beslutning i EU-WISE og relatert til økonomi. Vi har derfor ikke fått med deltakere med annen kulturbakgrunn, som er en viktig og utsatt gruppe når det gjelder type 2-diabetes, sosioøkonomisk status og helseatferd (22). Dette er en svakhet i studien vår.

Konklusjon

Resultatene viser at mer enn halvparten av informantene ikke har deltatt i gruppebasert lærings- og mestringstilbud, og seleksjonen til pasienttilbudene blant personer med type 2-diabetes i Norge er skjev. Det er en høyere deltakelse blant kvinner og personer med høy utdanning, mens røykere og personer med mye komorbiditet deltar mindre. Det er også høyere odds for deltakelse blant pasienter som er fysisk aktive og dermed har bedre helseatferd. Funnene er i overensstemmelse med funn fra internasjonale studier, som viser at enkelte grupper ikke drar nytte av gruppebaserte lærings- og mestringstilbud som det i dag satses mye på. Studien vår synliggjør et behov for mer kunnskap om hvilke tilbud som kan passe for de gruppene av pasienter som i dag ikke finner eksisterende tilbud attraktive. Studien antyder også et behov for mer målrettet rekruttering til eksisterende tilbud. For å bidra til utjevning av sosiale helseforskjeller ser det ut til å være viktig å satse på tilnærminger som går utover tilbud med klar individorientering, for å nå frem til flere grupper i befolkningen. 

Referanser

1.          Midthjell K, Lee C, Krokstad S, Langhammer A, Holmen T, Hveem K. Obesity and type 2 diabetes still increase while other cardiovascular disease risk factors decline. The HUNT Study, Norway. Obesity reviews 2010;11 (suppl):58.

2.          Blakeman T, Bower P, Reeves D, Chew-Graham C. Bringing self-management into clinical view: a qualitative study of long-term condition management in primary care consultation. Chronic Illness 2010;6:136–50.

3.          Hvinden K. Etablering av lærings- og mestringssentra – historie, grunnlagstenkning, innhold og organisering. I: Lerdal A, Fagermoen MS (red.). Læring og mestring – et helsefremmende perspektiv i praksis og forskning. Oslo: Gyldendal Akademisk, 2011. s. 48–62.

4.          Austvoll-Dahlgren A, Nøstberg A, Steinsbekk A, Vist G. Effekt av gruppeundervisning i pasient- og pårørendeopplæring: en oppsummering av systematiske oversikter. Oslo: Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten, 2011.

5.          Deakin T, McShanes C, Cade J, Williams R. Group based training for self-management strategies in people with type 2 diabetes mellitus. Cochrane Databases of Systematic Reviews 2009;2.

6.          Steinsbekk A, Rygg L, Lisulo M, Rise M, Fretheim A. Group based diabetes self-management education compared to routine treatment for people with type 2 diabetes mellitus. BMC Health Services Research 2012;12:213.

7.          Mielck A, Reitmeir P, Rathmann W. Knowledge about diabetes and participation in diabetes training courses: The need for improving health care for diabetes patients with low SES. Exp Clin Endocrinol Diabetes 2006;114:240–8.

8.          Cauch-Dudek K, Victor J, Sigmond M, Shah B. Disparities in attendance at diabetes self-management education programmes after diagnosis in Ontario, Canada: a cohort study. BMC Public Health 2013;13(85).

9.          Schäfer I, Küver C, Gedrose B, von Leitner E, Treszl A, Wegscheider K et al. Selection effects may account for better outcomes of the German Disease Management Program for type 2 diabetes. BMC Health Services Research 2010;31(10):351.

10.      Graziani C, Rosenthal M, Diamond J. Diabetes education program use and patient-perceived barriers to attendance. Family Medicine 1999;31(5):358–63.

11.      Mathew R, Gucciardi E, De Melo M, Barata P. Self-management experiences among men and women with type 2 diabetes mellitus: a qualitative analysis. BMC Family Practice 2012;13:122–35.

12.      Jensen A. Sosiale ulikheter i bruk av helsetjenester. En analyse av data fra Statistisk sentralbyrås levekårsundersøkelse om helse, omsorg og sosial kontakt. Kongsvinger: Statistisk sentralbyrå, 2009.

13.      Vikum E, Bjørngaard J, Westin S, Krokstad S. Socioeconomic inequality in health care utilization over 3 decades; the HUNT study. European Journal of Public Health 2013;23(6):1003–10.

14.      Abel T. Cultural capital and social inequality in health. J Epidemiol Community Health 2008;62:e13.

15.      St.meld. nr. 20 (2006–2007). Nasjonal strategi for å utjevne sosiale helseforskjeller. Helse- og omsorgsdepartementet.

16.      WHO. Social determinants of health: the solid facts. 2. utg. København: World Health Organization, 2003.

17.      Lien N, Kumar B, Holmboe-Ottesen G, Klepp K, Wande l. Assessing social differences in overweight among 15- to 16-year-old ethnic Norwegians from Oslo by register data and adolescent self-reported measures of socio-economic status. International Journal of Obesity 2007;31(1):30–8.

18.      Tverdal A. Forekomsten av fedme blant 40–42-åringer i to perioder. Tidsskr Nor Lægeforen 2001;121:667–72.

19.      Lund K, Lund M. Røyking og sosial ulikhet i Norge. Tidssk Nor Lægeforen 2005;5:560–3.

20.      Øvrum A, Gustavsen G, Rickertsen K. Age and socioeconomic inequalities in health: Examining the role of lifestyle choices. Advances in Life Course Research 2014;19:1–13.

21.      Øvrum A. Socioeconomic status and lifestyle choices: evidence from latent class analysis. Health Econ 2011;20:971–84.

22.      Jenum A, Diep L, Holmboe-Ottesen G, Holme I, Kumar B, Birkeland K. Diabetes susceptibility in ethnic minority groups from Turkey, Vietnam, Sri Lanka and Pakistan compared with Norwegians – the association with adiposity is strongest for ethnic minority women. BMC Public Health 2012;1(12):150.

23.      Jenum A, Holme I, Graff-Iversen S, Birkeland K. Ethnicity and sex are strong determinants of diabetes in an urban western society. Diabetologia 2005;48:435–9.

24.      Agardh E, Allebeck P, Hallqvist J, Moradi T, Sidorchuk A. Type 2 diabetes incidence and socio-economic position: a systematic review and meta-analysis. Int J Epidemiol 2011;40:804–18.

25.      Hewitt S, Graff-Iversen S. Risk factors for cardiovascular diseases and diabetes in disability pensioners aged 40–42: A cross-sectional study in Norway. Scandinavian Journal of Public Health 2009;37:280–6.

26.       Koetsenruijter J, van Lieshout J, Vassilev I, Portillo M, Serrano M, Knutsen I et al. Social support systems as determinants of self-management and quality of life of people with diabetes across Europe: study protocol for an observational study. Health and Quality of Life Outcomes 2014;12(29).

27.      Toobert D, Hampson S, Glasgow R. The Summary of Diabetes Self-Care Activities Measure Results from 7 studies and a revised scale. Diabetes Care 2000;23:943–50.

28.      Gjersing L, Caplehorn JR, Clausen T. Cross-cultural adaptation of research instruments: language, setting, time and statistical considerations. BMC Medical Research Methodology 2010;10(13).

29.      Gucciardi E, Wang S, DeMelo M, Amaral L, Stewart D. Characteristics of men and women with diabetes: observations during patients’ initial visit to a diabetes education centre. Can Fam Physician 2008;Febr 54(2):219–27.

30.      Rogers A, Gately C, Kennedy A, Sanders C. Are some more equal than others? Social comparison in self-management skills training for long-term conditions. Chronic Illness. 2009;5(4):305–17.

31.      Sandaunet A-G. The challenge of fitting in: non-participation and withdrawal from online self-help group for breast cancer patients. Sociology of Health & Illness. 2008;30(1):131–44.

32.      Stuber J, Galea S, Link B. Smoking and the emergence of a stigmatized social status. Soc Sci Med 2008;67(3):420–30.

33.      Sæbø G. «Vi blir en sånn utstøtt gruppe til slutt ...» Røykeres syn på egen røyking og denormaliseringsstrategier i tobakkspolitikken. Oslo: SIRUS-rapport 3/2012.

34.      Torenholt R, Varming A, Engelund G, Vestergaard S, Møller BL, Pals RA. Willaing I. Simplicity, flexibility, and respect: preferences related to patient education in hardly reached people with type 2 diabetes. Patient Prefer Adherence 2015;Nov 5(9):1581.

35.      Gele A, Harsløf I. Types of social capital resources and self-rated health among the Norwegian adult population. International Journal of Equity in Health 2010;9(8).

36.      Vassilev I, Rogers A, Sanders C, Kennedy A, Blickem C, Protheroe J et al. Social networks, social capital and chronic illness self-management: a realist review. Chronic Illness 2011;7(1):60–86.

37.      Gopinathan U, Iversen J. Hva kan helsepersonell gjøre med sosiale helseforskjeller? Tidssk Nor Lægeforen 2011;131:1560–2.

38.      Solberg H, Steinsbekk A, Solbjør M, Granbo R, Garåsen H. Characteristics of a self-management support programme applicable in primary health care: a qualitative study of users’ and health professionals’ perceptions. BMC Health Serv Res 2014;14:562.

39.      Honningsvåg L, Linde M, Håberg A, Stovner L, Hagen K. Does health differ between participants and non-participants in the MRI-HUNT study, a population based neuroimaging study? The Nord-Trøndelag health studies 1984–2009. BMC Medical Imaging 2012;12(23).

40.      Grebstad U, Hetland A. Uføretrygd og sosialhjelp - to ulike formål. Samfunnsspeilet. 2014;5:47–53.

41.      Statistisk sentralbyrå. Befolkningens utdanningsnivå. Tilgjengelig fra: www.ssb.no/utniv (Nedlastet 29.06.2016). 2015.

42.      Løvaas K, Madsen T, Cooper J, Thue G, Sandberg S. Norsk diabetesregister for voksne. Årsrapport for 2014 med plan for forbedringstiltak. Bergen: 2015. Tilgjengelig fra: http://www.noklus.no/Portals/2/Diabetesregisteret/Arsrapport%20Norsk%20diabetesregister%20for%20voksne%202014.pdf

43.      Holseter C, Dalen J, Krokstad S, Eikemo T. Selvrapportert helse og dødelighet i ulike yrkesklasser og inntektsgrupper i Nord-Trøndelag. Tidsskr Nor Lægeforen 2015;5(135):434–8.

OSLO 1972: Streik blir den ventede sykepleier-reaksjon på statsminister Trygve Brattclis tilbud til Sykepleieraksjonen 1972. Han vil ikke imøtekomme sykepleiernes krav om tre lønnsklassers opprykk, men vil bl. a. foreslå skattepolitiske tiltak. Her aksjonskomiteen f.v. Anne-Lise Bergenheim, Bjørg Wendelborg, Aud Vinje, Christine Thorstensen, Eva Heyerdahl og Anne-Marie Grøygaard, som holder uravsteming pr. telefon til landets sykehus. det er ventet at de ikke vil godta dette. Foto: Vidar Knai / NTB / Scanpi

Sykepleiens historiske arkiv

Sykepleien har dekket sykepleiernes hverdag helt siden 1912.

Finn ditt gullkorn blant 90 000 sider.